Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và ứng dụng vạt da cân thượng đòn trong phẫu thuật tạo hình

1 Đặt Vấn Đề Với khuyết phần mềm có nhiều phơng pháp tạo hình khác nhau, từ đơn giản đến phức tạp Đồng thời chất liệu tạo hình đợc sử dụng để phục hồi nhiều tổn thơng khác vị trí, tính chất, mức độ, thành phần, Các nghiên cứu chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thờng xoay quanh số mục tiêu nh: tìm chất liệu tạo hình hợp lý cho loại tổn thơng; đánh giá khả ứng dụng chất liệu, loại chất liệu lâm sàng; cách thức, kỹ thuật sử dụng chất liệu tạo hình cho thật linh hoạt, phát huy hiệu lâm sàng tối đa để sử dụng nhiều loại tổn thơng Dựa vào cách cấp máu cho vạt ta chia vạt làm loại: vạt ngẫu nhiên vạt trục mạch [9] Trong vạt trục mạch, vạt da cân thợng đòn đợc biết đến nh vạt mỏng, mềm mại, có màu sắc tơng đồng với vùng da hở, để lại di chứng nơi cho, vạt sử dụng đợc dới nhiều dạng nh vạt đảo, vạt bán đảo, vạt tự Cơ sở giải phẫu vạt đợc Lamberty BGH mô tả từ năm 1979 [40], đến năm 1984 lần hai giáo s Baudet J Martin D đà công bố Hội nghị tạo hình Pháp công trình nghiên cứu Vạt da cân thần kinh thợng đòn sử dụng lâm sàng nh vạt vi phẫu có cảm giác cho tạo hình khuyết tổ chức bàn tay bàn chân [Trích từ 14] Từ đến vạt da cân thợng đòn đợc sử dụng nhiều lâm sàng, đặc biệt để tạo hình che phủ tổn khuyết vùng cổ, mặt [25, 49, 50, 53, 54, 56] ë ViƯt nam, V¹t da cân thợng đòn đà đợc sử dụng tạo hình nhiều sở y tế nh Bệnh Viện Saint - Paul, ViƯn Báng Qc Gia, Trung T©m PhÉu tht Tạo hình Hà Nội, Bệnh Viện TWQĐ 108 [1, 2, 3, 6] Đà có số công trình nghiên cứu nêu lên giá trị vạt da cân thợng đòn điều trị sẹo co kéo vùng cổ cằm ngực vạt đợc sử dụng chủ yếu dới dạng vạt đảo [2, 6, 14, 16, 18] Tuy nhiên việc nghiên cứu sở giải phẫu vạt da cân thợng đòn để sử dụng vạt dới nhiều dạng khác nhau, cho nhiều loại tổn thơng khác vị trí, kích thớc, thành phần cha đợc làm rõ Để góp phần tìm hiểu khả sử dụng linh hoạt nh làm rõ thêm ứng dụng vạt da cân thợng đòn phẫu thuật tạo hình, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng vạt da cân thợng đòn phẫu thuật tạo hình" với hai mục tiêu: Mô tả giải phẫu cuống mạch thợng đòn ngời Việt Đề xuất định sử dụng dạng vạt da cân thợng đòn phẫu thuật tạo hình Chơng Tổng quan 1.1 Phân loại vạt da cân Vạt da cân vạt tổ chức bao gồm cân da phủ bên trên, đợc nuôi dỡng động mạch cân da Đó nhánh động mạch xuyên chạy bề mặt, dọc theo vách gian cơ, tỏa ngang mức cân sâu để tạo thành mạng lới mạch máu Mạng lới cho nhánh cấp máu cho da mô dới da bên [9] Theo Cormack GC Lamberty BGH năm 1984, vạt da cân đợc chia làm loại dựa khác nguồn gốc đám rối cân [59]: 1.1.1 Loại A Loại vạt có nhiều nhánh mạch vào nuôi vạt Hình 1.1 Minh họa vạt da cân lo¹i A [59] 1.1.2 Lo¹i B Lo¹i v¹t sèng dùa vào động mạch nhất, động mạch có đờng kính tơng đối lớn, xuất phát từ thân động mạch sâu, vách liên ®Ĩ trùc tiÕp tíi da Cã thĨ phÉu tÝch riªng động mạch đến gốc để tăng khả xoay vạt sử dụng dới dạng vi phẫu Hình 1.2 Minh họa vạt da cân loại B [59] 1.1.3 Loại C: Loại vạt nhiều nhánh mạch xiên vào nuôi dỡng, nhánh mạch xiên