Tối ưu hóa quản lí hen với liệu pháp kháng viêm giảm triệu chứng

TỐI ƯU HĨA QUẢN LÍ HEN VỚI LIỆU PHÁP KHÁNG VIÊM GIẢM TRIỆU CHỨNG BS PHAN DUY TÙNG NỘI DUNG • Kiểm soát hen • Điều trị hen • Ca lâm sàng Thuật ngữ HEN KHƠNG KIỂM SỐT HEN NẶNG HEN NHẸ HEN KIỂM SỐT TỐT HEN KHĨ ĐIỀU TRỊ HEN BẬC 3, BẬC 4, BẬC MART AIR Kiểm soát hen Triệu chứng Mức độ kiểm soát hen: Mức độ giảm vấn đề liên quan đến hen điều trị - Đánh giá tuần - Công cụ: Bảng đánh giá theo GINA, PACS, RCP questions, ACQ, ACT Nguy tương lai - Nguy vào đợt cấp - Nguy phát triển tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng - Nguy tác dụng phụ thuốc Bảng đánh giá triệu chứng Triệu chứng ban ngày Giới hạn vận động Mức độ kiểm soát hen tuần Triệu chứng ban đêm Yếu tố Hồn tồn Một phần 1–2 Khơng kiểm soát 3–4 Sử dụng SABA* Đánh giá nguy tương lai (FALSE) F AL (flare) (airflow limitation) ĐỢT CẤP - Lạm dụng SABA, thiếu ICS - Bệnh đồng mắc - Phơi nhiễm - Liên quan TH2 (FENO cao) - Giảm FEV1 - Tiền sử đợt cấp - Vấn đề sức khỏe tâm thần GIƠI HẠN ĐƯỜNG THỞ - Tiền sử:nhẹ cân, nhiễm trùng - Thiếu ICS Phơi nhiễm - FEV1 thấp, eos đàm/máu SE (side-effects) TÁC DỤNG PHỤ THUỐC - Toàn thân: OCS, liều cao ICS, thuốc ức chế P450* - Tại chỗ: liều cao ICS, kỹ thuật dùng thuốc Ví dụ • Bn nam, 28 tuổi, hen từ nhỏ, nhân viên giao hàng, hút thuốc gói- năm, BMI: 28, FEV1 78%: – Trong tuần vừa qua:“ Tôi thấy ổn, lần lên xịt chai màu xanh đỡ, tuần dùng -3 lần, đêm ngủ ngon, leo tầng lầu mệt, xịt chai màu xanh hết” Kiểm tra thuốc trì (Seretide 25/250 nhát x 2) cịn dư 30 liều –Trong năm qua: nhập viện khoa ICU lần, có đặt nội khí quản Ví dụ • BN nữ , 56t, hen phát sau sinh thứ (33 tuổi), nội trợ, không hút thuốc lá, BMI 22, FEV1 67% –Trong tuần vừa qua: “Tôi thấy ổn, tối ngủ ngon, chợ nấu cơm được, ngoại trừ thuốc bs cho sáng chiều, tơi khơng phải dùng thêm thuốc gì” Kiểm tra thuốc trì: hết – Trong năm qua: khơng đợt cấp nhập viện, không đợt cấp ngoại trú Đánh giá Mục tiêu điều trị • Chẩn đốn • Triệu chứng, nguy • Kỹ thuật dùng thuốc • Mong mỏi, thói quen BN Điều chỉnh • Kiểm sốt triệu chứng • Giảm nguy tương lai • Thuốc điều hen/ nguy • Bệnh đồng mắc • Khơng dùng thuốc • Giáo dục BN Xem lại • Triệu chứng • Đợt cấp • Tác dụng phụ • Bệnh đồng mắc • Mong mỏi BN Xem lại Điều chỉnh Đánh giá Yêu thích/ thói quen Mong muốn BN Lựa chọn thuốc Yếu tố thực hành Sử dụng dụng cụ Tuân thủ dùng thuốc Giá thành Loại dụng cụ sẵn có Kiểu hình BN Guideline Chi trả BH So sánh Bud/Form cắt cần kèm ngừa bình hít liệu pháp truyền thống bệnh nhân Hen có nguy kịch phát cao: Tuân thủ Bud/Form cắt cần kèm ngừa bình hít approach Điều trị thường quy p -value % bệnh nhân lỡ liều điều trị 95% 99% 0.52 % bệnh nhân lỡ ngày điều trị 79% 83% 0.45 Ngày với lần sử dụng [Mean(SD)] 23.9 (32.6) 33.6 (42.8) 0.02 Ngày với lần sử dụng [Mean (SD)] 61.3 (47.4) 70.6 (51.0) 0.19 Patel M, et al Lancet Respir Med 2013;1:32-42 Thuật ngữ điều trị • Thuốc trì • Thuốc kiểm soát • Thuốc cắt • Thuốc cắt kháng viêm (AIR) • Liệu pháp cắt trì (MART) AIR Liều ICS Chuyển chuyên khoa • Khó