BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân ĐÀO VĂN THÔNG Tuổi 83 Giới tính nam 2 Nghề nghiệp Già 3 Địa chỉ Thị trấn Chợ Gạo, Chợ Gạo, tỉnh Tiền Giang 4 Ngày vào viện ngày 15/07/2022 II KHÁM BỆNH[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : ĐÀO VĂN THƠNG Tuổi: 83 Giới tính: nam 2.Nghề nghiệp: Già 3.Địa chỉ: Thị trấn Chợ Gạo, Chợ Gạo, tỉnh Tiền Giang 4.Ngày vào viện: ngày 15/07/2022 II KHÁM BỆNH: Lý vào viện: mệt Bệnh sử: Cách nhập viện 02 ngày bệnh nhân cảm giác mệt, vận động mau mệt, nằm nghỉ giảm, mệt nhiều đêm kèm cảm giác khó thở thì, phải ngồi dậy cho dễ thở Ngồi bệnh nhân cịn có cảm giác nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực cơn, ho khạc đàm trắng lượng Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy mệt nhiều hơn, kèm khó thở, uống thuốc theo toa thuốc ngoại trú không giảm nên nhập viện BV Trung Tâm Tiền Giang Trong trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường, khơng sốt, khơng chóng mặt, ngồi khơng than phiền thêm Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc Khó thở, ho đàm trắng Cảm giác nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực DHST: Mạch: 100lần/phút HA: 140/80mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 22 lần/phút 1|Khoa Nội B SpO2 : 92% 2|Khoa Nội B Diễn tiến bệnh phòng: - Ngày : Bệnh tỉnh , tiếp xúc được, không sốt, ho đàm ít, cịn mệt, cịn nặng ngực, khó thở nhẹ Mạch 80 lần/ phút, HA : 110/70mmHg, SpO2 : 93% (khí trời) - Ngày 3, 4, 5: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, thở dễ, giảm mệt, hết nặng ngực, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường Tình trạng ( ngày 21/07/2022) - Không sốt - Giảm mệt Hết khó thở, hết nặng ngực - Thỉnh thoảng hồi hộp đánh trống ngực Tiền sử 3.1 Bản thân 3.1.1 Nội khoa: - Đái tháo đường >10 năm, điều trị Metformin 500mg/ngày, Acarbose 100mg/ngày, điều trị BV ĐK TT Tiền Giang - Tăng huyết áp >20 năm ( HA max 180mmHg), chẩn đoán điều trị liên tục BV ĐK TT Tiền Giang Hở van 4/4 , rung nhĩ, suy tim chẩn đoán Viện tim # năm - Thói quen: Hút thuốc bỏ > năm, không uống nhiều rượu bia 3.1.2 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, khơng có người đột quỵ hay đột tử Khám lâm sàng: ( ngày 21/7/2022) 4.1 Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng , không dấu xuất huyết da Chi ấm, mạch quay, mạch mu chân bên Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng Khơng phù, khơng dấu nước Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Tĩnh mạch cổ tư 45độ DHST: mạch: 70l/p, không Huyết áp: 120/70 mmHg 3|Khoa Nội B Nhiệt độ 37⁰ C C Nhịp thở 20 l/p SpO2 97% khí trời - Thể trạng trung bình, BMI= 22,4kg/m2 (CN= 65 kg; CC= 1,70m) 4.2 Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhịp tim rõ, không đều, tần số 70 lần/phút Âm thổi tâm thu mỏm tim cường độ 3/6 - Mỏm tim nằm khoang gian sườn V đường nách trước - Rung miu (-), Harzer (-) 4.4 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ - Nghe rì rào phế nang êm dịu bên phế trường, khơng rale 4.5 Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn lõm, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/ phút, không âm thổi động mạch chủ bụng động mạch thận - Gõ trong, - Bụng mềm, ấn không điểm đau Gan, lách không sờ chạm 4.6 Khám hệ tiết niệu - Hố thắt lưng hai bên nhau, không u cục - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) 4.7 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam , 83 tuổi vào viện mệt ngày thứ Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Hội chứng suy tim trái: mệt vận động, khó thở nằm, khó thở đêm, nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực Mỏm tim liên sườn V đường nách trước, tĩnh mạch cổ tư 45độ - Hội chứng rối loạn nhịp tim : hồi hộp đánh trống ngực cơn, nhịp tim không - Hội chứng van tim : âm thổi tâm thu cường độ 3/6 mỏm tim 4|Khoa Nội B Tiền sử: - Tăng huyết áp, suy tim, hở van 4/4 - Đái tháo đường type Chẩn đoán sơ biện luận lâm sàng 6.1 Chẩn đoán sơ bộ: - Suy tim III theo NYHA hở van 4/4 biến chứng Rung nhĩ - Tăng huyết áp độ II ( theo JNC VII) - đái tháo đường Type 6.2 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm phổi cộng đồng / suy tim III theo NYHA - hở van 4/4 biến chứng rung nhĩ - tăng huyết áp độ II theo JNC VII - đái tháo đường type 6.3 Biện luận: Đề nghị cận lâm sàng kết CLS có 7.1 Đề nghị cận lâm sàng: 7.1.1 - CLS thường quy CTM, Ure, Creatinin, AST, ALT, Ion đồ siêu âm bụng tổng quát Tổng phân tích nước tiểu 7.1.2 CLS giúp chẩn đoán - ECG , Siêu âm tim doppler, NT- pro BNP, INR - Glucose máu lúc đói, HbA1C - Xquang tim phổi thẳng - Cấy đàm + kháng sinh đồ 7.2 Kết cận lâm sàng có: Cơng thức máu : WBC: 9,6 ( 5.2 – 12.4 ) 10³ u/l RBC: 3,97 ( 4.2 – 6.1 ) 10⁶/ ul/ ul HBG: 12,3 ( 12 – 18 ) g/dl MCV:90 ( 80 – 99 ) fl MCH: 28.5 ( 27 – 31 ) fl HCT: 37 ( 37 – 52 ) NEU : 6,4 % 5|Khoa Nội B PLT: 169 ( 130 – 400 10^3/uL) Sinh hóa máu: - AST : 31 ( – 40 ) u/L ALT : 15 ( – 40 ) u/L Ure máu : 8,8 ( – ) mmol/L Creatinin : 139 eGFR 79 ml/min/73m² Ion đồ : bình thường INR : 1,69 Glucose máu : 6,07 Tăng ECG : rung nhĩ đáp ứng thất trung bình, ngoại tâm thu thất Xquang tim phổi thẳng : bóng tim to Biện luận cận lâm sàng Chẩn đoán xác định : - Suy tim III theo NYHA hở van 4/4 biến chứng Rung nhĩ - Tăng huyết áp độ II ( theo JNC VII) - đái tháo đường Type 10 Điều trị 10.1 Hướng điều trị : - Điều trị triệu chứng - Ổn định huyết áp, ổn định đường huyết - Phòng ngừa biến chứng suy tim, hở van lá, rung nhĩ : đột quỵ, nhồi máu tim cấp,… - Nâng đỡ thể trạng, cải thiện chất lượng sống - Mổ van phải cân nhắc 10.2 Điều trị cụ thể: 11 Tiên lượng: - Gần: bệnh ổn, đáp ứng với điều trị - Xa: dễ tái phát 12 Dự phòng - Hạn chế ăn mặn, ngọt, hạn chế uống rượu bia, chất kích thích - Tránh stress 6|Khoa Nội B - Tránh táo bón - Tuân thủ điều trị 7|Khoa Nội B