tách dọc theo động mạch khu vực nằm vách liên cơ, loại vạt kèm theo vách liên nằm bên dới động mạch lớn nằm vách Kiểu cấp máu chủ yếu quan sát thấy vùng da chi, nơi có khối dài chạy dọc theo chiều chi Khi phẫu tích phải sâu vào vách liên để lấy đợc nhánh động mạch khu vực Hình 1.3 Minh họa vạt da cân loại C [59] Theo cách phân loại vạt da cân thợng đòn thuộc loại B, loại vạt da cân có động mạch cấp máu, cụ thể nhánh da động mạch cổ ngang có tên động mạch thợng đòn 1.2 Giải phẫu vùng thợng đòn 1.2.1 Giới hạn vùng thợng đòn: Vùng thợng đòn hay gọi vùng cổ bên có hình tam giác, đợc giới hạn bờ sau ức đòn chũm, bờ trớc thang bờ xơng đòn [7, 11, 21] Vùng thợng đòn hõm sâu ngời gầy, đợc coi nh ngà ba mà cuống mạch thần kinh từ cổ từ trung thất chạy xuống chi ngợc lại Trong hõm có vai móng chạy chếch từ phía dới sau, lên trớc Cơ vai móng chia hõm làm hai tam giác: Tam giác trên, rộng tam giác vai thang: đợc giới hạn ba ức đòn chũm trớc, thang sau bụng dới vai móng dới Tam giác dới, hẹp tam giác vai đòn: đợc giới hạn ức đòn chũm trớc, bụng dới vai móng sau xơng đòn dới Hình 1.4 Minh họa giải phẫu vùng thợng đòn [4] 1.2.2 Đặc điểm da phần mềm vùng thợng đòn Da lớp mỡ dới da: da mịn, mỏng, dễ xô đẩy, màu sắc phù hợp để tạo hình che phủ khuyết vùng cổ, mặt Lớp tổ chức liên kết dới da mỏng, có bám da cổ đợc bọc cân cổ nông, có tĩnh mạch cảnh chạy từ xuống đổ vào góc tĩnh mạch cảnh nhánh đám rối thần kinh cổ nông nh nhánh đòn trớc, giữa, sau, dây chẩm bé, hạch bạch huyết cổ nông [13] Lá nông cân riêng cổ: Đợc căng từ bờ trớc thang đến bờ sau ức đòn chũm bờ xơng đòn Cân cổ nông tách trẽ để bao bọc tĩnh mạch cảnh trớc, tĩnh mạch cảnh vài nhánh thần kinh đám rối cổ, dới tổ chức liên kết nhÃo [7] Lá sâu cân riêng cổ: Nằm góc trớc dới vùng cổ bên ( tam giác vai đòn), phía dới nông Lá sâu cân riêng cổ có hình thang với đáy nhỏ bám vào xơng móng, đáy lớn bám vào xơng ức hai xơng đòn hai bên, cạnh bên hình thang hai vai móng Dới có tổ chức liên kết, mạch bạch huyết cổ sâu Các bậc thang: Lớp lớp sâu thuộc vùng cổ bên đợc phủ phía trớc cân trớc sống Trong trẽ cân có chuỗi hạch giao cảm cổ 1.2.3 Hệ thống động mạch vùng thợng đòn Vùng thợng đòn đợc cấp máu nhánh động mạch dới đòn Động mạch dới đòn nằm hố đòn Cơ bậc thang trớc chia động mạch làm ba đoạn liên quan: đoạn bậc thang, đoạn sau bậc thang đoạn bậc thang Động mạch dới đòn chia nhánh bên: Động mạch đốt sống Động mạch ngực Thân sờn cổ Động mạch vai xuống Thân giáp cổ: Xuất phát mặt bên, gần bờ bậc thang trớc Thân ngắn cho ba nhánh: - Động mạch giáp dới - Động mạch vai - Động mạch ngang cổ: hớng ngoài, bắt chéo bậc thang trớc, thần kinh hoành đám rối thần kinh cánh tay Đến bờ xơng vai, động mạch thờng chia làm hai nhánh tận nhánh nông nhánh sâu cấp máu cho thang Trên đờng động mạch cho nhánh nuôi da vùng thợng đòn [13, 30, 42, 60] 1.2.4 Hệ thống tĩnh mạch nông vùng thợng đòn Máu từ phần sau da đầu toàn da cổ ( tức bao gồm vùng thợng đòn) theo tĩnh mạch cảnh nhánh đến đổ vào tĩnh mạch dới đòn Tĩnh mạch cảnh tạo nên hợp lu tĩnh mạch tai sau nhánh sau tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch cảnh