xác định chẩn đốn • Hen nghề nghiệp • Hen khơng kiểm sốt dai dẳng đợt cấp thường xun • Có yếu tố nguy liên quan tử vong hen • Có tác dụng phụ thuốc • Kiểu hình hen đặc biệt Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 63 tuổi Đến khám ho, khó thở Tiền sử Bệnh sử  Nội trợ Than phiền tuần nay:  Không hút thuốc lá, không tiếp xúc  Chảy mũi nước xanh đục chất đốt sinh khói  Ho, đàm vàng  Dị ứng hải sản, thịt gà  Khó thở khị khè đêm,  Con trai mắc bệnh hen lên cầu thang, ngày Có  tháng gần thường lên giảm xịt salbutamol Tần suất khó thở, ban đêm phải thức giấc sử dụng 3,4 lần/ngày, ngày – lần, leo cầu thang   Thuốc dùng (nhà thuốc tư nhân):salbutamol uống, salbutamol xịt nhát khó thở Cảm giác nặng vùng ngực lần khó thở  Khơng sốt, khơng sụt cân Ca lâm sàng • Khám thực thể – Tỉnh táo, nói chuyện thành câu, thở khơng co kéo –Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 l/p, Nhịp thở: 22 lần/phút, SpO2: 97% / khí phịng –Tim rõ, phổi ran rít Cận lâm sàng • Hơ hấp ký Pre Post FVC 91% 97% FEV1 1.91L (89%) 2.05L (96%) FEV1/FVC 0.75 0.75 PEFR 62% 89% • FENO : 40 ppb Xử trí • Budesonide/formoterol ( 60 liều) hút x 2, hút thêm hút khó thở • Methylprednisolon 16 mg viên uống/ ngày • Montelukast 10 mg viên uống tối • Cefixime 200 mg viên x / ngày • Hẹn tái khám sau tuần có triệu chứng bất thường • Duy trì Budesonide/formoterol hút x tháng Cận lâm sàng • Hơ hấp ký sau tháng Pre Post Pre Post FVC 91% 97% FVC 95% 94% FEV1 1.91L (89%) 2.05L (96%) FEV1 2.02L (94%) 1.94L (91%) FEV1/FVC 0.75 0.75 FEV1/FVC 0.76 0.74 PEFR 62% 89% PEFR 85% 85% • FENO : 40  13 ppb • Xử trí: giảm liều Budesonide/formoterol hút x 2, hút thêm hút khó thở Ca lâm sàng • BN không tái khám tháng • Lúc tái khám ( 05.23) sau đợt nhiễm lạnh: ho đàm trắng trong, khó thở khị khè tăng ngày Phổi ran ngáy phế trường Liều dùng: Budesonide/formoterol hút buổi tối • Xử trí? THANK YOU THƠNG TIN KÊ TOA SYMBICORT TURBUHALER THÀNH PHẦN VÀ HÀM LƯỢNG: Mỗi liều phóng thích chứa: budesonid 160 µg formoterol fumarate dihydrate 4,5 µg DẠNG BÀO CHẾ: Thuốc bột để hít QUY CÁCH ĐĨNG GĨI: Hộp ống hít chứa 60 liều 120 liều CHỈ ĐỊNH: Hen (suyễn): điều trị bệnh hen cho người lớn trẻ vị thành niên (từ 12 tuổi trở lên) để đạt kiểm sốt hen tồn diện, bao gồm giảm triệu chứng giảm nguy đợt kịch phát Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với FEV1 < 70% so với giá trị bình thường ước tính (sau dùng thuốc giãn phế quản) tiền sử có kịch phát điều trị thường xuyên thuốc giãn phế quản LIỀU DÙNG & CÁCH DÙNG: Hen (suyễn): Symbicort turbuhaler 160/4,5 mcg/liều hít sử dụng theo tiếp cận điều trị khác nhau: A Liệu pháp kháng viêm giảm triệu chứng Symbicort (cho bệnh nhân hen nhẹ) Symbicort dùng cần để giảm triệu chứng hen chúng xảy ra, để ngăn ngừa triệu chứng trường hợp bệnh nhân nhận để kết thúc hen Bệnh nhân khun ln ln có sẵn Symbicort để sử dụng cần giảm triệu chứng Liều khuyến cáo: Người lớn trẻ vị thành niên (từ 12 tuổi trở lên): bệnh nhân nên dùng hít có triệu chứng Nếu triệu chứng sau vài phút, nên dùng thêm hít Khơng dùng q liều hít lần Tổng liều hàng ngày nhiều hít thường khơng cần thiết; nhiên, tổng liều hàng ngày lên tới 12 hít sử dụng tạm thời Nếu triệu chứng diễn tiến nặng khoảng thời gian ngày sau sử dụng thêm hít cần, bệnh nhân cần tái đánh giá để có giải thích thêm triệu chứng cịn tồn Trẻ em 12 tuổi: Tính an tồn hiệu liệu pháp kháng viêm giảm triệu chứng trẻ em 12 tuổi chưa nghiên cứu B Liệu pháp điều trị trì kháng viêm giảm triệu chứng Symbicort Khi cần điều trị trì phối hợp corticosteroid dạng hít (ICS) thuốc giãn phế quản chủ vận β2 tác dụng dài (LABA), bệnh nhân sử dụng liệu pháp kháng viêm giảm triệu chứng Symbicort dùng thêm liều trì Symbicort hàng ngày Các liều hít cần giúp làm giảm nhanh chóng triệu chứng cải thiện kiểm sốt hen tồn diện Bệnh nhân khun ln đem theo Symbicort để sử dụng cần giảm triệu chứng Liều khuyến cáo: Người lớn trẻ vị thành niên (từ 12 tuổi trở lên): Bệnh nhân nên dùng hít có triệu chứng Nếu triệu chứng cịn sau vài phút, nên dùng thêm liều hít Khơng dùng q liều hít lần Liều trì: hít/ngày, hít buổi sáng hít buổi tối, hít buổi sáng buổi tối Một số bệnh nhân cần dùng liều hít, lần/ngày Liều trì nên hiệu chỉnh đến mức liều thấp mà đạt hiệu kiểm soát hen Tổng liều hàng ngày nhiều hít thường khơng cần thiết; nhiên tổng liều hàng ngày lên tới 12 hít sử dụng tạm thời Nếu triệu chứng diễn tiến nặng khoảng thời gian ngày sau sử dụng liệu pháp trì dùng thêm hít cần, bệnh nhân cần tái đánh giá để có giải thích thêm triệu chứng tồn Trẻ em 12 tuổi: Liệu pháp điều trị trì kháng viêm giảm triệu chứng Symbicort không khuyến cáo dùng cho trẻ em C Liệu pháp điều trị trì Symbicort (lều cố định): Khi cần điều trị trì phối hợp corticosteroid dạng hít (ICS) thuốc giãn phế quản chủ vận β2 tác dụng dài (LABA) Symbicort dùng với liệu pháp liều cố định hàng ngày với sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn riêng lẻ để giảm triệu chứng Bệnh nhân khun ln có sẵn thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn riêng lẻ để sử dụng cần giảm triệu chứng Việc tăng sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cho thấy tình trạng xấu bệnh cần thiết đánh giá lại liệu pháp điều trị hen Khi việc kiểm sốt hen đạt được, liều trì nên hiệu chỉnh đến mức liều thấp mà kiểm soát hen hiệu Liều khuyến cáo: Người lớn (từ 18 tuổi trở lên): 1-2 hít, lần/ngày Một số bệnh nhân cần liều lên đến tối đa hít/lần, lần/ngày Trẻ vị thành niên (12-17 tuổi): 1-2 hít/lần, lần/ngày Trẻ em (từ tuổi trở lên): Đã có loại hàm lượng thấp cho trẻ 6-11 tuổi Trẻ em tuổi: Do liệu hạn chế, không khuyến cáo dùng Symbicort cho trẻ em tuổi Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): Người lớn: hít/lần, lần/ngày Khơng cần chỉnh liều người cao tuổi Chưa có liệu việc dùng Symbicort bệnh nhân suy gan hay suy thận Nồng độ thuốc tăng bệnh nhân xơ gan nặng CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Quá mẫn (dị ứng) với budesonide, formoterol hay lactose (trong có chứa lượng nhỏ protein sữa) LƯU Ý ĐẶC BIỆT VÀ THẬN TRỌNG KHI SỬ DỤNG: Liều trì nên giảm từ từ ngưng điều trị dài hạn không