Khíp khuûu
Là một khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xơng cánh tay với xơng trụ (khớp ròng rọc) và xơng quay (khớp lồi cầu) Ngoài ra ở trong khớp khuỷu còn có khớp quay- trụ trên.
- Đầu dới xơng cánh tay: Dẹt theo chiều trớc sau, bè ra hai bên và hơi cong lồi ra sau, mở ra trớc một góc 15 [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở trong một ròng rọc Sờn trong của ròng rọc dài hơn sờn ngoài ở trên ròng rọc,
- Đầu trên xơng trụ: Hình cái móc mà ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trớc là mỏm vẹt và ở giữa là diện khớp (hõm ròng rọc hay sigma lớn) ở phía bên ngoài có hõm quay hay sigma bé, tiếp khớp với chung quanh chỏm xơng quay Mỏm khuỷu lắp vào hố khuỷu ở xơng cánh tay khi cẳng tay duỗi, và thấy ở trên mỏm một lõm ngang, hai bên mõm là hai rãnh bên Rãnh ngoài rộng hơn và nông hơn rãnh trong (rãnh ròng rọc-khuỷu) Mỏm khuỷu ở trên cùng một đờng ngang với mỏm trên ròng rọc và mỏm trên lồi cầu ở t thế khuỷu duỗi hoàn toàn
- Chỏm xơng quay: Đầu chỏm lõm (đài quay) và xoay quanh dới lồi cầu. Chung quanh chỏm tiếp khớp với hõm sigma bé của xơng trụ
Hình 1.1 Giải phẫu đầu dới xơng cánh tay và khớp khuỷu.
- Bao khớp: Bao khớp mỏng ở phía trớc Dính ở dới đến tận cổ xơng quay, nên chỏm xoay tự do trong khớp.
- Dây chằng: Vì khớp khuỷu chỉ có động tác gấp, duỗi nên dây chằng bên rất chắc Hệ thống dây chằng khớp khuỷu gồm có:
+ Dây chằng bên trong (dây chằng bên trụ): Đi từ mỏm trên ròng rọc tới xơng trụ xung quanh hõm sigma lớn gồm có 3 bó:
Bó trớc đi tới bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa đi tới mỏm vẹt đến tận bờ trong xơng trụ.
Bó sau hay dây chằng bardinet, tỏa nh cái quạt tới mỏm khuỷu Ngoài ra lại có dây chằng Cooper đi từ mỏm khuỷu tới mỏm vẹt.
Bó trớc không chắc, mạnh nh hai bó giữa và sau.
+ Dây chằng bên ngoài(dây chằng bên quay): Cũng có 3 bó nh dây chằng bên trong, đi từ mỏm trên lồi cầu rồi cũng tỏa ra nh dây chằng trong, xuống d- ới để dính vào xơng trụ ở quanh hõm quay.
Bó trớc vòng quanh phía trớc chỏm và cổ xơng quay để bám cùng với dây chằng vòng vào bờ trớc hõm quay.
Bó giữa cũng vòng quanh, nhng ở phía sau chỏm và cổ xơng quay để cùng với dây chằng vòng bám vào bờ sau hõm quay.
Bó sau bám vào mỏm khuỷu.
+ Dây chằng trớc và dây chằng sau:
Hai dây chằng này rất mỏng đi từ xơng cánh tay xuống xơng trụ và xơng quay Ngoài ra dây chằng sau lại có thớ ngang, đi từ bờ hố khuỷu bên này tới bờ kia để giữ mỏm khuỷu khỏi trật ra ngoài.
Ngoài ra còn có dây chằng khớp quay trụ trên gồm:
+ Dây chằng vòng: Là dây chằng vòng quanh cổ xơng quay, bám vào bờ trớc và bờ sau hõm sigma bé Rộng ở trên và hẹp ở dới, giữ chỏm xơng không tuột ra ngoài Dây chẳng này đợc coi nh một diện khớp vì có sụn bọc ở mặt trong.
+ Dây chằng vuông: Dây chằng này buộc cổ xơng quay vào bờ dới hõm sigma bé rất chắc
Hình 1.2 Bao khớp và dây chằng của khuỷu.
Đặc điểm giải phẫu cơ, mạch máu và thần kinh vùng khuỷu
1.1.2.1 Các nhóm cơ phía trớc
Có ba nhóm cơ tạo nên hai mảng nhị đầu có mạch máu và thần kinh chạy qua.
- Nhóm cơ ở giữa gồm có hai cơ: Cơ nhị đầu nằm trên cơ cánh tay trớc. Hai cơ thọc vào giữa hai nhóm cơ bên.
+ Cơ nhị đầu chạy xuống tách làm hai chẽ cân bám vào lồi củ nhị đầu xơng quay và cân trên ròng rọc
+ Cơ cánh tay trớc bám vào mỏm vẹt xơng trụ.
- Nhóm cơ ngoài: Gồm hai cơ ngửa và hai cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn. + Cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay dài bám vào bờ ngoài xơng cánh tay, cơ ngửa ở trên, cơ quay ở dới.
+ Cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ ngửa ngắn cũng bám mỏm trên lồi cầu Cơ ngửa ngắn còn bám vào phía sau hõm sigma nhỏ.
- Nhóm cơ trong: Có các cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay (cơ gan tay lớn),cơ gan tay bé, cơ trụ trớc bám vào mỏm trên lồi cầu trong.
+ Cơ gấp chung nông có hai bó: Bó ròng rọc-vẹt và bó quay.
+ Cơ gấp chung sâu: Bám chính vào xơng trụ và một phần vào xơng quay
1.1.2.2 Cơ phía sau Cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu trừ đầu mỏm
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh
- Động mạch cánh tay: Chạy dọc theo bờ trong cơ nhị đầu nằm trên cơ cánh tay trớc đi vào máng nhị đầu trong.
- Ngành trớc động mạch cánh tay sâu: Kèm theo dây thần kinh quay chạy từ sau ra trớc vào máng nhị đầu ngoài.
- Thần kinh quay: ở phía sau xơng cánh tay, vòng quanh xơng cánh tay chạy xuống dới ra trớc ở điểm nối 1/3 giữa và 1/3 dới xơng cánh tay, nằm dới cơ ngửa dài vào máng nhị đầu ngoài.
- Thần kinh giữa: Chạy kèm động mạch cánh tay đi vào máng nhị đầu trong.
- Thần kinh trụ: Chạy từ trên xuống nằm sau vách liên cơ trong và đi vào rãnh ròng rọc-khuỷu Dây thần kinh này dễ bị tổn th ơng trong các chấn thơng vùng khuỷu.
Sự cốt hóa đầu dới xơng cánh tay
Có 4 tâm cốt hóa phụ ở đầu dới xơng cánh tay:
- Điểm lồi cầu ngoài phát hiện lúc 2 tuổi
- Điểm mỏm trên ròng rọc phát hiện lúc 6 tuổi
- Điểm ròng rọc phát hiện lúc 8 tuổi
- Điểm mỏm trên lồi cầu ngoài phát hiện lúc 10 tuổi.
Các điểm cốt hóa chỉ dính hoàn toàn vào thân xơng lúc 19-20 tuổi [63].
Hình 1.3 Các tâm cốt hoá phụ đầu dới xơng cánh tay [63]
Sụn tiếp hợp đầu dới xơng cánh tay
Sụn tiếp hợp là chỗ nối giữa đầu và thân xơng có vai trò quan trọng đến sự phát triển chiều dài của xơng và đợc chia làm bốn khu vực sau:
- Khu vực 1: Gồm các tế bào mầm nằm sát với bản xơng Đây là các tế bào không biệt hóa đợc nuôi dỡng bởi động mạch đầu xơng Thơng tổn lớp tế bào này làm ngừng sự phát triển của sụn tiếp hợp.
- Khu vực 2: Nằm sát khu vực 1, gồm các tế bào sụn phát triển nhanh, đ- ợc nuôi dỡng bởi động mạch đầu xơng Khu vực này đáp ứng cho xơng phát triển theo chiều dài.
- Khu vực 3: Gồm các tế bào nở to, đó là các tế bào sụn trong quá trình chín trớc khi bị canci hóa Khu vực này đợc nuôi bằng động mạch nuôi từ hành xơng và không có hoạt động phát triển ở đây Đây là vùng yếu nhất của sụn tiếp hợp Các thơng tổn của sụn thờng nằm ở khu vực này.
