Đánh Giá Tình Hình Kháng Thuốc Ban Đầu Của Lao Phổi Mới Afb Ở Người Trẻ Tuổi.pdf

1 Đặt vấn đề Bệnh lao gắn liền với phát triển loài ngời, đợc xem bệnh di truyền không chữa đợc.Năm 1882 Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên nhân gây bệnh bệnh lao đợc xác định bệnh nhiễm trùng chữa đợc Đặc biệt việc tìm loại thuốc chống lao làm cho công tác chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao hiệu hơn, bệnh lao giảm nhanh chóng nớc phát triển, y học đà hy vọng giải đợc bệnh lao trớc hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học bệnh lao Tuy nhiên với bùng nổ đại dịch HIV/ AIDS ,sù kh¸ng thc cđa vi khn lao bƯnh lao đà bùng phát trở lại toàn cầu Tháng năm 1993 WHO đà tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu nguy quay trở lại gia tăng bệnh lao [1,2] Lao phổi vấn đề cần đợc quan tâm, số lợng bệnh nhân lao phổi đợc phát năm chiếm tỷ lệ không nhỏ tổng số bệnh nhân lao đợc phát Đây thể bệnh thờng gặp bệnh học lao, đặc trng tổn thơng phổi, với mức độ từ nhẹ (thâm nhiễm không hang, nốt không hang) đợc phát sớm, điều trị kịp thời có khả phục hồi nh khỏi bệnh hoàn toàn, góp phần làm giảm tû lƯ t¸i ph¸t, tû lƯ tư vong, tû lƯ gia tăng bệnh lao Tuy nhiên không đợc quan tâm, phát bệnh muộn, tổn thơng phổi nặng trở thành mạn tính (xơ, hang xơ) vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tốn kém, khả khỏi bệnh lại thấp, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao [5] So với lao phổi mới, LPTP tình trạng bệnh thờng nặng hơn, tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn lao cao hơn, chẩn đoán khó khăn tỷ lệ điều trị khỏi thấp [6] Lao xơ hang xơ diễn biến xấu, giai đoạn cuối tổn thơng lao phổi [11,13,15] Thờng gây biến chứng nặng nề nh ho máu nặng, tràn khí màng phổi, dÃn phế quản, suy mòn, tâm phế mạn tínhĐây nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân lao, bên cạnh lao phổi thể xơ hang nguồn lây nguy hiểm đờm chứa nhiều vi khuẩn lao, nguy hiểm vi khuẩn cã tû lƯ kh¸ng thc rÊt cao [14,38] ë níc ta, nh nớc khác giới ngời trẻ lực lợng lao động đem lại cải cho đất nớc, thúc đẩy phát triển xà hội, trụ cột gia đình không phát điều trị cho bệnh nhân lao lứa tuổi sớm gây ảnh hởng đến phát triển đất nớc, bệnh nặng làm sức lao động trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội, đồng thời nguồn lây truyền vi trùng lao lâu dài cho ngời thân gia đình, cộng đồng [12] Đi sâu nghiên cứu lao phổi AFB(+) ngời trẻ tuổi việc làm cần thiết, nhằm hiểu thể bệnh giúp cho việc chẩn đoán, điều trị kiểm soát bệnh lao hiệu hơn, hạn chế tiến triển thành lao xơ hang từ thể lao khác ,giảm đợc nguồn lây có vi khuẩn lao kháng thuốc, giảm đợc tỷ lệ tái phát nh tỷ lệ tử vong bệnh lao nâng cao chất lợng sống cho ngời dân Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu số kết cận lâm sàng với lâm sàng lao phổi AFB (+) ngời trẻ tuổi Đánh giá tình hình kháng thuốc ban đầu lao phổi AFB (+) ngời trẻ tuổi Chơng tổng quan 1.1 tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao thÕ giíi Khi cha cã thc ch÷a lao bƯnh lao không chữa đợc gây nỗi khiếp sợ cho loài ngời Khi thuốc chữa lao đời: SM (1944), INH(1952), PZA (1952), RMP(1966) việc điều trị kiểm soát bệnh lao đạt hiệu rõ rệt Bệnh lao có xu hớng giảm, nhng từ năm 1990 đến nay, số