TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NÔN, ĐI TIÊU RA MÁU ThS Lâm Hoàng Cát Tiên, TS Võ Thị Mỹ Dung MỤC TIÊU HỌC TẬP Kiến thức Nắm cách tiếp cận bệnh nhân nôn máu, tiêu máu Kỹ Khai thác bệnh sử có định hướng Thực kỹ thuật thăm khám bệnh nhân nôn máu, tiêu máu Viết trình bày bệnh án theo hướng tiếp cận vấn đề Biện luận lâm sàng để đưa hướng chẩn đoán Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định Thái độ Giao tiếp tốt tơn trọng bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, đồng nghiệp cộng Thấu cảm với nỗi đau bệnh nhân gia đình Có tác phong chun nghiệp (trang phục, hành xử) Tuân thủ quy chế bệnh viện: phân loại chất thải y tế, chống nhiễm khuẩn, an toàn người bệnh, bảo mật Từ viết tắt: XHTH: Xuất huyết tiêu hóa Bn: Bệnh nhân NSAIDs: Thuốc kháng viêm không steroid HC: Hồng cầu Hct: Hematocrit – Dung tích hồng cầu Hb: Hemoglobin – Huyết sắc tố BUN: Blood urea nitrogen – lượng nitơ có urê máu AST: Aspartate Aminotransferase ALT: Alanine Aminotransferase Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa I ĐẠI CƯƠNG Nơn máu, tiêu máu tượng chất nơn phân có máu Máu xuất thay đổi từ máu đỏ tươi, đỏ sẫm, đỏ bầm, nâu hay đen; tồn máu đỏ, có độ nhớt giống máu rút từ mạch máu, hay máu cục, dịch đỏ, hồng…do máu bị pha lỗng từ đến nhiều dịch đường tiêu hóa… Tất hình thức có máu dịch nôn phân gọi xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Xuất huyết tiêu hóa định nghĩa tình trạng chảy máu đường tiêu hóa Về mặt lâm sàng, XHTH chia thành XHTH XHTH - XHTH trên: Vị trí tổn thương gây chảy máu nằm góc Treitz - XHTH dưới: Vị trí tổn thương gây chảy máu nằm từ góc Treitz trở xuống Ngồi ra, cịn có khái niệm: XHTH cấp, XHTH mạn, XHTH ẩn, XHTH khơng rõ vị trí Mức độ XHTH gồm mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng Mức độ máu có mức độ: I, II, III, IV XHTH gây biến chứng suy thận cấp, chống máu, suy đa quan, chí tử vong II TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Tiếp cận bn XHTH bao gồm bước: hỏi bệnh, thăm khám, chẩn đoán lâm sàng, biện luận, đề nghị cận lâm sàng, chẩn đoán xác định điều trị Tất bước tóm gọn theo trình tự “7 câu hỏi + * ” sau: Có XHTH khơng? Vị trí XHTH? Mức độ XHTH? Nguyên nhân XHTH? Diễn tiến XHTH? Biến chứng Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo * phần riêng, khác cho bước tiếp cận A Hỏi bệnh: câu hỏi + tiền Có XHTH khơng? Cần xác định có XHTH khơng? Hình thức biểu XHTH thường là: - Nôn máu - Tiêu phân đen - Tiêu phân máu Để trả lời câu hỏi này, cần nhớ phân biệt nôn máu với ho máu, khạc máu từ mũi, họng, chảy máu khoang miệng ( răng, lưỡi, a-mi-đan…)…Cần phân biệt phân đỏ, đen XHTH với phân có màu thuốc, chất có màu tương tự ( thuốc dân tộc có màu đen, thức ăn, uống có nhiều màu đỏ v.v…) - Phân biệt nôn máu ho máu: Nôn máu Màu thường sẫm Cảm giác muốn nôn, cảm giác quặn, đẩy lên từ thượng vị Lẫn dịch