- Khu vực 4: Bao gồm các tế bào cốt hóa tạm thời Chúng đợc cấp máu từ động mạch nuôi của hành xơng.
Hình 1.4 Bốn khu vực của sụn tiếp hợp [85]
Giải phẫu chức năng khớp khuỷu
Khớp ròng rọc – trụ trụ
Trong khớp khuỷu xơng trụ xoay với xơng cánh tay quanh một trục ngang Bao gồm hõm sigma lớn của đầu trên xơng trụ khớp với ròng rọc của đầu dới xơng cánh tay Trục của ròng rọc tạo với trục của thân xơng cánh tay một góc vẹo ra ngoài [34] T thế vẹo ngoài này của khuỷu đợc gọi là góc mang (Carring angle) Góc mang đợc xác định ở t thế khuỷu duỗi hoàn toàn, xơng cánh tay xoay trong 45 o , cẳng tay sấp 45 o , gan bàn tay đối diện với đùi. Beals R.K năm 1976 đã tìm ra góc mang bình thờng từ lúc sơ sinh đến 4 tuổi là 15 o và nó sẽ tăng lên đến 17,5 o ở ngời lớn [23] Trong công trình nghiên cứu về vận động khớp khuỷu, Bernard F., Morrey M.D và cộng sự (1976) đã nhận thấy có sự thay đổi góc mang từ vẹo ngoài đến góc vẹo trong khi cẳng tay gấp
[25] quang trớc sau Đó là góc tạo bởi trục của thân xơng cánh tay và đờng thẳng tuyến tiếp với bờ của phần ngoài hành xơng đầu dới xơng cánh tay (góc này đ- ợc gọi là góc Baumann) bình thờng góc này là 70 o [65] Dail (1999) [32] đã tiến hành đo góc Baumann ở 98 trẻ từ 2 đến 3 tuổi ở Trung Quốc và thấy góc này là 64-80 o ở trẻ trai và 65-81 ở trẻ gái, ông thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa góc Baumann và góc mang.
- Nếu góc Baumann càng nhỏ thì khuỷu càng vẹo ra ngoài.
- Nếu góc Baumann càng lớn thì khuỷu càng vẹo vào trong.
Hình 1.5 Sơ đồ biểu thị góc Baumann [65].
Năm 1988 Openheim W.I và cộng sự đã sử dụng góc cánh-cẳng tay để đánh giá góc mang Góc này đợc tạo bởi trục xơng cánh và trục xơng cẳng tay trong t thế khuỷu duỗi hoàn toàn Góc này mở ra ngoài từ 5-15 o ở ngời bình thêng [76].
Hình 1.6 Sơ đồ biểu thị góc cánh- cẳng tay [76].
Khớp lồi cầu quay
Đây là khớp góp phần vào chức năng xoay của cẳng tay và không phụ thuộc vào sự gấp duỗi của khuỷu tay.
David K cho rằng có thể khớp khuỷu bị cứng nhng cẳng tay vẫn xoay bình thờng và ông còn cho rằng nếu khớp lồi cầu quay bị loại bỏ, sự gấp, duỗi khuỷu tay cũng không bị ảnh hởng [34].
Khớp quay - trụ trên
Khớp này có cùng đặc điểm chức năng với khớp lồi cầu quay là xoay cẳng tay Hai khớp trên có chung dây chằng và có diện khớp nối liền đồng thời cùng chung một bao hoạt dịch [14].
Biên độ vận động của khớp khuỷu
1.2.4.1 Biên độ gấp, duỗi khuỷu
Biên độ gấp duỗi khuỷu đo đợc khi bệnh nhân ở t thế đứng, cánh tay duỗi thẳng, ngón năm sát vào đùi, lòng bàn tay hớng ra phía trớc Bình thờng động tác gấp khuỷu từ 140 - 150 (trung bình là 145 ), động tác duõi khuỷu° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở từ 0 - 10 [10].° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ở nữ giới, động tác duỗi khuỷu chủ động quá mức có thể đạt 10 Biên° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở độ này đợc coi là bình thờng khi biểu hiện đều cả hai bên khuỷu và trong tiền sử cha bị chấn thơng vùng khuỷu Khi duỗi khuỷu bị hạn chế, biên độ đó đợc biểu hiện bằng con số âm, ví dụ khuỷu duỗi -30 có nghĩa là còn thiếu 30° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở nữa mới đạt đợc mức duỗi khuỷu bình thờng (trích từ [2] ). và xơng trụ ở t thế gấp 90 Vị trí 0 khi bàn tay duỗi thẳng ngón cái chỉ lên° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở trời Bình thơng biên độ động tác sấp cẳng tay là 90 và biên độ động tác ngửa° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở là 90 [10] ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở
Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng khuỷu vẹo trong
Có ba loại di lệch của đầu dới xơng cánh tay trong biến dạng vẹo khuỷu vào trong [65], [72]:
- Di lệch nghiêng trong tạo góc mở vào trong.
- Di lệch nghiêng ra sau làm khuỷu ỡn quá mức.
- Di lệch xoay trong của đầu ngoại vi.
Trong ba loại trên thì biến dạng xoay trong của đầu dới xơng cánh tay là biến dạng khó phát hiện nhất Trên lâm sàng biến dạng này đợc bù trừ bởi khớp vai Để phát hiện biến dạng này, Naito A và cộng sự năm 1990 đã đề xuất chụp cắt lớp vi tính để xác định góc xoay trong trớc và sau phẫu thuật
[72] Năm 1994 Mahaisavasiya B [65] nghiên cứu góc xoay trong ở 29 bệnh nhân bị biến dạng vẹo khuỷu vào trong bằng cách sử dụng mẫu xơng cắt trong phẫu thuật cắt xơng hình chêm để đánh giá biến dạng xoay Kết quả cho thấy góc xoay trong trung bình là 27 o (15 o -45 o ) Ngoài ra biến dạng đầu dới gập ra sau làm cho khuỷu ỡn quá mức cũng khá phổ biến
Sự di lệch, biến dạng đầu dới xơng cánh tay có thể gây nên biến chứng liệt thần kinh trụ, bán trật khớp khuỷu Năm 1995 Abe M [20] đã nghiên cứu
15 bệnh nhân liệt dây thần kinh trụ do biến dạng khuỷu vẹo vào trong và thấy rằng rãnh thần kinh trụ bị nông lại và có sự biến dạng lồi cầu trong Năm 2001Shawn W.O [81] đã thông báo biến dạng khuỷu vẹo vào trong làm cho mỏm khuỷu di lệch vào trong, làm căng gân cơ tam đầu, giãn dây chằng bên ngoài.Kéo xoay xơng trụ ra sau ngoài làm bán chật khớp khuỷu và mất sự vững chắc của khớp.
Nguyên nhân bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong
Khuỷu vẹo trong là biến dạng góc thông thờng nhất do hậu quả của gẫy trên lồi cầu và chấn thơng vùng sụn tiếp hợp đầu dới xơng cánh tay ở trẻ em.
Có nhiều quan điểm về cơ chế bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo vào trong.
French P.R [42] cho rằng biến dạng khuỷu vào trong do sự di lệch vào trong và sự xoay trong của đầu gãy ngoại vi mà sự di lệch này là do sự co kéo của cơ gấp và sấp cẳng tay cẳng tay
Nguyễn Quang Long [6], Sandegard E [80], Khare G.N [55] đều cho rằng để khắc phục sự nghiêng và xoay trong của đầu ngoại vi, ngoài việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy vững chắc còn phải làm giảm bớt sự co kéo của cơ gấp và cơ sấp vào đầu ngoại vi bằng bất động cẳng tay ở t thế khuỷu gấp 90 o , cẳng tay sấp 45 o sau nắn chỉnh hoặc sau phẫu thuật.
Khare G.N và cộng sự (1991) [55] trên cơ sở nghiên cứu thực nghiệm tử thi và nghiên cứu lâm sàng 60 trẻ em bị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay đã kết luận: Cơ tam đầu cánh tay là yếu tố chính gây nên sự nghiêng vào bên trong của đầu ngoại vi trong t thế cẳng tay ngửa Vì vậy tác giả khuyên nên cố định cẳng tay trong t thế sấp, sau nắn chỉnh gãy trên lồi cầu xơng cánh tay sẽ ngăn chặn đợc biến dạng khuỷu vẹo trong.
