ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phụ sản - BVĐKTƯTN trong thời gian từ 01/01/2010 đến hết ngày 30/06/2011.
Sản phụ có tuổi thai từ 23 tuần đến 42 tuần, có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú với chuyển dạ tự nhiên hoặc chủ động kết thúc thai nghén tại khoa Phụ sản BVĐKTƯTN.
Loại trừ nh ng sản phụ đã kết thúc cuộc đẻ tại các cơ sở y tế khác chuyển đến BVĐKTƯTN để điều trị CMSĐ và nh ng trường hợp bệnh án không đủ thông tin.
Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang phân tích.
* Cỡ mẫu mô tả thực trạng CMSĐ
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n Z
Z(1–α/2): là giá trị Z được lấy ở ngưỡng xác suất
Với = 0,05 thì Z(1 – α/2) = 1,96 p: là tỷ lệ ước tính CMSĐ Dựa vào kết quả điều tra thử từ việc rút một số bệnh án, tỷ lệ này được ước tính là 3,3% (p=0,033).
: Là độ chính xác tương đối so với tỷ lệ ước tính (p), được lấy là 0,2.
Với các d liệu trên, tính được cỡ mẫu tối thiểu là 2815 Do một số bệnh án có thể thiếu thông tin cần thiết, vì vậy cỡ mẫu dự tính điều tra sẽ được cộng thêm 10% là 3097.
Việc chọn mẫu nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trên máy vi tính:
Lập khung mẫu: theo thống kê của phòng kế hoạch tổng hợp - BVĐKTƯTN, từ 01/01/2010 đến ngày 31/06/2011 có 6495 sản phụ đến đẻ tại khoa Phụ sản Danh sách của các sản phụ được đánh số từ 1 đến 6495 tạo thành khung chọn mẫu.
Sử dụng chức năng Random number list trong chương trình Epi info 6.04 để chọn ngẫu nhiên 3097 hồ sơ bệnh án vào nghiên cứu Trên thực tế chỉ nghiên cứu 3095 hồ sơ, do có hai hồ sơ thiếu thông tin cần thiết.
* Cỡ mẫu đánh giá phương pháp xử trí CMSĐ : Tất cả các sản phụ có
CMSĐ đã được xác định qua điều tra cắt ngang, bao gồm:
Các bệnh án có ghi số lượng máu mất sau đẻ từ 500ml trở lên.
Các bệnh án không ghi số lượng máu mất nhưng phải sử trí chảy máu sau đẻ và xét nghiệm máu sau đẻ có huyết sắc tố dưới 90 g/l.
Các bệnh án có ghi số lượng máu mất sau đẻ dưới 500 ml nhưng xét nghiệm máu sau đẻ có huyết sắc tố > 90 g/l.
3.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu bệnh án của các sản phụ đến đẻ tại khoa Phụ sản từ 01/01/2010 đến hết ngày 31/06/2011.
Căn cứ vào nhận xét tại phiếu điều trị hoặc biên bản hội chẩn mà biết được bệnh án đó là chuyển dạ tự nhiên hay chủ động kết thúc thai nghén và biết được tuổi thai để chọn hay không chọn vào nghiên cứu.
Tại trang 4 của bệnh án sản khoa có ghi nhận xét lượng máu mất sau cuộc đẻ do n hộ sinh hoặc bác sĩ đỡ đẻ tổng kết bệnh án ghi, lượng máu mất trong cuộc đẻ thường được ghi cụ thể từ 100ml, 200ml… Chọn nh ng bệnh án có ghi lượng máu mất sau đẻ từ 500ml trở lên là đối tượng điều tra được xác định là CMSĐ Tuy nhiên có nhiều hồ sơ lượng máu mất sau đẻ không được ghi cụ thể mà để trống Nh ng trường hợp này tôi sẽ xem thêm phần ghi của bác sỹ trong phiếu điều trị Tại phiếu điều trị phần ghi nhận xét của bác sĩ khi bắt đầu cho sản phụ lên bàn đẻ đến khi kết thúc cuộc đẻ và chuyển ra buồng hậu sản nếu thể hiện là CMSĐ sẽ được chọn vào đối tượng điều tra Nếu nh ng bệnh án không ghi lượng máu mất trong cuộc đẻ tại trang 4 và cả trang phiếu điều trị bác sĩ không thể hiện mà trong y lệnh điều trị có truyền máu thì sẽ căn cứ vào lượng máu bệnh nhân phải truyền và nếu đã phải truyền máu thì tôi chọn là có CMSĐ Nh ng bệnh án có biểu hiện là CMSĐ, nhưng việc ghi chép của các bác sĩ và n hộ sinh không thể hiện rõ thì chúng tôi sẽ xem thêm phiếu xét nghiệm máu sau đẻ, nếu sau đẻ xét nghiệm máu có kết quả huyết sắc tố > 90g/l thì cũng sẽ được chọn làm đối tượng điều tra và được coi là có CMSĐ.
Nh ng bệnh án mổ lấy thai ngoài việc nghiên cứu như bệnh án đẻ tôi sẽ xem cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên ghi lại và căn cứ vào nhận xét trong phiếu theo dõi tình trạng bệnh nhân của điều dưỡng trực hồi sức và kỹ thuật viên phụ gây mê để xem xét bệnh nhân mổ có bị chảy máu hay không.
2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá
2.3.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Tỷ lệ CMSĐ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ
* Tỷ lệ chảy máu sau đẻ:
Trong cuộc đẻ nếu chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ hoặc sau mổ đẻ được gọi là CMSĐ.
Triệu chứng toàn thân: Da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
Triệu chứng thực thể: Ấn đáy tử cung máu đỏ tươi, lẫn máu cục chảy ra âm đạo.
Kiểm tra âm đạo: Có thể thấy vết rách, vết tụ máu ở âm đạo hoặc thấy RCTC, KSTC có thể thấy vỡ tử cung.
Sau đẻ tử cung không có cầu an toàn, trương lực cơ tử cung nhão có thể thấy đáy tử cung dâng lên cao ngang rốn.
Xét nghiệm: Xét nghiệm máu toàn phần, các thông số đều giảm, huyết sắc tố > 90g/l.
* Thời gian phát hiện CMSĐ trung bình.
Trong hồ sơ bệnh án tại trang 4 có ghi giờ sổ thai (kể cả bệnh án đẻ và bệnh án mổ đẻ) và tính từ mốc sổ thai để xác định thời gian sau đó xuất hiện chảy máu.
Thời gian phát hiện CMSĐ căn cứ vào phiếu theo dõi sau đẻ 6h đầu và phiếu theo dõi hậu sản hoặc hậu phẫu với nh ng bệnh nhân mổ và xác định thời gian khi người đầu tiên có nhận xét là chảy máu âm đạo, hoặc có kết luận CMSĐ Tại thời điểm đó tính ngược lại thời gian sổ thai để xác định là CMSĐ xảy ra sau sổ thai, sau sổ rau hay mấy giờ sau đẻ.
* Tỷ lệ sản phụ chảy máu do các nguyên nhân:
- Rách âm đạo, rách cổ tử cung.
- Vỡ tử cung Để xác định được nguyên nhân CMSĐ, nghiên cứu này dựa vào chẩn đoán sau đẻ ghi tại trang 1 của bệnh án và dựa vào ghi chép tại trang 4 có mục ghi lý do chảy máu Ngoài ra còn dựa vào ghi chép của bác sỹ mô tả kết quả xử trí và chẩn đoán sau khi xử trí tại phiếu điều trị Với nh ng bệnh án mổ lấy thai, dựa vào biên bản hội chẩn trước mổ và cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên để xác định nguyên nhân CMSĐ.
*Một số yếu tố liên quan đến CMSĐ:
-Tuổi sản phụ: tính theo năm dương lịch và phân nhóm tuổi 5 năm/ nhóm:
- Số lần đẻ: tính đến thời điểm hiện tại.
-Cách kết thúc thai nghén: tỷ lệ đẻ thường, đẻ khó, đẻ forceps, mổ lấy thai.
- Số lượng thai: tỷ lệ sản phụ có 1 thai, hai thai và ba thai.
-Trọng lượng thai: cân nặng của trẻ sau khi sinh tính bằng gram và chia thành các mức sau: 90 g/l.
3.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Hồi cứu bệnh án của các sản phụ đến đẻ tại khoa Phụ sản từ 01/01/2010 đến hết ngày 31/06/2011.
Căn cứ vào nhận xét tại phiếu điều trị hoặc biên bản hội chẩn mà biết được bệnh án đó là chuyển dạ tự nhiên hay chủ động kết thúc thai nghén và biết được tuổi thai để chọn hay không chọn vào nghiên cứu.
Tại trang 4 của bệnh án sản khoa có ghi nhận xét lượng máu mất sau cuộc đẻ do n hộ sinh hoặc bác sĩ đỡ đẻ tổng kết bệnh án ghi, lượng máu mất trong cuộc đẻ thường được ghi cụ thể từ 100ml, 200ml… Chọn nh ng bệnh án có ghi lượng máu mất sau đẻ từ 500ml trở lên là đối tượng điều tra được xác định là CMSĐ Tuy nhiên có nhiều hồ sơ lượng máu mất sau đẻ không được ghi cụ thể mà để trống Nh ng trường hợp này tôi sẽ xem thêm phần ghi của bác sỹ trong phiếu điều trị Tại phiếu điều trị phần ghi nhận xét của bác sĩ khi bắt đầu cho sản phụ lên bàn đẻ đến khi kết thúc cuộc đẻ và chuyển ra buồng hậu sản nếu thể hiện là CMSĐ sẽ được chọn vào đối tượng điều tra Nếu nh ng bệnh án không ghi lượng máu mất trong cuộc đẻ tại trang 4 và cả trang phiếu điều trị bác sĩ không thể hiện mà trong y lệnh điều trị có truyền máu thì sẽ căn cứ vào lượng máu bệnh nhân phải truyền và nếu đã phải truyền máu thì tôi chọn là có CMSĐ Nh ng bệnh án có biểu hiện là CMSĐ, nhưng việc ghi chép của các bác sĩ và n hộ sinh không thể hiện rõ thì chúng tôi sẽ xem thêm phiếu xét nghiệm máu sau đẻ, nếu sau đẻ xét nghiệm máu có kết quả huyết sắc tố > 90g/l thì cũng sẽ được chọn làm đối tượng điều tra và được coi là có CMSĐ.
Nh ng bệnh án mổ lấy thai ngoài việc nghiên cứu như bệnh án đẻ tôi sẽ xem cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên ghi lại và căn cứ vào nhận xét trong phiếu theo dõi tình trạng bệnh nhân của điều dưỡng trực hồi sức và kỹ thuật viên phụ gây mê để xem xét bệnh nhân mổ có bị chảy máu hay không.
2.3.4 Chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá
2.3.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1: Tỷ lệ CMSĐ, nguyên nhân và một số yếu tố liên quan đến CMSĐ
* Tỷ lệ chảy máu sau đẻ:
Trong cuộc đẻ nếu chảy máu âm đạo quá 500ml sau đẻ hoặc sau mổ đẻ được gọi là CMSĐ.
Triệu chứng toàn thân: Da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
Triệu chứng thực thể: Ấn đáy tử cung máu đỏ tươi, lẫn máu cục chảy ra âm đạo.
Kiểm tra âm đạo: Có thể thấy vết rách, vết tụ máu ở âm đạo hoặc thấy RCTC, KSTC có thể thấy vỡ tử cung.
Sau đẻ tử cung không có cầu an toàn, trương lực cơ tử cung nhão có thể thấy đáy tử cung dâng lên cao ngang rốn.
Xét nghiệm: Xét nghiệm máu toàn phần, các thông số đều giảm, huyết sắc tố > 90g/l.
* Thời gian phát hiện CMSĐ trung bình.
Trong hồ sơ bệnh án tại trang 4 có ghi giờ sổ thai (kể cả bệnh án đẻ và bệnh án mổ đẻ) và tính từ mốc sổ thai để xác định thời gian sau đó xuất hiện chảy máu.
Thời gian phát hiện CMSĐ căn cứ vào phiếu theo dõi sau đẻ 6h đầu và phiếu theo dõi hậu sản hoặc hậu phẫu với nh ng bệnh nhân mổ và xác định thời gian khi người đầu tiên có nhận xét là chảy máu âm đạo, hoặc có kết luận CMSĐ Tại thời điểm đó tính ngược lại thời gian sổ thai để xác định là CMSĐ xảy ra sau sổ thai, sau sổ rau hay mấy giờ sau đẻ.
* Tỷ lệ sản phụ chảy máu do các nguyên nhân:
- Rách âm đạo, rách cổ tử cung.
- Vỡ tử cung Để xác định được nguyên nhân CMSĐ, nghiên cứu này dựa vào chẩn đoán sau đẻ ghi tại trang 1 của bệnh án và dựa vào ghi chép tại trang 4 có mục ghi lý do chảy máu Ngoài ra còn dựa vào ghi chép của bác sỹ mô tả kết quả xử trí và chẩn đoán sau khi xử trí tại phiếu điều trị Với nh ng bệnh án mổ lấy thai, dựa vào biên bản hội chẩn trước mổ và cách thức phẫu thuật của phẫu thuật viên để xác định nguyên nhân CMSĐ.
*Một số yếu tố liên quan đến CMSĐ:
-Tuổi sản phụ: tính theo năm dương lịch và phân nhóm tuổi 5 năm/ nhóm:
- Số lần đẻ: tính đến thời điểm hiện tại.
-Cách kết thúc thai nghén: tỷ lệ đẻ thường, đẻ khó, đẻ forceps, mổ lấy thai.
- Số lượng thai: tỷ lệ sản phụ có 1 thai, hai thai và ba thai.
-Trọng lượng thai: cân nặng của trẻ sau khi sinh tính bằng gram và chia thành các mức sau: 0,05.
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ CMSĐ sau đẻ qua các năm nghiên cứu
Bảng 3.7 Thời gian phát hiện chảy máu sau đẻ
Thời gian phát hiện Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: CMSĐ chủ yếu xảy ra ở thời kỳ sau sổ rau chiếm tỷ lệ
67,95% và giảm dần trong 2 giờ đầu (8,97%) đến 3-6 giờ đầu sau đẻ (6,41%), không có trường hợp nào chảy máu sau 6 giờ.
3.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến chảy máu sau đẻ
Bảng 3.8 Phân loại nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
Nguyên nhân CMSĐ Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Rách âm đạo, cổ tử cung 19 24,36
Rách đoạn dưới tử cung 0 0
Nhận xét: Nguyên nhân hàng đầu gây CMSĐ là đờ tử cung chiếm
51,28%, thứ 2 là nhóm nguyên nhân do rách âm đạo - cổ tử cung (24,36%), tiếp đến là các nguyên nhân do bánh rau như rau cài răng lược (12,82%), rau tiền đạo (10,26%), rau bong non (1,28%).
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và chảy máu sau đẻ
CMSĐ Có CMSĐ Không CMSĐ
Nhóm tuổi Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Có sự khác biệt về tỷ lệ CMSĐ gi a các nhóm tuổi, tỷ lệ
CMSĐ cao ở sản phụ trẻ ≤ 19 tuổi và sản phụ cao tuổi ≥ 40 tuổi Tỷ lệ CMSĐ cao nhất ở lứa tuổi dưới 19, giảm dần ở lứa tuổi 20-24, 25-29 và 30-34 tuổi,sau đó lại tăng dần ở lứa tuổi 35-39 và trên 40 tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p