1 Đặt vấn đề Kinh nguyệt gơng phản ánh tình hình hoạt động nội tiết niêm mạc tử cung, đồng thời thớc đo trình diễn biến hoạt động sinh dục ngời phụ nữ [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Rong kinh rÊt nhiÒu nguyên nhân gây nên gặp nhiều lứa tuổi: tuổi dậy thì, tuổi sinh đẻ tuổi tiền mÃn kinh Rong kinh tợng huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài ngày Rong kinh đợc xác định đà loại trừ nguyên nhân thực thể, chỗ hay toàn thân [32] NÕu nh ë ti tiỊn m·n kinh lµ sù suy giảm chức phận buồng trứng, tuổi dậy đa số hoạt động vùng dới đồi - tuyến yên - buồng trứng cha chín muồi dẫn đến vong kinh khởi đầu thờng không cã hiƯn tỵng phãng no·n [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Tuổi sinh đẻ hoạt động hoàng thể co bóp tử cung [33] Rong kinh biểu rối loạn kinh nguyệt thờng gặp thời kỳ hoạt động sinh dục ngời phụ nữ Theo Lơng Thị Bích [Error: Reference source not found], tỷ lệ 71%; theo Nguyễn Thị Minh Nguyệt [Error: Reference source not found] 80,7%; nghiên cứu Lampe [29] rong kinh chiếm 70% Các nghiên cứu khác cho thÊy tû lƯ rong kinh theo løa ti cã sù khác Nghiên cứu Scomegna [32] rong kinh lứa tuổi dậy chiếm 20%, lứa tuổi sinh đẻ chiếm 30%, tuổi tiền mÃn kinh chiếm 50% Nghiên cứu Hứa Thanh Sơn [Error: Reference source not found] lứa tuổi sinh đẻ gặp nhiều chiếm 52,6% Việt Nam, rong kinh bệnh lý hay gặp, điều trị gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tái phát cao, gây ảnh hởng nhiều đến sức khoẻ - sinh hoạt hàng ngày ngời phụ nữ Đặc biệt với tuổi trẻ, ảnh hởng đến chức sinh sản sau [Error: Reference source not found] y học đại có nhiều phơng pháp điều trị nh: Dùng thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung, thuốc nội tiết, tạo vòng kinh nhân tạo, nạo niêm mạc tử cung, cắt tử cung trờng hợp điều trị nội khoa không kết , Mỗi phơng pháp có u điểm nhợc điểm riêng Trong y học cổ truyền, đà từ lâu danh y dùng số vị thuốc có nguồn gốc từ loại cỏ, động vật, khoáng vật quý, với số thuốc điều trị rong kinh có hiệu tốt Đà có số công trình nghiên cứu dùng thuốc y học cổ truyền, châm cứu điều trị rong kinh Bài Bổ trung ích khí gia thêm Bồ hoàng - Ngải diệp - Cỏ nhỏ nồi đen thuốc cầm máu điều trị rong kinh có hiệu tốt nhng cha đợc nghiên cứu cách đầy đủ, có hệ thống khoa học Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá tác dụng cao lỏng CM điều trị rong kinh với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng thuốc số tiêu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân rong kinh Theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 y học đại với rong kinh 1.1.1 sinh lý kinh nguyệt 1.1.1.1 hoạt động điều hòa trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng [Error: Reference source not found] Chức sinh sản ngời phụ nữ đợc thực nhờ hoạt động phận sinh dục Tất hoạt động phận sinh dục chịu ảnh hởng nội tiết trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng Trục hoạt động có chu kỳ, biểu kinh nguyệt xảy hàng tháng chế hồi tác (feed-back) [2] (+) (+) (-) Dướiưđồi Gn RH (+) Tuyếnưyên (+) LH (-) (+) FSH Hình 1.1 Sơ đồBuồngưtrứng chế điều hòa ngợc trục dới đồi - tuyến yªn - buång trøng [Error: Reference source not found], [27] Vùng dới đồi - Vùng dới đồi (hypothalamus) mét cÊu tróc n·o trung gian n»m quanh n·o thÊt