Ribault L.[78] cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong sau gãy trên lồi xơng cánh tay trẻ em là do rối loạn sự phát triển ở đầu dới xơng cánh tay sau chấn thơng, đặc biệt là sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài Năm 2000 Oh C.W.
[75] cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong là do sự kém phát triển của lồi cầu trong do thiếu máu nuôi dỡng
Tóm lại có ba nguyên nhân gây biến dạng vẹo khuỷu vào trong sau gãy trên lồi cầu xơng cánh tay ở trẻ em:
- Sự di lệch của đầu ngoại vi do nắn chỉnh cha hết di lệch, cố định không chắc dẫn đến di lệch thứ phát gây ra liền lệch.
- Di lệch thứ phát do co kéo của cơ gấp và sấp cẳng tay.
- Do lực chấn thơng làm tổn thơng tới sụn tiếp hợp của đầu dới xơng cánh tay dẫn đến sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài hoặc kém phát triển của lồi cầu trong làm lệch trục khớp khuỷu.
Xong hầu hết các tác giả đều có chung một nhận xét là sau một chấn th- ơng vùng khuỷu, đặc biệt là gãy trên lồi cầu cầu xơng cánh tay, gãy lồi cầu đơn thuần Đầu dới thờng bị biến dạng rõ rệt là nguyên nhân chính gây lệch vẹo trục của khớp khuỷu. khuỷu vẹo trong Smith L.(1960) chủ trơng trì hoãn phẫu thuật cho đến khi đứa trẻ hết tuổi dậy thì, tức là ở giai đoạn cuối của quá trình phát triển bộ x- ơng Nh vậy sẽ hạn chế đợc những tái phát sau phẫu thuật [82] French P.R.
(1959) thì cho rằng chỉ định phẫu thuật chủ yếu để khắc phục hồi phục thẩm mỹ vì vậy can thiệp chủ yếu do yêu cầu của bệnh nhân [42] Theo Ippolito E. và cộng sự [51] thì bên cạnh việc phục hồi thẩm mỹ phẫu thuật còn giúp cải thiện chức năng vận động của khớp khuỷu, do đó chủ trơng phẫu thuật cho những bệnh nhân có biến dạng nặng Năm 1991 Darielsson L.S [33] chủ tr- ơng chỉ tiến hành phẫu thuật cho những bệnh bị biến dạng với góc cánh - cẳng tay lớn hơn -15 o
Lê Văn Hội (1997) [3] đa ra chỉ định phẫu thuật nh sau: Bệnh nhân trên
15 tuổi có góc cánh cẳng tay lớn hơn -10 o , với bệnh nhân dới 15 tuổi thì phẫu thuật khi góc cánh cẳng tay lớn hơn -20 o nhằm tránh tái phát sau mổ
1.5.2 Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong Để điều trị biến dạng khuỷu vẹo khuỷu vào trong phơng pháp duy nhất là phẫu thuật cắt xơng phía trên lồi cầu xơng cánh tay để chỉnh trục khớp khuỷu
Có nhiều phơng pháp cắt xơng để chỉnh trục:
- Cắt xơng mở phía trên lồi cầu trong và ghép xơng.
- Cắt xơng chéo để chỉnh biến dạng xoay.
- Cắt xơng hình chêm phía trên lồi cầu ngoài.
- Cắt xơng hình vòm (dome osteotomy).
- Cắt xơng hình năm cánh bên ngoài (pentalateral osteotomy).
- Cắt xơng dịch từng bớc (step - cut translation osteotomy).
Sau khi cắt xơng chỉnh trục tiến hành cố định với nhiều phơng pháp khác nhau tùy thuộc vào lứa tuổi, trang thiết bị kỹ thuật và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.
1.5.2.1 Phơng pháp cắt xơng mở bên trong và ghép xơng
Phơng pháp này đợc King D và Secor C [58] mô tả năm 1951 Đờng cắt xơng ngang phía trên lồi cầu trong để lại vỏ xơng phía ngoài tạo bản lề xơng. Sau đó bẻ đầu dới xơng cánh tay ra ngoài để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong, và ghép xơng tự thân vào chỗ khuyết xơng sau khi đã chỉnh trục. Ưu điểm của phơng pháp này là kỹ thuật đơn giản dễ làm, tuy nhiên nó cũng bộc lộ nhiều nhợc điểm nh:
- Làm tăng thêm chiều dài của xơng cánh tay.
- Gây thêm chấn thơng ở nơi khác khi lấy xơng ghép.
Hình 1.7 Kỹ thuật cắt xơng mở bên trong của King D và Secor C (1951) [58].
1.5.2.2 Phơng pháp cắt xơng chéo để chỉnh biến dạng xoay
Phơng pháp này đợc Amspacher J.C và Messeough J.R mô tả năm 1964
[21], đờng rạch da là đờng dọc phía sau xơng cánh tay chính giữa cơ tam đầu, ở 1/3 dới xơng cánh tay, tách cơ tam đầu bộc lộ xơng cánh tay Dùng ca lắc cắt xơng chéo khoảng 3-4 cm theo hớng từ sau ra trớc từ trên xuống dới Dùng đục sắc mỏng để sửa mặt cắt xơng sau đó chỉnh xoay và nghiêng trong của đầu ngoại vi áp sát hai mặt cắt và cố định bằng một vít xơng.Sau mổ đặt một nẹp bột ở phía sau cố định 4 đến 6 tuần phơng pháp này có nhợc điểm là đờng mổ lớn dễ gây tổn thơng mạch máu thần kinh Mặt khác theo Terry Canale S.
[84] thì việc chỉnh biến dạng xoay là không cần thiết bởi vì đã đợc khớp vai bù trừ, không ảnh hởng nhiều đến thẩm mỹ chức năng của ngời bệnh.
Hình 1.8 Kỹ thuật cắt xơng chéo của Amspacher J.C và Messenbaugh J.R (1964)[21]
1.5.2.3 Phơng pháp cắt xơng hình vòm
Matsushita (1997) [66] áp dụng điều trị cho 12 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong Ông cho rằng phơng pháp này có thể chỉnh tốt đợc biến dạng xoay và phòng ngừa đợc sự nhô ra của lồi cầu ngoài xơng cánh tay Nhợc điểm của phơng pháp là phải bộc lộ rộng gây tổn thơng phần mềm nhiều
1.5.2.4 Phơng pháp đục xơng hình năm cánh bên ngoài
Năm 1989 Laupattarakasem W [61] và cộng sự mô tả kỹ thuật cắt xơng hình năm cánh bên ngoài điều trị chỉnh trục khuỷu vẹo trong Theo ông phơng pháp này có u điểm chỉnh đợc biến dạng gập góc Dịch chuyển đầu trung tâm vào bên trong sẽ tránh đợc sự phình ra của lồi cầu ngoài Nhng dù sao phơng pháp này gây tổn thơng phần mềm nhiều, kỹ thuật đục xơng khó khăn và có nhiều nguy cơ gây tổn thơng mạch máu thần kinh.
1.5.2.5 Phơng pháp cắt xơng dịch từng bớc
Tổng quan về điều trị
Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong
Để điều trị biến dạng khuỷu vẹo khuỷu vào trong phơng pháp duy nhất là phẫu thuật cắt xơng phía trên lồi cầu xơng cánh tay để chỉnh trục khớp khuỷu
Có nhiều phơng pháp cắt xơng để chỉnh trục:
- Cắt xơng mở phía trên lồi cầu trong và ghép xơng.
- Cắt xơng chéo để chỉnh biến dạng xoay.
- Cắt xơng hình chêm phía trên lồi cầu ngoài.
- Cắt xơng hình vòm (dome osteotomy).
- Cắt xơng hình năm cánh bên ngoài (pentalateral osteotomy).
- Cắt xơng dịch từng bớc (step - cut translation osteotomy).
Sau khi cắt xơng chỉnh trục tiến hành cố định với nhiều phơng pháp khác nhau tùy thuộc vào lứa tuổi, trang thiết bị kỹ thuật và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.
1.5.2.1 Phơng pháp cắt xơng mở bên trong và ghép xơng
Phơng pháp này đợc King D và Secor C [58] mô tả năm 1951 Đờng cắt xơng ngang phía trên lồi cầu trong để lại vỏ xơng phía ngoài tạo bản lề xơng. Sau đó bẻ đầu dới xơng cánh tay ra ngoài để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong, và ghép xơng tự thân vào chỗ khuyết xơng sau khi đã chỉnh trục. Ưu điểm của phơng pháp này là kỹ thuật đơn giản dễ làm, tuy nhiên nó cũng bộc lộ nhiều nhợc điểm nh:
- Làm tăng thêm chiều dài của xơng cánh tay.
- Gây thêm chấn thơng ở nơi khác khi lấy xơng ghép.
Hình 1.7 Kỹ thuật cắt xơng mở bên trong của King D và Secor C (1951) [58].
1.5.2.2 Phơng pháp cắt xơng chéo để chỉnh biến dạng xoay
Phơng pháp này đợc Amspacher J.C và Messeough J.R mô tả năm 1964
[21], đờng rạch da là đờng dọc phía sau xơng cánh tay chính giữa cơ tam đầu, ở 1/3 dới xơng cánh tay, tách cơ tam đầu bộc lộ xơng cánh tay Dùng ca lắc cắt xơng chéo khoảng 3-4 cm theo hớng từ sau ra trớc từ trên xuống dới Dùng đục sắc mỏng để sửa mặt cắt xơng sau đó chỉnh xoay và nghiêng trong của đầu ngoại vi áp sát hai mặt cắt và cố định bằng một vít xơng.Sau mổ đặt một nẹp bột ở phía sau cố định 4 đến 6 tuần phơng pháp này có nhợc điểm là đờng mổ lớn dễ gây tổn thơng mạch máu thần kinh Mặt khác theo Terry Canale S.
[84] thì việc chỉnh biến dạng xoay là không cần thiết bởi vì đã đợc khớp vai bù trừ, không ảnh hởng nhiều đến thẩm mỹ chức năng của ngời bệnh.
Hình 1.8 Kỹ thuật cắt xơng chéo của Amspacher J.C và Messenbaugh J.R (1964)[21]
1.5.2.3 Phơng pháp cắt xơng hình vòm
Matsushita (1997) [66] áp dụng điều trị cho 12 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong Ông cho rằng phơng pháp này có thể chỉnh tốt đợc biến dạng xoay và phòng ngừa đợc sự nhô ra của lồi cầu ngoài xơng cánh tay Nhợc điểm của phơng pháp là phải bộc lộ rộng gây tổn thơng phần mềm nhiều
1.5.2.4 Phơng pháp đục xơng hình năm cánh bên ngoài
Năm 1989 Laupattarakasem W [61] và cộng sự mô tả kỹ thuật cắt xơng hình năm cánh bên ngoài điều trị chỉnh trục khuỷu vẹo trong Theo ông phơng pháp này có u điểm chỉnh đợc biến dạng gập góc Dịch chuyển đầu trung tâm vào bên trong sẽ tránh đợc sự phình ra của lồi cầu ngoài Nhng dù sao phơng pháp này gây tổn thơng phần mềm nhiều, kỹ thuật đục xơng khó khăn và có nhiều nguy cơ gây tổn thơng mạch máu thần kinh.
1.5.2.5 Phơng pháp cắt xơng dịch từng bớc
Từ năm 1993-2002 Kim H.T [57] điều trị 19 bệnh nhân khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xơng dịch từng bớc và cố định nẹp chữ Y Ưu điểm là cố định vững, kết quả chỉnh trục tốt
Nhợc điểm là kỹ thuật phức tạp làm tổn thơng phần mềm nhiều.
1.5.2.6 Phơng pháp cắt xơng hình chêm phía trên lồi cầu ngoài xơng cánh tay
Hình 1.9 Kỹ thuật French cải biên bởi Bellemore và Barrett Đợc French P.R mô tả đầu tiên năm 1959 Phơng pháp này đợc nhiều tác giả áp dụng vì có u điểm là:
- Kỹ thuật đơn giản dễ làm.
- ít gây thơng tổn mạch máu thần kinh.
- Có thể đồng thời chỉnh đợc cả 3 biến dạng vẹo trong, xoay trong và ỡn quá mức.
Kü thuËt: Đờng mổ là đờng phía sau 1/3 dới xơng cánh tay, tách nửa ngoài của cơ tam đầu Rạch cốt mạc và bộc lộ xơng cánh tay Khoan hai lỗ làm điểm dẫn đ- ờng cho việc cắt xơng sau đó vít hai vít, một vít ở đầu trung tâm phía sau, một vít ở đầu ngoại vi phía trớc Tiến hành cắt xơng hình chêm giữa hai lỗ khoan để lại thành xơng bên trong tạo bản lề xơng. ®inh vÝt.
Sau mổ đặt một nẹp bột phía sau trong t thế khuỷu gấp 90 o cẳng tay sấp
* Kỹ thuật French P.R cải biên bởi Bellemore M.C và Barrett L.R.
Khác với kỹ thuật của French P.R là bắt hai vít ở bên ngoài, song song với cạnh trên và dới của hình chêm.
* Năm 1988 Derosa G.P và Grazino G.P [38] đã đa ra kỹ thuật cắt xơng hình chêm và cố định bằng một đinh vít vào vỏ xơng.
Kỹ thuật đợc tiến hành nh sau: Bộc lộ đầu dới xơng cánh tay qua đờng rạch da phía sau ngoài tiến hành đục chêm xơng sao cho cạnh trên của chêm xơng vuông góc với trục của xơng cánh tay Đỉnh ở phía trong, đáy ở phía ngoài nhng còn để lại bó ngoài Đặt khớp lại hai đầu xơng và cố định giữa đầu trung tâm và phần còn lại của đầu ngoại vi bằng một vít xơng Đặt nẹp bột ở phía sau với khuỷu gấp 90 o , cẳng tay sấp 45 o và cố định trong 4 tuần Phơng pháp này có nhợc điểm khó cắt chêm xơng.
Hình 1.9 Kỹ thuật Derosa G P và Grazino J P (1988).
* Kỹ thuật dùng đinh chữ U cố định.
Darielsson L.R và cộng sự năm 1991 đã sử dụng đinh hình chữ U để cố định sau khi cắt bỏ chêm xơng trên lồi cầu ngoài xơng cánh tay. Ưu điểm của phơng pháp này là dễ làm tuy nhiên dùng đinh chữ U để cố định thờng không vững, dễ tuột đinh, cho nên sau khi mổ cần phải đặt nẹp bột ở phía sau [33].
Hình 1.10 Kỹ thuật dùng đinh chữ U để cố định.
* Kỹ thuật dùng đinh kirschner cố định
Có hai dạng cố định bằng đinh kirschner:
- Cố định bằng cách xuyên 2 đinh kirschner song song từ lồi cầu ngoài lên trên vào trong.
- Xuyên hai đinh kirschner chéo nhau.
Phơng pháp này đợc Ribault L và Latouche J.C [78] áp dụng năm 1990 để điều trị cho 8 bệnh nhân và thu đợc kết quả tốt Phan Đức Minh Mẫn [8] và cộng sự (1996) đã sử dụng kỹ thuật French P.R cải biên bằng một đinh kirschner và dây thép néo ép số 8 Điều trị cho 18 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong, 17/18 bệnh nhân đạt kết quả tốt, một trờng hợp bị thất bại Năm
2001 Lê Thanh Sơn [16] đánh giá kết quả điều trị 31 trờng hợp bị biến dạng khuỷu vẹo trong đã đợc phẫu thuật xuyên 2 đinh kirschner chéo với thời gian theo dõi trung bình là 4 năm 6 tháng Kết quả tốt chiếm 32,3%, kết quả khá chiếm 22,6% kết quả xấu chiếm 45,1%
Hình 1.11 Kỹ thuật của Ribault L và Latouch J C (1990).
* Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít
Hình 1.12 Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít
Năm 2003 Lê Bá Minh [9] đánh giá kết quả điều trị của 22 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong bằng cố định nẹp vít Kết quả tốt 60%, kết quả khá là 26,7% và kết quả xấu là 13,3%. Ưu điểm của phơng pháp là cố định vững chắc, tập vận động khớp khuỷu sớm tránh teo cơ cứng khớp.
Nhợc điểm là phải bộc lộ rộng làm tổn thơng phần mềm nhiều.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 42 bệnh nhân biến dạng khuỷu vẹo trong đợc điều trị tại Viện Khoa học Chỉnh hình và Phục hồi chức năng từ tháng 5 năm 2003 đến tháng 7 năm 2005 bằng phơng pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC.
Trong đó số bệnh đợc chúng tôi trực tiếp thăm khám và điều trị là 13 bệnh nhân Số còn lại đợc nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án, phim X-quang và gọi tái khám.
Phơng pháp nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành lựa chọn bệnh nhân với các tiêu chuẩn sau đây:
- Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi, những trờng hợp dới 15 tuổi chúng tôi lựa chọn những cháu có sự phát triển sớm về thể chất và nhỏ nhất là 11 tuổi.
- Các bệnh nhân đều đợc xác định có tiền sử gãy trên lồi cầu xơng cánh tay hoặc chấn thơng vùng khuỷu Loại trừ những trờng hợp khủyu vẹo trong không do chấn thơng (bệnh mềm xơng, u đầu dới xơng cánh tay ).
Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án, phim X-quang của những bệnh nhân đã đợc điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong bằng phơng pháp cố định ngoài từ tháng 7/2003 đến tháng 11/2004.
Thu thập các chỉ tiêu lâm sàng, X-quang và kết quả sau phẫu thuật các bệnh nhân này đợc mời đến khám lại, chụp phim X-quang để kiểm tra Qua đó đánh giá và phân tích để rút ra kết quả điều trị.
2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu Đợc chúng tôi tiến hành từ tháng 4/2005 đến tháng 7/2005 bao gồm các bíc sau:
- Thăm khám lâm sàng, chẩn đoán.
- Theo dõi kiểm tra sau phẫu thuật và ghi chép lại các số liệu để đánh giá
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm số liệu thống kê
- 42 bệnh nhân gồm có 33 bệnh nhân nam và 9 bệnh nhân nữ Ta thấy số bệnh nhân nam cao gấp gần 4 lần số bệnh nhân nữ.
- Số bệnh nhân đợc điều trị với kỹ thuật cố định ngoài bằng CERNC với xuyên 3 đỉnh steinmann (nhóm A) là 29 bệnh nhân còn nhóm đợc cố định với
2 đinh steinmann (nhóm B) là 13 bệnh nhân.
- Số bệnh nhân khuỷu vẹo trong bên (T) là 28 bệnh nhân và bên (P) là 14 bệnh nhân Nh vậy số bệnh nhân vẹo khuỷu (T) gấp 2 lần số bệnh nhân bị vẹo khuûu (P).
- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 11 tuổi và lớn nhất ở tuổi 24 Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 15,5 tuổi.
Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi (nB)
Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi.
3.1.2 Nguyên nhân gây biến dạng khuỷu vẹo vào trong.
Bảng 3.2 Nguyên nhân biến dạng khuỷu vẹo trong (nB).
Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Gãy trên lồi cầu xơng cánh tay 37 88,1
88,1% Chấn th ơng vùng khuỷu
Gãy trên lồi cầu x ng cánh tay
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân biến dạng khuỷu vẹo vào trong
Nhận xét: Số liệu bảng 3.2 cho thấy biến dạng khuỷu vẹo trong chủ yếu gặp sau gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chiếm tỷ lệ 88,1%
3.1.3 Tuổi bệnh nhân lúc bị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay hoặc chấn th- ơng vùng khuỷu.
Bảng 3.3 Tuổi bệnh nhân lúc bị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay hoặc chấn thơng vùng khuỷu (nB)
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy lứa tuổi từ 5-10 bị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 64,3% Các bệnh nhân bị chấn thơng vùng khuỷu nằm trong nhóm dới 5 tuổi.
3.1.4 Phơng pháp điều trị khi bị gãy trên lồi cầu xơng cánh tay hoặc chấn thơng vùng khuỷu
Bảng 3.4 Phơng pháp điều trị (n = 42)
Phơng pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nắn chỉnh bó bột 34 80,9 Điều trị đông y 6 14,3
Nhận xét: Số liệu bảng 3.4 cho thấy sau gãy trên lồi cầu xơng cánh tay chủ yếu đợc điều trị bảo tồn.
- Nắn chỉnh bó bột chiếm 80,9%.
Có hai trờng hợp không đợc điều trị gì chiếm 4,8% đều nằm trong nhóm bệnh nhân bị chấn thơng vùng khuỷu.
3.1.5 Thời gian từ khi bị chấn thơng đến khi phát hiện khuỷu vẹo trong.
Bảng 3.5 Thời gian xuất hiện khuỷu vẹo trong sau khi bị chấn thơng (nB).
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Từ bảng 3.5 chúng tôi nhận thấy thời gian xuất hiện khuỷu vẹo trong sau chấn thơng chủ yếu nằm trong khoảng dới 6 tháng, chiếm 78,6%.Thời gian trung bình xuất hiện vẹo khuỷu là 6,3 tháng có một bệnh nhân xuất hiện vẹo khuỷu sau hai năm
3.1.6 Thời gian từ khi phát hiện biến dạng khuỷu vẹo trong đến khi đợc phẫu thuật chỉnh trục.
Bảng 3.6 Khoảng thời gian từ lúc bị vẹo khuỷu đến khi phẫu thuật (nB).
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Có một bệnh nhân đợc mổ muộn nhất là sau phát hiện vẹo khuỷu 19 năm Có ba bệnh nhân đợc mổ sớm nhất là sau ba năm.Thời gian trung bình từ khi phát hiện khuỷu vẹo vào trong đến khi đợc phẫu thuật là 8,3 năm.
3.1.7 Đặc điểm biến dạng khuỷu vẹo trong
Bảng 3.7 Thể bệnh biến dạng khuỷu vẹo trong (n = 42).
Thể bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Khuỷu vẹo trong đơn thuần 19 45,3
Khuỷu vẹo trong kèm hạn chế gấp 15 35,7
Khuỷu vẹo trong kèm hạn chế duỗi 4 9,5
Khuỷu vẹo trong kèm hạn chế gấp duỗi 4 9,5
Nhận xét: Số bệnh nhân khuỷu vẹo trong đơn thuần chiếm tỷ lệ 45,3% sau đó là tỷ lệ bệnh nhân khuỷu vẹo trong kèm theo hạn chế gấp (35,7%) chúng tôi không gặp trờng hợp nào biến dạng khuỷu vẹo trong kèm tổn thơng thần kinh.
Bảng 3.8 Độ hạn chế gấp khuỷu trớc phẫu thuật (n = 42) Độ hạn chế gấp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số liệu bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị hạn chế gấp là 19/42 chiếm (45,2%), số bệnh nhân hạn chế gấp trên 30 o là rất ít Chúng tôi chỉ gặp một bệnh nhân hạn chế gấp 40 o Đây là bệnh nhân kèm theo cả hạn chế duỗi. Độ hạn chế gấp trung bình trớc phẫu thuật là 20,5 o
Bảng 3.9 Độ hạn chế duỗi trớc phẫu thuật (nB). Độ hạn chế duỗi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số liệu bảng 3.9 cho thấy mức độ hạn chế duỗi rất ít Có 8/42 bệnh nhân hạn chế duỗi chiếm 19% Độ hạn chế duỗi trung bình là -25 o Chúng tôi cũng không gặp bệnh nhân nào bị hạn chế vận động sấp, ngửa cẳng tay.
3.1.8 Hình ảnh X-quang trớc phẫu thuật
Hình ảnh X-quang của 42 bệnh nhân đều cho thấy lồi cầu ngoài lớn hơn lồi cầu trong Chúng tôi không gặp trờng hợp nào có hình ảnh tha xơng, bán chËt khíp Đo góc cánh-cẳng tay trên phim X-quang chúng tôi thu đ ợc kết quả nh sau:
Bảng 3.10 Góc cánh-cẳng tay trớc phẫu thuật (nB).
Góc cánh - cẳng tay Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Trên -30 o 4 9,5 trong từ trên -20 o đến -30 o chiếm tỷ lệ cao nhất Góc cánh-cẳng tay trung bình trớc phẫu thuật là -26,4 o
Trong bốn bệnh nhân có góc cánh-cẳng tay hơn -30 o thì chỉ có một bệnh nhân hạn chế gấp khuỷu, ba bệnh nhân khác biên độ vận động của khớp khuỷu bình thờng, bệnh nhân có góc cánh-cẳng tay cao nhất là -35 o
Bàn luận
Nguyên nhân biến dạng khuỷu vẹo trong
động từ 10-57% Trong nghiên cứu của chúng tôi, gồm 42 bệnh nhân khuỷu vẹo trong thì có 37 trờng hợp chiếm (81,1%), có tiền sử gãy trên lồi cầu xơng cánh tay và 5 trờng hợp có tiền sử chấn thơng vùng khuỷu Chúng tôi cũng không gặp trờng hợp khuỷu vẹo trong nào do nguyên nhân khác Nh vậy cho thấy gãy trên lồi cầu xơng cánh tay là nguyên nhân chủ yếu gây biến dạng khuỷu vẹo trong Mặt khác qua hỏi tiền sử bệnh chúng tôi thấy thời gian xuất hiện biến dạng khuỷu vẹo trong, sau gãy xơng và chấn thơng vùng khuỷu dới
6 tháng là chủ yếu (78,6%) Tất cả các bệnh nhân này đều đợc điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột hoặc bó lá nam Điều đó cho thấy một trong những yếu tố gây biến dạng khuỷu vẹo trong sớm sau gãy trên lồi cầu xơng cánh tay là do sự nắn chỉnh không tốt, cố định không vững chắc do đó dễ gây di lệch thứ phát, dẫn đến biến dạng khuỷu vẹo trong
Nguyễn Quang Long [6] và Khare G.N [55] đều cho rằng để khắc phục sự nghiêng và xoay trong của đầu ngoại vi, ngoài việc nắn chỉnh và cố định vững chắc còn phải làm giảm bớt sự co kéo của cơ sấp và gấp vào đầu ngoại vi, bằng bất động cẳng tay ở t thế khuỷu gấp 90 , cẳng tay sấp 45 sau nắn° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở chỉnh hoặc sau phẫu thuật Theo Nguyễn Đức Phúc [13] khi nắn chỉnh bó bột gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em, cần lu ý chữa góc vẹo vào trong ở khuỷu, rất hay gặp Bằng cách giữ chắc cánh tay, đa cẳng tay ra ngoài 20 ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở
Có 5 trờng hợp khuỷu vẹo trong có tiền sử chấn thơng vùng khuỷu Trên phim chụp X-quang của tất cả các bệnh nhân chúng tôi đều nhận thấy có sự phát triển mạnh của lồi cầu ngoài xơng cánh tay, đẩy lệch trục khớp khuỷu Nh vậy là có sự rối loạn phát triển của đầu dới xơng cánh tay, mà chủ yếu là sự phát triển mạnh của lồi cầu ngoài làm khuỷu vẹo trong Những bệnh nhân xuất hiện khuỷu vẹo trong, sau một thời gian dài từ lúc gãy trên lồi cầu xơng cánh tay hoặc chấn thơng vùng khuỷu, chủ yếu là do rối loạn phát triển đầu dới x- ơng cánh tay Ribault L [78] cũng cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong sau gãy trên lồi cầu xơng cánh tay trẻ em, là do sự rối loạn phát triển của đầu dới xơng cánh tay, đặc biệt là sự phát triển quá mức của lồi cầu ngoài.
Chúng tôi nhận thấy, những trờng hợp khuỷu vẹo trong xuất hiện sớm sau gãy trên lồi cầu xơng cánh tay, chủ yếu là do hoặc nắn chỉnh không tốt,hoặc cố định không vững hay là do tháo phơng tiện cố định sớm để cho tập vận động khi can xơng còn cha đợc vững chắc, điều đó sẽ gây nên di lệch thứ phát Những bệnh nhân xuất hiện biến dạng này muộn thì nguyên nhân chính là do rối loạn sự phát triển đầu dới xơng cánh tay.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Cho đến nay vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau trong chỉ định phẫu thuật chỉnh trục khuỷu vẹo trong Có ý kiến cho rằng nên trì hoãn phẫu thuật cho đến khi đứa trẻ hết tuổi dậy thì [82], Một số tác giả dựa vào mức độ biến dạng góc cánh-cẳng tay [33], hoặc phẫu thuật nhằm cải thiện chức năng vận động khớp khuỷu [51] Trong nghiên cứu của chúng tôi có ba trờng hợp khuỷu vẹo trong tái lại sau phẫu thuật Trong đó có hai bệnh nhân dới 15 tuổi, một tr- ờng hợp trên 15 tuổi là do bật ốc kẹp đinh steinmann trong khi cố định làm ổ gãy di lệch Trên phim chụp X-quang vùng khuỷu của hai bệnh nhân dới 15 tuổi, chúng tôi thấy tiếp tục có sự phát triển mạnh của lồi cầu ngoài Do đó để tránh tái phát, theo chúng tôi nên can thiệp phẫu thuật chỉnh trục khuỷu vẹo trong cho những bệnh nhân trên 15 tuổi Khi quá trình phát triển bộ xơng đã ổn định Với những bệnh nhân này chúng tôi chủ trơng can thiệp phẫu thuật cả những trờng hợp có góc cánh-cẳng tay lớn hơn -10 ° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở
Những trờng hợp khuỷu vẹo trong dới 15 tuổi do còn sự phát triển của hệ thống xơng, sụn Vì vậy khi đục xơng chỉnh trục sẽ làm ảnh hởng đến sụn tiếp hợp và gây rối loạn phát triển Do đó khi can thiệp ở lứa tuổi này thì nguy cơ tái phát sau phẫu thuật sẽ rất cao Vậy khi nào thì mổ? Theo chúng tôi nên phẫu thuật chỉnh trục khuỷu vẹo trong cho những bệnh nhân nhỏ tuổi, khi biến dạng với góc cánh-cẳng tay lớn hơn -20 Nhằm tránh những biến chứng nh° [29] Gồm có ở ngoài một lồi cầu và ở liệt thần kinh trụ, bán trật khớp hoặc ảnh hởng đến chức năng vận động của khíp khuûu.
Nh vậy với mục đích chủ yếu của phẫu thuật chỉnh trục là phục hồi thẩm mỹ, và cải thiện chức năng vận động của khớp khuỷu Do vậy với các trờng hợp biến dạng khuỷu vẹo trong tuổi nhỏ cần đợc theo dõi định kỳ, để có thể đánh giá mức độ biến dạng, nguy cơ gây biến chứng thần kinh và hạn chế biên độ vận động của khớp khuỷu Từ đó lựa chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp,nhằm giảm tỷ lệ khuỷu vẹo trong tái phát sau phẫu thuật
Cố định sau đục xơng chỉnh trục có vai trò đặc biệt quan trọng Chính cố định vững chắc là yếu tố quan trọng tạo thuận lợi cho quá trình liền xơng và tránh đợc các di lệch thứ phát Giảm nguy cơ biến dạng khuỷu vẹo trong tái phát sau phẫu thuật Vấn đề cố định sau đục xơng chỉnh trục điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong đợc các tác giả đa ra nhiều phơng pháp khác nhau:
* Phơng pháp cố định bằng bột đơn thuần: Đầu dới xơng cánh tay có nhiều cơ bám vào, do đó sau khi nắn chỉnh đầu ngoại vi luôn có xu thế di lệch vào trong [13] Lê Văn Hội [3] đã đánh giá kết quả 9 bệnh nhân khuỷu vẹo trong, đợc cố định bằng bột đơn thuần sau đục xơng chỉnh trục Kết quả xấu là 4/7 bệnh nhân Tác giả cho rằng cố định bằng bột đơn thuần không đảm bảo vững chắc, sau một thời gian bột lỏng dễ gây di lệch thứ phát Mặt khác cố định bằng bột không cho phép bệnh nhân gấp duỗi khuỷu sớm, sẽ ít cải thiện đợc đợc biên độ vận động của khớp khuỷu Granham B (1990) cũng đã công bố kết quả 16 trẻ em đợc phẫu thuật cắt xơng hình chêm, chỉnh trục khuỷu vẹo trong, cố định bằng bột với cẳng tay ngửa Mời một bệnh nhân cho kết quả tốt, ba bệnh nhân kết quả khá và hai bệnh nhân kết quả xấu [44]
* Cố định bằng găm đinh kirschner, bắt vít: Đa số các tác giả đều áp dụng phơng pháp này để cố định sau đục xơng chỉnh trục cho những bệnh nhân cha đến tuổi dậy thì [1],[5],[7],[71],[86] Chúng tôi thấy rằng ở trẻ em, xơng cánh tay còn bé, các cơ yếu, sụn tiếp hợp còn đang phát triển mạnh Do đó dùng đinh kirschner để cố định là phù hợp, vì ít làm tổn thơng đến xơng, sụn từ đó làm tăng thêm sự rối loạn phát triển của sụn tiếp hợp Tuy nhiên nh - ợc điểm của phơng pháp là cố định không đợc vững chắc, do đó cần phải đặt nẹp bột tăng cờng sau mổ Vậy nên phơng pháp này thờng chỉ áp dụng cho trẻ nhỏ, khi mà xơng cánh tay còn bé và các cơ vùng khuỷu cha đủ mạnh để gây nên di lệch thứ phát Bellemore M.C [24] đã công bố kết quả chỉnh trục khuỷu vẹo trong của 27 trẻ em và đợc cố định theo ba phơng pháp: Cố định đơn thuần bằng bột, dùng hai đinh kirschner xuyên chéo, dùng phẫu thuậtFrench cải biên Kết quả cho thấy nhóm cố định bằng bột và xuyên hai đinh kirschner có nhiều tai biến hơn
* Phơng pháp cố định bằng nẹp vít có u điểm là cố định vững chắc, vì vậy mà đảm bảo cho xơng liền nhanh, tránh đợc di lệch thứ phát Bệnh nhân có thể tập vận động sớm do đó tránh đợc teo cơ cứng khớp.