chếch xuống dới sau, bắt chéo ức đòn chũm ngang với trung điểm xơng đòn đổ vào tĩnh mạch dới đòn Đờng tĩnh mạch thể đờng thẳng nối từ trung điểm mỏm chũm góc hàm dới đến trung điểm xơng đòn Tĩnh mạch cảnh đợc bao phủ bám da cổ nhánh thần kinh ngang cổ Tĩnh mạch nằm trớc nông mạc cổ, xơng đòn, chọc thủng nông mạc cổ trớc đổ vào tĩnh mạch dới đòn Tĩnh mạch cảnh nhận nhánh tĩnh mạch tai sau, nhánh sau tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch chẩm, tĩnh mạch ngang cổ, tĩnh mạch vai, tĩnh mạch cảnh trớc cung tĩnh mạch cảnh [13] 1.2.5 Thần kinh cảm giác vùng thợng đòn Vùng thợng đòn đợc chi phối cảm giác nhánh thần kinh đòn Thần kinh đòn tách từ nhánh trớc thần kinh gai sống cổ IV, chia thành nhiều nhánh hớng xuống dới, sau ngoài, bên dới ức đòn chũm Đến tam giác đòn, nhánh chui nông bao gồm: thần kinh đòn cảm giác cho da vùng ức đòn chũm xơng ức, thần kinh đòn cảm giác cho da vùng dới đòn, thần kinh đòn cảm giác cho da vùng gai vai 1.2.6 Giải phẫu số vùng lân cận 1.2.6.1 Vïng denta Vïng denta hay vai cã mét c¬ delta, dới có chõm xơng cánh tay låi ë 3/4 phÝa tríc vai [8] Vïng denta đợc cấp máu từ hai nhánh động mạch nách động mạch mũ cánh tay trớc động mạch mũ cánh tay sau [13] Động mạch mũ cánh tay sau với thần kinh nách chui qua lỗ tứ giác để vào vùng denta, động mạch cho nhánh da cấp máu cho da vùng denta, nhánh tiếp nối với nhánh động mạch thợng đòn vùng denta Chính nhờ tiếp nối mà vạt da cân thợng đòn thiết kế vợt xa phía 1/3 cánh tay [13, 41, 49, 50, 56] 1.2.6.2 Vïng g¸y  Vïng gáy hay gọi vùng cổ sau đợc giới hạn ụ chẩm đờng cong chẩm dới đờng ngang qua mỏm gai đốt sống cổ VII hai bên giới hạn với vùng cổ trớc bờ trớc thang hai bên vách, tách từ cân cổ nông tới cột sống [7] Dới da vùng gáy đợc xếp thành lớp, lớp nông thang rộng, hình tam giác, dẹt mỏng, đợc bọc nông sâu cân cổ nông Cơ thang xuất phát đờng gáy trên, ụ chẩm ngoài, mỏm gai ®èt sèng tõ cỉ I ®Õn ngùc XII, c¸c thí khép dần vào phần đến bám tận 1/3 bờ sau xơng đòn, bờ mặt mỏm vai, mép bờ sau gai vai [13] Cơ thang đợc nuôi dỡng động mạch cổ ngang động mạch lng vai Nhánh nông động mạch cổ ngang có cho nhánh xiên nhỏ từ thang phía trớc để nối với nhánh động mạch thợng đòn, mà vạt da cân thợng đòn mở réng phÝa sau [trÝch tõ 16, 44, 50] 1.3 Cơ sở giải phẫu vạt thợng đòn Vạt thợng đòn có diện tích chiếm gần hết toàn vùng da che phủ xơng đòn Vạt lấy theo hình Elip hình chữ nhật với xơng đòn đờng chéo vạt Đầu vạt nằm sát chân ức đòn chũm, đầu vạt đến Delta Bờ trớc vợt bờ dới xơng đòn từ 2-5cm, bờ sau theo hớng gần song song với bờ trớc Kích thớc vạt cã thĨ lÊy réng tõ 4- 12cm, dµi tõ 20 - 34 cm, số tác giả đa tỷ lệ chiều dài vạt chiều cao thể 1:6 đến 1:8 [6, 18, 14, 16, 40, 41] Vạt có chiều dày từ 0,7 đến 1,5 cm Vạt da cân thợng đòn đợc cấp máu nuôi dỡng động mạch thợng đòn (supraclavicular artery) nhánh động mạch cổ ngang ( Transverse cervical artery) Hồi lu máu vạt da cân thợng đòn gồm tĩnh mạch: tĩnh mạch thợng đòn chạy lân cận với động mạch đổ vào tĩnh mạch cổ ngang, tĩnh mạch thứ hai lớn đổ vào tĩnh mạch cảnh [2, 6, 49] Hình 1.5 Minh hoạ vạt da cân thợng ®ßn [53]