Bài giảng điều trị u não

ĐIỀU TRỊ U NÃO MỤC TIÊU BÀI HỌC • Trình bày ngun tắc điều trị u não • Trình bày các phương pháp điều trị u não Bệnh nhân u não có nhiều chọn lựa điều trị Tuỳ theo đặc điểm khối u giai đoạn bệnh nhân có thể điều trị phẫu thuật, xạ trị hoặc hoá trị Một số bệnh nhân điều trị phối hợp Ngoài ra, giai đoạn bệnh, bệnh nhân cần điều trị giảm đau các triệu chứng khác, điều trị giảm nhẹ các tác dụng phụ điều trị nâng đỡ mặt tinh thần Phương pháp gọi điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ hoặc hoặc điều trị giảm nhẹ Ngày nay, với nhiều tiến điều trị u não, khuynh hướng điều trị hướng tới nâng cao hiệu chất lượng sống bệnh nhân Phối hợp nhiều phương pháp điều trị hay điều trị đa mô thức nhằm phát huy tối đa ưu thế hạn chế các nhược điểm từng phương pháp Việc xây dụng kế hoạch điều trị cần cá thể hóa cho từng bệnh nhân Bác sĩ có thể mơ tả các chọn lựa điều trị thảo luận các kết hy vọng đạt cho phương pháp Bác sĩ bệnh nhân có thể hợp tác với để hoạch định phương án điều trị phù hợp với yêu cầu người bệnh Điều trị tuỳ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm loại u, vị trí, kích thước, giai đoạn khối u, điều kiện bệnh nhân, lực thầy thuốc điều kiện trang thiết bị y tế Khơng có phương pháp điều trị hoàn hảo, việc lựa chọn dựa việc cân giữa lợi ích tác hại phương pháp trị liệu người bệnh Nguyên tắc điều trị u não: ● Điều trị người bệnh u não ● Cá thể hóa kế hoạch điều trị ● Điều trị đa mô thức: phối hợp nhiều phương pháp ● Theo dõi tái khám theo kế hoạch I Điều trị triệu chứng ● Giảm đau, điều trị giảm nhẹ, tâm lý ● Chống phù não: o Steroid (Dexamethasone): ▪ Người lớn: khởi đầu 10mg tĩnh mạch, sau 6mg đường tĩnh mạch hoặc uông Trong trường hợp phù não nhiều liều có thể lên đến 10mg ▪ Trẻ em: 0,5-1mg/kg tĩnh mạch, sau 0,25-0,5 mg/kg/ngày chia Tránh điều trị kéo dài có thể gây trầm cảm trẻ em ▪ Đối với bệnh nhân dùng steroid, nếu tình trạng lâm sàng xấu đột ngột có thể thử dùng liều gấp đôi chờ xử lý nguyên nhân o 20-40% bệnh nhân u não bị động kinh phát u não Thuốc động kinh chỉ định cho nhóm bệnh nhân Dùng thuốc động kinh dự phòng cho bệnh nhân u não mới chẩn đoán triệu chứng động kinh khơng khún cáo, nhiều tác hại loại thuốc (Level I) Đối bệnh nhân u não phẫu thuật, thuốc chống động kinh có thể dùng, giảm cắt thuốc sau mở 01 tuần nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng động kinh (Level II) o Manitol 20%: dùng trường hợp cần giảm phù não cấp, kéo dài thời gian đủ để thực các phương pháp điều trị thực thụ Liều 1-1,5 mg/kg/24 giờ, truyền nhanh 80-120 giọt phút Chia liều cách II Phẫu thuật II.1 Các loại phẫu thuật: ● Sinh thiết u: mở sọ lấy tổ chức sinh thiết hoặc sinh thiết kim dưới hướng dẫn hệ thống định vị thần kinh Hình 1: sinh thiết u dưới Navigation ● Mở sọ giải áp: chỉ áp dung đối với trường hợp u lan tỏa, việc lấy u không thể thực hoặc không mang lại khác biệt điều trị, xem biện pháp điều trị giảm nhẹ hoặc tạo điều kiện giảm áp lực nội sọ chờ các phương pháp điều trị khác có hiệu Ít áp dụng thực hành lâm sàng ● Dẫn lưu não thất: dẫn lưu não thất ngoài, dẫn lưu não thất ở bụng áp dụng có tình trang dãn não thất u gây đặc biệt u não thất, u hố sau ● Lấy u: dùng kỹ thuật vi phẫu, nội soi, phối hợp ✔ Lấy toàn u ✔ Lấy bán phần u II.2 Chuẩn bị trước mở ● Ch̉n bị bệnh nhân: khám tồn diện phát các bệnh lý kèm điều kiện sức khỏe bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến mở Hồn thành việc chẩn đoán, giải thích cho người bệnh thân nhân lợi ích nguy mổ Lập kế hoạch phẫu thuật dựa hình ảnh mục đích phẫu thuật, ngày ứng dụng nhiều kỹ thuật hình ảnh đại MRI, CT, mạch máu não có thể tiến hình mở ảo hình ảnh 3D Định vị các vùng thần kinh chức năng, các dãi chất trắng DTI, cài đặt hệ thống định vị phẫu thuật Hình 2: DTI MRI hình ảnh u não dãi chất trắng ● Chuẩn bị trang thiết bị: dụng cụ phẫu thuật, máy mê, kính vi phẫu, nội soi, máy hút u siêu âm, máy định vị thần kinh, máy theo dõi thần kinh mổ ● Chuẩn bị nhân lực: e kíp phẫu