Bài soạn ôn tập ls nhi

MỘT SỐ CÂU HỎI ÔN TẬP VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH Định nghĩa: - Vàng da tăng Bilirubin máu trẻ sơ sinh > mg % (bình thường mg%) Công thức chuyển đổi: 17.1 X mg/dl 0.0585 γ μmol/l mg / l x 1.71 = μmol/l x 0.585 = μmol/l mg/l - Bilirubin tạo thành từ thoái hoá Hème Tăng Bilirubin sinh lý trẻ sơ sinh: Nguyên Nhân Vàng Da: - Bilirubin gián tiếp chất hay gây vàng da trẻ sơ sinh - Vàng da xuất Bilirubin /máu > mg%, lan từ đầu mặt → thân (Bili GT 14 mg%) → tứ chi → lòng bàn tay chân (Bili GT > 20 mg%) - Vàng da nhiều mức độ: nhẹ → sậm dựa vào nồng độ Bilirubin máu - Triệu chứng vàng da thường thấy sớm 10 ngày đầu sau sinh chức gan chưa hồn chỉnh, chưa đủ khả chuyển hóa Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp - Bilirubin sản phẩm chuyển hóa hemoglobine Khi hồng cầu bị phá hủy, Bilirubin gián tiếp dạng tự huyết tương Vì Bilirubin gián tiếp tan mỡ nên thường ngấm vào tổ chức có nhiều chất béo như: da, niêm mạc, phủ tạng, não,… Nếu lượng Bilirubin GT >20 mg% tế bào bị phá hủy, hô hấp bị ngưng trệ → gây tổn thương thực thể, gây hậu nghiêm trọng, tổn thương não gây bệnh cảnh vàng da nhân - Gan có nhiệm vụ chống độc cách chuyển Bilirubin gián tiếp hòa tan mỡ thành Bilirubin trực tiếp tan nước để đưa ngồi theo phân nước tiểu Bình thường lượng Bilirubin cố định < 0.5 mg% Yếu tố thuận lợi gây vàng da: Sơ sinh Bà mẹ Cách sinh - CNLS thấp - Tiểu đường - Sang hút - Sanh non - Cao huyết áp - Sanh kềm - Phái nam - Uống thuốc ngừa thai - Sanh - Giống dân: Châu Á - XH tháng đầu mông - Nhiễm trùng - Lượng Zn thấp - Bú sữa mẹ Thuốc: Diazepam, - Không đủ NL Oxytocin - Chậm tiêu phân su - Vỡ ối sớm - Kẹp rốn trễ - Lượng Mg Zn thấp - Bilirubin dây rốn cao ❖ Cần tìm nguyên nhân vàng da khi: - Vàng da sớm 24 – 36 đầu sau sanh - Tăng Bilirubin nhanh > mg %/ ngày - Bilirubin TP > 12 mg% trẻ đủ tháng, > 15 mg% trẻ non tháng - Vàng da kéo dài > ngày trẻ đủ tháng, > 14 ngày trẻ non tháng - Bilirubin TT > 2mg% >15% Bilirubin TP - Nghĩ đến vàng da nhân khi: Bilirubin gián tiếp ≥ 20 mg%.+ dấu hiệu thần kinh vàng da sậm CHỈ ĐỊNH CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILI GT Dựa vào lâm sàng: Vàng da – 14 ngày đầu sau sanh QUI LUẬT KRAMER Chẩn Đốn Ngun Nhân Vàng Da: BẢNG CHẨN ĐỐN NGUYÊN NHÂN VÀNG DA (+) (–) Vàng da nhân (có giai đoạn vàng da nhân) Khi lượng Bilirubin TP ≥ 20 mg % ≈ 340 μmol/l, 15 ngày đầu sau sanh ❖ Triệu chứng lâm sàng: - Bỏ bú - Vật vã, quấy khóc, li bì - Trương lực tăng trẻ đủ tháng - Trương lực giảm trẻ < 1500 g - Triệu chứng tăng dần: trẻ co giật, rối loạn TKTV → tử vong Nếu sống → di chứng thần kinh - Sơ sinh non: triệu chứng nghèo nàn, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác 6.1 Các giai đoạn Vàng Da Nhân - Giai đoạn 1: 12 -24 giảm trương lực, phản xạ - Giai đoạn 2: -3 ngày tăng