Cẩm nang cd và đt nội tiết cxk

TÀI LIỆU NỘI KHOA BIÊN SOẠN: NGUYỄN PHƢỚC SANG CẨM NANG CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA (NỘI TIẾT VÀ CƠ XƢƠNG KHỚP) LƢU HÀNH NỘI BỘ LỜI NÓI ĐẦU TÀI LIỆU NỘI KHOA LỜI NÓI ĐẦU Với mong muốn có nguồn tài liệu đáng tin cậy gửi đến bạn lâm sàng Nội bệnh lý Nay tơi biên soạn “CẨM NANG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA – NỘI TIẾT VÀ CƠ XƢƠNG KHỚP” Quyển tài liệu dựa lâm sàng, giảng bệnh lý trƣờng, tài liệu tham khảo trƣờng nhƣ: Phác đồ Bộ Y Tế, Trƣờng Đại học Y dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh, Trƣờng Đại học Y dƣợc – Đại học Huế, Hội Thấp khớp học Thành Phố Hồ Chí Minh, … Trong q trình biên soạn khơng tránh sai sót, mong q đọc giả góp ý để hồn thiện tài liệu để có nguồn tài liệu tốt Xin chân thành cảm ơn quý đọc giả NGUYỄN PHƢỚC SANG – Y KHĨA 43 CẨM NANG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang i TÀI LIỆU NỘI KHOA MỤC LỤC MỤC LỤC CHƢƠNG 5: NỘI TIẾT TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG NỘI TIẾT HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP (HỘI CHỨNG SUY GIÁP) PHÂN ĐỘ - PHÂN LOẠI - PHÂN GIAI ĐOẠN PHÂN ĐỘ BƢỚU GIÁP THEO WHO (TRƢỚC 1993) PHÂN ĐỘ BƢỚU GIÁP THEO WHO/UNICEF/ICCIDD (HIỆN NAY) PHÂN ĐỘ LỒI MẮT THEO ATA NỘI CƠ SỞ - NỘI TIẾT ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUYẾN GIÁP 14 TUYẾN THƢỢNG THẬN 16 ĐẠI CƢƠNG BỆNH LÝ NỘI TIẾT 18 TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 21 HÔN MÊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 33 HÔN MÊ DO HA ĐƢỜNG HUYẾT 51 KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU 56 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 61 CÂU HỎI ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 72 NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 103 CÂU HỎI NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 109 CẬP NHẬT HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CỦA ADA 2022 117 TUYẾN GIÁP 132 BASEDOW 143 TIẾP CẬN CUSHING DO THUỐC 157 HỘI CHỨNG CUSHING 161 HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC NHÓM GLUCOCORTICOID 168 PHỤ LỤC CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HỘI CHỨNG CUSHING 171 PHỤ LỤC HƢỚNG DẪN GIẢM LIỀU CORTICOID NGOẠI SINH 172 RỐI LOẠN LIPID MÁU 173 CHỈNH LIỀU ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 189 HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC ĐTĐ THEO TỜ HDSD PHÊ DUYỆT TẠI VN 193 SO SÁNH LIỀU HIỆU CHỈNH THUỐC ĐTĐ GIỮA TỜ HDSD PHÊ DUYỆT TẠI VN VÀ MỸ194 CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang A TÀI LIỆU NỘI KHOA MỤC LỤC CHƢƠNG 6: CƠ – XƢƠNG – KHỚP 196 TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG CƠ XƢƠNG KHỚP THƢỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG 197 HỘI CHỨNG TỔN THƢƠNG KHỚP 197 HỘI CHỨNG TĂNG ACID URIC MÁU 197 DẤU HIỆU GÃY XƢƠNG 198 DẤU HIỆU CHẮC CHẮN GÃY XƢƠNG 198 DẤU HIỆU KHÔNG CHẮC CHẮN GÃY XƢƠNG 198 DẤU HIỆU HÌNH ẢNH GÃY XƢƠNG 198 PHÂN ĐỘ - PHÂN LOẠI - PHÂN GIAI ĐOẠN 198 PHÂN GIAI ĐOẠN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 198 PHÂN GIAI ĐOẠN THỐI HĨA KHỚP TRÊN X-QUANG THEO TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN KELLGREN VÀ LAWRENCE 198 PHÂN LOẠI GOUT THEO ACR/EULAR 2015 199 PHÂN LOẠI GÃY MONTEGGIA THEO BADO 200 PHÂN ĐỘ GÃY XƢƠNG KÍN THEO OESTERN VÀ TSCHERNE 1982 200 PHÂN ĐỘ GÃY XƢƠNG HỞ THEO GUSTILO 1984 200 PHÂN LOẠI GÃY WEBER THEO MULLER AO 201 PHÂN LOẠI GÃY ĐẦU TRÊN XƢƠNG CÁNH TAY THEO NEER 201 TRIỆU CHỨNG HỌC KHỚP NGOẠI VI 202 KHÁM CƠ XƢƠNG KHỚP 207 CẬN LÂM SÀNG CƠ XƢƠNG KHỚP 216 TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP 221 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP TRÊN LÂM SÀNG 225 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƢƠNG 227 LOÃNG XƢƠNG 228 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 238 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 240 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP 259 THỐI HĨA KHỚP 261 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÖT 282 VIÊM KHỚP GÖT 287 QUẢN LÝ GOUT CẤP 303 QUẢN LÝ LÂU DÀI GOUT VỚI ULT 304 BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 309 VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 319 VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN 329 CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang B TÀI LIỆU NỘI KHOA MỤC LỤC SỬ DỤNG CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP 335 SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP 338 ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM, GIẢM ĐAU TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP 344 CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang C TÀI LIỆU NỘI KHOA CHƢƠNG 5: NỘI TIẾT CHƢƠNG 5: NỘI TIẾT CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÀI LIỆU NỘI KHOA TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG NỘI TIẾT TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG NỘI TIẾT HỘI CHỨNG TĂNG GLUCOSE MÁU Hội chứng tăng glucose máu thường đến giai đoạn điển hình có triệu chứng nhiều: (1) Ăn nhiều, (2) Uống nhiều, (3) Tiểu nhiều, (4) Gầy nhiều Triệu chứng nhiều mô tả y văn thể ĐTĐ type 1, nhiên ĐTĐ type lại thường phát tình cờ ghi nhận biểu triệu chứng kinh điển ĐTĐ type - Cơ + Ăn nhiều vȁn thấy đói bụng thèm ăn: tình trạng thiếu insulin giảm đáp ứng insulin tái hấp thu glucose mơ gây tình trạng thiếu hụt glucose tế bào, giảm sản xuất lượng hậu gây nên triệu chứng + Uống nhiều tiểu nhiều: tình trạng glucose vượt ngưỡng thận (> 10 mmol/l) bị đào thải qua nước tiểu dẫn đến tình trạng tiểu nhiều thẩm thấu, thường tiểu > lít/ngày , hậu gây mấtnước tăng cảm giác khát nên bệnh nhân phải uống nhiều + Gầy nhiều mệt mỏi nhiều: glucose qua nước tiểu giảm sử dụng glucose thiếu insulin dẫn đến tình trạng - Cận lâm sàng: Xác định nồng độ glucose huyết tƣơng tĩnh mạch: Triệu chứng cận lâm sàng thường yếu tố định + Tăng glucose máu mức rối loạn: (1 tiêu chuẩn sau theo ADA đƣợc xét nghiệm lần ngày khác nhau) ♦ 5,6 mmol/l < G0 < mmol/l ♦ 7,8 mmol/l < G2 < 11,1 mmol/l + Tăng glucose máu mức đái tháo đƣờng: (1 tiêu chuẩn sautheo ADA 2010) ♦ G0 ≥ 7,0 mmol/l ♦ G2 ≥ 11,1 mmol/l ♦ Gbất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo triệu chứng kinh điển tăng glucose máu (4 nhiều) ♦ HbA1c ≥ 6,5% Lưu ý: G0 glucose huyết tương TM không dung nạp calo > tiếng G2 glucose huyết tương TM sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose uống HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP Nhiễm độc giáp (NĐG) biểu lâm sàng, sinh lý, sinh hóa xảy cácmơ thể tiếp xúc có đáp ứng với lượng lớn hormon giáp (dạng tự FT4, FT3) Nhiễm độc giáp xảy tất lý gây tăng hormon giáp mà Cường giáp (CG) nguyên nhân hàng đầu Như hiểu NĐG bao gồm CG Lưu ý: Nhiễm độc giáp thường độ trầm trọng triệu chứng có tương quan với (1) thời gian mắc bệnh, (2) nồng độ hormon giáp (nồng độ cao triệu chứngcàng rõ) (3) tuổi (tuổi trẻ triệu chứng điển hình) - Tồn thân: ngƣời yếu sức, hay mệt mỏi - Cơ thực thể quan: + Thân nhiệt: ♦ Khó chịu nóng, da nóng, có sốt nhẹ, dễ chịu lạnh (dotình trạng tăng chuyển hóa, tăng thân nhiệt,…) ♦ Tăng tiết mồ hôi + Tim mạch: ♦ Hồi hộp, đánh trống ngực ♦ Nhịp tim nhanh (thường > 100 lần/phút) thay đổi ngày, tăng lên xúc động gắng sức, có loạn nhịp (thường rung nhĩ) ♦ Cung lƣợng tim tăng, có huyết áp tâm thu tăng CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÀI LIỆU NỘI KHOA TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG NỘI TIẾT ♦ Có thể có đau thắt ngực (do có thắt vành hay tăng tiêu thụ oxy tim) + Hơ hấp: ♦ Có thể khó thở (do yếu hơ hấp, yếu vân, giảm khả co hồi tim, giảm độ chun giãn phổi nặng cóthể suy tim tăng cung lượng) + Tiêu hóa: ♦ Đơi chán ăn, dù ăn nhiều nhƣng vȁn thƣờng sút cân ♦ Thƣờng tiêu chảy khơng có đau bụng (do tăng nhu động ruột), đơi gặp tiêu chảy phân mỡ ♦ Nếu bƣớu giáp lớn chèn ép thực quản có nuốt khó + Thần kinh: ♦ Kích thích, bất an, bồn chồn, dễ xúc động, cáu gắt ♦ Ƣa nói nhiều vận động nhiều nhƣng mau mệt ♦ Run: rõ đầu ngón tay, biên độ nhỏ, tần số cao, đều, tăng lên hoạt động, xúc động hay lo lắng ♦ Có thể có kèm theo rối loạn vận mạch biểu đỏ mặt lúc hay tốt mồ + Hệ cơ: ♦ Yếu cơ, chủ yếu gần cốc tứ đầu đùi (dấu ghế đẩu) Hiếm gặp gặp liệt chu kỳ cƣờng giáp hạ kali máu ♦ Nặng thƣờng teo + Da – lơng – tóc – móng: ♦ Da nóng ẩm, tăng tiết mồ ♦ Có thể có bạch ban (bạch biến mu bàn tay, chân) ♦ Có thể có ngón tay, ngón chân dùi trống (do sưng mơ mềm vàphản ứng quanh màng xương) ♦ Có thể bong móng tay khỏi móng (gợi ý bị lâu) ♦ Tăng tiết mồ lịng bàn tay biểu lịng bàn tay “Basedow” có đặc điểm: ẩm ƣớt, nhƣ mọng nƣớc + Sinh dục: (nữ thường ảnh hưởng nhiều nam) ♦ Nữ: Rối loạn kinh nguyệt nhƣ thiểu kinh, vô kinh, không rụngtrứng ♦ Nam: giảm khả tình dục (bất lực), chứng vú to, nốt nhệncó thể gặp + Mắt: tùy nguyên nhân mà mắt lồi khơng thƣờng thấy rõ bệnh nhân Basedow, cần khám mắt thƣớc Hertel siêu âm hốc mắt ♦ Chói mắt, cảm giác cộm, chảy nƣớc mắt ♦ Phù nề quanh hốc mắt, sung huyết, viêm loét giác mạc ♦ Lồi mắt bên hay bên, nhanh từ từ, gây nhìn đơi ♦ Co mi gây dấu hiệu De Graefe, Dalrymple, Stellwag - Cận lâm sàng: + Định lƣợng FT3, FT4 TSH siêu nhạy: thƣờng xét nghiệm để xác định HC nhiễm độc giáp ♦ TSH siêu nhạy hầu nhƣ giảm < 0,1 U/L tất trƣờng hợp cónhiễm độc giáp ♦ FT4 tăng kèm TSH siêu nhạy giảm (95% trƣờng hợp) ♦ FT4 bình thƣờng nhƣng FT3 tăng kèm TSH siêu nhạy giảm (5% trƣờng hợp) Như tất trường hợp nhiễm độc giáp có TSH siêu nhạy giảm, có TSH tăng u tuyến yên gây nhiễm độc giáp + Ngoài có số xét nghiệm chẩn đốn ngun nhân nhiễm độc giáp nhƣ: Đo độ tập 131 trung I tuyến giáp; chụp nhấp nháy tuyến giáp I131, I123, Tc99m; siêu âm tuyến giáp; tự kháng thể kháng giáp; sinh thiết tuyến giáp CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÀI LIỆU NỘI KHOA TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG NỘI TIẾT HỘI CHỨNG GIẢM HOẠT GIÁP (HỘI CHỨNG SUY GIÁP) Hội chứng giảm hoạt giáp hay Hội chứng suy giáp hậu giảm sản xuất giảm tác dụng hormon giáp Lưu ý: Giảm hoạt giáp có bướu giáp khơng đặc biệt khơng có tương quan triệu chứng lâm sàng nồng độ hormone giáp - Toàn thân: + Thờ ơ, lãnh cảm, giảm hoạt động thể lực, hay mệt mỏi, chậm chạp, ngủ nhiều + Có thể có thiếu máu (do giảm tổng hợp hemoglobin thiếu thyroxin, thiếu sắt nhiều sắt rong kinh giảm hấpthu sắt ruột,…) - Cơ thực thể quan: + Da – niêm mạc: ♦ Da mặt trở nên dày, vẻ mặt vơ cảm (do mặt phì ra, cánh mũi bè, mơi dày, nếp nhăn), mí mắt phù đặc biệt mí dƣới, gị má tím, da mặt có màu vàng bủng ♦ Da khơ bong vảy, tóc khơ dễ rụng, lơng nách, lơng mu rụng, phía ngồi chân mày thƣa rụng hết (dấu hiệu “đuôi chânmày” hay dấu hiệu “Queen Anne’s”) ♦ Bàn tay, bàn chân ngày trở nên dày, ngón tay to, khó gấp Da tay chân lạnh đơi có tím, lịng bàn tay chân vàng Móng tay chân khơ, dễ gãy ♦ Niêm mạc bị thâm nhiễm: ● Thâm nhiễm lƣỡi gây lƣỡi to dày ● Thâm nhiễm dây âm gây nói khàn đổi giọng ● Thâm nhiễm niêm mạc mũi gây ngủ ngáy ● Thâm nhiễm vòi Eustache gây ù tai, nghe + Thân nhiệt: ♦ Thƣờng sợ lạnh (do giảm thân nhiệt, giảm chuyển hóa bản,giảm tiêu thụ oxy,…) + Tim mạch: ♦ Có thể có hồi hộp, nhịp tim chậm thƣờng < 60 lần/phút, tốc độ tuần hồn giảm (do giảm chuyển hóa) ♦ Huyết áp thƣờng thấp (chủ yếu huyết áp tâm thu thấp) ♦ Dấu hiệu thâm nhiễm tim, màng ngồi tim: đau vùng trƣớctim, có tràn dịch màng tim nhƣng mức độ nhẹ vừa, gây chèn ép tim ♦ Tiếng tim mờ, chậm, có khơng + Hơ hấp: ♦ Thở nơng, tần số chậm + Tiêu hóa: ♦ Táo bón, chƣớng bụng thƣờng gặp (do giảm nhu động ruột) + Cơ xƣơng khớp: ♦ Yếu cơ, đau cơ, hay bị dị cảm đầu chi chuột rút ♦ Có thể có giả phì đại cơ: to nhƣng yếu, lực trƣơng lực giảm, phản xạ gân xƣơng giảm + Thận – tiết niệu: ♦ Giảm mức lọc cầu thận, giảm khả xuất nƣớc tiểu,giảm chức thận + Sinh dục: ♦ Nữ: thƣờng gây rong kinh, đa kinh, khơng rụng trứng,vơ sinh ♦ Nam: dục tính - Cận lâm sàng: + Định lƣợng FT4 TSH: thƣờng xét nghiệm để xác định HCgiảm hoạt giáp ♦ TSH máu > 20 U/L (suy giáp tiên phát) ♦ TSH máu < 20 U/L (suy giáp tiên phát nhẹ - dƣới lâm sàng) ♦ Nếu TSH tăng nhẹ bình thƣờng cần định lƣợng FT4 để khẳng định chẩn đốn CẨM NANG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÀI LIỆU NỘI KHOA TRIỆU CHỨNG – HỘI CHỨNG NỘI TIẾT PHÂN ĐỘ - PHÂN LOẠI - PHÂN GIAI ĐOẠN PHÂN ĐỘ BƢỚU GIÁP THEO WHO (TRƢỚC 1993) Phân độ Đặc điểm Khơng có bƣớu giáp Khơng nhìn thấy bƣớu IA Sờ thấy bƣớu, thùy tuyến giáp to đốt ngón bệnh nhân I Nhìn thấy bƣớu giáp to ngửa đầu sau trối đa IB Sờ thấy bƣớu II Nhìn thấy bƣớu Tuyến giáp to, nhìn thấy đầu tƣ bình thƣờng gần III Bƣớu giáp lớn, nhìn thấy rõ từ xa Bƣớu lớn làm biến dạng cổ PHÂN ĐỘ BƢỚU GIÁP THEO WHO/UNICEF/ICCIDD (HIỆN NAY) Phân độ Đặc điểm lâm sàng Tuyến giáp không lớn Bƣớu giáp phát sờ nắn nhƣng khơng nhìn thấy cổ tƣ I bình thƣờng II Bƣớu giáp nhìn thấy tƣ cổ bình thƣờng PHÂN ĐỘ LỒI MẮT THEO ATA Phân độ Dấu chứng Khơng có dấu chứng thực thể khơng có triệu chứng Khơng có triệu chứng, co kéo mi làm rộng khóe mắt, nhìn I chăm chăm II III Có triệu chứng dấu chứng tổn thƣơng phần mềm Lồi mắt thực đƣợc đánh giá thƣớc Hertel siêu âm hốc mắt IV V VI Tổn thƣơng vận nhãn Tổn thƣơng giác mạc Mất thị lực tổn thƣơng thần kinh thị TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình giảng dạy đại học “NỘI CƠ SỞ” – Trƣờng Đại học Y Dƣợc – ĐH Huế, Năm 2019 Giáo trình giảng dạy đại học “TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA” – Trƣờng Đại học Y Hà Nội, năm 2018 Giáo trình giảng dạy đại học “NỘI CƠ SỞ 2” – Trƣờng Đại học Y dƣợc Cần Thơ, Năm 2018 CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TÀI LIỆU NỘI KHOA VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN Bảng lựa chọn KS kinh nghiệm cho VKNK NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 331 TÀI LIỆU NỘI KHOA VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN Bảng lựa chọn KS theo tác nhân vi khuẩn NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 332 TÀI LIỆU NỘI KHOA VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN TIÊN LƢỢNG - Hầu hết VKNK liên cầu khỏi không để lại di chứng - VKNK trực khuẩn gram âm tụ cầu tiên lƣợng kém, thƣờng BN đau hạn chế vận động dù vấn đề nhiễm khuẩn đƣợc khống chế - Những trƣờng hợp điều trị muộn (sau ngày) tiên lƣợng xấu - Tổn thƣơng khớp háng tiên lƣợng xấu khớp khác DỰ PHÒNG - Thực vô trùng tuyệt đối thực thủ thuật, phẫu thuật khớp - Điều trị tốt nhiễm khuẩn quan khác, đặc biệt da mô mềm quanh khớp - Đối với bệnh lậu phòng cách thực hành vi tình dục an tồn NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 333 TÀI LIỆU NỘI KHOA VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Cơ Xương Khớp, năm 2016 Giáo trình giảng dạy đại học “NỘI BỆNH III”, Trƣờng Đại học Y dƣợc Cần Thơ, năm 2021 Giáo trình giảng dạy đại học “ĐỊNH HƢỚNG CHUYÊN KHOA NỘI”, Trƣờng Đại học Y dƣợc Cần Thơ, năm 2021 Hội Thấp Khớp học Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh học bệnh Cơ Xương Khớp thường gặp, Nhà xuất Y Học, năm 2021 NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 334 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG CXK SỬ DỤNG CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP ĐỊNH NGHĨA Các thuốc NSAIDs nhóm thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng đặc tính kháng viêm, giảm đau hạ sốt hiệu nhờ khả ức chế sinh tổng hợp prostaglandin thông qua việc ức chế enzym cyclooxygenase (CÕ)> CƠ CHẾ TÁC DỤNG Các thuốc NSAIDs khác nhiều cấu trúc hóa học, nhƣng chúng có chung đặc tính ngăn chặn trình sản xuất prostaglandin (PG) Điều đƣợc thực ức chế hoạt động enzym COX COX có đồng dạng - COX-1 có mặt hầu hết TB thể, điều kiện bình thƣờng, prostaglandin đƣợc tạo enzym COX-1 đống vai trò quan trọng điều hòa chức sinh lý, ổn định nội mô, bảo vệ tế bào - COX-2 enzym cảm ứng, hầu nhƣ khơng có mặt tổ chức bình thƣờng mà đƣợc tạo trình viêm, tạo nên hiệu kháng viêm, giảm đau Trong ức chế COX-1 gây nên nhiều tác dụng khơng mong muốn PHÂN LOẠI - Lâm sàng đƣợc phân thành: Tính chọn lọc Ức chế yếu COX Ức chế không chọn lọc (NSAIDs cổ điển): Ức chế ƣu COX-2 Ức chế chọn lọc COX-2 Thuốc Acetaminophen, salsalate Aspirin, naproxen, diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam,… Meloxicam, nimesulide, Celcecoxib, etoricoxib CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 335 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG CXK NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM NSAIDs - Lựa chọn thuốc dựa tình trạng cụ thể BN, đánh giá nguy cơ, cân nhắc lợi ích nguy dùng thuốc Bắt đầu loại thuốc có tác dụng khơng mong muốn - Khởi đầu liều thấp nhất, không vƣợt liều tối đa trì liều tối thiểu có hiệu Dùng thuốc thời gian ngắn - Khơng phối hợp nhiều loại NSAID với không làm tăng hiệu điều trị mà làm tăng tác dụng không mong muốn - Phải theo dõi chặt chẽ tác dụng không mong muốn thuốc điều trị - Cố gắng điều trị nguyên nhân gây bệnh để rút ngắn thời gian dùng thuốc ngƣng thuốc TÁC DỤNG PHỤ Tiêu hóa - Khó tiêu, viêm thực quản, loét dày tá tràng, biến chứng loét (xuất huyết, thủng, tắc), viêm ruột Tác dụng phụ tiêu hóa NSAID chủ yếu ức chế COX-1 Thận - PG đóng vai trị quan trọng huyết động học thận , liên quan đến trì thể dịch dịch cân điện giải, kiểm sốt phóng thích renin góp phần dãn mạch thận Tất CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 336 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG CXK NSAIDs làm thay đổi chức thận cách ức chế COX-1 (điều hòa huyết động học thận độ lọc cầu thận) và/hoặc COX-2 (trung gian tiết muối nƣớc) - Giữ muối, tăng cân, phù, nhiễm toan ống thận, tăng kali máu, tổn thƣơng thận cấp, hoại tử ống thận, viêm thận mô kẽ cấp, thúc đẩy nhanh đến bệnh thận mạn - Cần thận BN bệnh thận mạn từ TB đến nặng Tim mạch - THA, suy tim, NMCT, đột quỵ, tử vong tim mạch Các NSAID (ngoại trừ naproxen) làm tăng nguy xảy biến cố tim mạch Để giảm nguy tim mạch sử dụng NSAID, số chiến lƣợc đƣợc đƣa ra: + Nếu sử dụng aspirin, dùng aspirin ≥ trƣớc dùng NSAID (ngoài trừ celecoxib khơng cần) + Khơng sử dụng NSAID vòng 3-6 tháng sau bị biến cố tim mạch + Theo dõi kiểm soát HA cẩn thận + Sử dụng NSAID liều thấp, thời gian bán hủy ngắn tránh dạng phóng thích kéo dài Gan - Tăng men gan Huyết học - Giảm BC Xƣơng - Làm chậm tăn trƣởng xƣơng Thần kinh - Gây choáng váng, lú lẫn Hen dị ứng - Thúc đẩy hen kịch phát BN địa hen dị ứng CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tuyệt đối - Bệnh lý chảy máu, RL đông máu chƣa đƣợc kiểm soát - Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc - Loét dày, tá tràng tiến triển - Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng - Phụ nữ có thai tháng cuối Tƣơng đối, thận trọng - Tiền sử viêm loét dày tá tràng - Hen phế quản - Phụ nữ mang thai tháng đầu CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 337 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC CORTICOID TRONG CXK SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP ĐỊNH NGHĨA Glucocorticoid đóng vai trị quan trọng điều trị nhiều bệnh lý xƣơng khớp Hiệu glucocorticoid trải dài từ kháng viêm, giảm đau viêm khớp đến hiệu thay đổi diễn tiến bệnh VKDT tác dụng UCMD mạnh bệnh lupus ban đỏ hệ thống bệnh lý viêm mạch CẤU TẠO HÓA HỌC - Glucocorticoid đƣợc tổng hợp từ phân tử tiền chất cholesterol tuyến thƣợng thận PHÂN LOẠI - Glucocorticoid có nguồn gốc nội sinh (corticone, hydrocortisone) - Glucocorticoid có nguồn ngoại sinh (prednisone, prednisolone, methylprednisolone, triamcinolone, betamethasone, dexamethasone) CƠ CHẾ TÁC DỤNG - Glucocorticoid tác dụng qua đƣờng đƣờng qua gien đƣờng không qua gien - Con đƣờng tác động qua gien: glucocorticoid gắn kết với thụ thể nằm bào tƣơng, sau phức hợp glucocorticoid – receptor đƣợc vận chuyển vào nhân TB gắn kết với DNA, hoạt hóa q trình giải mã gien đích, tạo protein đích Thời gian khởi phát tác dụng LS theo đƣờng thƣờng chậm, tối thiểu khoảng 30 phút - Con đƣờng tác động không qua gien: đƣờng xảy liều cao glucocorticoid GCs gắn kết trực tiếp với thụ thể màng TB lympho T, gây ức chế nhanh chóng tín hiệu đáp ứng viêm lympho T qua ức chế miễn dịch Con đƣờng khởi phát tác dụng nhanh từ vài giây đén vài phút DƢỢC ĐỘNG HỌC Đặc tính sinh học glucocorticoid phụ thuộc vào khả hòa tan nƣớc glucocorticoid Glucocorticoid dạng tự (alcohol) không tan nƣớc đƣợc dùng đƣờng uống Glucocorticoid dạng esters (acetate, acetonide): tan lipid đƣợc dùng tiêm bắp, hay tiêm khớp Glucocorticoid dạng muối (sodium phosphate, sodium succinate) tan nƣớc dùng cho tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp Dạng tan nƣớc hấp thu nhanh, khởi phát tác dụng nhanh Dạng tan nƣớc có tác dụng kéo dài (thích hợp cho tiêm chỗ nhƣ tiêm khớp) CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 338 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC CORTICOID TRONG CXK TÁC DỤNG PHỤ Nhiễm trùng - Nguy nhiễm trùng tăng theo liều thời gian sử dụng (nguy nhiễm trùng cao dùng glucocorticoid liều cao thời gian kéo dài) Tim mạch - Một số thuốc glucocorticoid có hoạt tính mineralocorticoid nên gây giảm tiết NaCl tăng tiết Kali, canxi phosphate  dẫ đến THA, suy tim (do tăng giữ muối nƣớc), rối loạn nhịp tim (do hạ kali máu) hay tetany (do hạ calci máu) - Biến cố hiến gặp chủ yếu BN có sẵn tiền sử bệnh thận hay tim mạch Tiêu hóa - Loét dày: + Nhiều nghiên cứu glucocorticoid đơn trị không làm tăng nguy loét dày + Nguyên nhân glucocorticoid ức chết COX-2 mà không ảnh hƣởng lên COX-1 + Glucocorticoid + NSAIDs nên cho thêm thuốc bảo vệ dày hay lựa chọn nhóm NSAIDs chọn lọc COX-2 + Chỉ sử dụng glucocorticoid không phối hợp NSAIDs khơng có định phối hợp thƣờng quy thêm thuốc bảo vệ dày trừ yếu tố nguy gây loét dày khác kèm theo - Tác dụng phụ khác hệ tiêu hóa: + Tăng nguy nhiễm nấm candida xấm lấn niêm mạc đƣờng tiêu hóa trên, đặc biệt kèm theo YTNC nhƣ: tuổi cao, ĐTĐ, phối hợp thuốc ức chế miễn dịch khác Nội tiết - Rối loạn đường huyết ĐTĐ + Glucocorticoid làm tăng sản xuất glucocse gan tăng đề kháng insulin mô ngoại biên + Đặc điểm tăng chủ yếu đƣờng huyết sau ăn tăng nhẹ đƣờng huyết lúc đói - Tăng cân thay đổi tái phân bố mỡ: + Tác dụng phụ hay gặp dùng thuốc kéo dài + Nguyên nhân: tăng cảm giác thèm ăn, tăng chuyển hóa cortisone thành cortiol mơ mỡ tạng, tăng tiết hormone cytokine từ mô mỡ (leptin, TNF), tăng nồng độ insulin máu, dẫn đến tăng khối lƣợng thể tăng tích tụ mỡ vùng thân + Tăng tiêu thụ protein  teo tứ chi - Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận: + Thông qua chế feedback âm  vùng hạ đồi ức chế tiết CRH tuyến yên tiết ACTH  CRH ACTH giảm  ức chế thƣợng thận tiết glucocorticoid nội sinh  Lâu dàu gây teo vỏ thƣợng thận suy giảm khả tiết glucocorticoid nội sinh CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 339 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC CORTICOID TRONG CXK + Suy thƣợng thận mạn: mệt mỏi, tri giác lơ mơ, tụt HA tƣ thế, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy, đau cơ, đau khớp Những triệu chứng trùng lắp với HC cai thuốc: mệt mỏi, đau cơ, đau khớp Thần kinh - Có thể gây nhiều rối loạn nhận thức tâm thần bao gồm: suy giảm tri nhớ, rối loạn lo âu, cảm giác sợ hãi, ngủ, tâm trạng không ổn định chí có rối loạn tâm thần - Loạn thần glucocorticoid thƣờng xảy với liều cao glucocorticoid (> 20mg/ngày) thời gian kéo dài Mắt - Đục thủy tinh thể: + Xu hƣớng gây đục thủy tinh lớp vỏ bao thủy tinh thể (đục thủy tinh thể dƣới bao sau) Đục thƣờng xảy mắt diễn tiến chậm - Tăng nhãn áp: + Tăng áp lực nội nhãn  kích hoạt hay làm trầm trọng thêm tình trạng tăng nhãn áp Cơ xƣơng - Loãng xƣơng: điều trị kéo dài - Hoại tử xƣơng: nguyên nhân thiếu máu cục gây tình trạng thuyên tắc mỡ hay chèn ép giƣờng mao mạch tăng áp lwujc xƣơng kết từ q trình tích tụ mỡ tủy xƣơng - Bệnh glucocorticoid Da - Dễ bầm máu, mụn trứng cá mặt, mặt đỏ, vết rạn da màu tím đỏ vùng bụng, da mỏng, rậm lông, LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDS TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Phân liều glucocorticoids liệu pháp pulse glucocorticoid 1.1 Phân liều Bảng tóm tắt đặc điểm số loại glucocorticoid thường dùng Thời gian tác Liều tƣơng Hoạt tính Hoạt tính T ½ sinh học dụng đƣơng glucocorticoid mineralocorticoid (giờ) Ngắn Cortison 25 0,8 0,8 8-12 Cortisol 20 1 8-12 Trung bình Methylprednisolon 0,5 18-36 Prednisolon 0,6 18-36 Prednison 0,6 18-36 Triamcinolon 18-36 Kéo dài Dexamethason 0,75 20-30 36-54 Betamethason 0,6 20-30 36-54 Bảng phân liều glucocorticodi ứng dụng LS thấp khớp học Liều tƣơng đƣơng Thuật ngữ Ứng dụng LS prednisolon (mg/ngày) Điều trị trì nhiều Liều thấp ≤ 7,5 bệnh khớp Liều khởi đầu cho nhiều bệnh Liều trung bình > 7,5 đến ≤ 30 khớp mạn tính Liều khởi đầu cho nhiều bệnh Liều cao > 30 đến ≤ 100 khớp bán cấp Trong đợt cấp và/hoặc có Liều cao > 100 thể đe dọa tính mạng Trong đợt bùng phát trầm Liều xung ≥ 250 trọng và/hoặc đe dọa tính mạng CẨM NANG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 340 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC CORTICOID TRONG CXK 1.2 Liệu pháp pulse steroid - Giúp ức chế nhanh mạnh phản ứng viêm hệ thống đợt bùng phát bệnh tự miễn, đồng thời giúp hạn chế tối đa tác dụng phụ điều trị glucocorticoid liều cao kéo dài - Đƣợc định có đợt bùng phát với biến chứng nặng, đe dọa tính mạng bệnh tự miễn - CCĐ: BN có nhiễm trùng khơng kiểm sốt, xuất huyết tiêu hóa lt dày tá tràng diễn tiến, THA ĐTĐ không kiểm soát, tăng nhãn áp - BN nên đƣợc kiểm tra HA, đƣờng huyết, điện giải nhãn áp trƣớc tiến hành pulse steroid Liều lƣợng pulse steroid: methylprednisolone 250-1000mg/ngày x ngày liên tiếp Tốc độ truyền chậm 2-3 để hạn chế biến chứng rối loạn nhịp tim LỰA CHỌN GLUCOCORTICOID TRONG LÂM SÀNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG - Chỉ định thuốc có chẩn đốn xác thực cần thiết - Sử dụng thời gian ngắn có thể, giảm liều ngƣng triệu chứng bệnh đƣợc kiểm soát - Theo dõi thƣờng xuyên kết hợp phòng ngừa biến chứng thuốc (tổn thƣơng dày tá tràng, rối loạn điện giải, tăng đƣờng máu, THA, nhiễm khuẩn, LX, ) GIẢM LIỀU GLUCOCORTICOID - Giảm liều chậm để tránh: nguy bùng phát bệnh trở lại; thiếu hụt glucocorticoid ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thƣợng thận lâu ngày - Sau phác đồ giảm liều glucocorticoid tham khảo thêm: + Prednisolone > 40mg/ngày: giảm 5-10 mg 1-2 tuần + Prednisolone 20-40mg/ngày: giảm 5mg 1-2 tuần + Prednisolone 10-20 mg/ngày: giảm 2,5mg 1-2 tuần + Prednisolone 5-10 mg/ngày: giảm mg 2-4 tuần TỐI ƢU HÓA LIỆU PHÁP GLUCOCCORTICOID Giảm nguy suy thƣợng thận tác dụng phụ - Nên dùng lần ngày vào buổi sáng Trong trƣờng hợp cần tăng hiệu UCMD dùng lần nhƣng làm tăng nguy suy thƣợng thận tăng tác dụng phụ Tăng hiệu giảm cứng khớp buổi sáng viêm khớp dạng thâos - Viên prednisolone phóng thích chậm: phóng thích prednisolone sau uống Khi thuốc đƣợc uống vào buổi tối đồng thời gian phóng thích prednisolone với thời gian phóng thích cytokine tiền viêm, giúp giảm triệu chứng cứng khớp buổi sáng BN VKDT TƢƠNG TÁC THUỐC Hiện tƣợng đề kháng glucocorticoid rifampin - Tại gan, glucocorticoid bị chuyển hóa thành dạng khơng hoạt động qua enxym CYP3A4 Các nhóm thuốc cảm ứng gây tăng hoạt CYP3A4 (rifampin, barbiturates, phenytoin, ) làm giảm nồng độ glucocorticoid dƣới ngƣỡng điều trị CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 341 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC CORTICOID TRONG CXK Tƣơng tác glucocorticoid nhóm thuốc khác THEO DÕI TÁC DỤNG PHỤ CỦA ĐIỀU TRỊ GLUCOCORTICOID KÉO DÀI CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 342 TÀI LIỆU NỘI KHOA SỬ DỤNG CÁC THUỐC CORTICOID TRONG CXK TIÊM NỘI KHỚP - Các loại glucocorticoid tiêm nội khớp gồm: methylprednisolone acetate, betamethasone acetate, betamethasone sodium phosphate, - Chia thành nhóm thuốc chính: nhóm muối tan nƣớc (khởi phát tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn) nhóm ester (khơng hay tan nƣớc: khởi phát tác dụng chậm, thời gian tác dụng kéo dài) Hai thuốc glucocorticoid dùng cho tiêm nội khớp phổ biến VN: Lưu ý tiêm khớp vị trí khơng lần/năm khớp chịu lực (khớp gối, ) nhằm giảm nguy tổn thƣơng khớp glucocorticoid CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 343 TÀI LIỆU NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIÊM, GIẢM ĐAU TRONG CXK ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM, GIẢM