PHỤ LỤC III (Ban hành kèm theo Công văn số 388 /CYT NVYD&TTBYT ngày 14 tháng 06 năm 2012) Mẫu tờ trình Phê duyệt kế hoạch đấu thầu đấu thầu mua sắm TTB y tế CỤC Y TẾ GIAO THÔNG VẬN TẢI BỆNH VIỆN Số /T[.]
PHỤ LỤC III (Ban hành kèm theo Công văn số : 388 /CYT-NVYD&TTBYT ngày 14 tháng 06 năm 2012) Mẫu tờ trình: Phê duyệt kế hoạch đấu thầu đấu thầu mua sắm TTB y tế CỤC Y TẾ GIAO THÔNG VẬN TẢI BỆNH VIỆN……… Số: CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc /TTr – BV… ………, ngày… tháng… năm … TỜ TRÌNH Xin phê duyệt kế hoạch đấu thầu hồ sơ mời thầu /hồ sơ yêu cầu mua sắm trang thiết bị y tế năm … Tại Bệnh viện GTVT …… Kính gửi: Cục Y tế Giao thông vận tải Căn Luật đấu thầu số 61/2005/QH11 ngày 29/11/2005 quốc hội : Căn Nghị định 85/2009/NĐ-CP Thủ Tướng Chính phủ việc hướng dẫn thi hành luật đấu thầu lựa chọn nhà thầu theo luật xây dựng ; Căn Thông tư số 68/2012/TT-BTC ngày 26/04/2012 Bộ Tài quy định việc đấu thầu để mua sắm tài sản nhằm trì hoạt động thường xuyên quan nhà nước, tổ chức trị, tổ chức trị- xã hội, tổ chức trị xã hội- nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội- nghề nghiệp, đơn vị vũ trang nhân dân; - Căn Thông tư số 05/2010/TT-BKH ngày 10/2/2010 quy định chi tiết lập Hồ sơ mời thầu mua sắm hàng hóa Bộ Kế hoạch đầu tư; - Căn Thông tư số 11/2010/TT-BKH ngày 27/5/2010 quy định chi tiết chào hàng cạnh tranh Bộ Kế hoạch đầu tư; Căn Quyết định số …………….ngày … tháng … năm … ……….về việc giao dự toán thu, chi ngân sách nhà nước năm …….; Bệnh viện GTVT … Kính trình Cục Y tế GTVT xem xét, phê duyệt kế hoạch đấu thầu hồ sơ mời thầu /hồ sơ yêu cầu mua sắm trang thiết bị y tế năm … với nội dung sau : Phần I: Kế hoạch đấu thầu I.Tóm tắt kế hoạch: - Tên kế hoạch: Mua sắm trang thiết bị y tế năm … - Tổng đầu tư: …….đồng - Tên chủ đầu tư: Bệnh viện GTVT … - Nguồn vốn : Ngân sách nhà nước cấp,…… - Thời gian thực kế hoạch: Tháng (Năm)… - Địa điểm lắp đặt thiết bị: Bệnh viện GTVT … - Các thơng tin khác (nếu có) ………………… II Phần công việcđã thực hiện: ……………………………… III Phần công việc khơng áp dụng hình thức lựa chọn nhà thầu …………………………………… IV.Phần công việc thuộc kế hoạch đấu thầu Nội dung kế hoạch đấu thầu: - Tên gói thầu: - Phân chia gói thầu: Gồm ………… gói thầu mua sắm trang thiết bị y tế phục vụ cơng tác chun mơn Nghìn đồng TT Tên gói thầu ……………… Thơng số kỹ thuật Số lượng Đơn giá dự kiến (VNĐ) Thành tiền (VNĐ) Nước sản xuất : Năm sản xuất : Thiết bị 100% Tiêu chuẩn chất lượng : FDA; TUV; CE; ISO;… …………………… Tổng cộng: ……………………… (Bằng chữ) …………… …………… - Giá gói thầu: ………………… - Nguồn kinh phí: Ngân sách nhà nước, ………… - Hình thức lựa chọn nhà thầu: Chào hàng cạnh tranh, ĐTRR… - Phương thức đấu thầu: 01 túi hồ sơ - Thời gian lựa chọn nhà thầu: ……………… - Hình thức hợp đồng: ………………… - Thời gian thực hợp đồng: ………….(kể từ ngày ký hợp đồng) Phần I: Hồ sơ mời thầu dự kiến /Hồ sơ yêu cầu dự kiến Trên sở nội dung trên, Bệnh viện kính mong Cục Y Tế Giao thông vận tải xem xét, phê duyệt kế hoạch đấu thầu hồ sơ mời thầu dự kiến /hồ sơ yêu cầu dự kiến mua sắm trang thiết bị y tế năm ………………… Bệnh viện xin trân trọng cảm ơn ! Nơi nhận: GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN - Như - Lưu HC,TCKT, Dược; …………………… I LẬP KẾ HOẠCH ĐẤU THẦU GỒM CÁC TÀI LIỆU 1.Tờ trình 2.Quyết định giao ngân sách 3.Chứng thư thẩm định giá: Phụ lục CT phải có - Tên thiết bị - Hãng SX - Nước SX - Năm SX - Mới 100% - Các số - Cấu hình ………………………………… Tốt có đầy đủ thơng số thiết bị cụ thể cần mua Mỗi thiết bị phải có báo giá nhà cung ứng khác địa bàn kèm theo Catalo thiết bị báo giá Ngoài có tài liệu khác: - Các hợp đồng ký nơi khác có thiết bị tương tự - Các QĐ phê duyệt kết ĐT mua sắm có thiết bị tương tự ……………………………………… II HỒ SƠ MỜI THẦU DỰ KIẾN; HỒ SƠ YÊU CẦU DỰ KIẾN - HỒ SƠ MỜI THẦU DỰ KIẾN : Theo mẫu quy định Thông tư 05/2010/TT-BKH Quy định chi tiết lập Hồ sơ mời thầu mua sắm hàng hóa Bộ Kế hoạch đầu tư ngày 10/2/2010 - HỒ SƠ YÊU CẦU DỰ KIẾN :Theo mẫu quy định Thông tư 11/2010/TTBKH Quy định chi tiết chào hàng cạnh tranh Bộ Kế hoạch đầu tư ngày 27/5/2010