Suy giảm chức năng thận trong suy tim cấp p1

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRONG SUY TIM CẤP Mã số: Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa ThS.BS Giang Minh Nhật Tp Hồ Chí Minh, Tháng 04/2018 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRONG SUY TIM CẤP Mã số: Chủ nhiệm đề tài PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa Tp Hồ Chí Minh, Tháng 04/2018 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa Đồng chủ nhiệm đề tài: Ths BS Giang Minh Nhật Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan suy tim cấp 1.2 Tổng quan tổn thương thận cấp 16 1.3 Tổng quan suy giảm chức thận suy tim cấp 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 2.3 Đối tượng nghiên cứu 34 2.4 Phương pháp chọn mẫu 35 2.5 Lưu đồ nghiên cứu 35 2.6 Các định nghĩa dùng nghiên cứu 35 2.7 Phương pháp thống kê 40 2.8 Vấn đề y đức đề tài CHƯƠNG 3: 40 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 42 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 42 3.1.2 Đặc điểm tiền 43 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 44 3.1.4 Đặc điểm sau nhập viện 45 3.2 Đặc điểm suy giảm chức thận suy tim cấp 46 3.2.1 Tần suất suy giảm chức thận suy tim cấp 46 3.2.2 Tần suất xuất suy giảm chức thận theo ngày nhập viện 47 3.2.3 Tỉ lệ BUN/Creatinine huyết suy giảm chức thận suy tim cấp 48 3.2.4 Biến thiên nồng độ Creatinine huyết suy giảm chức thận suy tim cấp 51 3.2.5 Hồi phục chức thận suy giảm chức thận suy tim cấp 55 3.3 Tương quan đặc điểm nhóm có suy giảm chức thận nhóm khơng suy giảm chức thận 60 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 60 3.3.2 Đặc điểm tiền 61 3.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện 62 3.3.4 Đặc điểm sau nhập viện 63 3.4 Phân tích yếu tố nguy suy giảm chức thận suy tim cấp 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Mẫu thu thập số liệu Phụ lục Lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp theo khuyến cáo ESC 2012 Phụ lục Phân độ suy tim theo NYHA Phụ lục Định nghĩa tổn thương thận cấp theo khuyến cáo KDIGO 2012 Phụ lục Phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo khuyến cáo KDIGO 2012 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt CSGCNT : có suy giảm chức thận HT : huyết KSGCNT : không suy giảm chức thận KTPV : khoảng tứ phân vị NV : nhập viện SGCNT : suy giảm chức thận TMCT : thiếu máu tim XV : xuất viện Tiếng Anh ACE-i/ARB : Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors/Angiotensin II Receptor Blockers (các thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin II) ADQI : Acute Dialysis Quality Initiative (Hội đồng lượng giá chất lượng lọc máu cấp) AHA/ACC : American Heart Association/American College of Cardiology (Hội Tim Hoa Kỳ/Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ) AKIN : Acute Kidney Injury Network (Mạng lưới nghiên cứu tổn thương thận cấp) COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CRS : Cardio-renal syndrome (hội chứng tim-thận) EF : Ejection Fraction (phân suất tống máu) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate (độ lọc cầu thận ước đoán) ESC : European Society of Cardiology (Hội Tim Châu Âu) ECG : điện tâm đồ FGF 23 : Fibroblast Growth Factor 23 (yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23) HUS-TTP : Hội chứng tán huyết urê máu cao – Ban giảm tiểu cầu huyết khối ICU : Intensive Care Unit (Đơn