III hệ viền (limbic) -Vùng dới đồi có liên quan mật thiết với tuyến yên thông qua đờng mạch máu thần kinh, hệ thống cửa dới đồi- tuyến yên (hệ cửa PopaFielding) - Các noron thần kinh vùng dới đồi có khả dẫn truyền xung động thần kinh tổng hợp hormone giải phóng (releasing hormone) hormone ức chế (inhibilory hormone) để kích thích ức chế tế bào thùy trớc tuyến yên - Các hormone giải phóng có hormone hớng sinh dục gọi tắt Gn-RH kích thích tế bào thùy trớc tuyến yên bµi tiÕt FSH vµ LH - Gn-RH lµ hormone khởi nguồn cho hệ thống dới đồi - tuyến yên buồng trứng Nó đóng vai trò quan trọng chu kỳ kinh nguyệt ảnh hởng đến quÃng đời hoạt động sinh dục ngời phụ n÷ [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [27] Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xơng bớm nằm sọ Tuyến yên chia hai phần thùy trớc thùy sau: thùy trớc tuyến yên đợc cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, có hormone hớng sinh dục FSH LH trực tiếp điều hòa trình tiết hormone sinh dục buồng trứng.Thuỳ sau tuyến yên cấu trúc tế bào thần kinh đệm, khả tiết hormon Tất giai đoạn vòng kinh dới điều khiển chất nội tiết buồng trứng tuyến yên Sự tiết FSH LH bình thờng điều kiện gây chu kỳ kinh nguyệt bình thờng, ngợc lại bất bình thờng gây bệnh lý [1] Buồng trứng Là tuyến sinh dục đặc trng cho ngời phụ nữ, phụ nữ cã hai bng trøng, kich thíc bng trøng trëng thµnh là: 2,5 x x cm, nặng 4-8g trọng lợng chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Mỗi buồng trứng có hai chức quan trọng là: chức nội tiết (tiết hormone) chức ngoại tiết (phóng noÃn) Hai hormone buồng trứng estrogen progesteron + Estrogen tế bào hạt lớp áo nang trứng tiết đầu chu kỳ kinh nguyệt chu kú sau hoµng thĨ bµi tiÕt, cã thai rau thai tiết lợng lớn [Error: Reference source not found] + Progesteron đợc tiết chủ yếu từ hoàng thể sau chu kỳ kinh nguyệt Trong chu kỳ kinh nguyệt có nang noÃn đợc lựa chọn phát triển đến chín phóng Sự xuất đỉnh cao FSH LH trớc hai ngày phóng noÃn điều kiện cần thiết cho phát triển bình thờng chu kỳ kinh nguyÖt [1], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.1.1.2 Niêm mạc tử cung Niêm mạc tử cung mô đích hormone sinh dục, biến đổi phản ánh tình trạng nồng độ tiết hormone sinh dục Niêm mạc tử cung thay đổi theo giai đoạn khác chu kỳ kinh nguyệt Có mối liên quan chặt chẽ tuyến yên- buồng trứng niêm mạc tử cung giai đoạn Mỗi liên quan đợc thĨ hiƯn b»ng sù chØ huy cđa c¸c tun néi tiết trung ơng đến tuyến đích ngoại biên, đến mô đích (niêm mạc tử cung) có tác dụng điều hòa ngợc từ tuyến ngoại biên đến tuyến trung ơng Do rối loạn hoạt động trục dới đồi- tuyến yên- buồng trứng dẫn đến rối loạn kinh nguyệt [Error: Reference source not found] Niêm mạc tử cung đợc cấu tạo hai lớp: + Lớp biểu mô đơn phủ nội mạc tử cung lớp biểu mô trụ, tế bào có hệ thống nhung mao xen kẽ tế bào trung gian- lớp thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt lứa tuổi Lớp nông có khả bong rụng tái tạo + Lớp sâu hay lớp đệm: không thay đổi vòng kinh Lớp chứa nhiều tuyến niêm mạc tử cung, có nhiều lympho bào nhiều mạch máu [1], [Error: Reference source not found], [27] 1.1.1.3 Sinh lý cña mét chu kú kinh nguyÖt [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [31], [Error: Reference source not found] Kinh nguyệt tợng chảy m¸u cã chu kú bong cã tÝnh chÊt chu kỳ bong dần phần niêm mạc tử cung, t¸c dơng cã tÝnh chÊt chu kú cđa hormon theo trục dới đồi -tuyến yên -buồng trứng Lợng kinh trung b×nh tõ 40 - 80 ml, Ýt nhÊt 10 ml vµ nhiỊu nhÊt lµ 100 ml NhiỊu nhÊt vµo ngày chu kỳ kinh Kinh khoảng 4-5 ngày (2-6 ngày) vòng kinh 28 ngày Lợng máu kinh khác tuỳ theo nòi giống, nghỊ nghiƯp, chÕ ®é dinh dìng, thùc phÈm nhng dêng nh không bị ảnh hởng tuổi tác Đặc điểm máu kinh máu không đông có tác dụng tiêu fibrin buồng tử cung Những điều kiện cần thiết để có vòng kinh bình thờng: - Phát triển hài hoà niêm mạc tử cung dới tác dụng estrogen progesteron qua thụ thể đặc trng yếu tố tăng trởng chỗ, chịu ®iỊu khiĨn cđa trơc díi ®åi- tun yªn- bng trøng - Cầm máu, cân hệ thống đông máu tan máu Độ dài chu kỳ kinh nguyệt đợc tính thời gian hai ngày chảy máu hai chu kỳ Căn vào hoạt động nội tiết tuyến yên- buồng trứng, thay đổi hình thái cấu trúc mô học niêm mạc tử cung, ngời ta chia chu kỳ kinh nguyệt giai đoạn: Giai đoạn tăng sinh Giai đoạn chế tiết Giai đoạn bong rụng Giai đoạn tăng sinh (giai đoạn estrogen) + Bài tiết hormone vµ diƠn biÕn ë bng trøng Ci chu kú trớc nồng độ hai hormone buồng trứng estrogen progesteron giảm đột ngột tạo chế điều hòa ngợc âm tính lên tuyến yên tăng tiết FSH vµ LH, díi sù chi phèi cđa Gn-RH cđa vùng dới đồi dẫn tới nồng độ FSH LH tăng dần, sau đạt tới mức trung bình 1,45-2,33 UI/l (FSH) 3,94-7,66 UI/l (LH), FSH tăng trớc, LH tăng sau vài ngày Dới tác dụng FSH LH đặc biệt FSH buồng trứng có từ 6-12 nang trứng nguyên thủy phát triển, tác dụng tăng sinh tế bào hạt, sau tạo lớp vỏ nang trứng Lớp đợc chia thành hai lớp lớp áo lớp áo Lớp áo có tế bào biểu mô cấu tạo giống tế bào hạt có khả tiết hormone lớp áo có nhiều mạch máu Sau vài ngày phát triển dới tác dụng LH tế bào lớp áo bắt đầu tiết dịch nang, thành phần quan trọng dịch nang estrogen Đồng thời với tăng kích thớc nang no·n tù nã cịng lín nhanh 3-4 lÇn + BiÕn đổi niêm mạc tử cung Sau hành kinh niêm mạc tử cung lớp mỏng mô đệm sót lại tế bào biểu mô nằm ®¸i c¸c tun Díi t¸c dơng cđa estrogen c¸c tÕ bào biểu mô đệm tế bào biểu mô tuyến tăng sinh ,hồi phục nhanh chóng vòng 4-7 ngày Niêm mạc dầy dần tuyến dài ra, mạch máu phát triển Đến cuối giai đoạn niêm mạc tử cung dày 3-4 cm Các tuyến thực cha chế tiết lớp chất nhầy kéo thành sợi cỉ tư cung + HiƯn tỵng phãng no·n Ci giai đoạn tăng sinh, nồng độ estrogen tăng cao gây tác dụng điều hòa ngợc dơng tính với tuyến yên, làm tăng FSH LH Dới tác dụng FSH LH tế bào hạt tế bào lớp áo tăng sinh mạnh, đồng thời tiết estrogen, làm tăng kích thớc nang Lµm nang no·n trëng thµnh vµ thùc sù chín Khoảng hai ngày trớc phóng noÃn LH tăng cao đột ngột, tăng lên 6-10 lần đạt đỉnh cao vào thời điểm 16 trớc phóng noÃn: lên tới 44,12-59,6 UI/l FSH tăng cao gấp 2-3 lần, lên tới 8,87-11,43 UI/l Sự xuất đỉnh cao LH FSH định tợng phóng noÃn xẩy vào ngày thứ 13-14 vòng kinh Trên lâm sàng ngời ta phát vòng kinh không phóng noÃn cách đo nồng độ LH, sinh thiết niêm mạc tử cung, định lợng progesteron Giai đoạn chế tiết (giai đoạn progesteron) + Bài tiết hormone biến đổi buồng trứng: Sau phóng noÃn, tuyến yên tiếp tục tiết FSH LH Dới tác dụng LH tế bào hạt lại vỏ nang trứng vỡ, đợc biến đổi thành hoàng thể Hoàng thể thờng tồn 14 ngày (nếu thụ tinh xảy