sock phản vệ

Mục tiêu  Biết nhận định sốc phản vệ  Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ  Biết được những nguyên nhân sốc phản vệ hay gặp  Biết xử trí cấp cứu một trường hợp sốc phản vệ... Đị

Sốc phản vệ

TS Phan Hữu Phúc Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi trung ương

Trường hợp 1

 Bạn đang trực, điều dưỡng báo có 1 bệnh nhân đang truyền thuốc trên khoa hô hấp xuất hiện mẩn ngứa…

Trường hợp 1

 Bạn nghĩ gì về tình huống này?

 Bạn cần làm gì?

 Những bước đầu tiên bạn cần làm?

 Bạn có cần làm xét nghiệm nào không?

Trường hợp 1

 Thông tin khi tới phòng bệnh: BN 7 tuổi, đang

truyền thuốc kháng sinh ceftiaxone được 15 phút, xuất hiện mẩn ngứa toàn thân, nhịp thở 54, nhịp tim 154, HA=68/38, cảm giác tức ngực

 Bạn cần làm gì?

S ốc phản vệ

Mục tiêu

 Biết nhận định sốc phản vệ

 Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ

 Biết được những nguyên nhân sốc phản vệ hay gặp

 Biết xử trí cấp cứu một trường hợp sốc phản vệ

Định nghĩa phản vệ

 Phản vệ (Anaphylaxis) là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt tế bào ưa kiềm và các đại thực bào gây giải phóng các chất như histamin, leukotrienes và các hoá chất trung gian

khác Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm

thành mạch, giãn mạch, co thắt các cơ trơn tiêu hoá,

hô hấp gây ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ

Phản vệ và phản ứng dạng phản vệ

 Phản vệ (anaphylaxis) là phản ứng mẫn cảm toàn thân

nặng đặc Bệnh nhân đã có tiếp xúc trước với kháng

nguyên Sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast cell) mất hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học

(histamin, kinin, leucotriene)

 Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) xảy ra

không qua trung gian IgE và không cần có tiếp xúc nhậy cảm trước, với biểu hiện lâm sàng tương tự như phản vệ

Am Fam Physician 2003

Thực tế ………

… Hầu hết các trường hợp sốc phản vệ đều được các bác sỹ khoa cấp cứu- hồi sức xử trí, chứ không phải các bác sỹ CK dị ứng!

“…Phản vệ là một phản ứng nguy hiểm, dẫn

tới nhiều biểu hiện triệu chứng lâm sàng, khởi phát nhanh và có thể dẫn tới tử vong, thường do các phản ứng dị ứng, nhưng

cũng có thể không dị ứng ”

 Cao su: latex

 Thức ăn: trứng, cá biển, cua tôm, sữa, đậu phộng, đậu

nành, trái cây nhập (phản ứng chéo với latex), bột ngọt

Nguyên nhân do thức ăn

Clin Pediatr 2013

Lâm sàng

 Biểu hiện cấp tính đe dọa tính mạng

 Dấu hiệu lâm sàng đa dạng: suy hô hấp và suy tuần hoàn là biểu hiện đáng lo ngại

 Phản ứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng

 Thường xuất hiện triệu chứng ngay sau vài phút tiếp xúc dị nguyên, nhưng đôi khi xuất hiện muộn (sau 30 phút hoặc muộn hơn)

 Có thể xuất hiện phản vệ muộn hay hai pha

(biphasic): thường xuất hiện lại dấu hiệu nặng sau

1-72 giờ (thường trong vòng 10 h) sau lần nặng ban

đầu

Các biểu hiện lâm sàng phản vệ

Các cơ quan Các biểu hiện lâm sàng

Đường hô hấp

trên

Thở rít, khàn tiếng, phù thanh môn, hầu họng, phù

nề môi lưỡi, hắt hơi, chảy mũi, tắc nghẽn đường

hô hấp trên Đường hô hấp

dưới

Ho, khó thở, co thắt phế quản, thở nhanh,suy hô hấp

loạn nhịp, vã mồ hôi, xanh tái, tím, ngừng tim

Clin Pediatr 2013

Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc phản vệ

 Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology;

Chẩn đoán sốc phản vệ khi có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau đây:

J Allergy Clin Immunol 2010

Tiêu chuẩn 1

 Khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với các

biểu hiện ở da, niêm mạc, hoặc cả hai (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề môi, lưỡi, hầu họng)

VÀ CÓ ÍT NHẤT 1 TRONG CÁC DẤU HIỆU SAU

 Biểu hiện hô hấp (vd; khó thở, khò khè/co thắt

phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)

 Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các

cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất

trương lực)

Tiêu chuẩn 2

 Có hai hoặc nhiều hơn những biểu hiện sau đây và xuất

hiện nhanh (vài phút tới vài giờ) sau khi tiếp xúc với chất có thể là dị nguyên với người đó:

 Biểu hiện ở da và niêm mạc (eg, mẩn ngứa, nóng bừng,

phù nề lưỡi, môi, mang hầu)

 Biểu hiện hô hấp (eg, khó thở, khò khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy)

 Hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu của thiếu máu các cơ quan (vd: giảm trương lực cơ, ngất, mất trương lực)

 Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (eg, đău quặn bụng, nôn)

 Hạ huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA <70 mm Hg ở trẻ từ 1 tháng tới

1 tuổi, thấp hơn (70 mm Hg + [2 × tuổi]) với trẻ từ 1 tới 10 tuổi và <90

mm Hg với trẻ từ 11 tới 17 tuổi

Chẩn đoán phân biệt

• Các nguyên nhân gây sốc khác (vd sốc tim)

