Nghiên cứu chức năng thất trái bằng chỉ số tei ở bệnh nhân tăng huyết áp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  HOÀNG THỊ PHÚ BẰNG NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG CHỈ SỐ TEI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  HOÀNG THỊ PHÚ BẰNG NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẰNG CHỈ SỐ TEI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60.72.20 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT HÀ NỘI - 2008 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 2D BMI BSA CNTTh CNTTr CSTM Dd Ds DT Đ - MHL ĐMC EF FS HATTh HATTr ICT IRT LVM LVMI NT NYHA Q-Đóng chủ Q-MHL Tei TGTM TGTTM THA TM TSTT VA VD VE VLT VS VTIA VTIE VTIM : Siêu âm hai bình diện : Chỉ số khối thể : Diện tích da thể : Chức tâm thu : Chức tâm trương : Chỉ số tống máu : Đường kính thất trái cuối tâm trương : Đường kính thất trái cuối tâm thu : Thời gian giảm tốc độ sóng đổ đầy đầu tâm trương : Thời gian đóng mở van hai : Động mạch chủ : Phân số tống máu thất trái : Phân số co ngắn sợi thất trái : Huyết áp tâm thu : Huyết áp tâm trương : Thời gian co đồng thể tích : Thời gian giãn đồng thể tích : Khối lượng thất trái : Chỉ số khối lượng thất trái : Nhĩ trái : Hội Tim Mạch New York : Thời gian từ sóng Q đến đóng van động mạch chủ : Thời gian từ sóng Q đến mở van hai : Chỉ số chức thất trái : Thời gian tống máu : Thời gian tiền tống máu : Tăng huyết áp : Siêu âm bình diện : Thành sau thất trái : Vận tốc tối đa dòng đổ đầy cuối tâm trương : Thể tích thất trái cuối tâm trương : Vận tốc tối đa dòng đổ đầy đầu tâm trương : Vách liên thất : Thể tích thất trái cuối tâm thu : Tích phân vận tốc theo thời gian dòng đổ đầy cuối tâm trương : Tích phân vận tốc theo thời gian dịng đổ đầy đầu tâm trương : Tích phân vận tốc theo thời gian dịng đổ đầy tồn tâm trương ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy cao bệnh tim mạch nước công nghiệp nước ta THA trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu gia tăng tuổi thọ tăng tần suất yếu tố nguy THA ước tính nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [6],[4] Trên giới, tỉ lệ THA từ 8- 18% dân số (theo Tổ chức y tế giới) Việt Nam, tần suất THA ngày gia tăng kinh tế phát triển, số liệu thống kê điều tra THA Việt Nam cho thấy: Năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số; năm 1982 1,9%; năm 1992 tăng lên 11,79% dân số năm 2002 miền Bắc 16,3% [6] Chúng ta biết THA yếu tố nguy bệnh mạch vành suy tim Trong nghiên cứu điều tra cộng đồng nghiên cứu Framingham cho thấy THA nguyên nhân phổ biến suy tim Một bệnh nhân hội nhập đầy đủ yếu tố nguy như: THA, phì đại thất trái, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng đường huyết, hút thuốc khả dẫn đến bệnh tim thiếu máu cục lên tới 70% Trong điều trị bệnh THA yếu tố nguy khơng tính đến tỉ lệ tử vong bệnh khó cải thiện Tỉ lệ tử vong giảm có ý nghĩa phát điều trị dạng suy tim đặc trưng trường hợp suy tim THA, tình trạng suy tim suy chức tâm trương (CNTTr) mà chế bệnh sinh ngày làm sáng tỏ [13] Trước đây, định nghĩa suy tim nhấn mạnh đến vai trị chức tâm thu suy tim nghĩa tình trạng giảm cung lượng tim cách tương đối so với nhu cầu thể giảm khả co bóp tim, có tới 30% trường hợp suy tim lâm sàng mà chức tâm thu giới hạn bình thường giảm mức độ vừa phải, trường hợp suy tim suy CNTTr Trong suy tim rối loạn CNTTr thất trái xảy sớm rối loạn chức tâm thu đặc biệt bệnh THA Chính việc đánh giá xác chức tim vấn đề thầy thuốc quan tâm, điều góp phần lớn tiên lượng hiệu điều trị bệnh [13], [1] Các nghiên cứu giới cho thấy siêu âm tim thăm dị khơng xâm nhập có giá trị lớn góp phần chẩn đốn xác định bệnh, cung cấp thông tin tiên lượng bệnh lựa chọn phương pháp điều trị Gần có nhiều nghiên cứu CNTTr thất trái, việc đánh giá CNTTr thất trái thường dựa vào phương pháp siêu âm Doppler thăm dò dòng chảy qua van hai dòng tĩnh mạch phổi Các phương pháp cho phép đánh giá xác Tuy nhiên, nhiều trường hợp phương pháp siêu âm gặp khó khăn định tình trạng tăng áp lực đổ đầy thất trái áp lực nhĩ trái gây nên hình ảnh giả bình thường phổ Doppler thăm dò dòng chảy qua van hai lá, ảnh hưởng tiền gánh, tình trạng rung nhĩ Gần tác giả đề cập đến số "chức tim" hay gọi số Tei siêu âm Doppler tim để đánh giá chức tâm thu tâm trương thất trái [6], [1] Ở nước ta đánh giá chức thất trái số Tei có Nguyễn Thị Thu Hồi khảo sát bệnh nhân nhồi máu tim cấp Nguyễn Thị Bạch Yến bước đầu có nghiên cứu đánh giá chức tâm trương bệnh nhân THA siêu âm Doppler mô tim Cho đến chưa có cơng trình nghiên cứu tồn diện chi tiết số Tei bệnh nhân THA, với mong muốn chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu chức thất trái số Tei bệnh nhân tăng huyết áp” Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu số Tei thất trái bệnh nhân tăng huyết áp Tìm hiểu mối liên quan số Tei số thông số chức thất trái khác siêu âm Doppler tim bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH)đã thống tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Tổ chức đưa nghiên cứu lớn dịch tễ giới có gia tăng đặc biệt nguy tai biến mạch máu não người lớn có số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Tỷ lệ tai biến mạch máu não người có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt Ngày nay, Y học đại đề cập nhiều đến khái niệm huyết áp bình thường cao nghiên cứu cho thấy số trường hợp có nguy cao (Ví dụ: bệnh nhân bị tiểu đường) cần phải điều trị [13] 1.2 PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP Hầu hết nhà khoa học sử dụng cách phân loại JNC VII (ủy ban Phòng chống Huyết áp Hoa Kỳ) tính chất thực tiễn khả thi Hơn nữa, WHO-ISH cho cách phân loại tương tự: Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII WHO-ISH 2007 Khái niệm HA tối ưu HA bình thường Bình thường cao Tăng huyết áp Giao đoạn Giao đoạn Giao đoạn HA tâm thu (mmHg) < 120 < 130 130-139 và HA tâm trương(mmHg) < 80 < 85 85-89 140-159 160-179  180 và/hoặc và/hoặc và/hoặc 90-99 100-109  110 1.3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TĂNG HUYẾT ÁP: BẰNG CÁCH ĐO HUYẾT ÁP Những lưu ý đo huyết áp - Bệnh nhân phải trạng thái nghỉ ngơi (ít phút trước đo), khơng dùng chất kích thích rượu, cà phê - Bệnh nhân nên tư ngồi ghế tựa, tay để bàn cho nếp khuỷu ngang mức tim - Bề rộng bao đo huyết áp nên 80% chu vi cánh tay - Nên dùng loại máy đo huyết áp thủy ngân - Huyết áp tâm thu tương ứng với pha I Korotkoff (Xuất tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương pha V (Mất tiếng đập) - Nên đo huyết áp hai tay lấy trị số bên có số đo cao - Phải đo lần cách phút số cuối trung bình cộng có khác biệt >5 mmHg Xác định tăng huyết áp Bệnh nhân coi tăng huyết áp đo huyết áp lần đầu ≥ 160/100 mmHg Bảng 1.2: Thái độ bệnh nhân tăng huyết áp đo lần đầu (Theo JNC VII WHO-ISH 2007) HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg) < 130 < 85 Kiểm tra lại năm 130-139 85-89 Kiểm tra lại năm 140-159 90-99 Khẳng định lại vòng tháng 160-179 100-109  180  110 Thái độ Đánh giá điều trị vòng tháng Lập tức đánh giá điều trị vòng tuần tùy tình hình lâm sàng 1.4 KHÁI NIỆM CHUNG VỀ SUY TIM Quá tải chức tim số nguyên nhân gây suy tim Các nhà sinh lý bệnh học nêu hai chế tải gây suy tim:  Quá tải thể tích: Khi tim (bên trái hay bên phải) nhận phải bơm lượng máu vượt khả thích nghi Chẳng hạn, hở van tim, thơng liên thất, có luồng thơng tiểu đại tuần hồn…Tuy nhiên, q trình suy tim q tải thể tích diễn tương đối chậm, thể tích bơm tăng gấp hai lần bình thường lượng mà tim địi hỏi tăng thêm 25 - 30% Tim thích nghi chủ yếu cách tăng độ giãn sợi tim nhờ thể tích tâm trương tăng lên, làm tăng lực co bóp tống máu (định luật Frank - Starling) Quá trình phì đại tim diễn muộn chậm.