thuật, gây mê dụng cụ viên đào tạo làm việc nhóm nhuần nhuyễn II.3 Kỹ thuật mổ: ● Tư thế bệnh nhân: cố định các hệ thống cố định đầu, thuận lợi cho phẫu thuật viên, trợ thủ gây mê, các điểm tỳ đè bảo vệ, đầu cao tim không chèn ép các tĩnh mạch dẫn lưu máu tim, kiểm tra toàn hệ thống trước tiến hành phẫu thuật ● Áp dụng đường mổ phù hợp hoạch định trước, lấy u với mục tiêu bảo tồn chức thần kinh tối đa, u gửi làm giải phẫu bệnh lý, chăm sóc sau mổ II.4 Biến chứng phẫu thuật Xuất huyết, phù não, động kinh, tổn thương thần kinh không hồi phục, dãn não thất, nhiễm trùng, tử vong III Xạ trị Xạ trị truyền thống áp dụng hiệu thấp tác dụng phụ lên mô não khá nhiều Ngày nay, hầu hết các tác giả thống xạ trị bổ sung sau phẫu thuật đem lại kết tốt hẳn so với phẫu thuật đơn đối với các u não ác tính Liều thông thường từ 50 đến 60 Gy Kỹ thuật xạ trị máy gia tốc tuyến tính (Linear Accelerators – LINACs) đánh giá có hiệu cao điều trị u não Lars Leksell đưa quan niệm xạ phẫu 1951, với tham vọng phát triển phương pháp điều trị nhằm phá hủy các tổn thương nằm sâu nhu mơ não mà làm tởn thương mơ não lành xung quanh các phương pháp điều trị mở truyền thống Sự thay đổi sinh bệnh học mức độ tế bào sau xạ phẫu chưa biết rõ Sự ức chế phân chia tế bào u tia xạ cho hậu việc gây tổn thương DNA Tia xạ làm ức chế tăng sinh vi mạch máu nuôi u dẫn đến chết tế bào u phần chế tác dụng Gamma knife Gamma knife phương pháp điều trị an toàn cho u tế bào thần kinh đệm độ thấp Là lựa chọn cho những trường hợp u còn lại sau phẫu thuật hoặc tái phát Xạ phẫu ngày trở thành phương pháp điều trị áp dụng rộng rải cho u não lành tính ác tính Gamma knife ghi nhận có tác dụng kiểm soát phát triển u khá cao số loại u với kích thước phù hợp như: schwannoma, u sọ hầu nhiên có số loại u hiệu u màng não Gần xạ phẫu photon “photon radiosurgery” chấp nhận rộng rải có thể tiếp cận tởn thương chỉ qua lổ sọ nhỏ mặc dù phạm vi tác dụng hẹp Gamma knife IV Hóa trị: Hóa trị đối với u não u chưa thay đổi rõ rệt tiên lượng Do đặc điểm hàng rào máu não phần lớn các hóa chất có trọng lượng phân tử lớn nên khó có thể vượt qua màng Ngày nay, quan điểm thay đổi do: - U não phá vỡ hàng rào máu não phần - Manitol có thể làm tởn thương hàng rào máu não - Đường dùng hóa chất: trực tiếp vào động mạch, dịch não tủy Methotrexate điều trị lymphoma hệ thần kinh trung ương U tế bào thần kinh đệm nhánh u tế bão thần kinh đệm thiếu hoạt động MGMT (O6-Methylguanine-DNA methyltransferase) đáp ứng tốt với hóa trị Nhiều tác giả cho hoá chất làm cho kết điều trị tốt đối với các u não độ ác tính cao Các hoá chất dùng điều trị u não có thể kể vài loại sau: Cyclophosphamide (Endoxan), (Aethopterin), Fluoro-Uracyle Vincristine (5FU), (Oncovin), Methotrexate Mythramycine (Mithrancin), Doxorabicine (Adriamycine) Một số nhóm thuốc thường dùng - Nhóm Alkyl: Temozolomide (Temodar®) Temozolomid tiền chất khơng có tác dụng dược lý cho tới bị thủy phân in vivo thành chất chủn hóa có hoạt tính temozolomid 5-(3-methyltriazen-1-yl) imidazol-4-carboxamid (MTIC) tác dụng lên nhiều pha chu kì tế bào MTIC gây độc tế bào theo chế tác nhân alkyl hóa, vị trí O6 N7 guanin ADN Có tác dụng đối với u bào có độ ác tính cao - Nhóm Nitrosoureas: qua hàng rào máu não tốt V Phục hồi chức năng, tái khám sau điều trị u não: quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Xuân Trung, Bài giảng bệnh học ngoại thần kinh, Nhà xuất y học , 2010, tr 134-199 Kiều Đình hùng, Dương Đại Hà, Bệnh học ngoại khoa Y4, Đại học y Hà Nội, 2013, tr: 295-303 Greenberg.M.S, Handbook of neurosurgery, ninth edition, Thieme, 2020, pp: 591-603 Vũ Anh Nhị, Thần kinh học lâm sàng điều trị, Nhà xuất Mũi Cà Mau, 2001, tr 335- 357 Schmidex & Sweet, OperativeNeurosurgicalTechniques: indications, methods and results, “Gamma Knife Surgery for Cerebral Vascular Malformations and Tumors”, Elsevier, Sixth Edition, 2012, trang 45-79 Peter A Heppner et al, 2005, “ Gamma knife treatment low grade glioma” neurosurgery 57, 1132-1139