ngời mắc lao lại tăng lên nhiều nớc [6,39] Bệnh lao quay trở lại bùng phát Hội nghị toàn cầu bệnh lao lần thứ 23 (1990) Boston (Hoa Kỳ), WHO cảnh báo bệnh lao gia tăng Năm 1993, WHO báo động quay trở lại bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh Bệnh lao đe doạ toàn cầu [42] Theo WHO năm 2005, giới có khoảng 2,2 tỷ ngời nhiƠm lao, chiÕm 1/3 d©n sè thÕ giíi, hiƯn cã khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao (245/100.000), 6,9 triệu trờng hợp lao phổi AFB (+) (109/100.000), năm có thêm 8-9 triệu ngời mắc lao triƯu ngêi chÕt lao [44] Khu vùc T©y Thái Bình Dơng, bệnh lao gia tăng 33 nớc khu vực Đông Âu Liên Xô cũ bệnh lao tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đặn [37,40] Theo Khomenko A.G (1999) Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991 [41] ë Ch©u Phi bƯnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 19901994 số bệnh nhân lao tăng 86% Tại Malawi Zambia từ 1984-1990 tăng 180% vµ 154% [43] Theo íc tÝnh cđa WHO, cã 1/3 dân số giới nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trờng hợp nhiễm lao triệu ngêi chÕt lao [8] BƯnh lao kh«ng chØ gia tăng nớc phát triển, mà nớc phát triển Hoa Kỳ từ năm 1953 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304 trờng hợp xuống 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đà tăng lên 63.800 bệnh nhân[23,48,63] Tỷ lệ chết lao đà giảm nhiều năm trớc chủ yếu bệnh nhân 60 tuổi Nhng tỷ lệ năm gần đà tăng từ 0,3 lên 2,8/100.000 dân Châu Âu từ năm 1990 trở lại bệnh lao tăng trở lại Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao, nhng năm 1992 đà có 7.000 bệnh nhân [27,53] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhân lao Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [23,53] khu vực Tây Thái Bình Dơng bệnh lao phát triển mạnh, số bệnh nhân đợc phát năm 1994 46,3/100.000 dân, tăng lên 58/100.000 vào năm 1996 [70,71] Từ đại dịch HIV/AIDS lan tràn giới, làm cho bệnh lao quay trở lại, mà làm cho tranh bệnh lao toàn cầu trở nên tồi tệ [73] Vi rus HIV xâm nhập vào thể, phá huỷ hệ thống miễn dịch thể làm giảm số lợng tế bào lympho TCD4 , TCD8 tế bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm gi¶m chøc C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an miễn dịch tế bào [27,30,31,50,56] Nh vi rus HIV đà công vào tế bào có vai trò quan trọng việc bảo vệ thể không bị bệnh lao, điều giải thích ngời bị nhiễm HIV có nhiều nguy bị nhiễm lao bị bệnh lao Một ngời bị nhiễm lao, khả bị bệnh lao 10% đời, nhng thể đồng nhiễm lao HIV nguy bị bệnh lao 10% năm, tăng gấp 30 lần so với ngời chØ bÞ nhiƠm lao [18,27,30] Theo WHO (1997) íc tÝnh giới có chừng tỷ ngời đà nhiễm lao, 16 triƯu ngêi nhiƠm HIV, kho¶ng 5- triƯu ngời đà nhiễm lao HIV số nớc, số lao xuất hàng năm đà tăng lên gấp đôi vòng 10 năm qua [78] Bệnh lao bệnh nhiễm trùng hội hàng đầu bệnh nhân HIV/AIDS Có tới 50% ngời nhiễm HIV bị lao đời họ [23,74] Dolin, Raviglione Kochi (1993) ớc tính: tình hình nhiễm HIV tăng, tranh bệnh lao toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 nh sau [23,27]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Lao HIV đôi bạn song hành, phối hợp nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng phá huỷ hệ thống miễn dịch thể theo cấp số nhân Bệnh lao đà đợc xác