Dịchtễ họcLupusbanđỏ hệthống
TỷlệLBĐHTrấtkhácnhaugiữacácnước,cácdântộc,theogiớitínhv à thay đổitheo thờigian.Tỷ lệ LBĐHT ởn g ư ờ i d a đ e n c a o g ấ p 2 , 3 l ầ n người da trắng [9] Tỷ lệ hiện mắc LBĐHT trên 100000 dân dao động từ 3,2 –70,4t r o n g c á c n g h i ê n c ứ u ở ch âu Á, 4 6 , 7 –
1 6 1, 0 d â n ch âu Ád i c ư , 2 0 , 6 - 78,5 ở Nam Mỹ và 24,6-91,0 ở châu Âu [9] Ở Mỹ, tỷ lệ hiện mắc LBĐHT là143,7/100000 dân, trong đó 21,5% là viêm thận Lupus (VTL) với tỷ lệ hiệnmắc VTL là 30,9/100000 dân [10] Tỷ lệ mới mắc LBĐHT thấp nhất ở châuPhivàUkrainelà0,3/100000người/năm[11].
90%tổngsốtrườnghợpLupus[1].LBĐHTt r ẻ e m thườngb i ể u h i ệ n ở n ữ s a u t u ổ i d ậ y t h ì , v ớ i t u ổ i k h ở i p h á t t r u n g b ì n h l à 1 2 tuổi Tỷ lệ nam/nữ là 1/3 trước tuổi dậy thì, sau tuổi dậy thì là 1/9 [12] Lupusngười lớn gấp 10 lần trẻ em [13] Bệnh ở trẻ em khởi phát nặng nề hơn, nhiềuđợt tiến triển bệnh hơn,dễ dẫn đến tử vong gấp 2-3 lần so với người lớn
[13].Trẻc ó t h ể b ị t r ì h o ã n d ậ y thì,g i ả m tăngt r ư ở n g , n h ấ t l à k h i b ệ n h x u ấ t h i ệ n ởt r ẻ nhỏha y giaiđ oạn đầ u v ị thànhniên.T r ẻ s ẽ phát t r i ể n t ố t h ơ n, bắt kịptốcđộpháttriểnthôngthườngkhib ệ n h đ ư ợ c k i ể m s o á t t ố t v à l i ề u corticoidgiảm[14].
ViệtNam chưacónghiêncứuvềdịchtễhọcb ệ n h L B Đ H T T h e o Trung tâm Dị ứng– Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai có khoảng 400-500 bệnh nhân vào trung tâm điều trị hàng năm, chiếm hơn 1/3 tổng số bệnhnhân điều trị nội trú
[15] và hiện đang quản lý khoảng 2 000 hồ sơ điều trịngoạitrúhàngnăm.Bệnhv i ệ n NhiTrungươngn h ữ n g nămg ầ n đâyc ó khoảng140lượtbệnhnhânLBĐHTvàoviệnđiềutrịmỗinămvàCâulạcbộLupus hiệncóhơn100bệnhnhânthamgia.
Cơchếbệnh sinhLupusbanđỏhệ thống
Cănn g u y ê n L B Đ H T c h ư a r õ r à n g n h ư n g c á c n g h i ê n c ứ u c ũ n g g ợ i ý đến ảnh hưởng phức tạp của các yếu tố di truyền, miễn dịch, hormon giới tínhvà môi trường, gây tổn thương hệ miễn dịch, từ đó sinh ra đáp ứng miễn dịchhình thành các TKT chống lại các kháng nguyên (KN) nội sinh Những tácnhân môi trường có thể làm khởi phát Lupus như tia cực tím, thuốc, nhiễmtrùnghayvirus.Á n h sángm ặ t tr ời là y ế u tốm ô i t rư ờn g rõr à n g nhất cóthểlàmtrầmtrọngbệnh.
Hơn 100 gen được biết có liên quan đến LBĐHT Một số vị trí gen cóthể giải thích tính nhậy cảm với bệnh, tínhm ẫ n c ả m v ớ i c á c c ơ q u a n t ổ n thương đích cũng như mức độ nặng của bệnh 0,4% bệnh nhân có tiền sử giađình bệnh LBĐHT [16] Người ta đã xác định được trên 80 locus liên quan tớităng tính nhạy cảm với LBĐHT Một trong những locus có nguy cơ sinh bệnhLupus mạnh nhất nằm ngoài vùng HLA là STAT4-chuyển đổi tín hiệu và hoạthóaquátrìnhphiênmã(STAT4- signaltransducerandactivatoroftranscription).SNPs- đahìnhđơnnucleotide(SNPs-single-nucleotidepolymorphisms) là phối hợp có ý nghĩa nhất trong STAT4 nằm ở vị trí intronthứ ba của gen Đột biến di truyền trong STAT4 liên quan đến một kiểu hìnhbệnh nặng hơn với khởi phát bệnh sớm hơn, tăng nguy cơ bị đột quỵ và viêmthận với suy thận nặng [17]. TREX1 (3′ repair exonuclease 1) là một gen chínhtrong Lupus nằm trên nhiễm sắc thể 3p21.31, có chức năng như enzyme giánghóa DNA (Deoxyribonucleica c i d ) t r o n g q u á t r ì n h c h ế t t ế b à o t h e o c h ư ơ n g trình qua trung gian granzyme
A Đột biến của gen này có thể làm suy giảmquátrìnhdọndẹpDNAdẫnđếntíchlũycácsảnphẩmgiánghóaDNAnội sinh
Tế bào trình diện kháng nguyên
[18].NhiễmsắcthểXchứa nhiềugenliênquanđếnmiễndịchlàmộtl ýdogi ảithích bệnhhaygặpở nữ giới[19].
Các tác nhân bên ngoài tác động gây rối loạn hệ miễn dịch Các tế bàochết không được dọndẹpđầy đủtrởt h à n h n g u ồ n t ự K N , đ ư ợ c c á c t ế b à o trình diện KN đến các tế bào T Các tế bào B, T không được kiểm soát tốt dẫnđến kích thích tế bào B sản xuất tự kháng thể Từ đó phức hợp miễn dịch đượchìnhthành,hoạthóabổthểgâyphảnứngviêmlàmtổnthương tổchức.
Ba con đường miễn dịch chính trong Lupus là rối loạn quá trình chết tếbào theo chương trình, giảm khả năng dọn dẹp tế bào chết và hoạt hóa bấtthường tế bào lympho T, B từ đó sinh ra các tự kháng thể Khả năng dọn dẹpcác mảnh vỡ tế bào là một chức năng miễn dịch bình thường rất quan trọng đểduy trì khả năng tự dung nạp Nhiều con đường tồn tại để thanh toán hàng tỷxácchếttếbàođượctạorahàngngày.Tếbàot u a ( p D C - p l a s m a c y t o i d dendritic cell) là tế bào được nghiên cứu nhiều nhất trong LBĐHT, có thể dichuyển đến các điểm bị tổn thương, sản xuất một lượng lớn IFN (interferon)loại I, kích thích đại thực bào, hoạt hóa các tế bào NK (Natural killer cell) đểđáp ứng với việc dọn dẹp các phức hợp miễn dịch (IC- immune complex) [21].Bạch cầu trung tính chết được gọi là quá trình
NETosis, giải phóng ra các bẫybạchc ầ u t r u n g t í n h n g o ạ i b à o ( n e u t r o p h i l e x t r a c e l l u l a r t r a p s -
N E T S ) đ ể d ọ n dẹp các KN nguy hiểm Sai sót trong cơ chế dọn dẹp dẫn đến hoại tử thứ phátmôvàquá tảitựKNthayvìđượctiêuthụantoànbởicác thựcbào. Ở cấp độ tế bào, sự dung nạp các tế bào lympho B,T đ ặ c h i ệ u v ớ i c á c tự KN dẫn đến sản xuất các TKT Phần lớn các tế bào B tự phản ứng tạo rađược loại bỏ bởi các cơ chế trung ương trong tủy xương Tăng nồng độ yếu tốhoạt hóa tế bào B (BAFF -B-cell activating factor) hay còn gọi là chất kíchthích tế bào lympho B (BlyS -B Lymphocyte Stimulator) dẫn đến dung nạp tếbàoBvàtồntạicáctếbàoBtựphảnứng,hoạtđộngsinhTKT[22].LBĐHTlàmộ t bệnh tựm i ễ n p h ụ t h u ộ c v à o t ự K N v à đ ư ợ c d ẫ n d ắ t b ở i t ế b à o T T ự KN giải phóng từ các tế bào chết theo chương trình, được tế bào thực bào giớithiệu tới tế bào T dẫn đến hoạt hóa chúng Tế bào T hoạt hóa lại kích thích tếbào B sản xuất kháng thể (KT) bằng cách tiết ra các
IL10(interleukin)vàIL23.BệnhsinhLBĐHTliênquanđếnnhiềutếbàovàp hântửcũngnhưđápứngmiễndịchbẩmsinhvàmắcphải.
TKT có thể xuất hiện nhiều năm trước khi khởi phát lâm sàng LBĐHTliên quan đến phát triển các tế bào B tự phản ứng Tế bào B đã được kích hoạtbởi các tự KN, sản xuất ra một loạt các TKT chống lại các tự KN. TrongLBĐHT, bạch cầu trung tính có khả năng giới thiệu một lượng lớn các tự KN,kích hoạt tế bào B và pDC làm lan truyền phản ứng viêm [22] Các nhà nghiêncứugầnđâynhậnthấymộtsốTKTcóvaitròchínhtrongsinhlýbệnhLBĐHT.
Nucleosome, đơn vị cơ bản của nhiễm sắc thể, là thành phần hoạt độngnhất trong số các KN của nhân,được coi là KN chính, đóng vai trò quan trọngtrong sinh bệnh LBĐHT và có khả năng miễn dịch mạnh hơn so với dsDNAhoặc histone tự nhiên và tạo phản ứng mạnh của tế bào T helper [23],
[24] Tếbào chết theo chương trình giải phóng các mảnh vỡ hạt nhân làm tăng cácnucleosometrongtuầnhoàn,cácnucleosomeđượcphântáchkhỏinhiễmsắcthểbởie ndonuclease,bịthayđổitrong quátrìnhchếttếbàovàthoátkhỏiquátrìnhlàm sạch thông thường, trên một cơ địa gen đặc biệt, dẫn đến tăng trình diệnnucleosome tới hệ miễn dịch Khiếm khuyết trong quá trình thực bào dẫn đếnthay đổi các nucleosome và được công nhận bởi tế bào T helper Các tế bào ThoạthóasauđókíchthíchtếbàoBsảnxuấtAnuAb,tiếptheolàAnti- dsDNAvàkhángthểkhánghistone[25].
Mỗi nucleosome được cấu tạo bởi các cặp nucleotid của sợi DNA xoắnkép, quấn quanh một lõi protein hình khối cầu, chứa 8 phân tử histone (H2A,H2B, H3 và H4) Hai nucleosome nối với nhau bằng một đoạn DNA.
148cặpnucleotidtrong1 3 / 4 vòngcủachuỗiDNA.HistonH1 nằmngoàilõi,tạosựliênkếtbềnvữnggiữacácnucleosome.
Các tế bào trình diện KN mang nucleosome đến tế bào T như các đạithực bào, tế bào B giới thiệu KN, từ đó hình thành các tế bào T đặc hiệunucleosome Nucleosome bị biến đổi đóng vai trò chính trong sự phá vỡ cânbằng giữa chấp nhận và tự miễn dịch, làm hoạt hóa tế bào T tự phản ứng đặchiệunucleosome,kíchthíchtếbàoBphảnứngvàsinhr a A n u A b [ 2 7 ] AnuA b được mang tới các tế bào chết có thể dẫn đến hiện tượng opsonin hóa.IC nucleosome-AnuAb hình thành,được mangđ ế n g ắ n v ớ i c á c p h â n t ử ở màng đáy của da và thận như heparin sulphate, lamin, collagen 4 hay AnuAbđược mang trực tiếp tới phân tử phản ứng chéo ở màng đáy như anpha-actiningây tổn thương bệnh lý tổ chức.Trên Lupus chuột, người ta thấy AnuAb xuấthiện sớm trong quá trình bệnh và trước sự hình thành của Anti-dsDNA vàAnti-histamin Nồng độ của các kháng thể này có thể dao động và chuyển đổitừdươngsangâmvàngượclạitrongquá trình bệnh[28].
Bổ thểc ó v a i t r ò q u a n t r ọ n g t r o n g p h â n h ủ y v i k h u ẩ n x â m n h ậ p , d ọ n dẹpc ác ICvà l o ạ i bỏcác m ả n h v ụn tếbào I C hìnht h à n h đư a đếnbiế nđổihình thái ở phần Fc của phân tử KT, bộc lộ một vị trí kết hợp dành cho bổ thể.C1q là phân tử đầu tiên của chuỗi hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển, cókhả năng gắn với đuôi
Fc của KT IgG và IgM Phân tử IgG chỉ chứa 1 vị trí kếthợp C1q ở phần Fc, do vậy C1q chỉ hoạt động khi gắn với ít nhất hai phân tửIgG Trong khi đó, C1q có thể gắn với một phân tửIgM đơn độc vì khi mộtphân tử IgM gắn vào KN hoặc vào một bề mặt đích sẽ bộc lộ ít nhất 3 vị trí kếthợpdànhchoC1q.
Phức hợp C1qr 2 s 2 gắn vào KT đã tạo phức hợp với KN trên bề mặt visinh vật IgG sau khi mang KN lên bề mặt tế bào, tạo một vị trí lý tưởng choC1q gắn vào Từ đó khởi động quá trình hoạt hóa bổ thể, tạo phức hợp tấncôngmàng,làm tổnthươngtếbào.
C1q có vai trò bảo vệ, ức chế cơ bản trong đáp ứng miễn dịch chống lạiLupus vì kích thích thực bào dọn dẹp các tế bào chết, ngăn chặn tăng sinh tếbào T, ức chế hoạt hóa pDC, ngăn sản xuất IFN và các cytokine viêm [30].AC1qAb được sinh ra có thể làm thay đổi vai trò sinh lý của C1q bằng cáchchiếm các vị trí liên kết quan trọng với các receptor của C1q, cản trở quá trìnhdọnd ẹ p c á c t ế b à o c h ế t t h e o c h ư ơ n g t r ì n h v à I C M ô t ổ n t h ư ơ n g l ạ i t ă n g cường giải phóng các KN nhân, từ đó một lượng lớn IC sinh ra kích hoạt hệthống bổ thể làm tan tế bào dẫn đến tổn thương mô Quá trình làm sạch IC bịsuy giảm dẫn đến
IC tồn tại dai dẳng, cố định ở tổ chức và gây tổn thương cơquan.
Tổnthươngtíchlũytrêncáccơquanquatrunggianmiễndịch,bắtđầuở một vài cơ quan và dần ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, hay gặp nhất là thận,dẫn đến các biểu hiện lâm sàng phong phú của bệnh Cổ điển, Anti- dsDNAđượcđ á n h g i á l à c ó v a i t r ò t r o n g p h á t t r i ể n t ổ n t h ư ơ n g c á c c ơ q u a n t r o n g
Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàng,chẩnđoánvà điềutrịLupus
Đặcđiểmlâmsàng
Biểu hiệnlâm sàngcóthểở các cơ quankhác nhau vớic á c m ứ c đ ộ bệnh khácnhautùytừngbệnh nhân[41],[42]:
- Biểu hiện da, niêm mạc: ban cánh bướm, ban dạng đĩa, xạm da, da nhạy cảmánhnắng,loétniêmmạcmiệng,vòm hầuvàmũi,rụngtóc.TheoMina,LBĐHT khởi phát ở trẻ em có nguy cơ cao ban cánh bướm hơn so với ngườilớn[13]. Theo tiêu chuẩn SLICC 2012, các tổn thương da được mở rộng thêmnhiềudạngkhácnhauvà chia thànhhai nhóm:
+ Tổn thương da Lupuscấp tính:banc á n h b ư ớ m , b a n n h ạ y c ả m á n h sáng, hồng ban sẩn (Maculopapular lupus rash), ban phỏng nước(Bullouslupus),hoạitửthượngbìdadonhiễmđộc(toxicepidermalnecrolysis).+ Tổn thương da Lupus mạn tính: ban dạng đĩa, Lupus da phì đại kiểumụncóc(Hypertrophicverrucouslupus),viêmmômỡdướida(Lupuspanniculit isprofundus),tổnthương niêm mạclupus( M u c o s a l l u p u s ) , h ồ n g ban tumidus (Lupus erythematosus tumidus) là mảng sưng nề màu đỏ ở vị tríphơisáng,viêmđau cácmạchmáunhỏngón tay(Chillblains lupus).
- Biểuh i ệ n ở h ệ c ơ x ư ơ n g k h ớ p : đ a u k h ớ p , v i ê m k h ớ p t h ư ờ n g ở c á c k h ớ p nhỏ.Bệnhnhâncóthểđaunhứcxương,viêmgân,đaucơ,viêmcơ.
- Tổn thương mạch máu: viêm mạch hệ thống, tắc mạch, hiện tượng Raynaud,tănghuyếtáp.
- Biểu hiện hệ thần kinh: đau đầu, co giật cục bộ hay toàn thể, tổn thương dâythần kinh sọ (liệt mặt, chóng mặt, mù, phù gai thị…), tổn thương thần kinhngoại vi (liệt thần kinh ngoại vi), rối loạn tâm thần, trầm cảm, rối loạn trí nhớ,mất tập trung, run, rối loạn cảm xúc Vì không có tiêu chuẩn vàng nên chẩnđoánl o ạ i t r ừ c á c n g u y ê n n h â n k h á c n h ư n h i ễ m t r ù n g , q u á t r ì n h b ệ n h t r ù n g hợp, bất thườngvề chuyểnhóa hoặc tác dụngp h ụ c ủ a t h u ố c v à d ự a t r ê n ý kiếnchuyênkhoa thầnkinh[43].
- Biểuhiệnh ệ t iê uh ó a : đ a u bụ ng, c h á n ă n, b u ồ n n ôn, nô n, v iê m ruột,v i ê m tụy, viêm mạch máu ruột, gan to, tăng enzym gan Viêm ruột Lupus là nguyênnhân hiếmgặpgâyđaubụng,nôn,tiêuchảy[44].
- Biểuhiệnphổi:viêmphổi,tắcmạchphổi,xơphổi,tăngápđộngmạchphổi.
- Biểuhiệntim:viêm cơtim,viêmnộitâmmạc,rốiloạnnhịptim,suytim.
- Biểuhiệnthận:haygặpviêmcầuthậncấp, hội ch ứn g thậnhư(HCTH) v àsuy thận Theo Mina và cộng sự, LBĐHT khởi phát ở trẻ em có nguy cơ caophát triển VTL với tỷ suất chênh (OR) là 3,03 so với người lớn [13] HCTHđược báo cáo trong LBĐHT khoảng 45%-65% Tăng huyết áp có mặt thườngxuyênhơnởnhữngbệnhnhân bịVT nặng [45].
Lâm sàng LBĐHT khác nhau tùy theo lứa tuổi, giới tính, chủng tộc, giaiđoạn phát triển bệnh Nhìn chung, biểu hiện sốt (83%), đau khớp (74%), loétmiệng (73%) và phát ban da (71%) là những đặc điểm lâm sàng phổ biến khikhởi phát bệnh [46] Bundhun nhận thấy LBĐHT khởi phát từ thời thơ ấu nặngnềh ơ n , b i ể u h i ệ n đ ộ n g k i n h , s ố t c a o h a y g ặ p h ơ n , t r o n g k h i h i ệ n t ư ợ n g
Raynaud,nhạy cảm ánh sáng,ban cánh bướm,viêm màng phổiở ngườil ớ n caohơn[47].TỷlệtửvongdoLupusởtrẻ emcaohơnngườilớn[48].
Đặcđiểmcậnlâmsàng
- Rối loạn huyết học: hay gặp thiếu máu (giảm hồng cầu, giảm bạch cầu đặcbiệt giảm bạch cầu Lympho, giảm tiểu cầu), test Coombs trực tiếp dương tính,máu lắng tăng, rối loạn đông máu Hơn 50% bệnh nhân có giảm ít nhất mộtdòng tế bào Thiếu máu tan máu xảy ra khoảng 10-15% Trẻ em có giảm tiểucầutựmiễnnênđượcđánhgiávềsựhiệndiệncủacáckhángthểkhángnhânvì cónguycơcaopháttriểnLBĐHT[41] TheoMina,giảmbạchcầutươngtự ở trẻ em và người lớn (giảm bạch cầu chung 42-74%, giảm bạch cầu trungtính 12-15%), giảm tiểu cầu trẻ em dường như cao hơn người lớn (2/3 trẻ nhỏvà 25-30% ở trẻ khởi phát bệnh muộn hơn) Thiếu máu tan máu hay gặp ở trẻemhơnngườilớn[49].Giảm bạchcầutrungtínhở20%-40%L B Đ H T , khoảng 50%-60% bệnh nhân Lupus hoạt động, đa số giảm nhẹ, liên quan đếnđápứ n g m i ễ n d ị c h d ị c h t h ể v à t ế b à o , d o l ư u h à n h c á c K T a n t i n e u t r o p h i l , giảmbạchcầu hạttủyxương…[50].
- Rối loạn sinh hóa máu: enzym gan tăng, protein giảm, albumin giảm, mỡmáutăng,rốiloạnđiệngiải.
Rối loạn miễn dịch: giảm bổ thể (C3, C4, CH50),x u ấ t h i ệ n c á c T K T n h ư kháng thể kháng nhân(ANA -Anti-nucleotid antibodies), Anti-dsDNA, Anti-Sm (kháng thể kháng Smith), Anti-Ro, Anti-La (kháng thể kháng Ro, khángLa), kháng thể kháng phospholipid…Mộtnghiêncứuhồi cứuđ a t r u n g t â m trên 30 bệnh nhân cho thấy ANA có mặt ở tất cả các bệnh nhân, Anti- dsDNA22/30 và AnuAb 19/30[51] Trong VT hoạt động, 92,3% bệnh nhân cón ồ n g độC3thấpvà 84,6% cónồngđộC4 thấp[52].
- Một số biểu hiện ở các cơ quan khác nhau, cần các phương tiện thăm dòđặcbiệthỗtrợchẩnđoánnhư:siêuâm,điệntâmđồ,điệncơ,chụpXquan g,CThayMRIsọnão,sinhthiếtthận.
Tiêuchuẩnchẩnđoán
Cùng với sự phát triển những hiểu biết về LBĐHT,t i ê u c h u ẩ n c h ẩ n đoán bệnh cũng thay đổi theo thời gian Từ tiêu chuẩn đầu tiên năm
1971, đếnnăm 1982 Hội khớp học Mỹ đưa ra 14 tiêu chuẩn chẩn đoán và đến năm 1997sửa đổi còn 11 tiêu chuẩn Theo tiêu chuẩn phân loại của Hội Khớp học Mỹ-ACR 1997 (The American Collage of Rheumatology)[53]: chỉ cần có
4 trong11 tiêu chuẩn là chẩn đoán dương tính bệnh LBĐHT Tiêu chuẩn ACR 1997thựctếđãđượcsửdụngrộngrãivàhiệuquảđểchẩnđoánb ệ n h n h â n LBĐHT T u y n h i ê n , t i ê u c h u ẩ n n à y c ũ n g b ộ c l ộ n h ữ n g n h ư ợ c đ i ể m N h i ề u bệnhn h â n c ó b i ể u h i ệ n b ệ n h n h ư L B Đ H T n h ư n g l ạ i k h ô n g đ ủ t i ê u c h u ẩ n chẩn đoán Tiêu chuẩn kháng thể kháng phospholipid có thể dẫn đến lẫn lộngiữaL BĐ HT vàhộ ic hứ ng kh án gp hos ph ol ip id t i ê n p hát Bổ th ể thấp l à m ộ t dấu hiệu quan trọng trong LBĐHT Việc loại bổ thể thấp có thể hạn chế xếploại các bệnh nhân LBĐHT thực sự Điều này đặc biệt quan trọng cho nghiêncứutuyểnchọnnhữngbệnhnhânLupusthận,mànhữngbệnhn h â n n à y thườ ngcóbổthểthấp.TiêuchuẩnACRkhánhạyvàcụthể,nhưng vẫndẫnđếnch ẩnđoánchậm[3].
Dođó,mộttiêuchuẩnmớihơnđượcđưarabaogồmtấtcảcáclĩnhvựckhớphọc, da liễu,t h ầ n kinh, thậnhọc vàmiễnd ịc hhọc,được đánhgiáđơngiản,dễsửd ụng.TiêuchuẩnphânloạicủaHiệphộilâmsàngquốctếLupus-
[54]:chỉcầncó4trong17tiêuchuẩnlàchẩnđoándươngtínhbệnhLBĐHT(Xem trongđốitượng vàphươngphápnghiêncứu).
DosựhiểubiếtchưađầyđủcủachúngtavềsinhlýbệnhLBĐHT,vớitínhch ấtbệnhphứctạp,đacơquan,nhữngtháchthứctrongphânloạiLupus vẫn đang được nỗ lực nghiên cứu nhằm khắc phục các hạn chế của các tiêuchuẩn phân loại Tiêu chuẩn SLICC 2012 vẫn giữ được tính đơn giản, dễ sửdụng của tiêu chuẩn ACR 1997, phản ánh được những tiến bộ trong hiểu biếtvề Lupus đã đạt được [55], phùhợp hơn với thực hành lâm sàng[ 5 6 ]
T h ậ m chí với độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhất của những tiêu chuẩn này thì vẫn có ítnhất 4% bệnh nhân không được chẩn đoán chính xác [57] Chúng tôi sử dụngtiêuchuẩnSLICC 2012trongnghiêncứunàyvìtínhcậpnhậtcủanó.
Điềutrịvàquảnlýbệnh Lupusbanđỏhệ thống
LBĐHT không thể điều trị khỏi nên việc điều trị nhằm kiểm soát triệuchứng của các đợt tiến triển, duy trì trạng thái lui bệnh với số lượng thuốc tốithiểu,íttácdụngphụnhất.
Việc lựa chọn thuốc cũng như phác đồ điều trị cũng như các thuốc giảmviêm,ứcchếmiễndịchtùythuộcvàođánhgiátìnhtrạngbệnhnhân[58],[59], [60].Các thuốccơbảnđược sửdụngtrongLBĐHTlà:
- Thuốcchốngsố tr ét t ổ n g h ợ p : H y d r o x y c h l o r o q u i n e để c h ố n g t á i p h á t, k é o dàithờigiansốngchobệnhnhân.
- Cácthuốckhác:Mycophenolatemofetil(MMF),Azathioprine,Cyclosporine
A, Cyclophosphamide, Kháng Lympho B (anti-CD20) Chỉ địnhkhicóVT, Lupustiếntriểnnặng.
Nhóm III và IV: là các nhóm có tổn thương tăng sinh thận nên cần điềutrịtíchcựcđ ể h ạ n c h ế tổnthươngthậntiếntriển.Điềutrịbanđầuvới corticosteroid, cyclophosphamide hoặc Mycophenolatem o f e t i l Đ i ề u t r ị d u y trìbằngazathioprinehoặcMycophenolatemofetilvàcorticosteroidliềuthấp. Nhóm V: chức năng thận bình thường và protein niệu dưới ngưỡng VT,điềutr ị bằngt hu ốc ch ố n g t ă n g h u y ế t á p, c o r t i c o s t e r o i d v à ứ c chếm i ễ n d ị c h nhưLBĐHTkhôngcóbiểuhiệnthận.
Nhóm VI:corticosteroid và ứcchếmiễndịchđượcc h ỉ đ ị n h t h e o c á c biểuh i ệ n n g o à i t h ậ n c ủ a L B Đ H T T ổ n t h ư ơ n g t h ậ n n h ó m n à y ở g i a i đ o ạ n mạntínhxơhóanênđiềutrịthuốctốithiểuđểgiảmtácdụ ngphụcủathuốc.
- Điều trị bổ sung: điều trị tăng huyết áp, rối loạn điện giải, thuốc ức chếmen chuyển cho VTL Phòng loãng xương bằng canxi và vitamin D khi dùngcorticoid kéodài.Thayhuyếttươngtrongnhữngtrườnghợpnặng.
LBĐHT làmộtbệnh nặng, diễn biến phức tạp, tổn thương nhiềuc ơ quan, có đợt ổn định xen kẽ đợt tiến triển, do đó cần theo dõi suốt quá trìnhđiều trị các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, cácbiến chứng nhất là nhiễm trùng cơ hội VTL là một bệnh cảnh nặng, khó điềutrị, tiên lượng phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với thuốc mà các thuốcđiều trị thường độc với thận và phải dùng kéo dài Xác định và điều trị sớmVTL là sống còn trong ngăn chặn sự cố định các TKT ở thận, gây viêm cầuthận tiến triển và trước khi các biến chứng nghiêm trọng xảy ra [61] Theo dõiLBĐHT qua xét nghiệm định kỳ máu (công thức máu, creatinine, enzym ganALT(SGPT-SerumGlutamicPyruvicTransaminase),AST(SGOT-
SerumGlutamic Oxaloacetic Transaminase), nước tiểu (protein niệu, tế bào niệu, trụniệu)hàngtháng,khibệnhổncóthểtheodõimỗi2-3tháng.
Quản lýVTL theo hướng dẫn và khuyếnn g h ị c ủ a H ộ i K h ớ p h ọ c M ỹ qua các chỉ số về huyết áp, xét nghiệm máu (creatinin máu, C3, C4 và Anti- dsDNA),xétnghiệmnướctiểu(tỉlệprotein/creatininniệu,tếbàoniệu)[61].
TínhđiểmSLEDAI,Anti-dsDNA,nồngđộC3vàC4thườngxuyênsaumỗi4
- 6 tuần là công cụ lâm sàng quan trọng để đánh giá, theo dõi bệnh [52].Theodõi bệnh nhân đều đặn giúp chẩn đoán sớm đợt tiến triển bệnh, nâng cao hiệuquả điều trị, kịp thời điều chỉnh phác đồ thích hợp, giảm tỉ lệ mắc bệnh thậngiai đoạncuốidoLupus,giảmtỉlệbệnhtậtvàtửvongtrongLBĐHT.
Đánhgiámức độ hoạt độngcủabệnhLupus
Bệnh LBĐHT có tính chất đa hệ thống phức tạp, MĐHĐ dao động giữacácbệnhnhânvàtheothờigian.ĐánhgiáMĐHĐcóvaitròquantrọng vớinhà lâm sàng vì đó là cơ sở để quyết định điều trị và theo dõi bệnh nhân Hiệnnay, chưa có triệu chứng lâm sàng hay dấu ấn sinh học nào thể hiện được đầyđủ MĐHĐ nên người ta phải sử dụng các thang điểm để đánh giá sự cải thiệnhoặct i ế n t r i ể n b ệ n h T r ê n 6 0 c h ỉ s ố h o ạ t đ ộ n g b ệ n h L B Đ H T đ ã đ ư ợ c p h á t triển từ những năm 1950, tuy nhiên chỉ có một số ít được áp dụng Việc lựachọn chính xác công cụ đo lường MĐHĐ nào tùy thuộc vào kết quả quan tâm,theomụcđíchnghiêncứulâmsàng,đơngiảnvàđángtincậy.H iện tại, mộtsốchỉsốhoạt độngcógiátrịđược sửdụngrộngrãilàcácthangđ iể mđá nhgiáMĐHĐtoànbộnhưECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasureme nt),SLAM(SystemicLupusActivityMeasure),S L E D A I (Systemic
LupusErythematosus Disease Activity Index) hay thang điểm cungcấp chỉ số hoạt động các cơ quan BILAG (British IslesLupusAssessmentGroup) [62].
Thangđ i ể m BILAG x â y dựngt r ê n đ á n h g i á c ủ a b á c s ĩ đ i ề u t r ị , c u n g cấphiểubiếtvềhoạtđộngcủa8hệcơquantheothứtựmứcđộtừAđếnE,ghin hận hoạt động bệnh xảy ra trong4 tuần qua ChỉsốB I L A G - 2 0 0 4 m ớ i cập nhật phân loại hoạt động bệnh trên năm cấp độ khác nhau từ A đến E vàbaog ồ m 97m ụ c C h ỉ s ố B I L A G -
2 0 0 4 c h o b i ế t s ự t h a y đổit ì n h t r ạ n g b ệ n h theothờigian,nhạycảmvớinhữngthayđổinhỏ,độtincậycao,đãđượcđềxuất đểxácđịnhđợttiến triểnbệnhtuynhiêntínhtoánphức tạp[63].
SLEDAI, SLAM và ECLAM là các chỉ số toàn bộ, đơn giản nhưngkhông phân biệt các triệu chứng được cải thiện, suy giảm hay không thay đổi.ECLAM là chỉ số đồng thuận châu Âu (European Consensus Lupus ActivityMeasurement) năm 1992,phát triển cho người lớn bị LBĐHT, khả năng ápdụngchot r ẻ e mchưađượcxácđị nh C h ỉsốSLAM cót ừ nă m 1988và sử ađổi vào năm 1991,c h o p h é p đ á n h g i á h o ạ t đ ộ n g c ủ a b ệ n h t r ê n c ơ q u a n n h ẹ hay nghiêm trọngmàkhôngxem xét đến tầm quantrọng củacơ quanl i ê n quan Phiên bản sửa đổi (SLAM-R) gồm 23 biểu hiện lâm sàng của chín hệ cơquan,mỗicơquancóthểghitừ0đến3điểm,tổngsốđiểmtừ0đến81.Chỉsố SLAM-R đáng tin cậy, độ nhạy cao, thay đổi theo thời gian nhưng nhượcđiểm là có nhiều mục chủ quan, chấm điểm dựa trên báo cáo triệu chứng củabệnhnhân, khó khăn trongphânbiệtm ộ t b ệ n h h o ạ t đ ộ n g h a y d o t ổ n t h ư ơ n g cơquan, đặcbiệtkhiđiểmsốtốithiểu[63].
Chỉ số SLEDAI là chỉ số toàn bộ, phát triển tại Toronto từ năm 1986 vàđược Bombardier và cộng sự mô tả chi tiết vào năm 1992, đánh giá hoạt độngbệnh trong 10 ngày trước đó, gồm 24 chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của
9 hệcơ quan, điểm của mỗi chỉ số từ 1-8 điểm, tổng điểm 108 điểm Nhược điểmcủaS L E D A I l à k h ô n g b ắ t đ ư ợ c đ ợ t t i ế n t r i ể n , t h ờ i đ i ể m bệnhc ả i t h i ệ n h a y xấu đi, ít nhạy cảm khi thay đổi so với các công cụ khác và không bao gồmmứcđ ộ n ặ n g t r o n g mộth ệ c ơ q ua n S L E D A I có ư u đ i ể m dễs ử d ụ n g , đ ư ợ c xácnhậnsửdụngđượctrongLBĐHTtrẻem[63].
Một phiên bản sửa đổi của SLEDAI là SELENA-SLEDAI (Safety ofEstrogensinLupusNationalAssessment-
SELENA),trongđ ó c á c n h à nghiênc ứ u c h ấ p n h ậ n s ự h i ệ n d i ệ n c ủ a các b i ể u h i ệ n l â m sàngđ ể g hi đ i ể m môtả t ìn h trạng h i ệ n tại.Mộ t sốth uậ t ngữđ ư ợ c thêmvàovà điểmsốđược sửa đổi nhờ đógiảithích được bệnh hoạtđộng liên tục trong mộtsốt r ư ờ n g hợp (phát ban, loét niêm mạc và rụng tóc) mà trước đây không được ghi nhận,trừ khi chúng mới xuất hiện hoặc tái phát SELENA- SLEDAI đã cung cấp chỉsố bệnh tiến triển riêng (The SELENA-SLEDAI Flare Index = SFI) gợi ý cácbiểu hiện lâm sàng cụ thể cho từng hệ thống cơ quan và phân loại các loại tiếntriểnnhẹ,vừaphảivànghiêmtrọng,trêncơsởđóđưaraquyếtđịnhđiềutrị.
SLEDAI-2000 (SLEDAI-2K) được giới thiệu năm 2002 cho phép đánhgiá hoạtđộng bệnh dai dẳng trong các trường hợp:p h á t b a n , r ụ n g t ó c , l o é t niêm mạc và protein niệu SLEDAI-2K nhạy cảm với sự thay đổi theo thờigian, được mở rộng đánh giá trong 30 ngày, tương đương với phiên bản 10ngày ban đầu SLEDAI-2K ghi nhận tổng số điểm phản ánh một hoạt độngbệnh tổng thể nhưng cũng có khả năng đo lường hoạt động trên mỗi hệ thốngtrong chín cơ quan nếu cần Tổng điểm SLEDAI-2K từ 0 đến 105. Điểm 6được coi là có lâm sàng quan trọng và ảnh hưởng đến quyết định bắt đầu điềutrị.Bệnhtiếntriểnđượcxácđịnhkhităng4điểmSLEDAI-2K.
Các công cụ đánh giá toàn bộ (SLEDAI, SLEDAI-2K và SELENA- SLEDAI) và chỉ số BILAG cũng có thể được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếuniên LBĐHT [63].Brunner và cộng sự đã đánh giá hiệu quảc ủ a 3 p h ư ơ n g phápS L E D A I , B I L A G và S L A M H ọ c h o rằngcả 3đềunhạy c ảmvớit h a y đổilâm sàngở trẻ em nên cóthể sửdụngđ ư ợ c [ 6 4 ] K h ô n g c ó t i ê u c h u ẩ n vàng để so sánh giá trịcủa các công cụ Chưa có chỉ số nào là tối ưu,đ ư ợ c công nhận áp dụngcho mọi đối tượng và trêntoànt h ế g i ớ i
V i ệ c l ự a c h ọ n công cụ nào phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và sở thích cá nhân của điềutra viên [63] Chúng tôi sử dụng thang điểm SLEDAI vì có độ tin cậy, nhạycảmvớit h a y đổil â m sàng,tínhđiểm đơng iả nv à nhanh[65] S ự n hạ ycảmvớithayđổikếtquảđánhgiáđượcướctínhlànhỏnhấtchoSLEDAIso vớicáct h a n g đ i ể m khác,c h ứ n g t ỏ đ â y làc h ỉ s ố k h á ổ n đ ị n h , í t g i a o đ ộ n g g i ữ a nhữngngườiđánhgiá.HầuhếtcácnghiêncứutrêntrẻemsửdụngSLEDAIđ ểđánhgiáhoạtđộngbệnh[62].
Thangđ i ể m SLEDAIt h e oB o m b a r d i e r v à c ộ n g s ự , 1 9 9 2 [ 6 5 ] ( X e m trongđốitượng vàphươngphápnghiêncứu)
SLEDAIlà t h a n g điểmđánhgiá m ứ c độhoạt độngcủabệnhLBĐHT gồm24dấuhiệuvà chiathànhcácmức:
SLEDAI≥20:hoạtđộngrấtmạnhSLEDAI=6 - 10:hoạtđộngtrungbình Đánh giá bệnh LBĐHT tái phát hay tiến triển khi SLEDAI tăng hơntrước đó>3 điểm, bệnh thuyên giảm khi SLEDAI giảm hơn trước đó>3 điểm,bệnh hoạt động kéo dài khi SLEDAI tăng giảm từ 1-3 điểm Tổng điểm tối đalà105điểm.
Trẻ em có nguy cơ bị LBĐHT nghiêm trọng hơn, biểu hiện hoạt độngbệnh cao hơn so với người lớn [48] Nhìn chung, đánh giá MĐHĐ củaLBĐHTbằng các thang điểm cho chúng ta một cái nhìn bằng con số cụ thể, nhưng đểđánh giá được hết các chỉ số nhiều khi khó khăn và mất thời gian Chính vì thế,cácnhàkhoahọchiệnnayvẫnđangnghiêncứu,cốgắngtìmracácdấuấnmiễndịchmớicó liênquanvớiMĐHĐ,quađócóthểnhậnđịnhchínhxáchơn,nhạyhơnvànhanhchónghơnv ềMĐHĐ.
ViêmthậnLupus
Trong LBĐHT, thận là cơ quan thường bị tổn thương sớm nhất và haygặp nhất chiếm 50-70% bệnh nhân LBĐHT người lớn, 37-82% ở trẻ em [66].Biểuhiệnbệnhthậncóthể xuấthiệnn g a y n ă m đ ầ u n h ư n g t h ư ờ n g x ả y r a trong5năm đầutiênsaukhichẩnđoánbệnhLBĐHT.Khoảng55%trẻLBĐHTcóVTLtạithờiđi ểmkhởiphátbệnh[67].Hơn90%VTLởtrẻem phát triển bệnh thận trong vòng 2 năm đầu tiên sau chẩn đoán LBĐHT [41].Trẻ em hay phát triểntìnhtrạngVT nặnghơnngườilớn[45].V T L l à m ộ t trong những biến chứng nặng,nguy cơ suy giảm chức năng thận, tiến triển tớibệnhthậngiaiđoạncuối,làmtiênlượngbệnhxấuđi,tăngtỉlệtửvongvàlàyếutố đánh giá tiên lượng quan trọng cũng như quyết định phác đồ điều trị bệnh.ChẩnđoánvàđiềutrịsớmVTLlàrấtquantrọngđểcảithiệnsựsốngcònởbệnhnhân Lupus do vậy cần xác định các dấu ấn sinh học có thể dự đoán sớm đượcsựpháttriểnVTtrongLBĐHT.
VTL ngoài các triệu chứng của Lupus chung còn có biểu hiện lâm sàngcủatổnthươngthậnrấtđadạngnhưđáimáuvithểhayđáimáuđạithể,proteinniệu đơn độc không triệu chứng đến protein niệu ngưỡng thận hư và viêm thậncầu thận tiến triển nhanh, bệnh thận nhẹ cho đến suy thận giai đoạn cuối Hầuhết trẻ em VTL đều có chức năng thận bình thường ngay cả khi đã có tổnthương thận 90% bệnh nhân Lupus có bằng chứng tổn thương thận trên sinhthiết trong khi chỉ 50% có biểu hiện lâm sàng tổn thương thận có ý nghĩa Mộtsố biểu hiện như tăng huyết áp, thiếu máu, bổ thể thấp, tăng Anti-dsDNA đượccholàyếutốnguycơpháttriểnVT[68].
Hội chứng viêm cầu thận cấp: đái máu đại thể hay vi thể, thiểu niệu hayvô niệu, tănghuyếtáp,urevà creatinintăng,có thểsuythậncấp.
Hội chứng thận hư: khi có phù to, protein niệu trên 3,5g/24 giờ ở ngườilớn (hoặc tỷ lệ protein/creatinin niệu>200 mg/mmol ở trẻ em), protein máugiảmdư ới 5 6 g / l t r o n g đ ó A l b u m i n g i ả m d ư ớ i 2 5 g / l , t ă n g l i p i d g ồ m triglyceridvàcholesterol.Hộichứngthậnhưlàbiểuhiệnlâmsàngnặngcủa tổnthươngthận trongLBĐHT.
Suythận:gồmthiểuniệu,vôniệu,tănghuyếtáp,thiếumáu,phù,creatininmáutăng caoởcácmức độ khácnhau.
- Proteinniệu>0,5g/ngàytươngđươngtỉlệprotein/creatininniệu>50mg/ mmolđượcchấpnhận.
- Và/hoặcc ặ n n ư ớ c t i ể u h o ạ t t í n h ( > 5 h ồ n g c ầ u / v i t r ư ờ n g , v à h o ặ c > 5 bạchcầu/vitrườngmà không có nhiễmtrùng).
Tiêuchuẩn vànglà cósinh thiếtthậnchỉra viêm thậncầut h ậ n q u a trunggianphứchợp miễndịchtương ứngVTL.
Tổn thương thận có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh vì đây lànguyên nhân tử vong hàng đầu của LBĐHT Tất cả bệnh nhân LBĐHT cầnđược tầm soát VT sớm Bệnh nhân LBĐHT cần phải đo thường xuyên huyếtáp,xét nghiệmcreatininmáu,proteinniệuvàtếbàoniệu.
Không có sự phù hợp giữa bệnh cảnh lâm sàng với mức độ tổn thươngthận Tổn thương thận nhiều khi âm thầm cho đến khi có biểu hiện lâm sàngbệnhthậnnặng.Mặc dùcác chỉsốlâmsàngVTLđãvềbìnhthườngnh ưngtổn thương thực sự ở thận chỉ biết được qua đánh giá mô bệnh học Do vậy,sinh thiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương thận, chẩn đoán,phân loại và đưara chiến lược điều trịVTL.V ắ n g m ặ t c á c T K T k h ô n g l o ạ i trừ được bệnh vì có đến 5% bệnh nhân LBĐHT có huyết thanh âm tính, chẩnđoánphảidựatrênlâmsàngvàmôbệnhhọc[69],[70].Viêmthậnimlặngkhi không có bất kỳ một bất thường nào về xét nghiệm nước tiểu, creatinin máuhaytănghuyếtáp.Sinhthiếtthậnkhiđóchophépchẩnđoánchínhxácm ứcđộ VTL để có chiến lược điều trị thích hợp, cải thiện tỷ lệ sống của bệnh nhânLBĐHT.
Chỉđ ị n h s i n h t h i ế t t h ậ n k h ic ó b i ể u h i ệ n V T L : n ư ớ c t i ể u h o ạ t t í n h (khi có hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu) hay proteinniệu>0.5g/24giờ, hoặc rối loạnchứcnăngthận [71].
Chính vì mức độ nghiêm trọng của VT thường không tương quan vớimức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng nênmộts ố n h à n g h i ê n c ứ u c h o rằngnên tiến hànhs i n h t h i ế t t h ậ n c h o b ấ t k ỳ t r ư ờ n g h ợ p n à o n g h i n g ờ v i ê m cầu thận, bao gồm cả protein niệu nhẹ dai dẳng [41] Sinh thiết thận nhiều lầncó thể cần thiết, kết hợp các triệu chứng lâm sàng với kết quả mô bệnh học đểtheo dõi sát được diễn biến bệnh, nhận định chính xác hiệu quả điều trị Tuynhiên, đây là một thủ thuật can thiệp nhiều nguy cơ biến chứng, đôi khi bịchốngchỉđịnhtrongđợtbệnhtiếntriển nênkhôngthểlặplạiliêntục.Đi ềunày càng thôi thúc các nhà nghiên cứu tìm ra các dấu ấn miễn dịch có thể tiênlượngsớmvàtheodõi đượctổnthươngthận Tầnsuấtbiếnchứng tụmáu ởtrẻ em (8.1%) cao hơn có ý nghĩa so với người lớn (3.5%) với P 50mg/mmollàngưỡngchẩn đoánVTL.
Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, giữa dòng được đưa vào máy phân tích cặnnước tiểu tự động Urised của hãng 77 Elektronika, Hungary Máy tựđộngđ ế m s ố h ồ n g c ầ u , b ạ c h c ầ u t r ê n 1 0 0 v i t r ư ờ n g v à c h i a r a t r u n g bìnhsốtếbào trên1vitrường.
Mức lọc cầu thận: sử dụng công thức Schwartz để ước tính mức lọc cầuthận[115].
GFR=KxH(cm)/Creatininmỏu(àmol/l)
:K=0,7 GFRgiảmkhi 0.5g/24h tương đươngPCU>50mg/mmol,và/ hoặctếbàoniệuhoạttính(hồngc ầ u n i ệ u dương tính > 5 tế bào/vi trường cô đặc và / hoặc bạch cầu niệu dươngtính > 5 tế bào/vi trường cô đặc không kèm nhiễm khuẩn tiết niệu) và/hoặctrụ niệu(trụ hồngcầu hay trụb ạ c h c ầ u k h ô n g k è m n h i ễ m k h u ẩ n tiếtniệu).
- Thiếu máu tan máu: Chẩn đoán thiếu máu tan máu khi [116]: biểu hiệnthiếumáu,cóhồngcầulướivàtestCoombsdươngtính.
- Hội chứng thận hư: Chẩn đoán HCTH khi [117]: Albuminmáu< 2 5 g /
- Chỉ số tổn thương SLICC/ACR cho thận [83] tínhở t h ờ i đ i ể m s a u 6 tháng.
+ GFR < 50% so với trước, chúng tôi lấy mốc để so sánh là giá trị dướicủa giá trị GFR trung bình bình thường theo tuổi theo KDOQI(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative)[115]:
:133,0±27,0ml/phút/1,73m 2 Nam13-21tuổi :140±30ml/phút/1,73m 2 Nữ13-21tuổi :126±22ml/phút/1,73m 2 +PCU>200mg/mmol
- Xétnghiệmkhángthể:Anti-dsDNA,AnuAb,AC1qAb
- Cáckhángthể:Anti-dsDNA,AnuAb,AC1qAb
- Hồngcầuniệu,bạchcầuniệu,PCU>200mg/mmol.
- Tổnthươngmôbệnhhọcthận:nhómI,II,III,IV,V,VI.
+Chỉđịnhsinhthiếtthậnkhi:ChẩnđoánVTL Được sựđồngýcủabố/mẹvà trẻ +Kỹ thuật:sinhthiếtthậnquadadướihướngdẫncủasiêuâm,dobácsỹKhoaThậnvàLọcm áuthựchiện.
+T ổ n t h ư ơ n g h ì n h t h á i m ô b ệ n h h ọ c t h ậ n đ ư ợ c b á c s ỹ c h u y ê n k h o a giảiphẫubệnhđánhgiátheophânloạiISN/RPSnăm2003[76]: NhómI:ViêmthậncầuthậntổnthươngtrungmôtốithiểuNhómII:Vi êmthậnLupustăng sinhgianmạch
Nhóm III: Viêm thận Lupus tăng sinh khu trúNhóm IV: Viêm thận Lupus tăng sinh toàn bộNhómV:ViêmthậnLupusmàng
Địađiểmvà thờigiannghiêncứu
- Bệnh nhân LBĐHT vào khám và điều trị tại khoa Thận-Lọc máu vàKhoa Miễn dịch-Dị ứng-Khớp, Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từtháng1/2015đếntháng12/2017.
- Xétn g h i ệ m n g h i ê n c ứ u : c á c x é t n g h i ệ m c ô n g t h ứ c m á u , x é t n g h i ệ m sinh hóa, xét nghiệm định lượng AnuAb và AC1qAb được làm tại phòng xétnghiệmHuyếthọcvàSinhhóa củaBệnhviệnNhiTrungương.
Phântíchvàxử lýsốliệu
Cácsốliệusaukhithuthậpđượcmãhóatheomẫuthốngnhấtvàphântíchbằngphầnmềm STATA14. Đối với biến định tính: mô tả bằng tần suất và tính tỷ lệ phần trăm. Đốivớibiếnđịnhlượng:tínhtỷlệ
%dươngtính,giátrịtrungvị(biếnkhôngcóphânphốichuẩn),giátrịtrungbình±độlệchchuẩn (biếncóphânphốichuẩn).
Các biến phân loạiđược phân tích bằng kiểm địnhC h i b ì n h p h ư ơ n g hoặc kiểm định chính xác Fisher khi giá trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 So sánh các tỷlệlặp lạibằngkiểmđịnhkhibìnhphươngMcNemar.
Các biến liên tục được phân tích bằng kiểm định Mann-Whitney để sosánh trung vị giữa các nhóm với biến định lượng không tuân theo phân phốichuẩn.K i ể m địnhA N O V A K r u s k a l -
W a l l i s đ ể s o s á n h n h i ề u h ơ n 2 t r u n g v ị của các nhóm là biến định lượng không tuân theo phân phối chuẩn So sánhtrungvịlặplại bằng kiểmđịnhdấuhạngWilcoxon.
Thựchiệnkiểmđịnhtesttkhôngg h é p c ặ p v à t e s t A N O V A m ộ t chi ều để so sánh trungbình giữa các nhóm vớibiếnđịnhl ư ợ n g t u â n t h e o phânphốichuẩn.
Tìm mốit ư ơ n g q u a n g i ữ a c á c b i ế n b ằ n g h ệ s ố t ư ơ n g q u a n S p e a r m a n vớicácbiếnkhôngtuân theophânphối chuẩn. Đườngcong ROC được sử dụng để tìm rađiểm cắtc ó g i á t r ị t ố t n h ấ t củabiếnđịnhlượng.
Vấnđềyđức
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giới thiệu, giải thích, đọc tờthông tin về nghiên cứu, chấp nhận và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, kýbiên bảnthỏathuận tham gianghiêncứu.Thôngt i n n g h i ê n c ứ u đ ư ợ c b ả o mật,chỉ phục vụ cho nghiên cứu Đề tài đã được thông qua Hội đồngy đ ứ c củaBệnh việnNhi Trungương.
Mục tiêu 3: Liên quan KT – tổn thương thận
Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Mục tiêu 2: Liên quan KT – MĐHĐ
BệnhnhânchẩnđoánLBĐHTtheotiêuchuẩn SLICC2012khámvàđiềutrịtạikhoaThận- LọcmáuvàkhoaMiễnDịch–DịỨng–
- Bệnh nhân được hỏi bệnh, khám, đánh giá cáctiêuchuẩnlâmsàngtheotiêuc h u ẩ n S L I C C 2012và thangđiểmSLEDAI
- Làmhồsơtheomẫubệnhánthốngnhất Đánhgiálâmsàng,cậnlâmsàng,điểmSLEDAIở3thờiđiểm:T0(lấybệnhnhân),T
Đặcđiểmchungnhómnghiêncứu
Nhậnx é t : L B Đ H Th a y g ặ p n h ấ t ở n h ó m t r ẻ t r ê n 1 0 t u ổ i , c h i ế m t ỷ l ệ 63,2%.Nhómtrẻdưới5tuổiítgặp,chỉchiếm4%.
Ban cánhViêm Sốt bướmkhớp Nhạy cảmLoétRụng tócViêmBiểu hiện Ban đĩa ánh sángmiệngthanhthần kinh mạc
Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủabệnhLupusbanđỏhệthống
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở hai nhóm VTL và không
VTgần tương tự nhau Nhóm không VT có tỷ lệ sốt cao hơn nhóm VTL, khác biệtcóý nghĩathống kêvới p