nên ngưng thuốc đột ngột Nếu tình trạng kiểm sốt hen COPD bị suy giảm đột ngột, bệnh tiến triển nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân phải đánh giá mặt y khoa Ở tình này, nên xem xét đến nhu cầu tăng liều điều trị với corticosteroid dùng đợt corticosteroid uống điều trị kháng sinh có nhiễm khuẩn Bệnh nhân nên ghi nhớ dùng liều trì Symbicort kê toa khơng có triệu chứng Các liều hít giảm triệu chứng Symbicort dùng có triệu chứng hen khơng dùng để dự phòng thường xuyên trước tập luyện Cần tham khảo ý kiến bác sĩ triệu chứng hen khơng kiểm sốt xấu sau điều trị Symbicort Co thắt phế quản kịch phát xảy với triệu chứng thở khị khè tăng lên đột ngột khó thở sau hít thuốc Lúc đó, nên ngưng dùng Symbicort; nên đánh giá lại việc điều trị thay liệu pháp khác cần Các tác động toàn thân xảy dùng corticosteroid đường hít nào, đặc biệt dùng liều cao thời gian dài, xảy dùng corticosteroid đường hít so với dùng corticosteroid uống Các tác động tồn thân xảy bao gồm hội chứng Cushing, đặc điểm Cushing, ức chế tuyến thượng thận, chậm phát triển trẻ em trẻ vị thành niên, giảm mật độ khoáng xương, đục thủy tinh thể tăng nhãn áp, hơn, loạt tác động tâm lý hành vi bao gồm chứng tăng động, chứng rối loạn giấc ngủ, lo lắng, trầm cảm kích động (đặc biệt trẻ em) Các nghiên cứu dài hạn budesonid đường hít trẻ em liều trung bình ngày 400 mcg (liều định chuẩn) người lớn liều trung bình 800 mcg (liều định chuẩn) khơng cho thấy có tác động đáng kể mật độ khoáng xương Để giảm thiểu nguy nhiễm Candida hầu họng, bệnh nhân nên dẫn súc miệng nước nhổ sau lần hít liều trì Nên tránh điều trị đồng thời với itraconazole, ritonavir chất ức chế CYP3A4 mạnh, nên kéo dài khoảng cách lần dùng thuốc có tương tác với lâu tốt Không khuyến cáo dùng liệu pháp điều trị trì giảm triệu chứng hen Symbicort bệnh nhân dùng chất ức chế CYP3A4 mạnh Thận trọng bệnh nhân nhiễm độc giáp, u tế bào ưa crôm, đái tháo đường, giảm kali máu chưa điều trị, bệnh tim phì đại tắc nghẽn, hẹp động mạch chủ van vơ căn, tăng huyết áp nặng, phình mạch hay rối loạn tim mạch trầm trọng khác bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhịp tim nhanh suy tim nặng, có khoảng thời gian QTc kéo dài Đánh giá lại nhu cầu liều corticosteroid đường hít bệnh nhân lao phổi thể tiến triển tiềm ẩn, nhiễm nấm virus đường hồ hấp Khả hạ kali máu nặng xảy dùng liều cao chất chủ vận β2 Dùng đồng thời chất chủ vận β2 với thuốc gây hạ có khả gây hạ kali máu dẫn xuất xanthin, steroid thuốc lợi tiểu làm tăng tác động hạ kali máu dùng chất chủ vận β2 Đặc biệt thận trọng bệnh nhân hen không ổn định dùng thuốc giãn phế quản cắt khác Nên xem xét đến tăng cường kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường Rối loạn thị giác báo cáo sử dụng corticosteroid toàn thân hay chỗ Nếu bệnh nhân xuất triệu chứng nhìn mờ rối loạn thị giác khác, bệnh nhân nên xem xét chuyển đến bác sĩ nhãn khoa để đánh giá nguyên nhân bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp bệnh gặp bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch (CSCR) Tá