ra) Hoàng thể tồn dới tác dụng trì LH tiết lợng lớn progesteron estrogen Sau 7-8 ngày phóng noÃn hoàng thể phát triển đầy đủ nhất, đạt ®êng kÝnh xÊp xØ 1,5 cm sau ®ã tho¸i triĨn dần (nếu thụ tinh không xảy ra) + Biến đổi niêm mạc tử cung: Trong giai đoạn estrogen có tác dụng làm tăng sinh lớp niêm mạc tử cung nhng tác dụng yếu nhiều so với progesteron Dới tác dụng progesteron niêm mạc tử cung dày nhanh tiết dịch Các tuyến dài ra, cong queo chứa đầy chất tiết Lợng chất nhầy tiết dồi chứa ngập lòng tuyến, có nhiều lipid glycogen Bào tơng tế bào đệm tăng lên phù nề, mạch máu phát triển mạnh mẽ, dày đặc hệ thống mao mạch ngoằn nghèo căng giÃn rộng Càng gần cuối chu kỳ, phát triển hoàn chỉnh bề dày niêm mạc tử cung đạt tới 5-6 mm Giai đoạn bong rụng (hiện tợng kinh nguyệt) Khoảng hai ngày cuối chu kỳ, hoàng thể bị thoái hóa, nồng độ estrogen progesteron đột ngột giảm xuống mức thấp, niêm mạc tử cung bị thoái hóa tới 65% chiều dày, động mạch xoắn co thắt tác dụng prostaglandin sản phẩm đợc tiết từ niêm mạc tử cung bị thoái hóa Kết biến đổi mạch máu bị tổn thơng máu chảy đọng dới lớp niêm mạc tử cung chức Vùng chảy máu lan rộng 24-36 giờ, niêm mạc tử cung bị hoại tử, tách khỏi tử cung vùng chảy máu Nhiều nghiên cứu cho thấy, trình bong niêm mạc tử cung không đồng đều, không đồng loạt, song song với trình bong rụng trình tái tạo Khi bong hết nội mạc tử cung lúc tái tạo xong làm cầm máu kinh nguyệt hoàn toàn Lớp niêm mạc hình thành chuẩn bị cho chu kú sau [Error: Reference source not found] Nh vËy sù tụt đột ngột estrogen progesteron cuối vòng kinh cần thiết để gây chảy máu kinh nguyệt Sự biến đổi niêm mạc tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào biến thiên nồng độ hormone sinh dục, mà hormone sinh dục nằm mối liên quan chặt chẽ hệ thống dới đồi - tuyến yên - buồng trứng Do rối loạn hoạt động hệ thống trên, dẫn đến rối loạn phát triển tái tạo niêm mạc tử cung gây biĨu hiƯn bÊt thêng cđa chu kú kinh ngut số lợng, chất lợng, thời gian máu nh mức độ ảnh hởng đến toàn trạng [Error: Reference source not found] Cơ chế chảy máu kinh nguyệt: - Ban đầu nhiều tác giả cho rằng, kinh nguyệt x¶y tơt progesteron Schroder - Vartin (1928) [Error: Reference source not found] thÊy kinh nguyÖt xÈy có thoái triển hoàng thể đà chứng minh sau cắt hoàng thể ngời phụ nữ mổ lệch tư cung, thÊy kinh ngut xt hiƯn sau 24 giê Nhng giả thuyết nhanh chóng bị bác bỏ - Sự tụt estrogen đơn độc gây chảy máu kinh nguyệt, vỡ tiểu động mạch xoắn lớp nông nội mạc tử cung tụt estrogen Theo công trình nghiên cứu Markee (1940) ghép nội mạc tử cung vào tiền phòng mắt khỉ cái, rút kết luận: estrogen làm phát triển động mạch xoắn ốc lớp nông nội mạc tử cung Khi estrogen tụt, tiểu động mạch giÃn cực độ dẫn đến vỡ mạch máu chảy máu kinh nguyệt Giả thuyết phù hợp với vòng kinh không phóng noÃn [Error: Reference source not found] - Sự tụt estrogen progesteron gây vòng kinh có phóng noÃn - Sự vỡ xoang động tĩnh mạch: Theo nghiên cứu Schelegel, vào cuối vòng kinh, có tác dụng kết hợp estrogen với progesteron xuất xoang nối tiếp (shunt) tiểu động mạch - tĩnh mạch Khi estrogen progesteron tụt máu dồn từ tiểu động mạch sang tĩnh mạch làm phình vỡ xoang, gây chảy máu Máu kinh có tác dụng hiệp đồng estrogen progesteron máu pha trộn máu động mạch máu tĩnh mạch nên có mầu đỏ thẫm [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] - Ho¹i tư néi m¹c tư cung : Sự tụt đột ngột progesteron dẫn đến giải phóng enzym phân ly protein (proteolytique) gây co động mạch Các mạch máu bị co thắt gây thiếu máu hoại tử niêm mạc tử cung, dẫn đến bong rơng néi m¹c tư cung [2], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] C¬ chÕ cầm máu kinh nguyệt : - Hiện tợng tắc mạch tạo thành cục máu đông : Trong 10 đầu hành kinh, ngời ta quan sát thấy máu cục, fibrin lòng mạch Máu cục nhỏ có tiểu cầu không nhân bao quanh lới fibrin biến sau 72 Một vài mạch máu tử cung tợng tắc mạch có tổn thơng nội mạc, gây tợng tắc mạch không hoàn toàn Hiện tợng tạo cục máu đông thành mạch có mặt yếu tố VIII tế bào nội mạc tử cung hoạt động tăng dần pha hoàng thÓ [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] - Tái tạo niêm mạc tử cung sau bong rụng : Niêm mạc tử cung bong đến đâu tái tạo đến [Error: Reference source not found] Hiện tợng tái tạo phụ thuộc vào trình trạng hormon sinh dục, ngỡng hormon gây chảy máu cầm máu [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.1.2 Sinh lý bệnh học rong kinh [2], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 1.1.2.1 Những biến đổi tiết estrogen progesteron tuổi dậy cha chín muồi vùng dới đồi chế tiết cha đầy đủ hormone giải phóng Gn-RH để kích thích tuyến yên chế tiết FSH LH, đỉnh FSH LH không gây phóng noÃn, thành lập hoàng thể chế tiết progesteron, nên có trình trạng cờng estrogen tơng đối, làm niêm mạc tử cung dầy lên, gây bong chậm làm kinh kéo dài Vì điều trị rong kinh ti trỴ, ngêi ta dïng thc kÝch thÝch nang noÃn phát triển gây tợng phóng noÃn, dùng thuốc nội tiết kết hợp estrogen với progesteron để tạo vòng kinh phóng noÃn Sự hoạt động hoàng thể nguyên nhân gây rong kinh tuổi sinh đẻ Hoàng thể thoái hóa sớm làm giai đoạn chế tiết ngắn kinh nguyệt ngắn thời gian 28 ngày Theo Sciara: vùng dới đồi sản xuất GnRH không đủ để tuyến yên sản xuất LH thấp hai, nên không trì đợc hoàng thể 14 ngày, bình thờng giảm đáng kể progesteron đà gây chảy máu mét, tríc ngµy hµnh kinh 2-3 ngµy, hµnh kinh hut nhiỊu vµ kÐo dµi Sù kÐo dµi cđa hoàng thể sản xuất progesteron cách dai dẳng gây rong kinh tợng bong không đồng niêm mạc tử cung [Error: Reference source not found], [33] Thêi kú tiỊn m·n kinh c¸c nang noÃn nhạy cảm với hormone tuyến yên, nang noÃn không chín không phóng noÃn, tạo vòng kinh thì, có giai đoạn tăng sinh thiếu progesteron [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [29] 1.1.2.2 Những thay đổi tổ chức học niêm mạc tử cung Quá sản niêm mạc tử cung: gặp chủ yếu tuổi dậy tuổi tiỊn m·n kinh, sù tån t¹i nang no·n chÕ tiết estrogen kéo dài, tá dụng lên niêm mạc tử cung làm niêm mạc tử cung sản, tuyến sản thành nang, nhng không chế tiết progesteron Sự trởng thành không đồng niêm mạc tử cung: Theo Menlennan phát triển niêm mạc tử cung không đồng chủ yếu xẩy pha chế tiết Sự bong rụng không đồng niêm mạc tử cung dẫn đến rong kinh kéo dài [30] 1.1.2.3 Thiếu yếu tố đông máu Theo Scommegna thêi gian kinh ngut, mét sù ho¹t hãa m¹nh cđa hƯ thèng tiỊn fibrin ®· xÈy ë tư cung, cã sù ph©n hđy fibrin hay fibrinnogen (FDP) máu kinh Sự tăng bất thờng gây cản trở trình đông máu, để bít đầu động mạch xoắn lại, gây chảy máu kéo dài [32]