• Các tình trạng rối loạn tim mạch, hô hấp khác

Xử trí cấp cứu

 Ngừng ngay dị nguyên (nếu đang tiếp xúc)

 Tiêm Adrenaline ngay

 Đặt bệnh nhân đầu thấp

 Đánh giá bệnh nhân theo trình tư A B C

ADRENALINE

 Dung dịch 1: 1000 (1mg/ml)

 Liều: Người lớn: 0.2-0.5 mg

Trẻ em: 0.01 ml/kg, tối đa 0.3 mg

 Tiêm bắp, vào mặt trước bên đùi (đạt nồng độ đỉnh trong huyết thanh cao hơn tiêm dưới da và tiêm cơ delta)

 Không khuyến cáo tiêm dưới da

 Nhắc lại mỗi 5 -15 phút nếu cần thiết tùy theo

đáp ứng của liều trước đó

Adrenaline

 Khi nào nên sử dụng Adrenaline đường tĩnh mạch cho bệnh nhân sốc phản vệ?

Adrenaline

Do nguy cơ loạn nhịp, chỉ định adrenaline tĩnh mạch khi:

 Cấp cứu ngừng tuần hoàn

 Hạ huyết áp dai dẳng dù đã nhắc lại vài liều tiêm bắp và truyền dịch nhanh

 Nên truyền tĩnh mạch liên tục liều từ 0.1- 1

mcg/kg/phút, điều chỉnh liều theo huyết áp

 Cần theo dõi liên tục huyết động và nhịp tim

Cấp cứu ngừng tuần hoàn do sốc phản vệ

 Xử lý theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn

 Vô tâm thu

 Mất mạch còn điện tim

Điều trị phối hợp

 Kiểm soát đường thở

 Thở ô xy

 Bù dịch: 20 ml/kg trong trường hợp có sốc, hạ huyết áp, có thể tới 30-40 ml/giờ nếu cần

 Thuốc kháng histamines và steroid KHÔNG là thuốc bắt buộc đầu tiên và KHÔNG sử dụng đơn thuần để thay thế Adrenaline

Điều trị phối hợp

 Kháng Histamin H1:

Diphenhydramine hay được dùng nhất: 1-2 mg/kg Hoặc promethazin (Pipolphen) 0,5 – 1mg/kg TB mỗi 6 – 8 giờ

 Ranitidine: 1-2 mg/kg

Điều trị phối hợp

 Corticosteroids

 Chưa có thử nghiệm có đối chứng với giả dược

để đánh giá tác dụng CS trong điều trị phản vệ

 Tác dụng sau 4-6h

 Có thể làm giảm xuất hiện phản vệ hai pha

 Methylprednisolone: 1 mg/kg x 2 lần/ngày có thể lên tới 80 mg

 Hoặc Hydrocortisone 5mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ

Điều trị phối hợp

 Nếu co thắt phế quản, khò khè

xịt 5-10 xịt liên tục hoặc mỗi 20 phút

hoặc khí dung salbutamol 2.5- 5mg

 Nếu thở rít (stridor) do phù nề thanh quản Khí dung adrenaline, và steroid

Điều trị phối hợp

 Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm bị sốc phản vệ, có thể hạ huyết áp dai dẳng không đáp ứng adrenaline

 Cho Glucagon 20 μg/kg to 30 μg/kg TM trong 5 phút (tối đa 1 mg) sau đó duy trì liên tục 5-15 μg/kg/phút

Theo dõi sau cấp cứu

 Phản vệ hai pha (biphasic) có thể xuất hiện sau khi đáp ứng ban đầu từ 1-72 giờ

 5-20% có phản vệ 2 pha, khoảng 3% cần xử lý cấp cứu

 Nguy cơ xuất hiện hai pha: chậm tiêm adrenaline, cần > 1 liều adrenaline, biểu hiện nặng ban đầu

 Cần theo dõi sát trong vòng 4-6 h đầu , chú ý trong 72 giờ

 Những trường hợp có nguy cơ hai pha, cần nhập viện để theo dõi

 BN cần hỗ trợ hô hấp, Adrenalin TM, Glucagon, cần nhập khoa ICU

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

Paediatr Child Health 2011

Cách dùng Epi-Pen

Tóm tắt

 Phản vệ là một tình trạng nguy kịch, cần phát hiện và xử trí ngay bằng tiêm Adrenaline để tránh tiến triển nhanh tới shock

 Triệu chứng lâm sàng đa dạng, biểu hiện da, niêm mạc, suy hô hấp, tuần hoàn hay gặp

 Triệu chứng xuất hiện càng nhanh, tiên lượng càng nặng

 Adrenaline & ô xy là biện pháp điều trị chính Nếu nghi ngờ, tốt nhất là nên cho Adrenaline

 Cần theo dõi bệnh nhân sát trong 4-6 giờ để tránh phản

vệ hai pha

 Có biện pháp dự phòng thích hợp

Tài liệu tham khảo chính

Canadian Paediatric Society Acute Care Committee, Paediatr Child Health

2011;16(1):35-40

32,1339-40

prevention J Pediatr Health Care 2013, 27, S5-S17

Pedatrics 2013, 52; 541

Allergy in the United States: Summary of the NIAID Sponsored Expert Panel

Report, J Allergy Clin Immunol 2010;126(suppl 1):S1-S58

J Emerg Medicine 2013; 45 (2); 299-306

Tài liệu tham khảo

THANK YOU !