Tuy nhiên phơng pháp cố định bằng nẹp vít cũng có nhiều những hạn chế nh đờng mổ phải dài, bộc lộ rộng nên gây tổn thơng phần mềm nhiều, dễ bị sang chấn thần kinh quay thờng để lại sẹo dài làm ảnh hởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân [3] Mặt khác ở đầu dới xơng cánh tay xơng hơi cong ra sau, bè ra hai bên do đó để đảm bảo bắt đợc 2-3 vít ở đoạn ngoại vi thì cần phải chọn vị trí đục xơng lên cao Điều đó sẽ không phù hợp với vị trí biến dạng của đầu ngoại vi trong tổn thơng giải phẫu bệnh của khuỷu vẹo trong Vị trí đục xơng này cũng khó đục hơn và thời gian liền xơng cũng kéo dài hơn, do ở vị trí này là xơng cứng Hơn nữa cần thêm một cuộc phẫu thuật để tháo phơng tiện kết xơng.
* Cố định bằng phơng pháp cố định ngoài.
- Cố định ngoài theo phơng pháp Greifensteiner Phơng pháp này có u điểm là tạo nên một lực nén ép ở hai mặt cắt xơng, tạo điều kiện liền xơng nhanh [11] Tuy nhiên không có khả năng nắn chỉnh bổ sung nếu còn biến dạng.
- Cố định ngoài bằng khung Ilizarov Có u điểm là có thể nắn chỉnh các di lệch mà không cần mở vào ổ gãy Nhng khung cố định này cồng kềnh, gây vớng víu nhiều cho ngời bệnh trong sinh hoạt.
- Cố định ngoài một bên Đây là phơng pháp có nhiều u điểm, gọn nhẹ hơn cố định hai bên, tránh tổn thơng mạch máu, thần kinh bên trong nếu đờng mổ phía ngoài Tuy nhiên dụng cụ có giá thành cao Cha phù hợp với mọi ngời bệnh.
- Cố định ngoài hai bên bằng CERNC
Đây là phơng pháp cố định xơng vững chắc Do đó bệnh nhân có thể tập vận động sớm tránh đợc các biến chứng teo cơ cứng khớp và quá trình liền xơng sẽ thuận lợi và nhanh chóng hơn.
Cố định bằng khung cố định ngoài không phải bộc lộ, bóc tách nhiều phần mềm, cốt mạc nên giảm đợc chấn thơng do phẫu thuật Có thể tiến hành
Do đặc điểm giải phẫu vùng đầu dới xơng cánh tay cong ra sau và bè ra hai bên nên áp dụng phơng pháp này sẽ thuận lợi hơn cho việc cố định.
Sau cùng kết xơng bằng khung cố định ngoài có u điểm là không phải mổ lại để tháo bỏ phơng tiện kết xơng Điều đó không những tránh cho bệnh nhân phải chịu thêm một cuộc mổ mà đôi khi còn tránh đợc các biến chứng do phẫu thuật lấy phơng tiện kết xơng gây ra [12].
Tuy nhiên bên cạnh những u điểm trên nhng phơng pháp cố định bằng CERNC có những nhợc điểm sau:
Chỉ định của phơng pháp cố định ngoài hai bên trong điều trị khuỷu vẹo trong
4.4.1 Chỉ định cho bệnh nhân từ 11-15 tuổi.
Với những trờng hợp bệnh nhân cha đến tuổi dậy thì (dới 15 tuổi) các tác giả thờng áp dụng phơng pháp xuyên đinh kirschner để cố định sau đó bó bột t¨ng cêng [6].
Chúng tôi thấy rằng với những đứa trẻ có sự phát triển sớm về thể chất, ở lứa tuổi này kích thớc của xơng tơng đối lớn, các cơ khoẻ vì vậy nếu áp dụng phơng pháp găm đinh kirschner sau đó lại tháo bột sớm (sau 4 tuần) để tập vận động tránh hạn chế vận động khớp khuỷu sẽ dễ gây di lệch thứ phát Cố định ngoài hai bên bằng CERNC đảm bảo chắc chắn, tránh đợc nguy cơ di lệch sau chỉnh trục, kết xơng.
Trong phẫu thuật mổ chúng tôi chỉ xuyên một đinh steinmann đờng kính
3 mm xuyên ngay trên lồi cầu xơng cánh tay Nh vậy cũng sẽ ảnh hởng đến sụn tiếp hợp nh găm đinh kirschner.
4.4.2 Chỉ định với bệnh nhân trên 15 tuổi.
Nh chúng ta đã biết ở ngời lớn do hệ thống các cơ khoẻ, do đó sau đục x- ơng chỉnh trục biến dạng khuỷu vẹo trong thì cần đợc cố định vững chắc để tránh di lệch thứ phát cũng nh giúp cho quá trình liền xơng nhanh chóng Ph- ơng pháp cố định ngoài hai bên bằng CERNC đảm bảo cố định vững chắc, chỉnh trục tốt Đặc điểm giải phẫu đầu dới xơng cánh tay là cong ra sau và bè ra hai bên nên tiến hành cố định bằng khung cố định ngoài là u việt Mặt khác chỉ cần xuyên một đinh steinmann phía đầu ngoại vi, do đó có thể tiến hành đục chêm xơng ở thấp, đúng vị trí biến dạng.
VÒ kü thuËt phÉu thuËt
* Về đờng mổ: Chúng tôi rạch da theo đờng sau ngoài ở 1/3 dới xơng cánh tay (theo vách liên cơ ngoài) theo đờng này sẽ ít phải bóc tách cơ, không làm tổn thơng mạch máu thần kinh đặc biệt là thần kinh quay (vì đờng mổ chỉ dài 4-5 cm) Trong khi đó vị trí của thần kinh quay xuyên qua vách liên cơ ngoài từ phía sau ra phía trớc cách mặt khớp đầu dới xơng cánh tay 10 cm [29]. Để kết xơng bằng nẹp vít thì đờng mổ kéo dài 8-10 cm tính từ trên mỏm trên lồi cầu ngoài 2cm [3] Cần phải bộc lộ rộng đẻ đặt nẹp, nh vậy làm tổn thơng phần mềm nhiều và có thể gây liệt thần kinh quay Trong nghiên cứu của Lê Văn Hội, có hai bệnh nhân đợc cố định bằng nẹp vít sau đục xơng chỉnh trục thì có một trờng hợp bị tổn thơng thần kinh quay.
* Kỹ thuật xuyên đinh Steinmann.