vị Chăm sóc tích cực) IL-6 : Interleukin-6 IMA : Ischemia Modified Albumin KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcome (Hội đồng cải thiện kết cục bệnh thận toàn cầu) KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận) MDRD : Modification of Diet in Renal Disease MPO : Myeloperoxidase NYHA : New York Heart Association (Hội Tim New York) NSAIDS : Non-steroidal anti-inflammatory drugs (thuốc kháng viêm không steroid) OR : odd ratio (tỉ số số chênh) RAAS : Renin-Angiotensin-Aldosterone system (hệ Renin-AngiotensinAldosterone) TNF-alpha : Tumor necrosis factor-alpha (yếu tố hoại tử u alpha) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các yếu tố thúc đẩy nguyên nhân suy tim cấp Bảng 1.2 Điểm cắt BNP NT-proBNP suy tim cấp 12 Bảng 1.3 Định nghĩa tổn thương thận cấp 17 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn phân giai đoạn RIFLE AKIN 18 Bảng 1.5 Phân típ hội chứng tim thận theo Ronco 22 Bảng 1.6 Phân típ hội chứng tim thận theo Hatamizadeh 23 Bảng 1.7 Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp 31 Bảng 1.8 Định nghĩa, tần suất tiên lượng SGCNT suy tim cấp qua nghiên cứu 32 Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu 42 Bảng 3.10 Đặc điểm tiền dân số nghiên cứu 43 Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện dân số nghiên cứu 44 Bảng 3.12 Đặc điểm sau nhập viện dân số nghiên cứu 45 Bảng 3.13 Ngày trung vị xuất SGCNT Bảng 3.14 Tỉ lệ BUN/Creatinine HT lúc nhập viện 48 Bảng 3.15 Biến thiên nồng độ Creatinine HT trung bình 51 Bảng 3.16 Tỉ lệ hồi phục chức thận theo ngày xuất SGCNT 55 Bảng 3.17 Tỉ lệ hồi phục chức thận theo mức độ nặng SGCNT 56 Bảng 3.18 Tỉ lệ SGCNT thoáng qua theo ngày xuất SGCNT 57 Bảng 3.19 Tỉ lệ SGCNT thoáng qua theo mức độ nặng SGCNT Bảng 3.20 Tỉ lệ hồi phục chức thận sau 96 theo ngày xuất SGCNT Bảng 3.21 47 58 59 Tỉ lệ hồi phục chức thận sau 96 theo mức độ nặng SGCNT Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 59 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Bảng 3.22 Tương quan đặc điểm lâm sàng lúc NV nhóm CSGCNT nhóm KSGCNT Bảng 3.23 Tương quan đặc điểm tiền nhóm CSGCNT nhóm KSGCNT Bảng 3.24 62 Tương quan đặc điểm sau nhập viện nhóm CSGCNT nhóm KSGCNT Bảng 3.26 61 Tương quan đặc điểm cận lâm sàng lúc NV nhóm CSGCNT nhóm KSGCNT Bảng 3.25 60 63 Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp 64 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Thời điểm xuất tổn thương thận cấp suy tim cấp Biểu đồ 3.2 Tần suất SGCNT suy tim cấp 46 Biểu đồ 3.3 Tần suất SGCNT theo ngày nhập viện Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ BUN/Creatinine HT lúc nhập viện bệnh nhân suy tim cấp Biểu đồ 3.5 47 48 Tần suất ti lệ BUN/Creatinine HT ≥ 20 thời điểm xuất SGCNT Biểu đồ 3.6 25 49 Tần suất tỉ lệ BUN/Creatinine HT ≥ 20 theo ngày xuất SGCNT 50 Biểu đồ 3.7 Mức độ biến thiên nồng độ Creatinine HT 51 Biểu đồ 3.8 Biến thiên nồng độ Creatinine HT trung bình theo ngày xuất SGCNT Biểu đồ 3.9 52 Tần suất mức độ nặng SGCNT theo phân giai đoạn KDIGO 53 Biểu đồ 3.10 Tần suất mức độ nặng SGCNT theo ngày xuất 54 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ hồi phục chức thận bệnh nhân SGCNT suy tim cấp trình nằm viện 55 Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ hồi phục chức thận theo ngày xuất SGCNT 56 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ SGCNT thoáng qua 57 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ hồi phục chức thận sau 96 58 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 24 điều hoà chúng vitamin D, FGF23 biểu lâm sàng (7) Suy dinh Suy dinh dưỡng, suy dưỡng – viêm mòn, tình trạng viêm nhiễm – suy nhiễm biểu lâm mịn sàng Hầu hết diễn tiến mạn tính 1.3.3 Dịch tễ học SGCNT suy tim cấp Bệnh thận mạn bệnh kèm thường gặp suy tim mạn, với tần suất thay đổi từ 20% đến 57% suy tim mạn ổn định (19) 30% đến 67% suy tim cấp Trên bệnh nhân nhập viện suy tim, SGCNT gặp 10% đến 40% bệnh nhân (10),(81) Trong nghiên cứu ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) 105000 bệnh nhân nhập viện suy tim cấp, 30% bệnh nhân có tiền bệnh thận mạn, 21% bệnh nhân có Creatinine HT lúc nhập viện > 2,0 mg/dl, 9% bệnh nhân có Creatinine HT > 3,0 mg/dl (1) Trong nghiên cứu EUROHEART survey, tần suất bệnh nhân suy tim cấp có Creatinine HT > 2,0 mg/dL 18% (20) Còn quốc gia Châu Á Hàn Quốc, tần suất 15,2%.(18) Trong nghiên cứu khác, McAlister cộng thấy có 17% tổng số 754 bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú có eGFR > 90 ml/ph, 39% bệnh nhân suy tim NYHA IV 31% bệnh nhân suy tim NYHA III có độ thải Creatinine < 30 ml/ph (69) Số liệu thống kê SGCNT suy tim cấp có dao động lớn, chủ yếu chưa có thống mang tính chất tồn cầu tiêu chuẩn chẩn đốn định nghĩa Khi nghiên cứu thời điểm bắt đầu tổn thương thận cấp 207 bệnh nhân suy tim cấp biết chức thận trước đó, Breidthardt cộng nhận thấy tổn thương thận cấp có sẵn thời điểm nhập viện chiếm 1/3 trường hợp hội chứng tim thận típ 1, với tổn thương thận cấp đánh giá theo tiêu chuẩn AKIN (Biểu đồ 1.1) (12) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 25 1.3.4 Sinh lý bệnh hội chứng tim thận típ Sinh lý bệnh hội chứng tim thận phức tạp, bao gồm rối loạn huyết động học, hoạt hoá hệ thần kinh thể dịch, đáp ứng viêm, tổn thương Số ca SGCNT nội ống thận diện tác động lẫn đồng thời Lúc NV Ngày Ngày Ngày Ngày Biểu đồ 1.1 Thời điểm xuất tổn thương thận cấp suy tim cấp (12) Cơ chế huyết động (45) Trước đây, hội chứng tim thận quan niệm khởi đầu suy giảm chức tâm thu thất trái, dẫn đến giảm tưới máu thận Tình trạng thiếu máu thận kích hoạt chế gây giữ muối nước, làm nặng thêm suy tim, tạo nên vòng tròn chế bệnh sinh lẩn quẩn Tuy nhiên, chế trực tiếp khơng cịn xem trung tâm sinh lý bệnh hội chứng tim thận thời gian gần Thực tế cho thấy, ảnh hưởng mối tương quan chức tim chức thận lên tiên lượng bệnh nhân không xảy bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, mà cịn bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (21),(48) Để giải thích cho vấn đề này, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao nguyên nhân gây suy chức thận quan trọng hay bị bỏ qua Việc giảm tưới máu thận giảm cung lượng tim thể mối quan hệ theo “chiều tới” tương tác tim-thận, giảm cung lượng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 26 tim xảy giai đoạn trễ suy tim cấp Từ năm 1935, tác giả Friedman cộng cho thấy giá trị cung lượng tim trung bình khơng có khác biệt đáng kể bệnh nhân suy tim mạn đợt bù cấp (38) Tổn thương qua trung gian huyết động Giảm tưới máu Giảm cung lượng tim Yếu tố ngoại sinh Chất cản quang ACE-i Lợi tiểu Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm Độc chất co mạch Hoạt hoá giao cảm Tổn thương tim cấp hay thủ thuật Suy tim bù cấp Hệ TMCT Chụp mạch vành Phẫu thật tim Tổn thương thận cấp Giảm tưới máu cấp Giảm cung cấp oxy Hoại tử Giảm GFR Kháng ANANP/BNP Tổn thương qua trung gian thể dịch Hoạt hoá RAAS, giữ muối-nước, co mạch Lợi niệu natri BNP Chỉ điểm sinh học Cystatin-C N-GAL Creatinine Yếu tố hormone Tín hiệu thể dịch Tổn thương qua trung gian miễn dịch Chết tế bào chương trình Tiết cytokine Chết tế bào chương trình Kích hoạt monocyte Hoạt hố nội mạc Sơ đồ 1.5 Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận típ (94) Cũng nghiên cứu ESCAPE 433 bệnh nhân suy tim cấp điều trị dựa catheter động mạch phổi, tác giả cho thấy tương Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 27 quan chức thận tảng số tim, có tương quan rõ xảy chức thận với áp lực nhĩ phải (85) Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (sung huyết huyết động) gây sung huyết tĩnh mạch thận nguyên nhân xảy sớm, tiến triển nhanh đóng vai trị quan trọng sinh lý bệnh suy giảm chức thận suy tim Các thử nghiệm thực nghiệm cho thấy: (1) có mối tương quan tuyến tính tăng áp lực tĩnh mạch thận giảm thể tích nước tiểu, (2) dịng máu đến thận giảm nhiều với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch thận so với mức độ giảm tương ứng áp lực động mạch (39) Năm 1988, Firth cộng tiến hành thí nghiệm thận chuột bị cô lập cho thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao gây giảm độ lọc cầu thận, giảm tiết natri; tượng khôi phục áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường (35) Với ý tưởng đó, nghiên cứu tiến hành 196 bệnh nhân suy tim năm 2008 cho thấy có mối liên quan tuyến tính mức độ nặng hở van giảm GFR (66) Gần hơn, tác giả Mullen cộng nghiên cứu 145 bệnh nhân suy tim cấp chứng minh tượng sung huyết tĩnh mạch, giảm cung lượng tim, yếu tố huyết động quan trọng gây giảm chức thận (81) Những bệnh nhân suy tim cấp có chức thận tảng thấp hay có SGCNT trình nằm viện có mức áp lực tĩnh mạch trung tâm cao đáng kể so với nhóm khơng có xuất biến cố (29) Ngoài ra, tăng áp lực ổ bụng (intra-abdominal pressure – IAP) có liên quan đến tổn thương thận Giảm sức chứa hệ mạch máu tạng giảm dẫn lưu bạch huyết tăng áp lực ổ bụng góp phần làm tăng áp lực tâm trương thất trái, từ khởi đầu hay làm nặng thêm tình trạng sung huyết thận SGCNT (110) Đồng thuận quốc tế định nghĩa áp lực ổ bụng tăng áp lực ≥ mmHg, tăng áp ổ bụng (intra-abdominal hypertension) áp lực ≥ 12 mmHg (68) Những bệnh nhân có áp lực ổ bụng tăng có GFR tảng thấp đáng kể so với nhóm áp lực ổ bụng bình thường; đồng thời, mức độ giảm áp lực ổ bụng sau điều trị lợi tiểu yếu tố dự đoán cải thiện chức thận (80) Có nhiều Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 28 chế đưa để giải thích tượng (1) sung huyết tĩnh mạch hệ thống làm tăng áp lực tĩnh mạch thận, làm giảm chênh áp qua cầu thận, giảm GFR; (2) tăng áp lực mô kẽ thận tăng áp lực ổ bụng gây chèn ép ống thận, thiếu oxy nhu mô thận, làm giảm độ lọc cầu thận Cơ chế thần kinh thể dịch Hệ RAAS đóng vai trị trì áp lực tưới máu thận độ lọc cầu thận tình giảm tưới máu cấp Tuy nhiên, hệ RAAS kích hoạt kéo dài đóng vai trị quan trọng tổn thương thận qua chế phì đại tế bào, xơ hố, stress oxy hố, kích hoạt phản ứng viêm Angiotensin chất gây co mạch mạnh, làm co thắt mao mạch thận, giảm tưới máu thận, kích hoạt hệ thần kinh giao cảm Hệ thần kinh giao cảm hoạt hoá làm tăng trương lực hệ mạch, gây tác động trực tiếp làm tăng chết tế bào xơ hố mơ tim thận Thêm vào đó, việc kích hoạt thụ thể adrenergic máy cận quản cầu làm hoạt hoá hệ RAAS Aldosterone tiết kích thích hệ RAAS dẫn đến giữ muối nước, làm nặng tình trạng phù sung huyết (87) Đáp ứng viêm Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy suy tim bệnh cảnh rối loạn điều hoà miễn dịch Cytokine chất điểm tượng viêm khác ghi nhận tăng cao bệnh nhân suy tim cấp (78) Chẳng hạn TNFalpha khẳng định có vai trị tái hấp thu natri, rối loạn chức tim, tổn thương thận cấp, rối loạn chức mạch máu, tải dịch ngoại bào Bên cạnh đó, tượng viêm nhiễm khẳng định có liên quan đến áp lực tưới máu thận không đủ, phù quanh ống thận, giảm độ lọc cầu thận, tổn thương ống thận (93) Vai trò can thiệp điều trị Lợi tiểu quai thuốc dùng nhiều để làm giảm sung huyết cải thiện triệu chứng suy tim cấp Tuy nhiên, lợi tiểu giống dao hai lưỡi điều trị, làm nặng tình trạng giảm tưới máu thận, Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 29 gây hoạt hoá hệ RAAS hệ giao cảm hội chứng tim thận típ (16) Mặc dù liệu từ nghiên cứu sổ chứng minh dùng lợi tiểu sớm làm giảm tử vong bệnh nhân suy tim cấp nặng, lại có tương quan tăng liều lợi liểu tăng tỉ lệ tử vong (91) Nhưng, điều giải thích việc bệnh nhân suy tim nặng, lợi tiểu dùng liều cao Mặt khác, nghiên cứu gần lại cho thấy SGCNT điểm tương cô đặc tuần hồn sau điều trị tích cực chống sung huyết, mức độ định, có liên quan đến tiên lượng tốt Cụ thể, nghiên cứu DOSE, SGCNT thoáng qua dùng lợi tiểu liều cao có liên quan đến cải thiện lâm sàng sớm tiên lượng sau 60 ngày không xấu so với nhóm dùng liều thấp (32) Tương tự, 599 bệnh nhân suy tim cấp, Metra cộng thấy giá trị tiên đoán SGCNT chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng sung huyết; khơng có sung huyết, tăng nồng độ Creatinine HT khơng có giá trị tiên lượng Ngược lại, bệnh nhân sung huyết kéo dài, SGCNT gắn liền với tăng nguy biến cố bất lợi (75) Siêu lọc phương pháp điều trị với mục tiêu chống sung huyết suy tim cấp Lợi điểm siêu lọc so với lợi tiểu quai chỗ (1) dịch lấy khỏi thể dịch đẳng trương, (2) kiểm sốt xác đáng tin cậy lượng dịch lấy khỏi thể bệnh nhân, (3) khơng gây hoạt hố hệ thần kinh thể dịch tác động lên vết đặc cận cầu thận lợi tiểu quai, tốc độ rút dịch nội mạch không vượt tốc độ di chuyển dịch từ ngoại mạch vào nội mạch, (4) phục hồi tình trạng đề kháng lợi tiểu quai suy tim, (5) không gây rối loạn điện giải, đặc biệt kali magne (23) Mặc dù vậy, gần nghiên cứu CARELESS-HF 188 bệnh nhân suy tim cấp có hội chứng tim thận, so với điều trị không xâm lấn bước (điều chỉnh liều lợi tiểu, dãn mạch hay tăng co bóp), điều trị siêu lọc dẫn đến giảm cân khơng có khác biệt, đồng thời gây tăng Creatinine HT mức cao hơn, tăng nguy biến cố liên quan điều trị (6) Tuy nhiên, tốc độ siêu lọc cố định nhược điểm hầu hết Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 30 nghiên cứu so sánh siêu lọc với điều trị nội khoa đơn suy tim cấp (22) Các thuốc đối kháng vasopressin đời mục tiêu tăng thải nước tự do, giải tình trạng hạ natri sung huyết suy tim Tuy nhiên, chứng từ nghiên cứu Tolvaptan lại không cho thấy hiệu vượt trội so với điều trị cũ, không làm cải thiện chức thận (56) Các thuốc dãn mạch nitrate chiếm phần quan trọng điều trị suy tim cấp Nhưng chứng vai trò glyerin nesiritide lên chức thận nghiên cứu không đồng (89) Đối với thuốc inotropes dobutamine hay milrinone, hầu hết nghiên cứu cho thấy có làm tăng số tim lưu lượng tưới máu thận (31), (98) Tuy nhiên, điều không dẫn đến hệ lâm sàng lượng nước tiểu chức thận mong đợi (53),(58),(108) Trước kia, dopamine liều thận dùng với mục đích tăng hiệu lợi tiểu thông qua việc làm tăng lưu lượng tưới máu thận cải thiện nhẹ cung lượng tim Mặc dù vậy, chứng từ nghiên cứu DAD-HF I (40) nghiên cứu ROSE (15) chưa cho thấy có lợi ích rõ ràng lên chức thận suy tim cấp Đối với thuốc ức chế hệ RAAS, liệu lợi ích nhóm thuốc hội chứng tim thận Serelaxin, relaxin người tái tổ hợp, nghiên cứu pha III RELAXAHF cho kết hứa hẹn, cần thêm nhiều nghiên cứu trước serelaxin đưa vào khuyến cáo điều trị suy tim cấp (74) Các điều trị khác suy tim cấp serelaxin, thuốc đối kháng thụ thể adenosine A1 (rolofylline), levosimedan chưa chứng minh nhiều lợi ích hội chứng tim thận típ Bên cạnh lợi tiểu quai, số can thiệp điều trị yếu tố thúc đẩy hay làm nặng tổn thương thận cấp: metformin, hoá trị, kháng sinh aminoglycoside, ACE-i/ARB, thuốc cản quang Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 31 1.3.4 Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp Bảng 1.7 Yếu tố nguy SGCNT suy tim cấp (28) Cowie (25) Logeart (64) Owan (47) Khan (51) DeSilva (30) Forman (37) GFR/Creatinine HT Krumholz (57) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn X X Tăng kali Jose (50) X X Hạ natri Akhter (2) X Rung nhĩ Metra (77) X Nhịp tim nhanh Chittineni (17) X Da đen Damman (26) X Hút thuốc Aronson (4) X Huyết áp tâm thu < 90mmHg Beltizi (8) X Độ NYHA Breidthardt (12) X Kháng aldosterone Herout (46) X Nữ Kociol (54) X EF thất trái Lassus (60) X Dấu hiệu sung huyết Voors (112) X X X Bệnh mạch máu / thiếu máu tim Rusinaru (97) X X X Thiếu máu / nồng độ Hemoglobin Testani (105) X X Tuổi Testani (107) X X Dùng lợi tiểu uống Testani (106) X Đái tháo đường Verdiani (111) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Tăng huyết áp Maeder (67) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 32 1.3.5 Ý nghĩa tiên lượng SGCNT suy tim cấp Một cách tổng quát, SGCNT suy tim cấp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện, tiên lượng xấu Một số nghiên cứu với cỡ mẫu lớn SGCNT suy tim cấp trình bày Bảng 1.8 Bảng 1.8 Định nghĩa, tần suất tiên lượng SGCNT suy tim cấp Tác giả Định nghĩa Metra cộng (77) Creatinine HT tăng ≥ 0,3 mg/dL hay tăng ≥ 25% 34% bệnh suy tim cấp Damman cộng (26) Creatinine HT tăng ≥ 26,5 umol/L hay ≥ 25% Forman cộng (37) Creatinine tăng ≥ mg/dL 11% bệnh nhân suy tim cấp thời gian nằm viện, 16% 9% sau xuất viện tháng 12 tháng tương ứng 27% bệnh nhân suy tim cấp Voors cộng (112) Creatinine HT tăng ≥ 0,3 mg/dL ngày thứ so với lúc nhập viện Creatinine HT tăng ≥ 0,5 mg/dL 30% bệnh suy tim cấp nhân 21% bệnh suy tim cấp nhân Nhiều định nghĩa 72% bệnh nhân suy tim cấp có tăng Creatinine HT lúc nằm viện, 20% bệnh nhân có tăng ≥ 0,5 mg/dl Chittinen i cộng (17) Gottlieb cộng (42) HT 0,3 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tần suất SGCNT nhân Kết luận SGCNT suy tim cấp có tiên lượng xấu Mức độ nặng suy tim liều thuốc lợi tiểu yếu tố tiên đoán mạnh SGCNT SGCNT bệnh viện sau xuất viện có tiên lượng xấu Nên theo dõi chức thận bệnh nhân suy tim thời gian dài sau xuất viện SGCNT suy tim cấp có tiên lượng xấu Những đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện dùng để xác định SGCNT SGCNT suy tim cấp có tiên lượng xấu Mức độ giảm huyết áp tâm thu sớm có ý nghĩa dự đoán xuất SGCNT SGCNT biến chứng thường gặp suy tim cấp liên quan đến tiên lượng biến cố bất lợi Một số đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện giúp đánh giá nguy Bất SGCNT phát liên quan đến tiên lượng tử vong kéo dài thời gian nằm viện Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Aronson cộng (4) Krumholz cộng (57) Smith cộng (101) 33 Tăng Creatinine HT ≥ 0,5 mg/dL so với giá trị ban đầu thời điểm Tăng creatinine kéo dài 0,5 mg/dL so với giá trị ban đầu ngày 30 SGCNT thoáng qua Creatinine HT lúc đầu tăng sau giảm giá trị < 0,5 mg/dL Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dL trình nằm viện SGCNT xảy 24,6% bệnh nhân tăng thoáng qua 33.9% bệnh nhân SGCNT thoáng qua thường gặp SGCNT kéo dài làm tăng tỷ lệ tử vong, SGCNT thống qua lại có tiên lượng tốt 28% bệnh nhân suy tim cấp nhập viện Nhiều định nghĩa Creatinine HT tăng ≥ 0, mg/dl 75% bệnh nhân suy tim cấp, tăng ≥ 0,5 mg/dl 24% bệnh nhân suy tim cấp SGCNT thường gặp bệnh nhân suy tim lớn tuổi nhập viện đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện giúp xác định nguy Creatinine HT tăng cao tử vong nhiều Và thay đổi Creatinine làm ảnh hưởng tiên lượng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Đoàn hệ tiến cứu 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thời gian : 19/07/2016 – 03/2017 2.2.2 Địa điểm : Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định 2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.3.1 Dân số mục tiêu: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện suy tim cấp 2.3.2 Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện suy tim cấp Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 19/07/2016 – 03/2017 2.3.3 Cỡ mẫu Cỡ mẫu ước lượng theo mục tiêu thứ Cơng thức ước lượng cỡ mẫu để xác định tỉ lệ dân số Với: n cỡ mẫu tối thiểu Z21- α/2 hệ số tương ứng với khoảng tin cậy (1- α) P tần suất SGCNT suy tim cấp d độ xác mong muốn Chọn: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 35 α = 0.05 (độ tin cậy 95%) Z0.975 = 1.96 (trị số từ phân phối chuẩn) P = 0.11 (tần suất SGCNT suy tim cấp theo nghiên cứu Damman cộng (26)) d = 0.05 (sai số cho phép) Ta tính n = 151 bệnh nhân 2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào _ Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập viện suy tim cấp Khoa Nội Tim Mạch từ 19/07/2016 – 03/2017 _ Bệnh nhân chẩn đoán “suy tim cấp” theo khuyến cáo ESC năm 2012 (Phụ lục 2) _ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.4.2 Tiêu chuẩn loại _ Những bệnh nhân có tràn dịch màng ngồi tim, chèn ép tim cấp, bóc tách động mạch chủ, choáng nhiễm trùng, nằm viện < 48 giờ, hội chứng vành cấp có chụp mạch vành, bệnh nhân NV để làm thủ thuật theo chương trình (đặt máy tạo nhịp, máy phá rung, chụp mạch vành), suy tim cung lượng tim cao, Creatinine HT lúc NV ≥ 3,0 mg/dl, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, có kèm theo tổn thương thận cấp sau thận 2.5 LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU: Sơ đồ 2.6 2.6 CÁC ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.6.1 Định nghĩa số biến số nghiên cứu • Suy tim cấp: triệu chứng lâm sàng điển hình suy tim (khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm, dấu hiệu thăm khám sung huyết Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 36 phổi hệ thống) xuất hiện, khởi phát hay nặng cần phải nhập viện cấp cứu Chẩn đoán suy tim cấp dựa lưu đồ khuyến cáo ESC 2012 (Phụ lục 2) Bệnh nhân nhập viện nghi ngờ suy tim cấp -Bệnh sử, tiền căn, khám Khẳng định chẩn đoán theo lưu đồ chẩn đoán suy tim cấp ESC 2012 lâm sàng -Công thức máu, ion đồ, NT-proBNP, siêu âm tim Khơng có tiêu chuẩn loại trừ Urea, Creatinine, eGFR (MDRD) lúc nhập viện Suy giảm chức thận theo KDIGO Có Khơng 48 -Urea, Creatinine/48 -Siêu âm bụng khảo sát hệ niệu Urea, Creatinine tiếp tục 48 KDIGO (+) KDIGO (-) KDI GO Mỗi 48 (+) Urea, Creatinine IG KD O (- Mỗi Xuất viện (Urea, Creatinine, trước xuất viện) Sơ đồ 2.6 Lưu đồ nghiên cứu ) 48 g iờ -NT-pro BNP -Tổng kết biến cố trình nằm viện Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 37 • SGCNT: theo tiêu chuẩn Creatinine HT tổn thương thận cấp KDIGO 2012 (Phụ lục 4) o Nếu bệnh nhân khơng có giá trị Creatinine HT nền, giá trị Creatinine HT thấp trình nằm viện giả định Creatinine HT • Phân độ nặng SGCNT: theo tiêu chí Creatinine HT phân giai đoạn tổn thương thận cấp KDIGO 2012 (Phụ lục 5) • Hồi phục chức thận suy tim cấp: o Phục hồi chức thận thời gian nằm viện: bệnh nhân có SGCNT nồng độ Creatinine HT lúc xuất viện ≤ (10%Creatinine HT + Creatinine HT nền) o SGCNT thoáng qua: sau 48 kể từ ngày phát SGCNT: ! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 50%, SGCNT chẩn đoán Creatinine HT tăng ≥ 1,5 lần so với Creatinine HT tảng vòng ngày Hay ! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 0,3 mg/dL, SGCNT chẩn đoán Creatinine HT tăng ≥ 0,3 mg/dL vòng 48 o Phục hồi chức thận vòng 96 giờ: sau 96 kể từ ngày phát SGCNT: ! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 50%, SGCNT chẩn đoán Creatinine HT tăng ≥ 1,5 lần so với Creatinine HT tảng vòng ngày Hay ! Nồng độ Creatinine HT giảm ≥ 0,3 mg/dL, SGCNT với Creatinine HT tăng ≥ 0,3 mg/dL vịng 48 • ECG bất thường: rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, dấu hiệu thiếu máu tim cục bộ, lớn nhĩ, dày thất o Rung nhĩ: sóng P, diện sóng f tần số 350-600 lần/phút, phức QRS không tần số biên độ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 38 • Siêu âm tim bất thường: dày dãn buồng tim, rối loạn vận động vùng, phân suất tống máu giảm, rối loạn chức tâm trương, hẹp-hở van tim trung bình đến nặng o Phân suất tống máu (EF) giảm: EF < 40%, EF đo phương pháp Simpson buồng • NT-proBNP tăng: ngưỡng cắt NT-proBNP theo tuổi (Bảng 1.2) • Độ lọc cậu thận tính theo cơng thức MDRD (KDOQI 2012) eGFR (ml/ph/1,73m2 ) = 175 x (Creatinine huyết thanh)-1.154x (tuổi)-0.203 Nhân với 0,742 nữ; nhân với 1,21 người Mỹ gốc Phi • Tiền bệnh thận mạn: bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn, có hay khơng có Creatinine HT tảng • Tiền đái tháo đường: bệnh nhân chẩn đoán điều trị đái tháo đường • Tiền suy tim mạn: bệnh nhân chẩn đoán suy tim mạn điều trị suy tim mạn • Tiền tăng huyết áp: bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp điều trị tăng huyết áp • Tiền rung nhĩ: bệnh nhân chẩn đốn rung nhĩ • Thiếu máu: định nghĩa theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) o Nồng độ Hemoglobin < 120 g/L nữ o Nồng độ Hemoglobin < 130 g/L nam • Hạ Natri máu: nồng độ natri huyết tương < 135,0 mmoL/L • Điều trị Furosemide tĩnh mạch: bệnh nhân điều trị Furosemide tĩnh mạch thời điểm NV 2.6.2 Biến số phụ thuộc STT Tên biến Phân loại Nồng độ Urea HT lúc NV Định lượng Nồng độ BUN lúc NV Định lượng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Định nghĩa giá trị