Nghiên cứu kết quả phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ĐẮC ĐẠI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CĨ SINH LÝ TUẦN HỒN MỘT THẤT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CĨ SINH LÝ TUẦN HỒN MỘT THẤT Chun ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Lê Ngọc Thành TS.BS Đặng Thị Hải Vân HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Nhi Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tận tình thời gian học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch tổng hợp, Trung tâm Tim Mạch Bệnh viện E Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi để hồn thành nghiên cứu Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn - GS.TS Lê Ngọc Thành - tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu người thầy hướng dẫn lĩnh vực ngoại khoa tim mạch Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Đặng Thị Hải Vân người thầy hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình từ Bác sĩ Nội trú trình học tập, thực đề tài nghiên cứu sinh Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Đỗ Anh Tiến tập thể bác sĩ ngoại khoa Trung tâm Tim mạch Bệnh Viện E giúp đỡ hồn thành luận án nghiên cứu sinh Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến giúp đỡ nhiệt tình tập thể Khoa Tim Trẻ Em, Khoa Phẫu thuật Tim Trẻ Em, Khoa Phẫu thuật Tim Mạch Lồng Ngực, Khoa Gây Mê Hồi Sức Ngoại Khoa Tim Mạch, Khoa Khám Bệnh Cấp Cứu Tim Mạch Thì Đầu, Đơn vị Can Thiệp Tim Mạch – Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Trung Ương Để có thành ngày hơm khơng thể khơng kể đến bố, mẹ hai bên gia đình tơi sinh thành, chăm sóc, ủng hộ, động viên, tạo điều kiện để không ngừng học tập Xin chân thành cảm ơn anh, chị, em hai bên gia đình hỗ trợ, động viên giúp tơi vượt qua khó khăn Tơi biết ơn vợ bên cạnh tôi, động lực to lớn cho tơi hành trình dài tìm tịi khám phá khoa học nhiều gian nan, thách thức vô lý thú cao quý Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Trần Đắc Đại LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Đắc Đại, nghiên cứu sinh khoá 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: - Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Lê Ngọc Thành TS.BS Đặng Thị Hải Vân - Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác khách quan, danh sách đối tượng nghiên cứu xác nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả Trần Đắc Đại DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 95%CI: 95% khoảng tin cậy ALĐMP (pulmonary pressure): Áp lực động mạch phổi LAP (left atrial pressure): Áp lực nhĩ trái APCA (aortopulmonary collateral arteries): Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi DKS (Damus-Kaye-Stansel): Thủ thuật DKS LT (lateral tunnel): Đường hầm ngồi tim TB (mean): Trung bình ĐLC (standard deviation): Độ lệch chuẩn TV (median): Trung vị ĐM (artery): Động mạch ĐMC (aorta): Động mạch chủ ĐMP (pulmonary artery): Động mạch phổi EF (ejection fraction): Phân suất tống máu EFF (early Fontan failure): Thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm ECMO (extracorporeal membrane Oxy hóa màng ngồi thể oxygenation): GTNN (Min): Giá trị nhỏ GTLN (Max): Giá trị lớn HLHS (hypoplastic left heart syndrome): Hội chứng thiểu sản tim trái LFF (late Fontan failure): Thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn muộn OR (odd ratio): Tỷ suất chênh HR (hazard ratio): Tỷ số nguy PAI (pulmonary artery index): Chỉ số động mạch phổi PLE (protein losing enteropathy): Hội chứng protein ruột Rp (pulmonary vascular resistance): Chỉ số kháng trở hệ mạch máu phổi TDMPKD (prolonged pleural effusion): Tràn dịch màng phổi kéo dài TM (vein): Tĩnh mạch TMC (vena cava): Tĩnh mạch chủ TSNT: Thông sàn nhĩ thất VEDP (ventricular end diastolic pressure): Áp lực tâm thất cuối kỳ tâm trương VLN: Vách liên nhĩ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Khái niệm đặc trưng 1.1.3 Liệu pháp điều trị 1.2 Chẩn đoán bệnh tim sinh lý thất 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khơng xâm nhập 1.2.3 Vai trị thơng tim chụp mạch can thiệp tim mạch tim sinh lý thất 1.3 Chẩn đoán xác định thể bệnh nhóm tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất 12 1.3.1 Nhóm bệnh giải phẫu có kết nối tầng giải phẫu bên có kèm thiểu sản tâm thất bên, gồm thể bệnh 12 