Dựa trên nguyên lý néo ép của phơng pháp Greifensteiner chúng tôi áp dụng cố định với xuyên 2 đinh Steinmann Ban đầu thờng gặp hiện tợng bị mở góc ra sau Chúng tôi nhận thấy một trong những nguyên nhân đó là: Đục chêm xơng không cân, thờng mở ra sau nhiều, xuyên đinh cha đúng chính giữa mặt phẳng đứng ngang của xơng cánh tay, khoảng cách giữa đinh và cạnh hình chêm mà cách xa nhiều thì khi nén ép dễ gây nên gập góc Xuyên đinh steinmann nên cách mặt cắt hình chêm khoảng 1,5 cm- 2 cm.
Kết quả điều trị
đảm bảo cho việc đục chêm xơng dễ dàng Sau khi đã nắn chỉnh xong các di lệch chúng tôi mới dùng búa gõ nhẹ vào đinh steinmann, để không gây thơng tổn mạch máu, thần kinh Với những trờng hợp có biến dạng xoay trong, chúng tôi chủ động xuyên đinh steinmann phía đầu ngoại vi hơi chếch xuống dới dể chỉnh biến dạng này.
* Kỹ thuật đục chêm xơng
Kỹ thuật đục chêm xơng trên lồi cầu ngoài của French P.R (1959) [42], hiện nay đợc nhiều tác giả áp dụng trong đục xơng chỉnh trục khuỷu vẹo trong Qua quá trình ứng dụng phơng pháp này điều trị Chúng tôi nhận thấy đây là kỹ thuật đơn giản, dễ làm và ít xảy ra biến chứng.
Vị trí và hình thể chêm xơng đợc chúng tôi phác thảo trên phim chụp X- quang trớc mổ Thờng ở ngay trên mỏm trên lồi cầu 1,5 cm Nơi giao nhau giữa trục cánh tay và cẳng tay Vì vậy đảm bảo chỉnh đúng vị trí của biến dạng Mặt khác vị trí đục xơng thấp đảm bảo cho quá trình liền xơng nhanh chãng.
Nếu không có hạn chế duỗi hoặc duỗi quá mức, cạnh của chêm xơng, phải thật đều trớc sau thì khi nén ép mới tránh bị gập góc. Để khắc phục nhợc điểm của phơng pháp này là thờng để lại di chứng nhô ra của lồi cầu ngoài, cần lu ý phác thảo và đục chêm xơng sao cho hai cạnh có độ dài đều nhau Do đó không nhất thiết phải đục cạnh dới của hình chêm song song với mặt khớp.
* Kết quả chỉnh trục sau mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả chỉnh trục tốt sau mổ, góc cánh cẳng tay trung bình đo đợc trớc mổ là -26,4˚,sau mổ đạt trung bình 7,3˚ Nh vậy chúng tôi đã đạt đợc kết quả chỉnh trục trung bình là 33,7˚ Chúng tôi dựa vào góc cánh cẳng tay bên lành để xác định mức độ chỉnh trục sao cho góc cánh cẳng tay hai bên gần tơng đơng nhau sau mổ, nhằm đạt đợc kết quả thẩm mỹ tốt nhất Hernander M.A và Roach J.W.
[46] đã báo cáo 2/10 bệnh nhân của họ có kết quả kém là do sự chỉnh trục không thoả đáng trong khi mổ Nguyên nhân này cũng để lại kết quả kém là 30% trong một số công trình nghiên cứu khác [60], [76].
* Thời gian rút phơng tiện kết xơng Thời gian tháo khung cố định của chúng tôi trung bình là 6,4 tuần Trong nghiên cứu của Lê Văn Hội [3] thì gian này là 6,3 tuần Tác giả cho rằng thời gian cố định 6 tuần chỉ mới vừa đủ cho liền xơng, can xơng cha đợc vững chắc Trong quá trình luyện tập sự co kéo của các cơ, dây chằng có thể gây nên biến dạng của khối can non Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đợc tháo khung cố định trong vòng 6 đến 8 tuần, khi có hình ảnh can xơng chắc trên phim X-quang Thời gian tháo khung nh vậy là cho phép, bởi vì vùng trên lồi cầu xơng cánh tay là tổ chức xơng xốp, hơn nữa tất cả các bệnh nhân đợc phẫu thuật đều còn trẻ, vì vậy sẽ rất nhanh liền xơng Mặt khác sau khi tháo khung cố định chúng tôi luôn dặn bệnh nhân nên vận động nhẹ nhàng, không làm nặng Điều đó sẽ tránh đợc biến chứng gãy xơng và di chứng lệch vẹo trong trở lại Hơn nữa mang khung cố định quá lâu có nhiều nguy cơ gây nhiễm trùng chân đinh và gây cảm giác vớng víu khó chịu cho bệnh nhân [53].
* Kết quả chỉnh trục khi rút phơng tiện kết xơng.
Hầu hết các bệnh nhân đều giữ đợc kết quả chỉnh trục sau mổ Góc cánh cẳng tay trung bình khi rút phơng tiện kết xơng là 6,9 o so với sau mổ là 7,3 o
Có một bệnh nhân mất sự chỉnh trục sau mổ do bị lỏng ốc kẹp đinh bên ngoài.
Từ kết quả trên cho thấy cố định bằng CERNC đảm bảo cố định vững chắc. Trong khi đó cố định bên trong bằng đinh chữ U thờng không vững và dễ gây biến dạng di lệch vào trong trở lại [46].
- Nhiễm khuẩn chân đinh: Đây là biến chứng mà một số tác giả lo ngại khi sử dụng khung cố định ngoài để điều trị Karatosun V [53] gặp 2/7 bệnh nhân đợc điều trị bằng khung Ilizarov bị nhiễm khuẩn chân đinh. sinh chân đinh tốt, hơn nữa trong kỹ thuật chúng tôi luôn rạch da ở chỗ xuyên đinh, khoan với tốc độ chậm, vừa khoan vừa bơm nớc làm nguội, tránh bỏng da và xơng.
- Tổn thơng mạch máu thần kinh:
Tổn thơng dây thần kinh trụ hay gặp khi tiến hành đờng mổ bên trong, phải bộc lộ tách thần kinh trụ King D và Secor C [58] đã thông báo tỷ lệ biến chứng này trong nghiên cứu của các ông là 3/15 trờng hợp chiếm 20%. James H.P [52] gặp một trong 14 bệnh nhân Mặt khác nếu đi đờng ngoài nh- ng lại cố định bằng nẹp vít thì tỷ lệ gặp tổn thơng thần kinh quay cũng khá cao
[3] Chúng tôi không gặp trờng hợp nào bị tổn thơng mạch máu thần kinh trong khi mổ và cả quá trình điều trị.
- Có một trờng hợp bị toác một phần lồi cầu trong Trên phim chụp X- quang sau mổ chúng tôi nhận thấy do để lại thành xơng bên trong quá dầy để làm bản lề xơng, do đó khi nắn chỉnh đã gây toác lồi cầu trong.
- Kiểm tra trên phim chụp X-quang sau mổ chúng tôi gặp hai trờng hợp bị biến dạng gập góc ra sau Hai trờng hợp này là do đục chêm xơng mở ra phía sau quá nhiều, xuyên đinh steinmann cách xa hai cạnh của chêm xơng và không đúng giữa trục đứng ngang của xơng cánh tay.
Với thời gian theo dõi xa trung bình là 14,5 tháng Chúng tôi đạt kết quả khá và tốt là 87,5% Có ba trờng hợp khuỷu vẹo trong trở lại chiếm 12,8%. Kết quả khá và tốt của chúng tôi tơng đơng với kết quả trong nghiên cứu của
Tỷ lệ tái phát cao trong nghiên cứu của Lê Văn Hội [3] và Lê Thanh Sơn
[16], theo các tác giả là do:
+ Tuổi phẫu thuật còn thấp, do đó còn có sự rối loạn phát triển đầu dới xơng cánh tay.
+ Thời gian tháo phơng tiện cố định sớm dẫn đến sự di lệch trở lại do co kéo của cơ và dây chằng.
Koch [59] thì cho rằng một trong những yếu tố chính gây sự mất chỉnh trục sau mổ là do sự xoay trong, dẫn đến sự di lệch và nghiêng vào trong của đầu ngoại vi