[8],[1]  Quá tải áp lực: tim phải thắng sức cản(hậu tải, hay hậu gánh) để bơm máu vào động mạch Chẳng hạn, bệnh hẹp van động mạch, hẹp eo động mạch chủ, hẹp thân nhánh động mạch phổi, bệnh tăng hồng cầu phổ biến tăng huyết áp Trong trường hợp này, suy tim xuất sớm hơn, sức cản tăng gấp hai lần lượng mà tim địi hỏi phải 300% mức bình thường Để thắng sức cản, tim sớm thích nghi cách phì đại hệ mao mạch tim không ni khối tim q trình xơ hóa diển với tốc độ nhanh, nội tâm mạc trở [8],[1] Trước bàn suy chức tim nói chung, người ta thường nghĩ tới giảm khả co bóp (tống máu) tim - thời kỳ tâm thu Điều hoàn toàn chưa thực đầy đủ Gần quan sát lâm sàng nghiên cứu sinh lý bệnh học thời kỳ tâm trương cho ta thấy thời ký hoàn toàn thụ động(nghỉ ngơi) tim Rất nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh tăng huyết áp có khoảng 30% só bệnh nhân chưa có biểu suy chức tâm thu có suy tâm trương 1.5 SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC THỜI KỲ TÂM TRƯƠNG Khi tâm thất co, van hai đóng trước (vì áp lực nhĩ thấp), cịn van động mạch chủ mở sau (vì áp lực động mạch chủ cao): thời gian chênh áp tính băng mili giây (ms) Cũng chế này, tâm trương, van động mạch chủ đóng trước, sau mở van hai Do vậy, có định nghĩa khác thời gian tâm trương tùy quan niệm lúc Định nghĩa Wiggers đề xướng (hình 1.1): tác giả giới hạn thời kỳ tâm trương giai đoạn tính từ lúc van hai bắt đầu mở van đóng lại Sau định nghĩa khác mang tính chất lâm sàng, đề nghị nên coi thời kỳ tâm trương bắt đầu sau đóng van động mạch chủ Gần nhất, Brutsaert đưa sơ đồ dựa thay đổi sinh lý tim chu kỳ, đem nhiều lợi ích lý thuyết thực tiễn [8],[1] Khi tâm thất co, áp lực làm đóng van hai lá, đầu chưa đủ lớn để mở van động mạch chủ, thể tích buồng tim chưa thay đổi(gọi co đồng thể tích), sau van động mạch chủ mở – bắt đầu pha tống máu Tiếp đó, tim giãn (sợi từ trạng thái co trở chiều dài ban đầu) van hai chưa mở, nên thể tích buồng tim khơng thay đổi – van hai mở (giai đọan đổ đầy nhanh) Sau đó, sợi tim kéo dài thêm (pha giãn tâm trương), thực đổ đầy chậm Cuối cùng, tâm thất nhận bổ sung lượng máu nhờ co bóp tâm nhĩ.[6],[4],[1] Trong sơ đồ mình, Brutsaert tách riêng giai đoạn co giai đoạn quan trọng gọi giai đoạn giãn tương ứng với trở độ dài ban đầu sợi tim Giai đoạn giãn thời kỳ chủ động tiếp nối với thời kỳ tâm thu Các bất thường giai đoạn đổ đầy thất trái liên quan với bất thường giai đoạn giãn, liên quan đến rối loạn khả nhận máu thụ động, hai phối hợp Tốc độ giãn thất trái phụ thuộc vào yếu tố: - Tốc độ bất hoạt cơ: Tốc độ phụ thuộc vào trao đổi ion Natri Canxi nội bào thu hồi ion Canxi lưới tương Tốc độ bất hoạt tăng cường Cathecholamines giảm thiếu máu - Các tác động áp lực thất trái, gồm tác động hai loại lực: loại lực thứ hình thành kết biến đối hình thể thất trái tống máu loại lực thứ hai hình thành từ nguồn gốc huyết động, lực tăng cường bởi: + Trong thứ hai cuả giai đoạn tống máu (do thay đổi kháng trở động mạch chủ sóng phản hồi) + Trong giai đoạn giãn đồng thể tích (do thay đổi hình dạng thất trái với thể tích khơng đổi) + Giai đoạn đổ đầy nhanh (do tăng áp lực thành thất) - Tốc độ giãn phụ thuộc vào đồng không gian thời gian bất hoạt cơ: tốc độ giãn bị chậm lại trường hợp bloc nhánh trái có hủy hoại tổ chức Giai đoạn giãn bắt đầu áp lực thất trái đạt mức độ tối đa kéo dài suốt khoảng thời gian giãn đồng thể tích dịng đổ đầy nhanh đạt vận tốc tối đa Bình thường giai đoạn đảm bảo khoảng 80% thể tích đổ đầy thất trái Người ta thấy giai đoạn giãn kéo dài nhiều bệnh lý như: thiếu máu tim, thiếu oxy tim, phì đại tim hay suy giáp Tiếp theo giai đoạn đổ đầy nhanh giai đoạn đổ đầy chậm Về mặt sinh lý học, giai đoạn quy ước tính từ thời điểm mà đó, vận tốc tối đa dòng đổ đầy giảm 50% Trong giai đoạn này, độ nở giãn tâm thất bị hạn chế khả nhận máu thụ động hay độ cứng tim Độ cứng không định mà tăng với tăng lên thể tích tâm thất đến mức mà người ta ghi nhận có tồn mối liên quan bậc hai áp lực thể tích Như áp lực thể tích tăng thể tích tuyệt đối tăng Người ta phân biệt độ cứng thành thất độ cứng tim: độ cứng