Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh nhân thalassemia người trưởng thành tại viện huyết học và truyền máu trung ương

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN QUANG HẢO BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THALASSEMIA NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI VIỆN HUYẾT HỌC VÀ TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HÀ THANH THÁI NGUYÊN, 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, thiếu hụt tổng hợp hay nhiều mạch polypeptid globin hemoglobin Tùy theo thiếu hụt tổng hợp mạch alpha, beta, hay vừa mạch delta beta mà gọi alpha-thalassemia, beta-thalassemmia hay delta-beta-thalassemia [28] Bệnh thalassemia phổ biến giới khu vực châu Á Theo thống kê tổ chức y tế giới, năm 1981 có khoảng 241 triệu người giới mang gen bệnh, beta-thalassemia khoảng 67 triệu người, riêng châu Á 60 triệu người [36], [39], [49] Ở Việt Nam có khoảng 1,17-1,6 triệu người mang gen β-thalassemia [8] Bệnh thường khởi phát từ năm đầu đời phần lớn tử vong trước 15 tuổi, bệnh nghiên cứu nhiều Nhi khoa Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đến bệnh viện lần đầu tuổi trưởng thành Các đặc điểm bệnh nhân chẩn đoán biến chứng bệnh nhân thalassemia chẩn đoán nhỏ sống qua tuổi trưởng thành, tạo đa dạng với đặc điểm lâm sàng khác Hậu thiếu máu nhiễm sắt gây nhiều biến chứng suy tim, xơ gan, đái tháo đường, chậm phát triển thể chất Tuổi thọ bệnh nhân giảm nhiều [17], [33] Từ trước đến có nhiều phương pháp điều trị áp dụng với bệnh nhân thalassemia cắt lách, ghép tế bào gốc tạo máu, liệu pháp gen, Hydroxyura truyền máu, thải sắt sớm định kỳ phương pháp điều trị hiệu cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [35], [36], [56] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu thalassemia chủ yếu tập trung lĩnh vực nhi khoa, nghiên cứu bệnh người trưởng thành chưa nhiều Để góp phần nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân thalassemia tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu nghiên cứu điều trị bệnh Thalassemia người trưởng thành viện Huyết học - Truyền máu Trung ương” với mục tiêu sau - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại thalassemia ngƣời trƣởng thành - Nghiên cứu kết điều trị truyền máu thải sắt bệnh nhân thalassemia ngƣời trƣởng thành Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hemoglobin 1.1.1 Cấu trúc hemoglobin Hemoglobin (Hb) chromoproteid Phân tử Hb bình thường (HbA) gồm phần: phần protein gồm chuỗi globulin chuỗi α chuỗi β Phần Nhóm ngoại gồm nhân Hem nhân gắn với chuỗi globulin [9], [29], [49] - HEM: hợp chất nhân porphyrin IX gắn với nguyên tử Fe (Fe++) Nhân porphyrin IX gồm nhân pyrol, liên kết với cầu metylen (- CH = ) Fe++chiếm 4% trọng lượng Hb - Globin gồm chuỗi polypeptid liên kết với tương tác khơng đồng hóa trị Mỗi chuỗi liên kết với hem Phân tích cấu trúc golobulin hemoglobin cho ta chuỗi polypeptid khác nhau: chuỗi alpha (α), beta (β), gamma (γ), delta (δ), epsilon (ε), zeta (ξ) Các chuỗi ε, ξ có thời kỳ bào thai, cịn chuỗi α, β, γ, δ tồn suốt trình sống từ bào thai đến sau khỏi tử cung, tỷ lệ chuỗi khác tùy thời kỳ Chuỗi α gồm 141 acid amin, chuỗi β, γ, δ gồm 146 acid amin Các acid amin chuỗi gologulin xếp theo trình tự định, acid amin chuỗi bị thay đổi tạo hemoglolin bệnh lý 1.1.2 Các loại hemoglobin Trong trình phát triển cá thể người, số lượng globulin thay đổi theo giai đoạn sống Ở giai đoạn trưởng thành có hai loại HbA HbA1 (α2, β2) HbA2 (α2, δ2 ) Hb A1 chiếm 97- 99%; HbA2 chiếm 3- 1% - Hb A1 α2/β2 Hb chủ yếu người trưởng thành - Hb A2 α2/δ2 chiếm tỷ lệ 2-3% - Hb F α2/γ2 Hb bào thai - Một số Hb thời kỳ phôi thời kỳ đầu bào thai Hb Gower I ξ2/ε2; Hb Gower II α2/ε2; Hb Porland ξ2/γ2 1.1.3 Chức hemoglobin Hemoglobin hồng cầu, nhờ chứa Fe++ oxy hố có vai trị vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức vận chuyển CO từ tổ chức đến phổi Ngồi hemoglobin cịn có vai trị làm đệm để trung hồ H+ tổ chức giải phóng [53], [65] 1.1.4 Tổng hợp hemoglobin - Tổng hợp globin: Globin protein đơn, sản phẩm gen Gen globin có hai họ: họ gen α không α + Họ gen α: gồm gen α gen ξ nằm NST 16 + Họ gen không α: gồm gen β, gen δ, gen Aγ, gen Gγ gen ε, gen nằm NST 11 + Bình thường tế bào nguyên hồng cầu có gen β lại có tới gen α Lượng ARNm α tổng hợp nhiều ARNm β trình giả mã ARNm β nhanh lên chuỗi α β gần tương đương [59] - Tổng hợp HEM: q trình hình thành vịng porphyrin, q trình gắn Fe++ vào vòng porphyrin ty lạp thể nhờ men glutation khử 1.2 Lịch sử phân loại thalassemia: Thalassemia bệnh thiếu máu tan máu di truyền, giảm hẳn tổng hợp loại chuỗi globin [9], [28] Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha(α), beta(β), hay chuỗi delta (δ) beta mà có tên gọi α thalassemia, β thalassemia, hay δβthalassemia [28] 1.2.1 Lịch sử dịch tễ - Bệnh thalassemia phát năm 1925 Cooley Lee [11] Hai ông mô tả năm trẻ bị thiếu máu, gan lách to gọi thiếu máu Cooley Năm 1963 Whipple Bradford mô tả nhiều trường hợp thiếu máu vùng Địa Trung Hải giống thiếu máu Cooley lần thalassemia đặt tên cho loại bệnh Năm 1944 Valentin Neel cho thalassemia loại bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường [9], [40], [56] Năm 1949 Pauling dùng kỹ thuật điện di Teselius để nghiên cứu Hb hồng cầu hình liềm, phát Hb bất thường sau gọi HbS Từ đến bệnh Hb có thalassemia phát nhiều nước giới, không gặp trẻ em mà gặp tuổi trưởng thành nghiên cứu sâu Người ta biết bất thường Hb thay đổi gen kiểm soát tổng hợp Hb Những hậu bệnh Hb gây tìm hiểu rõ Nhóm bệnh thalassemia thiếu hụt tổng hợp mạch alpha, beta mà gọi bệnh α thalassemia hay β thalassemia [79] - Thalassemia rối loạn di truyền phổ biến giới, bệnh liên quan đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp tồn cầu song có tính địa dư rõ rệt, bệnh thường gặp vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông, Đông Nam Á Bắc Phi Số người mang gen bệnh thalassemia giới lớn, theo số liệu thống kê WHO - 1998, ước tính có khoảng 4,83% dân số 269 triệu người mang gen bệnh, 1,67% dân số giới bệnh nhân α thalassemia β thalassemia [8], [11], [41], [52] Các số liệu nghiên cứu cho thấy tần số mang gen bệnh số nước cao: mang gen β thal Cyprus 15-17% dân số, Hy Lạp khoảng 619%, Thái Lan 3-9% Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu tác giả Nguyễn Công Khanh CS tần số mang gen β-thal cộng đồng người Kinh khoảng 1,5-2%, tần số cao dân tộc người [8], [11], [55], [70] Ở Việt Nam nước Đông Nam Á khác nơi lưu hành đồng thời bệnh β-thal HbE (Thái Lan 10-53%; Lào Campuchia khoảng 30-40%; Việt Nam 1-50%), nên β thalassemia/HbE rối loạn Hb phổ biến gây thiếu máu [10], [55], [70] 1.2.2 Phân loại thể bệnh Bình thường có cân tổng hợp chuỗi α β Quá trình tổng hợp loại chuỗi bị rối loạn gây thiếu loại chuỗi thừa tương đối chuỗi cịn lại làm xuất tình trạng bệnh lý Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi α, β hay chuỗi δ β mà gọi α thalassemia, β thalassemia hay δβ thalassemia Đến có nhiều thể bệnh biết đến phổ biến thể bệnh α thalassemia β thalassemia, giảm tổng hợp chuỗi globin α, β [8], [29] 1.2.2.1 α thalassemia: Bệnh giảm hẳn tổng hợp chuỗi α Các gen α nằm NST 16, vùng gen tổn thương khơng tổng hợp chuỗi α (α1 thal), tổn thương tổng hợp chuỗi α số lượng gọi α+( α2thal) [29], [39], [61], [66] Các loại tổn thương [49], [51], [58] - Do đoạn NST - Không phải đoạn NST Có nhiều đột biến điểm, thay thế, thêm vài base nitơ làm giảm hẳn tổng hợp chuỗi α Do có kiểu tổ hợp sau [29] - Đồng hợp tử: α0/ α0 thal - Đồng hợp tử α+/ α+ thal - Dị hợp tử α0/ α thal - Dị hợp tử α+/ α thal - Dị hợp tử α0/ α+ thal 1.2.2.2 β thalassemia: Bệnh giảm hẳn tổng hợp chuỗi β Gen đạo tổng hợp chuỗi β (gen β) nằm cánh ngắn NST 11 gen gamma (γ), delta (δ), epsilon (ε) Nếu NST tổn thương hoàn toàn khả đạo tổn hợp chuỗi β gọi β0 Nếu gen β tổn thương làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β gọi β+ [12], [49], [61] Có nhiều khuyết tật gen β gây β thal Đến phát khoảng 200 đột biến gen tổng hợp chuỗi β globin [10] - Các đột biến vùng khởi động làm giảm tốc độ chép gây β+ - Đột biến số ba mã hóa làm thành mã chấm hết không tạo mARN đầy đủ gây β0 thal - Các đột biến đoạn đầu hay đoạn cuối chép làm rối loạn trình chép mARN gây giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β gây β+ - Các đột biến vùng intron làm chậm trình chín mARN gây β+ thal Chuỗi β giảm không tổng hợp làm thể tăng cường tổng hợp chuỗi khác để bù: - Tổng hợp chuỗi δ tạo tạo α2/δ2 HbA2 - Tổng hợp chuỗi γ tạo α2 /γ2 HbF Các chuỗi α thừa lắng đọng vào màng hồng cầu gây vỡ hồng cầu gây bệnh lý khác tủy sinh máu không hiệu hồng cầu rễ vỡ [12] Về tế bào học theo Wintrobe M.M Weatherall D.J Mc Donagh chia β thal thành thể sau [10], [49], [67], [85] β thal dị hợp tử hay thể nhẹ: - Dị hợp tử β0 thal: β0/ β - Dị hợp tử β+ thal: β+/ β β thal đồng hợp tử hay thể nặng – bệnh Cooley: - Đồng hợp tử β0 thal: β0/ β0 - Đồng hợp tử β+ thal: β+/ β+ δβ thalassemia dị hợp tử: - Dị hợp tử (δβ)0 thalassemia - Dị hợp tử (δβ)+ thalassemia δβ thalassemia đồng hợp tử: - Đồng hợp tử (δβ)0 thalassemia - Đồng hợp tử (δβ)+ thalassemia Tồn HbF Thể phối hợp: β thal phối hợp với bệnh Hb khác tạo thể phối hợp, hay gặp: - β thal/ HbE - β thal/HbF - β thal/HbC 1.2.2.3 δ, γ thalassemia Không tổng hợp chuỗi δ γ, có ý nghĩa lâm sàng 1.2.3 Lâm sàng cận lâm sàng 1.2.3.1 α thalassemia Biểu α thalassemia thay đổi tùy thuộc hay nhiều gen α globulin mà gây bệnh cảnh lâm sàng khác [8], [28] (1) Thể nặng - Lâm sàng: Tử vong bào thai sau sinh, phù bào thai, nước ối vàng - Xét nghiệm huyết học: thiếu máu, tăng bilirubin tự + Thành phần Hb: Hb Barts chiếm 30-90% + Kiểu gen /-(2) Thể trung gian (Bệnh HbH) - Lâm sàng: 10 Thiếu máu mức độ vừa nhẹ mức độ nặng, vàng da, lách to (độ I- II ), tan máu đợt, phụ thuộc vào truyền máu, phát tuổi trưởng thành - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm 80-90 g/l, MCV giảm: 60-70 fl, RDW: 20-30% tăng, hồng cầu non,hồng cầu lưới tăng cao 5-10-20%, hồng cầu hình bia + Thành phần Hb: HbH tăng 1-20%, HbA giảm nhẹ, HbCS + Kiểu gen: /αα, -α/-α + Xét nghiệm sinh hóa: bilirubil gián tiếp tăng, ferritin tăng nhẹ (3) Thể nhẹ - Lâm sàng: có biểu lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ + Thành phần Hb: Có thể có HbA2 giảm có Hb Constan Spring (4) Thể ẩn - Lâm sàng: khơng có biểu - Xét nghiệm huyết học: Hb giới hạn bình thường, MCV giảm nhẹ + Thành phần Hb: Hb Barts 1-2% có 1-2% Hb Constan Spring Hb A2 giảm, chủ yếu Hb A1 + Kiểu gen: -α/αα 1.2.3.2 β thalassemia Biểu bệnh β thalassemia phụ thuộc vào tổn thương gen β tùy thuộc theo tổ hợp gen mà có biểu lâm sàng khác (1) Thể nặng - Lâm sàng: Thiếu máu, vàng da, xạm da, lách to, chậm phát triển thể chất, biến dạng xương mặt, phụ thuộc vào truyền máu - Xét nghiệm huyết học: 51 so sánh đặc điểm với nghiên cứu bệnh nhân nhi theo nghiên cứu Bùi Văn Viên [27] tỷ lệ bệnh nhân nhi thấp Do có trình truyền máu kéo dài việc điều trị thải sắt không thường xuyên nên đến tuổi trưởng thành tình trạng nhiễm sắt ngày tăng làm cho biến chứng tượng tải sắt ngày tăng dần theo tuổi bệnh nhân Tình trạng ferritin cao đặc điểm dễ nhận thấy bệnh nhân 4.3 Kết điều trị biến chứng -Truyền máu: + Phương pháp điều trị truyền máu quan trọng hàng đầu việc điều trị bệnh nhân thalassemia mà phương pháp điều trị khác ưu việt thời điểm Phương pháp điều trị gen giai đoạn thử nghiệm chưa ứng dụng thực tế, điều trị ghép tủy Việt Nam khó thực giá thành cao nguồn tế bào ghép hạn chế Do truyền máu lựa chọn hàng đầu thập niên điều trị bệnh thalassemia Nhưng tranh cãi giá trị Hb trước điều trị truyền máu thích hợp cho bệnh nhân thể họ phát triển bình thường chưa tài liệu đưa số cụ thể Trong nghiên cứu (bảng 3.7) lượng Hb trung bình trước truyền máu 69,97±14,60g/l, Hb trung bình bệnh α thal 72,26±14,23g/l cao hai thể bệnh β thal 69,93±12,59g/l β thal/HbE 64,20±14,02g/l So sánh lượng Hb trước truyền máu nghiên cứu Bùi Văn Viên [27], Phùng Thị Hồng Hạnh [33] 52 Bảng 4.2 So sánh Hemoglobin trung bình trƣớc điều trị theo thể bệnh Tác giả Kết nghiên Phùng Thị Bùi Văn Viên cứu Hồng Hạnh (Trẻ em) (Ngƣời lớn) (ngƣời lớn) X ± SD (g/l) X ± SD (g/l) X ± SD (g/l) α thal - HbH 72,26±14,23 71,08±16,61 68±15,8 β thal 69,93±12,59 84,40±12,05 59±32,1 β thal/HbE 64,20±14,02 65,98±12,34 65±21,5 69,97±14,60g/l 69,39±14,47 64±13,45 Bệnh Chung Qua nghiên cứu bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân nhi người lớn bị thiếu máu lượng huyết sắc tố trước truyền thấp 95g/l Theo khuyến cáo TIF lượng Hb trước truyền máu nên trì mức Hb 90-105g/l, với kết đảm bảo cho tủy sinh máu bình thường, hạn chế hấp thu sắt đường tiêu hóa, làm giảm kích thước lách [79] Các bệnh nhân thalassemia trì lượng Hb ổn định họ tham gia hoạt động xã hội mà khơng có hạn chế Khi nghiên cứu đặc điểm Hb trước truyền thể bệnh bệnh nhân tuổi trưởng thành giá trị Hb bệnh β thal/HbE thấp nhất, bệnh nhân nhi lượng Hb trước truyền thể bệnh β thal thấp Như thể β thal bệnh nhi nặng có biểu thiếu máu từ sớm tuổi trung bình vào viện bệnh β thal thể nặng 0,94±0,612 tuổi bệnh nhân không điều trị tích cực khơng sống qua 10 tuổi Trong thể β thal tuổi trưởng thành có biểu nhẹ bệnh β thal/HbE Khi lượng Hb trước điều trị thấp gia tăng phản ứng bất thường tình trạng nhiễm trùng, tăng hấp thu sắt đường tiêu hóa, tủy sinh máu khơng hiệu quả, tăng sinh nồng độ erythropiesis không hiệu [79] Mục đích trì lượng Hb 95-105g/l trở nên khó 53 khăn mặt khơng đáp ứng đủ nhu cầu máu cho bệnh nhân thalassemia Mặt khác bệnh nhân chưa thực quan tâm đến tình trạng bệnh vào viện để truyền vài đơn vị máu thời gian ngắn thấy khỏe xin nhiều lý mà không quan tâm tới kết Hb Đây trở ngại không nhỏ công tác điều trị bệnh nhân thalassemia Việc tăng biến chứng tượng thiếu máu điều hay gặp điều trị thalassemia viện mà chúng tơi gặp q trình nghiên cứu Theo (bảng 3.8) số bệnh nhân có lượng 9090g/l chiếm 60,7% điều cho thấy khuyến cáo TIF nồng độ sau điều trị từ 120-140g/l [79] khó khăn với điều kiện chung hệ thống bệnh viện nước viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ương viện Nhi Trung Ương nói riêng Chúng ta điều trị bệnh thalassemia đến mức hạn chế tối đa biến chứng chưa có chương trình điều trị để bệnh nhân thalassemia phát triển người bình thường Đây thiệt thịi lớn cho bệnh nhân, mà tương lai gần cần xây dựng chương trình truyền máu tốt nhằm đảm bảo đủ lượng máu cho công tác điều trị bệnh nhân Việc kiểm tra Hb sau truyền máu bệnh nhân thalassemia quan trọng với mục đích phát yếu tố bất thường gây tan máu qua định hướng cho cơng tác điều trị lần sau bệnh nhân vào viện Nhưng 56 nghiên cứu cho thấy việc khó thực mà cịn nhiều vấn đề liên quan đến quản lý bệnh nhân - Thải sắt: + Biến chứng tượng ứ đọng sắt gây bệnh nhân thalassemia lớn suy tim, xơ gan, suy tuyến nội tiết, chậm phát triển thể chất Do cơng tác điều trị thải sắt đặt sau truyền máu từ 15-20 đơn vị máu [79] Tình hình bệnh nhân thalassemia có biến chứng ứ sắt điều trị thải sắt bệnh viện Huyết Học Truyền Máu Trung Ương lớn Qua nghiên cứu thấy bệnh nhân vào viện để truyền máu mà không quan tâm đến công tác điều trị thải sắt, có điều trị khơng thường xuyên nhiều nguyên nhân Do vậy, hiệu điều trị thường thấp, xét nghiệm định lượng ferritin huyết cao Chúng tiến hành phương pháp hịa lỗng huyết để định lượng ferritin số cụ thể để đánh giá hiệu điều trị thải sắt Với đặc điểm bệnh nhân tuổi trưởng thành có q trình điều trị kéo dài từ cịn nhỏ cộng với việc thải sắt không thường xuyên nên lượng sắt ứ đọng mô lớn + Phương pháp lựa chọn dùng đường truyền tĩnh mạch truyền giờ, truyền ngày tuần, với liều 50mg/kg/ngày Thuốc sử dụng Desferal 0,5g dung lạp, hiệu tốt gặp biến chứng áp dụng điều trị cho bệnh nhân + Việc thực trì đường truyền tĩnh mạch truyền giờ, truyền ngày tuần Đã ảnh hưởng nhiều tới hoạt động bình thường cơng việc bệnh nhân thời gian điều trị viện kéo dài, với thời gian ngày nên nhiều bệnh nhân tự ý tăng mức độ truyền để giảm thời gian truyền thuốc thải sắt mà hiệu việc điều trị giảm Mặt khác, viện không thực thải sắt ngoại trú bất lợi cho bệnh nhân mà bệnh nhân phải học, làm việc Do bệnh 57 nhân không thực điều trị điều trị không thường xun Trong nghiên cứu chúng tơi có 63,73% số bệnh nhân có định điều trị thường xuyên Sự gia tăng nồng độ ferritin theo tuổi nên người trưởng thành tỷ lệ biến chứng ứ đọng sắt suy tim, xơ gan, đái tháo đường cao trẻ em + Kết nghiên cứu thải sắt (biểu đồ 3.6) nồng độ ferritin trung bình giảm tỷ lệ thuận theo thời gian điều trị cụ thể nồng độ ferritin trung bình trước điều trị 43622019ng/ml, sau tháng 41031994ng/ml, sau tháng 38321981ng/ml So sánh kết thải sắt với nghiên cứu Mourad (2003) [83], Trang Thanh Minh Châu (2009) [32] Bảng 4.4 So sánh nồng độ Ferritin sau điều trị Tác giả Kết nghiên cứu (Ngƣời lớn) Thời gian X ± SD (ng/ml) Mourad Trang T.M Châu (ngƣời lớn) (Trẻ em) X ± SD (ng/ml) X ± SD (ng/ml) Trước điều trị 4362±2014 5506±635 4693±3326 Sau tháng 3832±1981 4856±699 3749±2261 Theo nhiều công trình nghiên cứu tác giả Mourad cộng (2003) dùng Desferan có khơng kết hợp với thuốc thải sắt đường uống lượng ferritin máu có giảm khoảng 30-40% so với nồng độ ferritin ban đầu sau 6-12 tháng điều trị Một nghiên cứu khác tác giả Trang Thanh Minh Châu [32] cho kết tương tự nghiên cứu Qua nhận lượng ferritin có giảm sau điều trị mức cao nên việc kiểm soát biến chứng khó thực hiệu điều trị bệnh nhân cần có thời gian dài việc điều trị thải sắt phải thường xuyên liên tục cần có kết hợp bệnh nhân Khi nồng độ ferritin sau điều trị cao gây 58 nhiều biến chứng xơ gan, suy tim, đái tháo đường, xạm da việc điều trị thải sắt với mục đích đưa nồng độ ferritin giới hạn an toàn 90g/l 75,49% - Nồng độ ferritin trung bình trước điều trị 4362±2019ng/ml sau điều trị tháng 3832±1981ng/ml - Biến chứng xơ gan: Child A 17,64%, Child B 7,84%, Child C 1,96% - Biến chứng đái tháo đường 5,88% - Giãn thất trái 36,66%, Giãn thất trái kết hợp với tăng áp lực động mạch phổi 23,33%, phân xuất tống máu thất trái giảm 13,33% 61 KHUYẾN NGHỊ Hiệu điều trị truyền máu thải sắt bệnh nhân thalassemia người trưởng thành Truyền máu: Sau điều trị truyền máu tình trạng truyền máu cải thiện với Hb>90g/l chiếm 75,49% đạt mức điều trị Nên cần tiếp tục truyền máu Thải sắt: Nồng độ ferritin sau điều trị 3832±1981ng/ml mức cao cần điều trị tích cực kết hợp thêm thuốc thải sắt đường uống 62 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hemoglobin 1.1.1 Cấu trúc hemoglobin 1.1.2 Các loại hemoglobin 1.1.3 Chức hemoglobin 1.1.4 Tổng hợp hemoglobin 1.2 Lịch sử phân loại thalassemia 1.2.1 Lịch sử dịch tễ 1.2.2 Phân loại thể bệnh 1.2.3 Lâm sàng cận lâm sàng 1.3 Biến chứng bệnh 12 1.3.1 Huyết học 12 1.3.2 Hệ tuần hoàn 12 1.3.3 Hệ tiêu hóa 12 1.3.4 Hệ tiết niệu 12 1.3.5 Hệ nội tiết 12 1.3.6 Hệ xương khớp 13 1.3.7 Da 13 1.3.8 Biến chứng khác 13 1.4 Điều trị 13 1.4.1 Thải sắt 17 1.4.2 Các phương pháp điều trị khác 19 1.4.3 Các mốc điều trị điều trị Thalassemia 21 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Phương pháp chọn mẫu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 24 63 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia 27 2.3.2 Chỉ tiêu chung 27 2.3.3 Chỉ tiêu lâm sàng 27 2.3.4 Chỉ tiêu xét nghiệm 28 2.3.5 Chỉ tiêu truyền máu thải sắt 30 2.4 Xử lý số liệu 31 2.5 Đạo đức nghiên cứu 32 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 3.3 Kết điều trị 40 3.4 Biến chứng 43 Chƣơng BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm 46 4.3 Kết điều trị biến chứng 51 KẾT LUẬN 60 KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 64 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 31 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá xơ gan 31 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo thể bệnh đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Phân bố theo địa phương đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.4 Đặc điểm gan theo thể bệnh đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.5 Đặc điểm lách to theo thể bệnh đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.6 Đặc điểm biến dạng xương mặt lâm sàng đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.7 Đặc điểm Hemoglobin theo thể bệnh đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.8 Phân bố Hemoglobin theo thể bệnh đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.9 Hemoglobin trung bình trước sau điều trị đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.10 Hemoglobin đạt sau điều trị theo thể bệnh đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Khối lượng hồng cầu truyền sau đợt điều trị 41 Bảng 3.12 Tai biến truyền máu đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.14 Biến chứng tim mạch siêu âm tim đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.15 Biến chứng xạm da đối tượng nghiên 44 Bảng 4.1 So sánh lượng Hemoglobin theo thể bệnh người lớn trẻ em 49 Bảng 4.2 So sánh Hemoglobin trung bình trước điều trị theo thể bệnh 52 Bảng 4.3 So sánh Hemoglobin trung bình sau điều trị theo thể bệnh 55 Bảng 4.4 So sánh nồng độ Ferritin sau điều trị 57 65 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 33 Biểu đồ 3.2 Lượng Bilirubin tự trung bình theo thể bệnh 38 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm Ferritin theo thể bệnh 38 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ xét nghiệm Coombs theo thể bệnh 39 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm sỏi mật theo thể bệnh 39 Biểu đồ 3.6 Nồng độ ferritin trung bình trước sau điều trị thải sắt 42 Biểu đồ 3.7 Biến chứng xơ gan (theo phân loại Child-pugh) 43 Biểu đồ 3.8 Biến chứng rối loạn đường huyết 43