tiêu hóa (dịch vị): vị chua, loãng, xuất huyết từ dày thường dịch nhiều máu (có độ lỏng), lẫn thức ăn, pH acid Triệu chứng kèm theo tiền căn: đau thượng vị, triệu chứng bệnh lý gan mật Ho máu Màu thường đỏ tươi Cảm giác ngứa họng, cảm giác khạc từ miệng, nôn Lẫn dịch đường hô hấp (nhầy, đàm): nhầy, quánh, đuôi khái huyết, pH kiềm; máu thường nhiều dịch, ho máu nhiều thường kèm triệu chứng suy hô hấp Triệu chứng kèm theo tiền căn: đau ngực, ho, ho đàm, tiền lao bệnh lý hô hấp - Quan sát mũi, khoang miệng, nướu rang, thành sau họng…để loại trừ chảy máu từ mũi, quan khoang miệng Vị trí XHTH? Nơn máu Tiêu phân đen XHTH Tiêu phân máu XHTH Tính chất máu, chất nơn, phân gợi ý vị trí xuất huyết theo nguyên tắc: - Càng gần nơi ra, máu đỏ, thời gian trộn lẫn với dịch tiêu hóa, phân, giữ ngun tính chất ban đầu (giống máu rút khỏi mạch máu) Ví dụ: máu chảy từ tĩnh mạch thực quản dãn: thường sệt, đỏ, pha lẫn dịch vị, thức ăn… máu chảy dày: pha lẫn dịch vị, thức ăn, thường bị biến đổi màu sắc dịch vị… máu chảy đại tràng: đại tràng sigma, đại tràng (T) có sắc đỏ hơn, đại tràng (P) thường phân đen… hậu môn - trực tràng: máu đỏ tươi, có phần phân vàng … Tiêu phân đỏ thường XHTH dưới; nhiên, XHTH lượng nhiều gây tiêu phân đỏ, này, bn phải có dấu hiệu gợi ý XHTH nặng Mức độ XHTH? - Lượng máu nôn, tiêu đậm đặc, nhiều phản ánh mức độ XHTH nặng Tuy nhiên, cần lưu ý, tùy vị trí, lượng dịch nơn, lượng phân đỏ/đen khơng phản ánh xác lượng máu có tham gia dịch tiêu hóa phân - Cần hỏi triệu chứng giúp chẩn đoán mức độ XHTH theo bảng phân độ XHTH như: - chóng mặt, xây xẩm, vã mồ hôi, da xanh, nước tiểu, số lần tiểu giảm đi, khát nước, ngất, li bì, lú lẫn, mê… Nguyên nhân XHTH? Những nguyên nhân thường gặp XHTH: XHTH Viêm loét thực quản Viêm dày, tá tràng Loét dày – tá tràng Hội chứng Mallory – Weiss Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản bệnh dày tăng áp cửa Ung thư thực quản, ung thư dày XHTH Viêm loét đại tràng, trực tràng: amip, lỵ, thiếu máu, tia xạ… Viêm đại tràng, trực tràng xuất huyết Viêm ruột hoại tử Dị dạng mạch máu Polyp đại tràng Viêm loét túi thừa Trĩ Ung thư đại tràng, trực tràng Cần hỏi triệu chứng gợi ý nguyên nhân XHTH từ - thực quản: đau sau xương ức, nôn nhiều lần, nuốt đau… - dày: đau thượng vị, đau liên quan bữa ăn, đầy bụng, khó tiêu… - ruột: đau quanh rốn, đau dọc khung đại tràng, đau hố chậu, thay đổi tính chất phân, thói quen cầu… - hậu môn, trực tràng: búi trĩ sa, đau hạ vị, hố chậu, đau hậu môn… - bệnh ác tính: thiếu máu khơng rõ ngun nhân, gầy sụt, suy kiệt… Diễn tiến XHTH? - Đang tiếp diễn: hình thức biểu XHTH diễn - Tạm ngưng hay ổn: hình thức XHTH tạm ngưng, máu dịch nơn, phân thay đổi tính chất theo hướng sậm dần, dần - Tái phát: có dấu hiệu tạm ngưng hình thức XHTH xuất trở lại, triệu chứng máu không cải thiện theo điều trị nặng hơn… Những dấu hiệu cho thấy XHTH diễn tiến: nôn máu tiêu phân đen, chưa thay đổi tính chất, số lần nơn hay tiêu, dấu hiệu thiếu máu (chóng mặt, khát nước…) chưa cải thiện Biến chứng Hỏi tìm biến chứng XHTH như: Bn tiểu nào? Bn có dấu hiệu chống khơng? Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo Cần hỏi bn bệnh có, triệu chứng bất thường khác kèm theo, hỏi tiêu chuẩn thang điểm muốn áp dụng * Tiền Bản thân: - Liên quan XHTH: hỏi lần XHTH trước có, chẩn đốn, kết nội soi… - Bệnh lý kèm theo: bệnh lý nội, ngoại khoa có, bệnh gan…tình trạng dị ứng, thói quen dung rượu … - Yếu tố thuận lợi gây XHTH: sử dụng thuốc gì, có dùng thuốc kháng đơng, NSAIDs, corticoid… Gia đình: Tình trạng bệnh lý, thói quen sinh hoạt gia đình B Khám lâm sàng: câu hỏi + khám tồn thân Có XHTH khơng? Cần có chứng chất nơn, phân có máu như: quan sát thấy có máu, thăm trực tràng có phân đen Cần chứng minh khả có XHTH thơng qua triệu chứng gián tiếp như: niêm nhạt, thiếu máu mạn khơng rõ ngun nhân… Vị trí XHTH? Tính chất máu quan sát thấy hỏi bệnh có giúp gợi ý vị trí xuất huyết Mức độ Khám dấu hiệu phân độ XHTH Mức độ XHTH Mức độ choáng máu Máu Mạch Áp lực mạch Huyết áp Da Nhịp thở Nước tiểu (ml/g) Tri giác Nhẹ I Trung bình II Nặng III IV > 2L > 40% > 140 l/p Nhẹ, khó bắt Giảm nặng không đo Mát lạnh, nhợt nhạt > 35l/p Vô niệu < 1L < 15% < 100 l/p Bt tăng Bt 1L - 1,5L 15 – 30% 100 - 120 l/p Giảm nhẹ Bt tụt HA tư 1,5L – 2L 30 – 40% > 120 l/p Giảm Giảm nằm Tưới máu bình thường Bt > 30 Đổ mồ hôi Mát lạnh Tăng nhẹ 20 - 30 30 – 40 l/p 5-15 Tỉnh, lo lắng nhẹ Lo âu Lo âu, lẫn lộn Lẫn lộn, hôn mê - Khám triệu chứng thực thể khác: Tụt HA tư thế: Khi cho bn chuyển tư từ nằm sang ngồi thõng chân đứng dậy, bn có tụt HA tư HATT giảm ≥ 20mmHg HATTr giảm ≥ 10mmHg Tilt test: Cho bn chuyển tư từ nằm sang ngồi thõng chân, HATT giảm ≥ 10mmHg, mạch tăng ≥ 20 lần/phút Da niêm Nguyên nhân XHTH Cần thăm khám tìm triệu chứng gợi ý nguyên nhân XHTH như: Nguyên nhân XHTH Triệu chứng thực quản đau sau xương ức, nôn, nuốt đau… dày đau thượng vị, đau liên quan bữa ăn, đầy bụng, khó tiêu… ruột đau quanh rốn, đau dọc khung đại tràng, đau hố chậu, thay đổi tính chất phân, thói quen cầu… hậu môn, trực búi trĩ sa, đau hạ vị, hố chậu, tràng đau hậu môn… Triệu chứng thực thể ấn đau thượng vị ấn đau quanh rốn, dọc khung đại tràng búi trĩ, ấn đau hạ vị, hố chậu Diễn tiến Diễn tiến XHTH đánh giá qua diễn tiến hình thức biểu triệu chứng thiếu máu Nếu XHTH tạm ngưng, ổn định dần: - Hình thức biểu hiện: bn giảm nôn, hết nôn máu; phân đen thay đổi theo hướng: giảm số lần, chặt dần, nhạt màu dần - Triệu chứng thiếu máu: mạch, huyết áp, niêm cải thiện bình thường, chóng mặt, khát nước, nước tiểu…cải thiện - Các dấu hiệu khác: nhu động ruột giảm bình thường Biến chứng Khám lâm sàng tìm biến chứng XHTH có: thiểu niệu, vô niệu, tụt huyết áp, thay đổi tri giác, hô hấp… Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo Tùy theo tiêu chuẩn muốn áp dụng, ví dụ thang điểm Rockall, thang điểm Blatchford, tùy theo bệnh lý kèm theo bệnh nguyên nhân, cần khám triệu chứng có tiêu chuẩn đánh giá, phân tầng mức độ bệnh Ví dụ: Xơ gan: cịn bù hay bù, triệu chứng phân loại Child – Pugh… * Khám bụng, khám tồn thân: đặc biệt tìm triệu chứng bệnh gan mật ( xơ gan, tăng áp cửa), bệnh ác tính (khối u vùng bụng, suy kiệt…) C Chẩn đoán Chẩn đoán cần ghi đủ chi tiết theo câu hỏi nêu trên: XHTH - Vị trí - Mức độ - Nguyên nhân - Diễn tiến – Biến chứng – Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo D Biện luận Biện luận theo trình tự câu hỏi sau: Có XHTH khơng? Vị trí XHTH? Mức độ XHTH? Nguyên nhân XHTH? Diễn tiến XHTH? Biến chứng Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo E Đề nghị cận lâm sàng: câu hỏi + bệnh nguyên nhân Có XHTH khơng? Vị trí XHTH? Nội soi đường tiêu hóa Ngun nhân Hình thức nội soi đường tiêu hóa: - Nội soi thực quản – dày – tá tràng - Nội soi ruột non - Nội soi đại tràng - Nội soi trực tràng - Nội soi viên nang Mức độ XHTH? - Công thức máu: Số lượng HC, Hct, Hb Diễn tiến XHTH? - Diễn tiến XHTH theo dõi dựa thay đổi Công thức máu: Số lượng HC, Hct, Hb Biến chứng: BUN, Creatinin Tình trạng chống phát lâm sàng Nếu nghi ngờ choáng nặng, suy quan, cần đề nghị xét nghiệm khảo sát quan Ví dụ: AST, ALT, khí máu động mạch, lactate máu… Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo Các cận lâm sàng đề nghị theo thang điểm muốn áp dụng Ví dụ: Thang điểm Blatchford: Urea máu, Hb… Không quên bệnh kèm theo bn, tùy theo bệnh lý mức độ, cần đề nghị cận lâm sàng chẩn đốn, theo dõi thích hợp * Bệnh nguyên nhân Tùy theo bệnh nguyên nhân mức độ, cần đề nghị cận lâm sàng chẩn đốn, theo dõi thích hợp Ví dụ: xơ gan: xét nghiệm chức gan, phân độ Child – Pugh – Turcotte, tìm ngun nhân… bệnh lý ác tính: xét nghiệm tế bào học, hình ảnh học… F Chẩn đốn xác định Chẩn đoán xác định dựa kết cận lâm sàng Vẫn theo nguyên tắc “7 câu hỏi”, chẩn đoán xác định phải nêu đủ: XHTH - Vị trí - Mức độ - Nguyên nhân - Diễn tiến – Biến chứng – Đánh giá nguy cơ/bệnh kèm theo KẾT LUẬN XHTH vấn đề, bệnh lý thường gặp khoa Tiêu hóa Nắm vững nguyên tắc “7 câu hỏi + 1*” giúp tiếp cận bn đầy đủ, chi tiết, đưa đến chẩn đoán rõ, biện luận mạch lạc để xử trí nhanh, tốt cho bn THẢO LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếp cận XHTH – J R Saltzman, Uptodate Feb 2018 Bệnh học Nội khoa, Bộ môn Nội ĐHYD Tp HCM – NXB Y học 2012 Triệu chứng học nội khoa, Bộ môn Nội ĐHYD Tp HCM - Nhà xuất Y học 2012 Chẩn đoán điều trị xuất huyết tiêu hóa – Hướng dẫn thực hành Hội tiêu hóa Hoa Kỳ Talley and O’Connor Clinical Examination – NXB Elsevier Xuất huyết tiêu hóa - Saint – Frances Guide to Inpatient Medicine Xuất huyết tiêu hóa - Problem Oriented Medical Diagnosis Xuất huyết tiêu hóa - Harrison’s Gastroenterology and Hepatology