định biến chứng nguy hiểm bệnh nhân HIV/AIDS Mặt khác bệnh lao nguyên nhân gây tử vong ë ngêi nhiÔm HIV Theo WHO cø ngêi chết AIDS chết lao [27,74] Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Trong năm 1990 có 4,6% bệnh nhân AIDS chết lao, đến năm 2000 có 14% bệnh nhân AIDS chết lao [53,56,63] WHO dự báo rằng: giới thất bại việc ngăn chặn lao đại dịch HIV tình hình sức khoẻ toàn cầu trở nên tồi tệ bớc sang kỷ 21 [74] 1.1.2.Tình hình bệnh lao Việt Nam Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức Hà Nội: Bệnh lao ë níc ta cßn phỉ biÕn ë møc cao, ®øng thø 13 22 níc cã sè bƯnh nh©n lao cao xếp thứ khu vực Tây Thái Bình Dơng [8], Việt Nam theo WHO nguy nhiễm lao hàng năm 1,7%, phía Bắc 1,2%, phÝa Nam 2,2% [7] Theo CTCLQG: chØ sè ARTI tÝnh chung cho nớc khoảng 1,7%, theo cách tÝnh cđa Styblo, t×nh h×nh bƯnh lao ë níc ta hiƯn nh sau: Sè míi m¾c lao(mäi thĨ) năm: Số lao phổi AFB(+): Tổng số trờng hỵp lao: 145.000 65.000 221.000 Tỉng sè trêng hỵp lao phỉi cã vi khn: 78.000 Tư vong lao hµng năm: 20.000 Việt Nam nh giới số bệnh nhân lao không ngừng gia tăng năm sau cao năm trớc, năm 1990 số bệnh nhân lao đợc phát quản lý điều trị 47.536 ngêi, 1994 lµ 51.763, 1996 lµ 74.711, 1998 lµ 87.468 [2] Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 phát triển với tốc độ nhanh Việt Nam năm 1990 có trờng hợp nhiễm HIV đến tháng 8/1997 đà có 6.588 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an trờng hợp nhiễm HIV, 882 trờng hợp AIDS [18,27] Tháng 12/1992 từ trờng hợp mắc lao kèm nhiễm HIV Việt Nam, đến năm 1996 đà có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) [27] Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hớng gia tăng , năm 1994 có 24,2% ngời nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ đà tăng lên 25% Tỷ lệ tử vong lao ngời nhiễm HIV năm 1996 25% [18] Theo số liƯu cđa ủ ban phßng chèng AIDS ë ViƯt Nam tÝnh ®Õn 30/10/1998 ®· cã 10.622 ngêi nhiƠm HIV, 963 trờng hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nhân HIV, tỷ lệ chết lao ngời HIV(+) năm 1997 30%[25] 1.2 lịch sử điều trị bệnh lao Trớc có thuốc chữa lao, bệnh lao đợc điều trị chủ yếu ăn uống, nghỉ ngơi, tập luyệnđể tăng cờng sức khoẻ thể chống lại bệnh lao, nhiên biện pháp không tác dụng trực tiếp tới vi khuẩn lao kết chữa bệnh hạn chế Năm 1944 Waksman tìm SM cã t¸c dơng diƯt vi khn lao, thêi gian đầu điều trị triệu chứng lâm sàng nh số lợng vi khuẩn đờm giảm nhanh, sau số lợng vi khuẩn lại tăng lên bệnh lại nặng Nh vi khuẩn lao đà có tợng kháng lại SM Năm 1946 Lehmann tìm PAS phối hợp SM với PAS điều trị lao đà ngăn ngừa đợc tợng vi khuẩn lao kháng với SM, nhiên tỷ lệ thất bại tái phát cao Năm 1952, tác dụng chữa lao INH đợc chứng minh INH đà có vai trò quan trọng điều trị lao hiệu cao giá lại rẻ Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Năm 1956 qua khảo sát trung tâm hoá trị liệu Madras (ấn Độ) thấy bệnh nhân điều trị ngoại trú tốt nh nội trú, đà giúp cho nớc nghèo có khả điều trị hàng loạt số đông bệnh nhân nớc Năm 1961 nhà khoa học labo Lederle (New York) tìm EMB có tác dụng kìm hÃm phát triển vi khuẩn lao đợc dùng vào điều trị lao Năm 1964 phác đồ dùng thuốc cách quÃng đợc chứng minh có tác dụng không phác đồ dùng thuốc hàng ngày Năm 1966, tìm RMP có tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu điều trị cao, đem lại hy vọng cho công toán bệnh lao Nhờ RMP đà cho phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống 9-12 tháng tháng Năm 1978, tìm PZA có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt thể nằm tế bào với môi trờng acid đà tạo sở cho hoá trị liệu ngắn ngày Tại hội nghị Bruxelles (1978) vai trò hoá trị liệu ngắn ngày đợc đề cao 1.3 sở khoa học hoá trị liệu 1.3.1 Cơ sở vi khuẩn học 1.3.1.1 Sè lỵng vi khn Sè lỵng vi khn thay ®ỉi rÊt lín t theo tỉn th¬ng, mét hang lao kích thớc 2cm thông với phế quản có khoảng 108 vi khuÈn lao, ®ã mét nèt lao cã vá bäc cïng kÝch thíc chØ chøa 102 vi khuẩn lao [26,28,29] Khi vi khuẩn lao phát triển đến số lợng định xuất số vi khuẩn đột biến kháng thuốc, quần thể vi khuẩn lớn khả đột biến kháng thuốc tự nhiên cao, tỷ lệ tuỳ loại thuốc lµ 10 -8 víi RMP, 10-6 víi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an INH, SM, 10-4 với EMB, nguyên nhân thất bại điều trị lý cần phối hợp thuốc điều trị lao [26,28] 1.3.1.2 Chun ho¸ cđa vi khn lao Sù ph¸t triĨn vi khuẩn lao chịu ảnh hởng đặc điểm tổn thơng: hang, bà đậu, pH, phân áp O2 Mitchison (1985) đà chia quần thể trực khuẩn lao tổn thơng thành nhóm khác tuỳ theo mức ®é sinh s¶n nhanh hay chËm, nång ®é pH cđa môi trờng tác dụng thuốc lao lên quần thể [29,61]: Quần thể A: vi khuẩn nằm tế bào phát triển nhanh mạnh Vi khn khu tró ë v¸ch hang lao, cã pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho phát triển vi khuẩn, quần thể bị tiêu diệt nhanh RMP, INH, SM Quần thể B: vi khuẩn lao đà bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, có PZA diệt đợc, RMP INH tác dụng SM hầu nh tác dụng Quần thể C: vi khuẩn nằm ổ bà đậu, môi trờng yếm khí nên vi khuẩn sinh sản chậm, chuyển hoá đợt ngắn Chỉ có RMP có tác dụng diệt vi khuẩn Quần thể D: vi khuẩn nằm tổn thơng xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi vi khuẩn ngủ, thuốc lao có tác dụng Song quần thể vi khuẩn không lớn tự khả miễn dịch thể tiêu diệt đợc Bệnh lao tái phát vi khuẩn từ quần thể B C Cho nên mục tiêu quan trọng điều trị lao giải triệt để hai quần thể Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 31 Trần Văn Sáng (1997), Bệnh lao: khứ tơng lai, Nhà xuÊt b¶n y häc, Tr 21 – 32, 56- 59, 63-66 32 Nguyễn Xuân Thức, Phạm Cử (1994), Hoá trị liệu ngắn ngày Nghệ An, Nội san lao bệnh phổi, Tr 135-137 33 Nguyễn Văn Tiêm, Kiều Mạnh Thắng (1991), Nhận xét hoá trị liệu ngắn ngày qua năm thực 1989 1990, Nội san lao vµ bƯnh phỉi , Tr 16-19 34 Ngun Nh Trung (1991), Kết hoá trị liệu ngắn ngày Hải Phòng, Nội san lao bệnh phổi, Tr 52-53 35 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Khắc Bạt, Lu Thị Liên (1994), áp dụng hoá trị liệu ngắn ngày với phác đồ 2SRHZ/6HE để điều trị bệnh nhân lao phổi AFB dơng tính phát Hà Nội, Hà Nội 36 Trần Văn Sáng (2002), Lao phổi, Bệnh học lao, Nhà xuất y học Hà Nội, Tr 93 Tiếng níc ngoµi 37 Bekler LG, Maartens G, Steyn L, et al (1998) “Selective increase in plasma tumor necrosis factor alpha and concominant clinical deterioration after intiating therapy in patients with severe tuberculosis” J- Infest- Dis (178) 580-584 38 Donal AE, Sohu FM (1996) “Gobal epidemiology of tuberculosis” Tuberculosis, firt edition 57-60 