1.3.2 Nhóm bệnh có kết nối bất thường tầng giải phẫu khơng có khả sửa chữa tâm thất 12 1.4 Tổng quan phẫu thuật Fontan chiến lược kiểm sốt điều trị nhóm bệnh tim bẩm sinh với sinh lý tuần hoàn thất 12 1.4.1 Các phương pháp điều trị tạm thời giai đoạn đầu, mục tiêu điều trị giai đoạn là: hạn chế cản trở tuần hoàn hệ thống điều chỉnh lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi 13 1.4.2 Điều trị phẫu thuật giai đoạn thứ hai: Phẫu thuật Glenn hai hướng 13 1.4.3 Phẫu thuật Fontan 13 1.5 Kết sau phẫu thuật Fontan 18 1.5.1 Biến chứng giai đoạn sớm yếu tố nguy 19 1.5.2 Biến chứng giai đoạn muộn yếu tố nguy 27 1.6 Tình hình phẫu thuật Fontan giới Việt Nam 33 1.6.1 Trên giới 33 1.6.2 Tại Việt Nam 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 39 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 39 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 39 2.3 Phương pháp nghiên cứu 39 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 39 2.4 Thu thập số liệu 39 2.4.1 Công cụ thu thập số liệu 39 2.4.2 Quy trình thực nghiên cứu 39 2.4.3 Trang thiết bị dụng cụ 40 2.5 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân định phẫu thuật Fontan 43 2.5.1 Chẩn đoán 43 2.5.2 Chỉ định điều kiện phẫu thuật Fontan Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E 44 2.5.3 Quy trình phẫu thuật 45 2.5.4 Khám lại sau phẫu thuật 47 2.6 Chỉ số biến số nghiên cứu 48 2.6.1 Biến độc lập 48 2.6.2 Biến phụ thuộc 53 2.7 Quản lý phân tích số liệu 55 2.8 Sai số khắc phục sai số 56 2.9 Đạo đức nghiên cứu 57 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 3.1.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân trước phẫu thuật Fontan 59 3.1.2 Một số đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân trước phẫu thuật Fontan 60 3.1.3 Một số số thông tim trước phẫu thuật 62 3.2 Kết phẫu thuật Fontan 63 3.2.1 Đặc điểm trình phẫu thuật Fontan 63 3.2.2 Kết phẫu thuật Fontan giai đoạn sớm 64 3.2.3 Kết trung hạn phẫu thuật Fontan 67 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết sau phẫu thuật Fontan 76 3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm (early Fontan failure – EFF) 76 3.3.2 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng tràn dịch màng phổi kéo dài 82 3.3.3 Các yếu tố tiên lượng tình trạng nhịp nhĩ điểm tái khám 89 3.3.4 Một số yếu tố liên quan đến tử vong giai đoạn trung hạn sau phẫu thuật Fontan 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân phẫu thuật Fontan 91 4.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 93 4.2.1 Đặc điểm tổn thương bệnh tim bẩm sinh dạng tâm thất 94 4.2.2 Đặc điểm tổn thương siêu âm Doppler tim 98 Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Tĩnh mạch: ống TM đặt vào TM chủ trên miệng nối Glenn, ống TM đặt TM chủ sát hoành, luồn dây thắt vào TM chủ TM chủ + Liệt tim: dung dịch liệt tim bơm xi dịng qua gốc ĐMC Dung dịch liệt tim dung dịch máu ấm + Nhiệt độ chạy máy tim phổi nhân tạo: đẳng nhiệt - Kỹ thuật phẫu thuật: + Sát trùng rộng tồn ngực phía trước, bụng, đùi hai bên dung dịch Povidin 10% + Trải khăn vô khuẩn để lộ vùng phẫu thuật đùi hai bên (vị trí cung đùi) + Rạch da vết phẫu thuật cũ, đường xương ức, cắt thép (nếu có) + Sử dụng cưa trịn để cưa xương ức + Gỡ dính bọc lộ ĐMC lên, TM chủ miệng nối Glenn, tâm nhĩ, TM chủ + Heparin toàn thân: liều 3mg/kg cân nặng + Đặt ống ĐM hai ống TM, chạy máy tim phổi nhân tạo số ACT > 480 + Đánh giá sơ tổn thương: vị trí mỏm tim so với TM chủ dưới, miệng nối Glenn, chạc ba ĐMP + Cặp ĐMC, bơm dung dịch liệt tim vào gốc ĐMC + Cắt TM chủ khỏi tâm nhĩ Qua chỗ cắt mở rộng VLN trường hợp VLN nguyên vẹn hạn chế + Vật liệu làm ống nối: mạch nhân tạo Gore-tex Unigraft, xác định đường kính mạch nhân tạo dựa vào đường kính TM chủ thông tim theo số BSA Chiều dài ống mạch đo từ vị trí TM chủ đến chạc ba ĐMP + Nối TM chủ với mạch nhân tạo: miệng nối tận-tận, khâu vắt với mạch máu premiline 5.0, kiểm tra cầm máu Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Cắt đơi ĐMP chạc ba, khâu kín thân ĐMP, vị trí cắt ĐMP xẻ dọc hai nhánh ĐMP đến gần rốn phổi Nối ĐMP với đầu mạch nhân tạo, miệng nối tận-bên, khâu vắt, tuỳ vào bệnh nhân lựa chọn mạch máu premiline 6.0 5.0 + Mở cửa sổ ống mạch nhân tạo tâm nhĩ: vị trí mở cửa sổ tâm nhĩ mạch nhân tạo thường tiểu nhĩ phải, cắt thành bên tiểu nhĩ phải thành bên ống mạch nhân tạo vị trí tương ứng, đường kính cửa sổ tuỳ trường hợp, thơng thường khoảng 5mm Nối trực tiếp tâm nhĩ với ống mạch nhân tạo vị trí tạo cửa sổ mạch máu Premiline 5.0, khâu vắt (kiểu Kissing) + Làm đầy tim, bóp bóng nở phổi, đuổi khí qua kim hút gốc ĐMC để chảy tự qua vị trí đặt kim bơm dung dịch liệt tim vị trí gốc ĐMC + Thả kẹp ĐMC cho tim đập lại + Tim đập bình thường, huyết động ổn định, ngưng maý tim phổi nhân tạo, trung hoà heparin protamin, với tỷ lệ 1/1 Rút ống ĐM ống TM + Đo ALĐMP qua catheter TM cảnh trong, lấy giá trị trung bình + Kiểm tra cầm máu đường khâu diện gỡ dính + Đặt dẫn lưu màng tim sau xương ức ống dẫn lưu nhựa trong, có tráng silicon bên trong, kích thước ống dẫn lưu tuỳ vào cân nặng bệnh nhân + Đặt điện cực tâm thất, màng tim tâm thất, tâm nhĩ + Đóng màng tim vật liệu nhân tạo (mạch nhân tạo miếng vá màng tim), đóng xương ức thép, đóng cân da theo lớp giải phẫu + Một số trường hợp cần đặt thẩm phân phúc mạng bệnh nhân thiểu niệu vô niệu Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Phụ lục HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ THƠNG TIM CAN THIỆP TRÊN NHÓM BỆNH TIM SINH LÝ THẤT Hình ảnh siêu âm tim 1.1 Hình ảnh thể giải phẫu bệnh tim bẩm sinh dạng sinh lý thất Hình Bệnh teo van ba lá: van ba (VBL) teo tịt dạng màng, buồng thất phải (TP) thiểu sản buồng thất phụ Hình Thơng sàn nhĩ thất thể toàn với van nhĩ thất chung Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình Bệnh teo van hai lá: Van hai (VHL) teo tịt dạng màng, buồng thất trái (TT) thiểu sản buồng thất phụ Hình Bệnh thất phải đường kèm đảo gốc động mạch: đại động mạch xuất phát từ thất phải (TP), động mạch chủ (ĐMC) nằm phía trước so với động mạch phổi (ĐMP) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình Bệnh tim thất đường vào: van nhĩ thất gồm van hai (VHL) van ba (VBL) dẫn máu xuống buồng tâm thất chung (TT) 1.2 Hình ảnh thương tổn phối hợp kết sau phẫu thuật Hình Hình ảnh hở van nhĩ thất bệnh tim sinh lý thất Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình Miệng nối Fontan nối tĩnh mạch chủ (TMCD) ống Fontan Hình Hình ảnh siêu âm mặt cắt dọc qua ống Fontan Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình Miệng nối Glenn nối tĩnh mạch chủ (TMCT) động mạch phổi (ĐMP) Hình 10 Hình ảnh dị động mạch vành (ĐMV) vào buồng thất phải (TP) (trong bênh lý teo tịt van ĐMP kèm vách liên thất nguyên vẹn) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 11 Hình ảnh shunt dịng chảy qua lỗ thông liên thất vào buồng thất phụ (TP) (nguy hình thành huyết khối) Hình 12 Hình ảnh mỏm cụt động mạch phổi (ĐMP) nằm vị trí van vịng thắt thân ĐMP (nguy hình thành huyết khối) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 13 Hình ảnh huyết khối mỏm cụt động mạch phổi Hình 14 Miệng nối Damus- Kaye- Stansel (DKS) nối thân động mạch phổi (ĐMP) động mạch chủ (ĐMC) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 15 Hình ảnh van nhĩ thất nhân tạo học bệnh nhân tim sinh lý thất Hình 16 Hình ảnh dụng cụ bít thân động mạch phổi (ĐMP) sau can thiệp bít shunt thất- động mạch phổi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 17 Hình ảnh shunt qua lỗ thơng liên thất (TLT) hạn chế Hình ảnh thông tim can thiệp mạch máu 2.1 Thông tim khảo sát tuần hồn sinh lý thất Hình 18 Hình ảnh thơng tim chụp mạch khảo sát miệng nối Glenn (nối tĩnh mạch chủ động mạch phổi) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 19 Hình ảnh thơng tim chụp mạch khảo sát miệng nối ống 2.2 Fontan (nối tĩnh mạch chủ động mạch phổi) Can thiệp mạch máu nhóm bệnh tim sinh lý thất Hình 20 Hình ảnh chụp mạch xác định shunt tồn lưu tâm thất- ĐM phổi qua vòng thắt động mạch phổi (A) chụp nghiêng (B) chụp thẳng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 21 Sau can thiệp bít thân ĐM phổi dụng cụ (khơng cịn shunt tổn lưu) Hình 22 Hình ảnh chụp mạch phát tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi (A) can thiệp bít động mạch bàng hệ dụng cụ (B) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 23 Hình ảnh chụp mạch xác định shunt qua cửa sổ Fontan vào tâm nhĩ Hình 24 Can thiệp bít cửa sổ Fontan dụng cụ (A) chụp kiểm tra khơng cịn shunt tồn lưu qua cửa sổ Fontan (B) Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn