Nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học trung học cơ sở thành phố thái nguyên và hiệu quả kiểm soát hen bằng ics + laba

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN KHỔNG THỊ NGỌC MAI NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG HEN PHẾ QUẢN Ở HỌC SINH TIỂU HỌC - TRUNG HỌC CƠ SỞ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HEN BẰNG ICS + LABA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản bệnh phổ biến bệnh đường hô hấp nước ta nhiều nước giới Bệnh nhiều nguyên nhân gây nên có xu hướng ngày tăng Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới 2004, giới có 300 triệu người bệnh hen phế quản, với 6-8% người lớn, 10% trẻ em 15 tuổi, ước tính đến năm 2025 số tăng lên đến 400 triệu người [89] Sự gia tăng nhanh chóng hen phế quản khắp châu lục giới GINA (Global Initiative for Asthma) 2004 thơng báo: Vương Quốc Anh, nước cộng hịa Ailen có tỷ lệ hen phế quản cao giới 16,1%, tỷ lệ hen phế quản cao gấp lần so với 25 năm trước; châu Đại Dương tỷ lệ hen phế quản 14,6% tăng nhanh thập kỷ qua; Bắc Mỹ 11,2%, tỷ lệ hen phế quản trẻ em thiếu niên tăng từ 25-75% thập kỷ từ năm 1960 đến nay; Nam châu Phi tỷ lệ hen phế quản 8,1% vùng Nam Phi cao vùng khác châu Phi [89] Khu vực Đông Nam Á - Tây Thái Bình Dương, tình hình hen phế quản trẻ em 10 năm (1984-1994) tăng lên đáng kể: Nhật Bản từ 0,7%-8%, Xingapo từ 5-20%, Inđônêsia 2,3-9,8%, Philippin 6-18,8% [6] Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, theo công bố số tác giả cho thấy tỷ lệ hen phế quản gia tăng nhanh chóng năm 1998 tỷ lệ hen phế quản trẻ em 15 tuổi 2,7% [21], năm 2002 9,3% [27], năm 2005, 2006 10,42% [34] 8,74% [14] Thiệt hại hen phế quản gây không chi phí trực tiếp cho điều trị mà làm giảm khả lao động, gia tăng trường hợp nghỉ học, nghỉ làm ảnh hưởng đến hoạt động thể lực Nghiên cứu AIRIAP (Asthma Insights and Reality in Asia- Pacific) tình hình hen phế quản châu Á- Thái Bình Dương năm 2000 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm năm 30-32%, (ở Việt Nam 16-34%); tỷ lệ nhập viện cấp cứu năm 34%, (trong Việt Nam 48%); bệnh nhân ngủ tuần qua 47%, (Việt Nam 71%) [79] Thời gian qua, việc phòng điều trị hen phế quản theo hướng dẫn GINA đạt nhiều kết hiểu rõ chế bệnh sinh hen phế quản, nhận diện phòng tránh yếu tố nguy gây hen phế quản sớm, đặc biệt nâng cao việc kiểm soát bệnh cải thiện chất lượng sống người bệnh [66] Tuy nhiên, theo báo cáo nhiều cơng trình nghiên cứu ngồi nước thực trạng kiểm sốt điều trị hen phế quản cịn nhiều thiếu sót, nhiều bệnh nhân chẩn đoán hen phế quản điều trị cắt mà không điều trị dự phòng nên hen phế quản tái phát nhiều lần khiến bệnh ngày nặng, chi phí cho điều trị tốn kém, tăng tỷ lệ nhập viện cấp cứu, hiệu điều trị không cao [20], [79], [95], [103] Thái Nguyên thành phố công nghiệp, nằm khu vực miền núi phía Bắc, năm qua với phát triển chung đất nước, trình thị hố, cơng nghiệp hóa diễn nhanh chóng Tỷ lệ hen phế quản yếu tố nguy gây hen phế quản nào? Hiệu kiểm soát hen phế quản ICS + LABA sao? Để trả lời câu hỏi này, tiến hành đề tài với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng hen phế quản học sinh tiểu học, trung học sở thành phố Thái Nguyên năm học 2007-2008 Xác định số yếu tố nguy gây hen phế quản học sinh tiểu học, trung học sở thành phố Thái Nguyên Đánh giá hiệu kiểm soát hen phế quản học sinh tiểu học, trung học sở thành phố Thái Nguyên ICS + LABA (Seretide) Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học hen phế quản 1.1.1 Độ lưu hành hen phế quản Hen phế quản (HPQ) bệnh phổi mạn tính phổ biến giới, bệnh gặp lứa tuổi tất nước Trong vòng 20 năm gần tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng, đặc biệt trẻ em [4], [68] Tỷ lệ trẻ em có triệu chứng HPQ thay đổi từ 0-30% tuỳ theo điều tra khu vực giới [67] Đứng trước gia tăng nhanh chóng vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quan tâm đến việc so sánh tỷ lệ HPQ nước Tuy nhiên việc so sánh hạn chế việc sử dụng đa dạng phương pháp đánh giá khác nhau, việc thiếu định nghĩa rõ ràng hen chấp nhận rộng rãi, làm cho kết tỷ lệ bệnh hen toàn cầu báo cáo vùng miền khác giới trở nên khó tin cậy [66], [90] Để giải vấn đề nghiên cứu Quốc tế hen dị ứng trẻ em (International Study for Asthma and Allergy in children: ISAAC) có hướng dẫn chi tiết thiết kế câu hỏi điều tra hen bệnh dị ứng trẻ em nhằm thống phương pháp điều tra Các nghiên cứu ISAAC giai đoạn I tiến hành từ năm 1991 lặp lại giai đoạn III sau năm đưa tầm nhìn tồn cầu tỷ lệ hen trẻ em [110] Các kết nghiên cứu ISAAC cho thấy HPQ bệnh gia tăng tồn giới có khác biệt lớn vùng châu lục Nghiên cứu toàn cầu cho thấy tỷ lệ HPQ cao châu Đại Dương (lên tới 28%) [126] Ở châu Âu, tỷ lệ hen cao đảo Vương quốc Liên hiệp Anh (từ 15%-19,6%) [98], [112] Châu Phi có tỷ lệ hen cao Nam Phi (cao 26,8%) [60] Tại châu Mỹ tỷ lệ hen vùng Nam Mỹ 23% [109] Tại châu Á tỷ lệ hen cao Ixraen (16%) [70] Hồng Kông (12%) [82], [110] Tính đến năm 1997, độ lưu hành HPQ 65 nước giới sau: 24 nước có tỷ lệ HPQ từ 1-7%, 22 nước có tỷ lệ HPQ từ 8-11%, 14 nước có tỷ lệ HPQ từ 12-19%, nước có tỷ lệ 20% Nước có tỷ lệ HPQ thấp Udơbêkixtan 1,4%, Pêru nước có tỷ lệ HPQ cao với 28% dân số [6] Mặc dù có nhiều báo cáo tần suất HPQ nhiều đối tượng khác nhau, dựa việc áp dụng phương pháp chuẩn hóa để đo lường tỷ lệ bệnh HPQ tỷ lệ khị khè tồn trẻ em người trưởng thành theo GINA 2004 tỷ lệ HPQ giới sau: 12 nước có tỷ lệ HPQ 12%, 16 nước có tỷ lệ HPQ từ 8-12%, 23 nước có tỷ lệ hen từ 5-8%, 33 nước có tỷ lệ HPQ 5% Tỷ lệ hen cao tập trung vào nước châu Âu Xcôtlen, Giơsây, Guơsây, xứ Wales, đảo Man, Anh, Niu Dilân châu Úc (Ôxtrâylia) Tỷ lệ tương tự tỷ lệ hen cao nghiên cứu nước tỷ lệ hen thấp Nga, Trung Quốc, Anbani, Inđônêsia, Ma Cao [89] Bảng 1.1 Tỷ lệ HPQ giới [89] Quốc gia % Quốc gia % Quốc gia % Xcôtlen 18.4 Ivôry 7.8 Italia 4.5 Giơsây 17.6 Côlômbia 7.4 Ôman 4.5 Guơsây 17.5 Thổ Nhĩ Kỳ 7.4 Pakixtan 4.3 Xứ Wales 16.8 Li Băng 7.2 Tunisia 4.3 Đảo Man 16.7 Kenya 7.0 Vecđơ 4.2 Anh 15.3 Đức 6.9 Latvia 4.2 Niu Dilân 15.1 Pháp 6.8 Ba Lan 4.1 Úc 14.7 Na Uy 6.8 Angiêri 3.9 Cộng hòa Ailen 14.6 Nhật Bản 6.7 Hàn Quốc 3.9 Canađa 14.1 Thụy Điển 6.5 Bănglađet 3.8 Pêru 13.0 Thái Lan 6.5 Ma Rốc 3.8 Trinidad Tobago 12.6 Hồng Kông 6.2 Palettin 3.6 Quốc gia % Quốc gia % Quốc gia % Côtta Rica 11.9 Philippin 6.2 Mêhicô 3.3 Braxin 11.4 Các tiểu Vương quốc Ả rập Thống 6.2 Etiôpi 3.1 Mỹ 10.9 Bỉ 6.0 Đan Mạch 3.0 Eigi 10.5 Áo 5.8 Ấn Độ 3.0 Paraguây 9.7 Tây Ban Nha 5.7 Đài Loan 2.6 Uruguây 9.5 Ả Rập Xê Út 5.6 Cộng hịa Síp 2.4 Ixraen 9.0 Achentina 5.5 Thụy Sĩ 2.3 Bacbado 8.9 Iran 5.5 Nga 2.2 Panama 8.8 Estonia 5.4 Trung Quốc 2.1 Cô Oét 8.5 Nigiêria 5.4 Hy Lạp 1.9 Ucraina 8.3 Chi Lê 5.1 Georgia 1.8 Êcuađo 8.2 Xingapo 4.9 Nêpan 1.5 Nam Phi 8.1 Malaixia 4.8 Rumani 1.5 Cộng hòa Séc 8.0 Bồ Đào Nha 4.8 Anbani 1.3 Phần Lan 8.0 Udơbêkitxtan 4.6 Inđônêsia 1.1 Manta 8.0 FYR Makêđônia 4.5 Ma Cao 0.7 Khu vực châu Á - Thái Bình Dương tỷ lệ HPQ trẻ em 10 năm (từ 1984-1994) tăng lên đáng kể: Nhật Bản từ 0,7% lên 8%, Xingapo từ lên 20%, Inđônêsia 2,3 lên 9,8%, Philippin lên 18,8%, nước Malaixia, Thái Lan, Việt Nam tăng lên gấp đến lần [6] Các nghiên cứu dịch tễ học gần cho thấy: Tỷ lệ hen HS 6-7 tuổi Băng Cốc từ 11,0% năm 1995 lên 15,0% năm 2001 Chiềng Mai từ 5,5% năm 1995 tăng lên 7,8% năm 2001 Tỷ lệ hen HS từ 13-14 tuổi Chiềng Mai 12,7% năm 1995 8,7% năm 2001, Băng Cốc 13,5% năm 1995 13,9% năm 2001 [119] Lee CS nghiên cứu Đài Loan HS 12-15 tuổi, tỷ lệ hen bác sĩ chẩn đoán năm 1995 4,5% 2001 6% [80] Wang nghiên cứu Xingapo HS 6–7 12–15 tuổi từ 1994-2001 tỷ lệ hen HS 12–15 tuổi tăng 9,9% đến 11,9% Nhưng HS 6-7 tuổi giảm 16,6– 10,2% [123] Wong CS nghiên cứu Hồng Kơng nhóm HS 13–14 tuổi tỷ lệ hen bác sĩ chẩn đoán 11,2% năm 1995 10,2% năm 2002 [127] Tanaka.K nghiên cứu tỷ lệ hen khò khè liên quan đến hút thuốc thụ động trẻ em Nhật Bản cho kết tỷ lệ hen 7,6% [118] Việt Nam nước thuộc khu vực Đơng Nam Á có tỷ lệ HPQ tăng nhanh năm gần Theo Lê Văn Khang, Phan Quang Đoàn, Nguyễn Năng An "Bước đầu phát tỷ lệ HPQ số vùng dân cư Hà Nội" (1998) cho thấy tỷ lệ HPQ trẻ em 15 tuổi 2,7% [21] Nghiên cứu khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm 1998 kết tỷ lệ HPQ nước ta - 7% [4] Những nghiên cứu tỷ lệ HPQ học sinh tuổi học đường Hải Phòng năm 2002 9,3% [27] Tỷ lệ HPQ học sinh tuổi học đường nội, ngoại thành Hà Nội năm 2005 10,42% [34], nghiên cứu học sinh số trường trung học phổ thông Hà Nội năm 2006 8,74% [14] Nghiên cứu tình hình hen, viêm mũi dị ứng học sinh số trường trung học phổ thông nội thành Hà Nội năm 2003 cho thấy tỷ lệ HPQ 10,3% [22] Với thống kê chưa đầy đủ, ước tính tỷ lệ HPQ Việt Nam 4-5% có khoảng triệu người bị HPQ chắn tỷ lệ HPQ thấp [6] 1.1.2 Gánh nặng hen phế quản Gánh nặng HPQ khơng người bệnh mà cịn ảnh hưởng tới kinh tế, hạnh phúc gia đình gánh nặng chung toàn xã hội Đối với người bệnh sức khỏe giảm sút, ảnh hưởng đến học tập, lao động công tác, ảnh hưởng đến chất lượng sống, hạnh phúc thân gia đình, nhiều trường hợp tử vong tàn phế Nghiên cứu AIRIAP châu Á Thái Bình Dương có Việt Nam cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm năm 30-32%, (ở Việt Nam 16-34%); tỷ lệ nhập viện cấp cứu năm 34%, (trong Việt Nam 48%); bệnh nhân ngủ tuần qua 47%, (ở Việt Nam 71%) [79] 1.2 Các yếu tố nguy gây HPQ Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến HPQ chia thành loại: yếu tố gây bệnh HPQ yếu tố kích thích làm khởi phát HPQ Vai trị xác số yếu tố chưa rõ ràng Một số yếu tố khác dị nguyên rơi vào loại Yếu tố gây bệnh HPQ gồm yếu tố chủ thể (chủ yếu yếu tố di truyền) yếu tố gây HPQ thường yếu tố môi trường Các yếu tố nguy gây HPQ [66] * Yếu tố chủ thể  Gene - Gene tạo địa dị ứng Atopy - Gene tạo địa tăng phản ứng đường dẫn khí  Béo phì  Giới tính * Yếu tố mơi trường  Dị ngun - Trong nhà: mạt nhà, vật ni có lơng (chó, mèo, chuột), dị nguyên từ gián, nấm, mốc, bào tử - Ngoài nhà: phấn hoa, nấm, mốc, bào tử  Nhiễm trùng (chủ yếu virus)  Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp  Khói thuốc lá: Thụ động, chủ động  Ơ nhiễm khơng khí: nhà, nhà  Chế độ ăn Cơ chế ảnh hưởng đến trình phát triển biểu HPQ yếu tố phức tạp chúng có tương tác lẫn Nhiều đa hình thái gene có liên quan với tính mẫn cảm với hen dị ứng Tương tác phức tạp gene mơi trường đóng vai trị chủ chốt hình thành bệnh Thêm vào khía cạnh phát triển trưởng thành đáp ứng miễn dịch thời điểm tiếp xúc với nhiễm trùng năm lên yếu tố quan trọng làm thay đổi nguy mắc HPQ người có sẵn gene quy định việc dễ mắc HPQ [66], [72] Một số đặc điểm có liên quan đến nguy HPQ tăng cao, nhiên thân chúng yếu tố nguyên nhân thực Sự khác biệt rõ ràng tỷ lệ HPQ toàn chủng tộc sắc tộc cho thấy có khác biệt gene, nhiên có trùng lặp đáng kể yếu tố môi trường kinh tế xã hội Về mối liên quan HPQ tình trạng kinh tế xã hội cho thấy tỷ lệ HPQ nước phát triển cao so với nước phát triển, nhóm dân số nghèo cao so với nhóm dân số giàu quốc gia Điều phản ánh khác biệt lối sống, môi trường sống, điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế [66] 1.2.1 Các yếu tố nguy gây bệnh HPQ (yếu tố chủ thể) 1.2.1.1 Yếu tố di truyền (Gen tạo địa tăng phản ứng đường dẫn khí) Trong bệnh HPQ người ta ý nhiều đến yếu tố di truyền Có đến 40 60% trường hợp bị HPQ liên quan đến yếu tố Người ta ước tính bố mẹ bị HPQ nguy mắc HPQ 30%, bố mẹ bị bệnh nguy tăng lên tới 50%, khơng bị HPQ tỷ lệ cịn 10-15% [6], [78], [91] HPQ xác định tiêu chuẩn chủ quan (các triệu chứng lâm sàng), tiêu chuẩn khách quan (tăng tính phản ứng phế quản nồng độ IgE 10 huyết thanh) hai Vì biểu lâm sàng phức tạp HPQ, nên sở di truyền bệnh thường xác định tiêu chuẩn đo lường khách quan như: Cơ địa dị ứng Atopy (biểu test lẩy da (+), nồng độ IgE nồng độ IgE đặc hiệu, hay đáp ứng lâm sàng với dị ngun mơi trường thường gặp) Tăng tính phản ứng phế quản (khuynh hướng co thắt đường thở mức tiếp xúc với yếu tố kịch phát, mà khơng hay tác động người bình thường), đo lường dị ứng khác, tình trạng khơng đặc hiệu cho HPQ [67] Với tiến sinh học phân tử di truyền người ta thấy HPQ có yếu tố di truyền Nghiên cứu di truyền học cho thấy nhiều gene có liên quan đến sinh bệnh học HPQ, vùng nhiễm sắc thể gene có tính nhạy cảm hen nhân rộng, nhiều gene khác liên quan chủng tộc khác Các yếu tố môi trường, bao gồm hút thuốc lá, chế độ ăn uống, nhiễm trùng đường hô hấp virus, liên quan đến nguyên nhân bệnh hen Hơn nữa, tương tác gene nhạy cảm yếu tố môi trường xảy thách thức nhà điều tra toàn giới theo đuổi Hiểu biết gene, môi trường tương tác phát triển bệnh hen dẫn đến việc xác định cá nhân nhạy cảm cách tiếp cận để phòng bệnh hiệu [125] Nghiên cứu gene có liên quan đến phát triển HPQ tập trung vào nhóm chính: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu kháng nguyên (cơ địa dị ứng Atopy); biểu tăng phản ứng đường dẫn khí; tạo thành hóa chất trung gian gây viêm, cytokines, chemokines, yếu tố tăng trưởng; xác định tỷ số đáp ứng miễn dịch qua Th Th2 (type helper T; type helper T) [111] Nghiên cứu gia đình với phân tích bệnh chứng kết hợp xác định số vùng nhiễm sắc thể có liên quan đến khả mắc bệnh HPQ Ví dụ khuynh hướng sản xuất IgE huyết nồng độ cao di truyền chung với tăng phản ứng đường dẫn khí, gene hay nhóm gene