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 39 Gray SM (1996) “Pulmonary tuberculosis” Tuberculosis, Fist edition 57-60 40 Krysl J, Korzenie (1994).”Radiologic Wska feature of K, Muller pulmonary TB: N an assessment of 188 cases can Assoc Radiol” 45;101107 41 Khomenco AG, Grishana TA (1999).”Tuberculosis in Russia” Int-J-Tuberc-Lung-Dis (3), 102 42 Murray J (1998).”Epidemiologie de la tuberculosis: La France veus le monde congress de pneumologie de langue francause” Edition N Nargaux orange 487-491 43 World Health Origanizatoin (1998) “Status of tuberculosis the 22 high burden countries and global constraints to control” WHO/TB 242 44 World Health Origanizatoin (2005) “Global tuberculosis control surveillance, planning, financing” WHO report: Geneva 1-4 45 Akinosho B.O.O (1979), “Pyrazinamide in the treatment of Tuberculosis”, Le Pyrazinamide 25 ans apress, Actes d, un symposium tenu af Alger les et avril, 25-29 46 A luoch J.A (1979), “Pyrazinamide in short – course regimens for newly dianosed pulmonary tuberculosis in East Africa”, Le Pyrazinamide 25 ans apress, Actes d , un symposium tenu af Alger les et avril, 59-62 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 47 Aranda C.P (1996), “Pyrazinamide”, Tuberculosis, 799801 48 Christopher R.B, I da M.O, Joseph H.K (1996), “Tuberculosis epidemiology – United States”, Tuberculosis, 85-95 49 Codecasa L.P, Besozzi G, Sarassi A, et al (1995), “INH chemoprophylaxis: an Italian experience on 500 pts”, Tuberculosis and disease, 2-36 50 Crofton J, Horne N, Miller F (1992), “Clinical tuberculosis”, TALC – IUATLD, 2, 132- 140, 155, 158, 168-169 51 Donnabella V, Martinink F (1996), “Rifampicin”, Tuberculosis, 779 – 782 52 Duanmu Hong “Tuberculosis Jin control and and qian Yuan Fu (1997), programme in China”, WHO.WPR/TUB/1997, 4-5 53 Enarson D.A, Murray J.F (1996), “Global epidemiology of tuberculosis”, Tuberculosis, 58, 63-65 54 Ernest Jawetz (1992), “Antimycobacterial drug”, Basis and clinical Pharmacology Fifth edition, Alange medical book, 653-658 55 Felton C.P, Shal H.P (1996), “Isoniazid: Clinical use and toxicity”, Tuberculosis, 773-777 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 56 Gargy S.M (1996), “Tuberculosis and the Human immunodeficiency virus infection”, Tuberculosis, 443446 57 Law K.F, Weiden M (1996), “Streptomycin, other Aminoglycoside and Capreomycin”, Tuberculosis, 785 – 791 58 Lewis M.L, Aranda C.P, et al (1996), “Ethambutol”, Tuberculosis, 803 – 809 59 Mohanty K.C (1989), “Toxity and hypersensitivity reaction to anti – tuberculosis drugs in clinical practice”, The Indian journal of tuberculosis, 71 – 78 60 Neil M.R, Besra G.S, Brennan P.J (1996), “Chemistry of the Mycobacterial cell wall”, Tuberculosis, 180 – 182 61 O brien R (1994), “The treatmeht of tuberculosis”, World Health Organization, 207 – 234 62 Ormerod L.P, Horsfield N (1996), “Frequency and type of reaction to antituberculosis drugs: observations in routine treatment”, Tubercle and lung disease, 37 – 42 63 Raviglione M.C, Snider D.E, Kochi A (1995), “Global epidemiology of tuberculosis : morbidity and mortality of a worldwide epidemic”, Jama, vol 273: 220-226 64 Riley L.N (1996), “Isoniazid: chemistry, metabolism and mechansim of action”, Tuberculosis, 763-769 