dược lactose chứa lượng nhỏ protein sữa gây phản ứng dị ứng Trẻ em: Chiều cao trẻ em điều trị dài hạn với corticosteroid đường hít khuyến cáo nên theo dõi thường xun Nếu có tình trạng chậm phát triển, việc điều trị nên đánh giá lại nhằm mục đích giảm liều corticosteroid đường hít xuống liều thấp mà trì hiệu tình trạng kiểm sốt hen Một số liệu từ nghiên cứu dài hạn gợi ý hầu hết trẻ em trẻ vị thành niên điều trị budesonid đường hít đạt chiều cao mục tiêu trưởng thành Tuy nhiên, người ta ghi nhận có giảm phát triển nhẹ tạm thời lúc đầu (khoảng cm) Điều thường xảy năm điều trị Viêm phổi bệnh nhân COPD: Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, bao gồm viêm phổi nằm viện, quan sát thấy bệnh nhân COPD dùng corticosteroid hít Có số chứng nguy bị viêm phổi tăng lên với việc tăng liều steroid điều chưa chứng minh rõ ràng tất nghiên cứu Các yếu tố nguy viêm phổi bệnh nhân COPD bao gồm hút thuốc, tuổi già, số khối thể (BMI) thấp COPD nặng KHẢ NĂNG SINH SẢN, SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ CHO CON BÚ: Trong thai kỳ, Symbicort nên dùng cân nhắc thấy hiệu vượt trội nguy Nên dùng liều budesonide thấp có hiệu để trì kiểm soát hen tốt Budesonide tiết qua sữa mẹ Tuy nhiên, liều điều trị, chưa ghi nhận có tác động trẻ bú mẹ dự đốn Người ta chưa biết formoterol có vào sữa mẹ hay không Việc dùng Symbicort cho phụ nữ cho bú nên cân nhắc lợi ích cho người mẹ cao nguy xảy trẻ Khơng có liệu khả tác động budesonid khả sinh sản ẢNH HƯỞNG TRÊN KHẢ NĂNG LÁI XE VÀ VẬN HÀNH MÁY MĨC: Symbicort khơng ảnh hưởng ảnh hưởng không đáng kể lên khả lái xe vận hành máy TƯƠNG TÁC THUỐC: Các chất ức chế mạnh CYP3A4 (như ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, clarithromycin, telithromycin, nefazodon thuốc ức chế protease HIV) làm tăng đáng kể nồng độ budesonid huyết tương nên tránh dùng đồng thời thuốc Thuốc chẹn β làm giảm ức chế tác động formoterol Dùng đồng thời với quinidine, disopyramide, procainamide, phenothiazine, thuốc kháng histamin (terfenadine), chất chống trầm cảm vịng làm kéo dài khoảng QTc gia tăng nguy loạn nhịp thất L-Dopa, L-thyroxin, oxytocin rượu ảnh hưởng tính dung nạp tim thuốc cường giao cảm β2 Dùng đồng thời với IMAO, furazolidon, procarbazin làm tăng huyết áp Tăng nguy loạn nhịp tim bệnh nhân gây mê với hydrocarbon halogen hóa Dùng đồng thời với thuốc cường giao cảm β khác thuốc kháng cholinergic có tác động giãn phế quản cộng hợp mạnh Giảm kali máu làm tăng khuynh hướng loạn nhịp tim bệnh nhân điều trị digitalis glycoside Giảm kali máu dùng chất chủ vận β2 dùng đồng thời với dẫn xuất xanthin, corticosteroid lợi tiểu Budesonid formoterol khơng cho thấy có tương tác với thuốc khác dùng để điều trị hen TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN: Symbicort chứa budesonid formoterol, xảy tác động ngoại ý tương tự báo cáo chất Phản ứng ngoại ý liên quan đến thuốc thường gặp phản ứng phụ dự báo trước mặt dược lý học dùng chất chủ vận β2 run rẩy hồi hộp Các phản ứng phụ thường nhẹ biến sau vài ngày điều trị Thường gặp (≥1/100,