ĐAU TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Mục tiêu điều trị thuốc kháng viêm, giảm đau Kiểm soát triệu chứng viêm, giảm đau, trì khả vận động để BN có sống bình thƣờng 1.2 Điều trị cụ thể - NSAIDs + Ƣu tiên dùng NSAID ức chế chọn lọc COX-2 an tồn đƣờng tiêu hóa (vì sử dụng dài ngày) có tƣơng tác bất lợi với MTX thận + Meloxicam 7,5-15 mg lần/ngày + Celecoxib 200mg – lần/ngày + Etoricoxib 60-90mg lần/ngày - Corticoid + Thƣờng sử dụng thời gian ngắn nhƣ “liệu pháp bắt cầu” đợi thuốc điều trị có tác dụng, hay lúc có đợt bùng phát bệnh Liều lƣợng phụ thuộc vào mức độ bệnh: + Mức độ TB: 16-32 mg/ngày methylprednisolon (hoặc tƣơng đƣơng) + Mức độ nặng: 40 mg/ngày methylprednisolon (hoặc tƣơng đƣơng) + Mức độ nặng, đe dọa tính mạng (viêm mạch máu, tổn thƣơng nội tạng): liều xung 5001000 mg/ngày methylprednisolon truyền TM, điều trị ngày liên tục, sau chuyển liều cao + Sử dụng dài hạn (khi cần): bắt đầu uống 16-20 mg/ngày, vào sáng Giảm dần liều trì liều thấp (5-7,5mg/ngày) BN đáp ứng điều trị ngƣng (nếu có thể) điều trị có tác dụng GÚT 2.1 Mục tiêu điều trị thuốc kháng viêm, giảm đau Khống chế dự phòng đợt viêm khớp gút cấp 2.2 Điều trị cụ thể - NSAID + Đƣợc sử dụng phổ biến điều trị gút cấp Cần sử dụng liều kháng viêm tối đa cho phép 5-7 ngày, sau dùng liều thơng thƣờng 2-3 ngày sau khớp hết đau hồn tồn + NSAID liều thấp cịn sử dụng để dự phịng gút tái diễn 3-6 tháng bắt đầu xúc tiến liệu pháp hạ acid uric máu - Corticoid + Có hiệu cao kiểm soát gút cấp, nhiên nên sử dụng NSAID colchicine chống định không hiệu + Liều tƣơng đƣơng prednisolone 30-50mg/ngày 3-5 ngày, sau giảm liều dần có đáp ứng ngƣng sau 10-14 ngày THỐI HĨA KHỚP 3.1 Mục tiêu điều trị thuốc kháng viêm, giảm đau Giảm đau, trì cải thiện khả vận động, cải thiện chất lƣợng sống 3.2 Điều trị cụ thể - NSAID dạng uống đƣợc định trƣờng hợp không đáp ứng với paracetamol NSAID dạng thoa chỗ Lƣu ý liều thấp có hiệu để kiểm sốt đau, dùng đợt ngƣng - Khơng có định dùng corticoid đƣờng tồn thân điều trị THK Trong trƣờng hợp THK có phản ứng viêm (đặc biệt khớp gối), tiêm GC nội khớp Tuy nhiên, không nên sử dụng tiêm định kỳ, chứng cho thầy thuốc làm tổn thƣơng sụn hyalin góp phần thúc đẩy tiến triển THK CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 344 TÀI LIỆU NỘI KHOA ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIÊM, GIẢM ĐAU TRONG CXK VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 4.1 Mục tiêu điều trị thuốc kháng viêm, giảm đau Kiểm sốt tình trạng viêm, giảm triệu chứng giảm tiến triển tổn thƣơng cấu trúc Xquang 4.2 Điều trị cụ thể - NSAID lựa chọn đàu tay cho BN VCSDK, thuốc đƣợc sử dụng để kiểm sốt tình trạng viêm cột sống khớp, số chứng cho thấy NSAID có cải thiện tổn thƣơng cấu trúc X-quang Nhìn chung, tất NSAID có hiệu khơng khác biệt - Khơng có khuyến cáo sử dụng GC đƣờng tồn thân điều trị VCSDK Tuy nhiên, xem xét tiêm GC chỗ BN có viêm khớp ngoại vi dai dẳng, viêm điểm bám gân viêm khớp chậu LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 5.1 Mục tiêu điều trị thuốc kháng viêm, giảm đau Kiểm sốt tình trạng viêm, giảm mức độ hoạt động bệnh, cải thiện tiên lƣợng bệnh 5.2 Điều trị cụ thể Lựa chọn liều đƣờng dùng GC phụ thuộc vào mức độ bệnh: + Liều thấp (≤ 7,5mg/ngày prednison): tổn thƣơng da, niêm mạc, viêm khớp bệnh ổn định + Liều trung bình bệnh mức độ vừa, nặng nhƣng có kết hợp với thuốc UCMD khác để giảm bớt nguy nhiễm khuẩn độc tính khác + Liều cao (1mg prednison/kg/ngày) liều xung có tổn thƣơng quan thiết yếu nhƣ viêm thận, não, NSAID đƣợc sử dụng trƣờng hợp viêm khớp, đau cơ, viêm mạc nhẹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Cơ Xương Khớp, năm 2016 Giáo trình giảng dạy đại học “NỘI BỆNH III”, Trƣờng Đại học Y dƣợc Cần Thơ, năm 2021 Giáo trình giảng dạy đại học “ĐỊNH HƢỚNG CHUYÊN KHOA NỘI”, Trƣờng Đại học Y dƣợc Cần Thơ, năm 2021 Hội Thấp Khớp học Thành Phố Hồ Chí Minh, Bệnh học bệnh Cơ Xương Khớp thường gặp, Nhà xuất Y Học, năm 2021 CẨM NANG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Trang 345