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 65 Rimactance: The decisive step (1994), CIBA: 8, 12, 19, 24, 32, 35, 37 66 Schluger N.W, Harkin T.J, Rom W.N (1996), “Principles of therapy tuberculosis in the modern era”, Tuberculosis: 751-759 67 Stork C.M, Hoffman R.S (1996), “Toxicology of antituberculosis drugs”, Tuberculosis: 829-838 68 Turktas H, Unsal M, Tulek N, Oruc O (1994), “Hepatotoxicity of antituberculosis theraty (Rifampicin, Isoniazid and Pyrazinamide) or viral hepatitic”, Tubercle and lung disease, 75: 58-60 69 World Health Organization (1995), “DOTS Stop TB at the source”, Report on the Tuberculosis epidemic , 3-5 70 World Health Organization (1995), “Epidemiological review of Tuberculosis in the Western Pacific region”, WHO : 1, 5, 15 71 World Health Organization (1997), “Epidemiological review of Tuberculosis in the Western Pacific region”, WHO : 1-5, 9, 14-16 72 World Health Organization (1996), “TB /HIV – Aclinical manual”, WHO : 20, 25, 29-30, 84 73 World Health Organization (1996), “TB deaths reach historic levels”, Press release, WHO 74 World Health Organization (1996), “TB – Groups at risk”, Report on the Tuberculosis epidemic : 1, 12 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 75 World Health treatment: Organization guideline for (1992), “Tuberculosis National Tuberculosis programme”, WHO/TB/ 1992: 3, 6, 13-14, 24, 28-33 76 World Health treatment: Organization guideline for (1993), “Tuberculosis National Tuberculosis programme”, WHO : 5, 7, 29-31 77 World Health Organization (1996), “Treatment result of smear positive pulmonary Tuberculosis on SCC regimen in Viet Nam”, Bulletin of the Eastern region of the IUATLD, Bankok, Thailand: 48-52 78 World Health treatment: Organization guideline for (1997), “Tuberculosis National Tuberculosis programme”, Second edition, WHO: 5, 13, 19, 37, 49-59, 84 79 World Health Organization (1997), “WHO drug information”, World Health Organization, Geneve, vol 11, No : 257-263 Phô lôc Bệnh án nghiên cứu Stt Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an hành Họ tên: tuổi Giới: Nam Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Khoa điều trị Số bệnh án Ngày đợc chẩn đoán lao phổi: lý vµo viƯn: TiỊn sư + TiỊn sư gia đình bệnh lao: Có Không + Tiền sử tiếp xúc nguồn lây: Có Không rõ + Hút thuốc (thuốc lào): Có + Nghiện rợu: Có Không Không + Tiền sử bệnh tật tình trạng khác: triệu chứng lâm sàng Triệu chứng bắt đầu Cách khởi phát: Cấp tính Từ từ Kín đáo Thời gian phát bệnh: Dới tháng Từ 2- tháng Trên tháng Triệu chứng năng: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Ho máu Khã thë C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đau tức ngực Ho khạc đờm kéo dài Mệt mỏi Kém ăn Ra mồ hôi trộm Sút cân Khác: Triệu chứng toàn thân: Sốt Mạch Huyết áp Khác Triệu chứng thực thể: Biến dạng lồng ngực Ran phổi Khác triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm đờm: Mức độ dơng tính Xquang phổi thẳng: + Vị trí tổn thơng: Phải Trái bên + KÝch thíc hang lín nhÊt: + Møc ®é tỉn th¬ng: + Tỉn th¬ng kÌm theo: + Co kÐo bé phận lân cận: Phản ứng Mantoux: + Công thức máu: Số lợng hồng cầu: Số bợng bạch cầu: Công thức bạch cầu: ĐNTT Lympho Ưa acid Ưa base Mono Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an +Sinh hoá máu: Glucose Urê Creatinine SGOT SGPT Acid uric kháng sinh đồ: Nuôi cấy: Dơng tính Âm tính Bảng kết kháng sinh đồ Thuốc Nhạy cảm Đề kháng SM INH RMP EMB Ngày Tháng Năm 200 Ngời điều tra Trịnh Đức Minh Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bộ giáo dục đào tạo y tế Trờng đại học y hà nội trịnh đức minh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kháng thuốc lao phổi afb(+) ngời trẻ tuổi đề cơng luận văn thạc sỹ y học Hà nội - 2008 Bộ giáo dục đào tạo Trờng đại học y hà nội Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn bé y tÕ C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an trịnh đức minh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kháng thc cđa lao phỉi míi afb(+) ë ngêi trỴ ti Chuyên nghành: lao bệnh phổi Mà số: 607224 đề cơng luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: Ts.lê ngọc hng Hà nội - 2008 Các chữ viết tắt (+)Dơng tính (-).Âm tính Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an AFB…… Trùc khuÈn kh¸ng cån kh¸ng toan (Acid Fast Bacillus) AIDSHội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired immunodeficiency syndrome) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Ostructive Pulmonary Disease) CS Cộng CTCLQG Chơng trình chống lao quốc gia EMB.Ethambutol HIV..Virus gây suy giảm miễn dịch (Human immunodeficiency virus) INH…… Isoniazid IUATLD HiÖp héi chèng lao vµ bƯnh phỉi qc tÕ (International Union Against Tuberculosis And Lung Disease) LPTP… Lao phỉi t¸i ph¸t RMP….…Rifampicin SM…… Streptomycin PZA Pyrazinamid PAS Para aminosalicylic acid HTNN Hoá trị liệu ngắn ngày DOTS Hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm tra trùc tiÕp WHO… Tỉ chøc y tÕ thÕ giíi (World Health Organization) Môc lôc Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đặt vÊn ®Ị .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan .3 1.1 T×nh h×nh bƯnh lao hiƯn 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới 1.1.2.T×nh h×nh bƯnh lao ë ViƯt Nam 1.2 Lịch sử điều trị bƯnh lao 1.3 C¬ sở khoa học hoá trị liệu 1.3.1 C¬ së vi khuÈn häc .7 1.3.2 HiƯu lùc cđa c¸c thc chống lao 1.3.3 Nguyên tắc điều trị: 1.4 Các thuốc chèng lao 10 1.4.1 Các thuốc chữa lao chủ yếu .10 1.4.2 C¸c thuèc chèng lao thø yÕu 18 1.4.3 C¸c thc míi 18 1.5 Tình hình điều trị lao htnn ë viƯt nam 18 1.6 Nghiªn cøu vỊ lao phổi afb(+) 20 1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 20 1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 21 1.6.3 Nghiên cứu kháng thuốc 22 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 24 2.1 Đối tợng nghiên cứu 24 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu : .24 2.1.2 Tiªu chuÈn lùa chän 24 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phơng pháp nghiên cøu 25 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu : 25 2.2.2 Phơng pháp chọn mẫu 25 2.2.3 Phơng pháp thu thập thông tin 25 2.3 Néi dung nghiªn cøu 25 2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng 25 2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng 26 2.3.3 Nghiên cứu kháng thc 28 2.4 Xư lý vµ phân tích số liệu .29 Chơng 3: Dù kiÕn kÕt qu¶ 30 3.1 Lâm sàng 30 3.1.1 Tuæi 30 3.1.2 Giíi 30 3.1.3 Thêi gian ph¸t hiƯn bƯnh cđa nhãm 31 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn