Số (Số CIF/Năm/Mã Đơn vị) GIẤY ĐĂNG KÝ THÔNG TIN, GIẤY ĐỀ NGHỊ KIÊM HỢP ĐỒNG MỞ, SỬ DỤNG TÀI KHOẢN VÀ DỊCH VỤ DÙNG CHO CÁ NHÂN Quý khách hàng vui lòng đánh dấu vào ô đăng ký, đánh dấu vào ô không[.]
Số.: …………….…(Số:CIF/Năm/Mã Đơn vị) GIẤY ĐĂNG KÝ THÔNG TIN, GIẤY ĐỀ NGHỊ KIÊM HỢP ĐỒNG MỞ, SỬ DỤNG TÀI KHOẢN VÀ DỊCH VỤ DÙNG CHO CÁ NHÂN Quý khách hàng vui lịng đánh dấu vào đăng ký, đánh dấu vào khơng đăng ký I o THƠNG TIN KHÁCH HÀNG (Đăng ký lần đầu) Họ tên:*(1)……………………………………………………………… …………… Ngày sinh:*…………………….……………… Nơi sinh: ………………….… Loại GTXMTT:*(2) CMND TCC Số:* …………………….…… Ngày cấp:* ……………………… Ngày hết hạn:* Số thị thực/thẻ tạm trú:*(đối với người nước ngồi) ……………… … ………… … Tình trạng cư trú Việt Nam* Người cư trú Giới tính:* Nam Nữ Quốc tịch:* ……………………………………………….…….… Hộ chiếu Khác ……………….…… ………………… .Nơi cấp:*……………………………………… Ngày cấp:*… …………… Ngày hết hạn:*… ………… Người không cư trú Địa liên hệ:* ………………………………………………………………… … … Điện thoại nhà riêng: …… ……………….… ……………… Địa thường trú:* ……………………………………………………….….……… … Địa nước ngoài: ………………………… ……………… Nghề nghiệp:* …………………………………Chức vụ:*………………… ….… Mã số thuế (nếu có): …… Địa quan: ……………………………………… …………….……………… … Điện thoại quan: ………………………………………… Thu nhập tháng (VND) Dưới 10 triệu Từ 10 - 20 triệu Trên 20 triệu Tình trạng nhà Sở hữu Thuê Khác Cá nhân có phải người nhận ủy thác ủy thác nước ngồi? Có Khơng II o THƠNG TIN VỀ TN THỦ FATCA* Thơng tin cá nhân Có Khơng Là cơng dân Hoa Kỳ/có thẻ xanh/đối tượng cư trú Hoa Kỳ (nếu có, đề nghị điền mẫu W-9) Mã số thuế Hoa Kỳ U.S TIN: ……………………………………………………… Có dấu hiệu Hoa Kỳ (nơi sinh Hoa Kỳ/địa gửi thư số điện thoại liên lạc Hoa Kỳ/lệnh định kỳ chuyển tiền vào tài khoản mở Hoa Kỳ hay chuyển khoản từ địa Hoa Kỳ/giấy ủy quyền hiệu lực cho người có địa Hoa Kỳ/địa nhờ giữ hộ thư cá nhân Hoa Kỳ) (nếu có, đề nghị điền mẫu W8-BEN) Tơi khơng có trạng thái nêu trên, tơi có trách nhiệm thơng báo với Nam A Bank tơi có thay đổi trạng thái III THÔNG TIN NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CIF: (3) …………………………………………………………… Họ tên: ……………….…………………….………………………………………………… Số GTXMTT:………………………………………………… IV ĐĂNG KÝ MỞ, SỬ DỤNG TÀI KHOẢN VÀ DỊCH VỤ 1.o Tài khoản toán: Tài khoản tốn thơng thường Tài khoản toán số đẹp: Số Điện thoại: Số Căn cước công dân: Khác: Tên chủ tài khoản ……………….…………………….…………………….…………………….…………………………….………….………………… Mục đích mở tài khoản: Giao dịch Tiết kiệm Nhận lương Du học nước Khác……………… Loại tiền, số lượng tài khoản VND: …………………… EUR ………… USD ………… Khác…………… ……… Đăng ký dịch vụ thấu chi tài khoản toán Tài khoản toán kết nối với tài khoản đăng ký dịch vụ thấu chi: …………… …… 2.o Gói Tài khoản: Số tài khoản …………………………………………………………………………………… NAB - FLEX Tài khoản toán Open Banking SMS Banking Thẻ ghi nợ NAB - PLUS Tài khoản toán Open Banking SMS Banking Thẻ ghi nợ NAB - PREMIUM Tài khoản toán Open Banking SMS Banking Thẻ ghi nợ Mobile BankPlus: Số ĐTDD sử dụng dịch vụ Mobile BankPlus số ĐTDĐ mạng viễn thông Viettel Số ĐTDĐ.: …………………… …………………………………Số tài khoản: BM-HĐV.TGKCN.01.05, Ngày hiệu lực ( / / ) o Dịch vụ Ngân hàng số Open Banking Truy vấn Hạn mức giao dịch: Silver Gold Diamond VIP Royal Khác……… Mobile Banking Truy vấn Hạn mức giao dịch: Silver Gold Diamond VIP Royal Khác……… SMS Banking - Số điện thoại chính: Số tài khoản - Số điện thoại phụ: Số tài khoản Đăng ký tốn hóa đơn tự động (Ủy nhiệm chi hộ tốn hóa đơn) Thơng tin đăng ký Dịch vụ Nhà cung cấp dịch vụ Mã khách hàng/ Mã hóa đơn Từ ngày: ……… Điện Internet Đến ngày: ………………… Nước Truyền hình Tài khoản: ………………… Di động trả sau Khác………………… Từ ngày: ……… Điện Internet Đến ngày: ………………… Nước Truyền hình Tài khoản: ………………… Di động trả sau Khác…………………… Từ ngày: ……… Điện Internet Đến ngày: ………………… Nước Truyền hình Tài khoản: ………………… Di động trả sau Khác…………………… Khác: ………………………………………………………………………….…………………………………………………………………… ……… o Phát hành Thẻ ghi nợ: Loại thẻ đăng ký Thẻ nội địa Thẻ Quốc tế Địa nhận thẻ Địa liên hệ Địa thường trú Nam A Bank –…… …………….…………………… Địa quan: ……………………………………………………………………………………………………………… ….…… ………….… …… Tên chủ thẻ in thẻ (tối đa 19 ký tự kể khoảng trắng, chữ in hoa, không dấu) Đăng ký phát hành Thẻ phụ Họ tên:* ……………… CIF: (4) ………… ………………….… Di động:*…………………………………………………………………………… Email: Tên in thẻ (tối đa 19 ký tự kể khoảng trắng, chữ in hoa, không dấu) Chữ ký chủ thẻ phụ Mẫu chữ ký Mẫu chữ ký Họ tên: Bằng việc đăng ký dịch vụ Ngân hàng số, thẻ ghi nợ nội địa sử dụng dịch vụ E-commerce Thẻ ghi nợ quốc tế kích hoạt tự động dịch vụ E-commerce khách hàng hoàn toàn chịu trách nhiệm giao dịch Ecommerce phát sinh kể từ thời điểm nhận thẻ Số điện thoại Email khách hàng đăng ký dùng để nhận mật giao dịch OTP V CAM KẾT CỦA KHÁCH HÀNG Tôi xác nhận chi tiết thông tin nêu thật xác Tôi cung cấp đầy đủ thông tin, đọc, hiểu chấp nhận điều khoản điều kiện liên quan đến việc mở sử dụng tài khoản, gói tài khoản, thẻ, dịch vụ toán dịch vụ ngân hàng số khác Nam A Bank đăng tải trang www.namabank.com.vn Tôi hiểu đồng ý điều khoản, điều kiện chung thay đổi theo thời điểm Giấy đăng ký thông tin, BM-HĐV.TGKCN.01.05, Ngày hiệu lực ( / / ) Giấy đề nghị kiêm Hợp đồng mở, sử dụng tài khoản dịch vụ với điều khoản, điều kiện sản phẩm dịch vụ liên quan bao gồm khơng giới hạn Tài khoản tốn/Gói tài khoản/Thẻ ghi nợ/Thẻ tín dụng/Dịch vụ Ngân hàng số, biểu phí dịch vụ, hạn mức dịch vụ Ngân hàng Số quy định khác thời kỳ Nam A Bank tạo thành thỏa thuận ràng buộc Nam A Bank tơi Tơi hồn tồn đồng ý, chấp nhận rủi ro cam kết hiểu đầy đủ quy định nhà cung cấp dịch vụ (NCC) dịch vụ tốn hóa đơn tự động Nam A Bank Nếu thời điểm Nam A Bank tự động trích tiền để chi hộ tốn hóa đơn theo nội dung Tơi đăng ký, tài khoản tốn Tơi khơng có số dư số dư nhỏ số tiền cần toán cho NCC (kể trường hợp tài khoản có đủ số dư cần tốn khơng đủ số dư để tốn khoản phí theo quy định Nam A Bank), Nam A Bank quyền khơng trích tiền mà khơng cần phải thơng báo với Tơi Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm khoản phí, lãi thiệt hại (nếu có) phát sinh từ việc khơng tốn số tiền nêu cho NCC cam kết không khiếu nại sau Mọi tranh chấp phát sinh NCC (nếu có) khơng liên quan đến Nam A Bank Nam A Bank miễn trừ, không chịu trách nhiệm tranh chấp Tôi cung cấp đầy đủ thông tin, đọc, hiểu, chấp nhận đồng ý bị ràng buộc lãi suất, phương pháp tính lãi, hạn mức dịch vụ Ngân hàng số, khoản phí nội dung khác liên quan đến việc mở, sử dụng tài khoản toán dịch vụ (bao gồm Gói tài khoản) trước ký kết Hợp đồng Hợp đồng lập thành 01 (một) gốc lưu giữ Nam A Bank, giữ Tôi hiểu đồng ý đăng ký sử dụng dịch vụ Ngân hàng số nghĩa xác lập thỏa thuận Nam A Bank việc sử dụng sản phẩm, dịch vụ Ngân hàng số Nam A Bank cung cấp thời điểm bao gồm không giới hạn sản phẩm, dịch vụ liên quan đến tài khoản, tiền gửi, tiền vay, thẻ, dịch vụ tiện ích liên quan, Đồng thời, thực đăng ký mới/điều chỉnh/ngừng/hủy sản phẩm, dịch vụ Ngân hàng số Nam A Bank cung cấp theo phương thức Nam A Bank quy định nghĩa Tôi hiểu rõ chấp thuận không hủy ngang, không khiếu nại tồn nội dung điều kiện, sách Sản phẩm, dich vụ đăng ký mới/điều chỉnh/ngừng/hủy thành công (bao gồm Hạn mức giao dịch liên quan) VI CHỮ KÝ KHÁCH HÀNG (ĐỒNG THỜI LÀ CHỮ KÝ MẪU) VÀ THÔNG TIN ĐĂNG KÝ SỐ ĐIỆN THOẠI, EMAIL Khách hàng/ Chủ tài khoản (ký, ghi rõ họ tên) Điện thoại di động * Mẫu chữ ký Mẫu chữ ký Người đại diện theo pháp luật (Ký, ghi rõ họ tên) ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Email ………………………………………… ………………………………………… ……………………………………… (Số điện thoại Email sử dụng cho dịch vụ đăng ký trên) Họ tên: CIF (do Ngân hàng ghi): Họ tên: CIF (do Ngân hàng ghi): VII PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG Ngày……… tháng…… năm ……… Số tài khoản NV tiếp nhận hồ sơ (5) Loại tiền NV tiếp xúc khách hàng (6) GDV/CVTV Ngày hiệu lực Kiểm sốt viên Giám đốc (*): Thơng tin bắt buộc (1),(2): Dành cho khách hàng mở tài khoản có CIF, cần điền thơng tin điểm mục I, mục lại KH điền đầy đủ thông tin theo quy định (3),(4): Trường hợp Khách hàng có thơng tin Người đại diện theo pháp luật/Khách hàng đăng ký phát hành Thẻ phụ bắt buộc phải ghi thông tin CIF (5): Trường hợp Nhân viên tiếp nhận hồ sơ và/hoặc Nhân viên tiếp xúc KH Giao dịch viên/ Chuyên viên tư vấn cần ký tên phần Giao dịch viên/ Chuyên viên tư vấn (6) Trường hợp Nhân viên tiếp xúc khách hàng Nhân viên tiếp nhận hồ sơ cần ký tên phần Nhân viên tiếp nhận hồ sơ BM-HĐV.TGKCN.01.05, Ngày hiệu lực ( / / )