trương lực, gồng người - Giai đoạn 3: giảm trở lại trương lực phản xạ, rối loạn trung tâm hô hấp vận mạch 6.2 Tổn thương não nguyên nhân: - Bilirubin gián tiếp; tan mỡ → tẩm nhuận vào nhân xám → tổn thương ty thể + hệ thống men tế bào - Bilirubin + Albumin qua màng máu não màng tổn thương: + Tổn thương mạch máu, xáo trộn huyết động học + Do rối loạn chuyển hoá + Tổn thương não, tế bào thần kinh, vòng 12 đầu cịn hồi phục sau tổn thương vĩnh viễn - Tổn thương khác: Điếc, Mù mắt Liệt, Ngớ ngẩn thông minh Điều Trị Vàng Da Do Tăng Bilirubin Gián Tiếp: 7.1 Điều trị vàng da: Hai biện pháp hữu hiệu nhất: Chiếu đèn, Thay máu 7.2 Điều trị hỗ trợ: - Tránh yếu tố nguy gây vàng da nhân - Tránh táo bón - Truyền Albumin - Thuốc: Phenobarbital 7.3 Điều trị nguyên nhân: lưu ý nhiễm trùng Chiếu đèn: 8.1 Loại đèn: Trắng> xanh> lục: Hiệu Kinh tế Trắng < xanh< lục: Hiệu chiếu đèn vàng da - Cơ chế tác dụng: ● Biliruin có phổ hấp thu vùng có ánh sáng xanh ánh sáng thấy có độ dài sóng 420 – 480 nm, cực đại 460nm ● Ánh sáng biến đổi Bili GT tan mở 🡪 Bili GT tan nước không qua trung gian glycuronyl transferase -Nguyên tắc chiếu đèn: ● Bili GT mô kẻ da chiếm 60% chịu ảnh hưởng ánh sáng xanh với liều chiếu sáng lý tưởng 1,5 – 2mW/cm2 ● Da bộc lộ nhiều tốt cần che kín mắt, quan SD - Thời gian: – ngày tuỳ loại đèn thời gian chiếu liên tục hay khơng? - Sử dụng ánh sáng liệu pháp tích cực: giảm – mg/dl → – - Khi không thử Bilirubin: Chiếu đèn cho vàng da tuần đầu (trẻ đủ tháng), 20 Chiếu đèn ––––––––––→ Thay máu –––––––––––––––––––––––→ Chiếu đèn –––––––→ Thay máu––––––––––––––→ Chiếu đèn ––––––––→ Thay máu ––––––→ Chiếu đèn Chiếu đèn ––––––→ Thay máu (< 2500) (> 2500) ∙ Các yếu tố ảnh hưởng hiệu chiếu đèn: 10/ ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG:  ● Cho trẻ bú mẹ sớm: Q trình tống xuất phân su xảy sớm, không làm gia tăng chu trình ruột gan Mặt khác, ăn sớm cung cấp sớm lượng protein cần thiết cho nhu cầu gắn bilirubin với albumin huyết Cho bú mẹ sớm, nuôi dưỡng qua sonde, qua đường tĩnh mạch… ● ASLP ( chiếu đèn) ● Truyền albumin ● Những chất tải bilirubin ruột ● Thuốc gia tăng kết hợp glycuronyl bilirubin 11 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU: Vàng da tăng tăng bilirubin gián tiếp thường biểu vòng tuần sau sinh Thống kê cho thấy: 60% gặp trẻ đủ tháng; 80% gặp trẻ non tháng Giá trị bilirubin huyết thay đổi theo chủng tộc người cân nặng lúc sinh Theo thống kê tổ chức Kế Hoạch Hợp Tác Quốc Gia Về Vấn Đề Chu Sinh, Mỹ cho thấy: 6,2% trẻ sơ sinh da trắng 4,5% trẻ sơ sinh da đen với cân nặng lúc sinh > 2,500g có giá trị bilirubin huyết >12,9 mg% tuần sau sinh Trong đó, 10 – 20 % trẻ có trọng lượng lúc sinh 15mg% tuần sau sinh Vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhiều nguyên nhân gây nên điều NGUY HIỂM NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH LÀ BIẾN CHỨNG VÀNG DA NHÂN bệnh gây ra, lượng bilirubin gián tiếp vượt ngưỡng cho phép, >20mg%, 15 ngày đầu sau sinh, mà màng ngăn máu tổ chức não chưa vững bền Ngưỡng giảm 20 giây + Thở nhanh co kéo > 60 lần/ phút - Triệu chứng tiêu hóa: + Bú kém, bỏ bú + Đứng cân, sụt cân + Nơn ói, tiêu chảy, chướng bụng - Triệu chứng da niêm: + Hồng ban + Vàng da trước 24 + Nốt mủ, phù nề + Cứng bì - Triệu chứng tim mạch: + Xanh tái (da xám) + Xanh tim da + Thời gian, phục hồi da ≥ giây + Nhịp tim nhanh >160 lần/ phút + Hạ huyết áp - Triệu chứng huyết học: + Tử ban + Tụ máu da + Xuất huyết nhiều nơi, gan lách to + Thông liên thất Lâm sàng X-quang ECG Siêu âm tim - Khơng tím - Bóng tim lớn - Trục trái - Vị trí lỗ TLT - T2 mạnh - Cung thất trái - Dày thất trái - Kích thước - Thổi tâm thu phồng mỏm tim - Block nhánh - Chiều shunt LS3-5 cạnh ức trái chìm xuống trái - PAPs lan hình nan hoa hồnh lệch - … - Chênh áp qua lỗ - ngồi có ngồi thơng thất T-P Ho, khó thở, phổi - Cung ĐMP dãn - EF, SF có ran, viêm phổi tái - Tăng tưới máu -… diễn, SDD, … phổi, … - Tim bị ảnh hưởng + Giai đoạn đầu tim trái bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích + Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh… + Ngoại khoa: phẫu thuật để vá lỗ thơng hay dùng catheter để bít lỗ thông + Thông liên nhĩ Lâm sàng X-quang ECG Siêu âm tim - Khơng tím - Mỏm tim trịn - Trục phải - Vị trí lỗ TLN - T2 mạnh, vênh lên xa - Dày thất phải - Kích thước tách đơi hồnh, bóng tim - Block nhánh - Chiều shunt - Thổi tâm thu LS2 lớn phải - Tăng PAPs cạnh ức trái - Cung ĐMP - … -… - Ngồi có phồng Ho, khó thở, phổi - Tăng tưới máu có ran, viêm phổi tái phổi diễn, SDD, … - Tim bị ảnh hưởng + Giai đoạn đầu tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích + Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh… + Ngoại khoa: phẫu thuật để vá lỗ thơng hay dùng catheter để bít lỗ thơng + Còn ống động mạch Lâm sàng X-quang ECG Siêu âm tim - Khơng tím - Bóng tim lớn - Trục có - Vị trí COĐM - T2 mạnh - Cung thất trái phồng, mỏm thể trái - Kích thước - Thổi liên tục hạ địn trái tim chìm xuống hoành - Dày thất - Chiều shunt - Mỏm tim đập mạnh mạch lệch trái - PAPs nảy mạnh chìm nhanh-sâu - Cung ĐMP phồng - Block - Chênh áp qua ống - HA tâm thu tăng tâm - Tăng tưới máu phổi, … nhánh trái độnh mạch (ĐMC – trương giảm nên hiệu số -… ĐMP) HA xa - EF, SF - Ngồi có -… Ho, khó thở, phổi có ran, viêm phổi tái diễn, SDD, … - Tim bị ảnh hưởng + Giai đoạn đầu tim trái bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích + Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh… Giai đoạn sinh cần đóng ống ĐM thuốc Ibuprofen hay Indomethacin + Ngoại khoa: phẫu thuật thắt ống ĐM hay dùng catheter để làm tắc ống ĐM - Có tím: + Với giảm tuần hồn phổi shun P – T nghĩ tứ chứng Fallot Lâm sàng X-quang ECG Siêu âm tim - Có tím - Mỏm tim vễnh lên - Có thể trục - Hẹp phễu/van ĐMP, Ngón tay-chân hồnh phải - Dày thất phải khum-dùi trống - Cung ĐMP khuyết (nhát - Dày thất - Thơng liên thất kích - T2 mờ rìu) phải thước, chiều shunt - Thổi tâm thu LS2-3 - Bóng tim hình hia Block - ĐMC cỡi ngựa (%) cạnh ức trái - Giảm tưới máu phổi, phổi nhánh phải - Chênh áp thất phải - Harzer (+) sáng bình thường -… ĐMP - Cơn tím khó thở - ĐMC lệch phải, … -… - Ngồi có HCT tăng cao, SaO2 thấp, TC thấp, SDD, - Tim bị ảnh hưởng: Tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh Giai đoạn sinh cần trì tồn ống ĐM dùng prostaglandin + Ngoại khoa: ▪ Tạm thời cách nối hệ chủ-phổi để cung cấp thêm máu qua phổi ▪ Ngoại khoa: Phẫu thuật sữa chữa khuyết tật TOF + Với tăng tuần hoàn phổi nghĩ: Đảo vị đại ĐM, thân chung ĐM,… ✧ Chẩn đoán xác định: Biện luận thông tin lâm sàng kết hợp cận lâm sàng xem trẻ phù hợp bệnh từ xác định chẩn đốn Cần nhớ chẩn đốn phải có ý nghĩa điều trị (bệnh, biến chứng, mức độ, nguyên nhân…) 2.6 Điều trị bệnh: Cần phối hợp điều trị nội-ngoại khoa tốt triệt để cải thiệt tốt chất lượng sống cho bệnh nhi 2.6.1 Điều trị nội khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh: Nên nhận xét phần điều trị trước trẻ nhập viện điều trị 2.6.1.1 Khi chưa có biến chứng: Hạn chế tiến triển bệnh hạn chế biến chứng hướng dẫn cách chăm sóc, dinh dưỡng, sinh hoạt học tập, nghỉ ngơi cho trẻ phù hợp với bệnh trạng Tránh tiếp xúc bệnh lây nhiễm, tiêm phòng đầy đủ để ngừa bệnh nhiễm trùng,…Theo dõi tái khám định kỳ 3-6-12 tháng/lần tùy theo bệnh trạng 2.6.1.2 Khi có biến chứng viêm phổi, SDD, suy tim, tăng áp ĐMP, VNTMNK,… Cần phải điều trị biến chứng phù hợp dinh dưỡng tốt - Các thuốc dùng bệnh tim bẩm sinh khơng tím: Kháng sinh lợi tiểu, dãn mạch, trợ tim, …: cần cân nhắc xem nên dùng cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh tiến triển - Các biện pháp thuốc dùng bệnh tim bẩm sinh có tím: TOF: Ngồi xổm hay tư gối ngực, Oxy, NaHCO3, truyền dịch, morphin, Propranolol, trích máu,… cần cân nhắc xem nên dùng cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh tiến triển 2.6.2 Điều trị ngoại khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh: Nếu tật bệnh tim bẩm sinh tiến triển tự đóng, bít ảnh hưởng đến chất lượng sống cần có định ngoại khoa kịp thời chưa có biến chứng, chưa có tăng áp động mạch phổi tâm thu nặng hiệu điều trị tiên lượng tốt - Giải tạm thời: tứ chứng Fallot - Giải triệt để tùy theo bệnh trạng, sức khỏe, điều kiện sở vật chất trang thiết bị khoa học kỹ thuật trình độ chun mơn TLT, TLN, COĐM phẫu thuật hay dùng Catheter để vá hay làm bít lỗ thơng ống ĐM Giải triệt để TOF phải mổ chỉnh sữa lại khuyết tật 2.7 Tiên lượng: Phụ thuộc nhiều yếu tố (Phát bệnh sớm, tình trạng bệnh, thể trạng, địa, kích thước khuyết tật, loại tật tim bẩm sinh, mức độ tiến triển biến chứng bệnh Cũng trang thiết bị trình độ khoa học kỹ thuật chun mơn)… 2.8 Phòng bệnh: - Cấp 0: Giáo dục kiến thức yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, nguy hại,… bệnh tim bẩm sinh cho gia đình xã hội biết - Cấp 1: tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, hạn chế sinh cha, mẹ có bệnh TBS, gene dẫn đến bệnh tim bẩm sinh, hướng dẫn cho gia đình bệnh nhi thực cách chăm sóc, dinh dưỡng, phịng tránh bệnh nhiễm trùng tiêm phòng cách theo dõi bệnh nhi bệnh viện nhà, tái khám… - Cấp 2: Phát bệnh sớm, kết hợp điều trị tốt nội-ngoại khoa, tránh biến chứng - Cấp 3: Điều trị biến chứng phục hồi chức tim mạch cho bệnh nhi có KỸ NĂNG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Hỏi bệnh (Kỹ giao tiếp) 1.1 Phần hành chánh: Họ, tên, tuổi, phái, địa chỉ, lý vào viện 1.2 Bệnh sử - Thời gian khởi phát phù, vị trí phù bắt đầu, phù có đau khơng? - Các triệu chứng kèm với phù: nước tiểu (số lượng 24 giờ, màu vàng sậm, mờ, lắng cặn trắng đục?) - Chế độ ăn phù: ăn mặn hay lạt - Triệu chứng cao huyết áp (nếu có): nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn, hoa mắt 1.3 Tiền sử 1.3.1 Bản thân bệnh nhân - Những bệnh trước phù: + Dị ứng: mề đay, hen + Bệnh miễn dịch: xuất huyết giảm tiểu cầu, lupus ban đỏ, Schölëin Henoch, viêm đa khớp dạng thấp - Nếu phù nhiều lần, cần hỏi thêm tiền sử điều trị trước đó: + Phù lần thứ + Khoảng cách lần phù, + Điều trị đâu, thời gian điều trị, loại thuốc sử dụng + Có tự ý mua uống thuốc theo toa BS + Có sử dụng thuốc nam 1.3.2 Gia đình - Gia đình có cha, mẹ anh, chị em mắc bệnh tương tự - Gia đình có bệnh dị ứng Khám thực thể (Kỹ thăm khám) 2.1 Khám phù 2.1.1 Khám tìm vị trí phù Phù HCTH phù toàn thân, thường hay gặp nơi mi mắt, cằm, hai má, mặt trước xương chày, mắt cá trong, ngoài, mu bàn chân, phù nhiều tràn dịch màng (màng bụng, màng phổi, màng tinh hồn,mơi lớn) - Tràn dịch màng bụng lượng phải thực động tác gõ đục vùng thấp (+) Khi tràn dịch màng bụng lượng nhiều có thể: + Nhìn: so sánh ngực – bụng, lượng dịch trung bình ngực bụng ngang nhau, lượng dịch nhiều bụng cao ngực Bụng bè bên thấy vết rạn nứt da Rốn phẳng lồi khơng có tuần hồn bàng hệ + Sờ: tìm dấu hiệu sóng vỗ (+) + Gõ: gõ đục khắp bụng - Tràn dịch màng tinh hồn hai bên: + Tràn dịch lượng dùng đèn pin để soi có dấu hiệu phản quang, để phân biệt với vị hay viêm tinh hồn + Tràn dịch tinh hoàn lượng nhiều: tinh hoàn nếp nhăn căng bóng khơng đau - Tràn dịch màng phổi: khám phổi có hội chứng giảm hai bên kết hợp chụp X quang góc sườn hồnh (nếu cần thiết) 2.1.2 Tính chất phù - Phù HCTH phù trắng, mềm, ấn lõm không đau Phù mềm (pitting edema) gặp phù thận, xơ gan, suy tim, suy dinh dưỡng Dùng ngón tay ấn vào nơi bị phù giây, thả tay ra, da có hình dạng ngón tay lõm xuống (dấu ấn ngón tay) - Phù cứng (non pitting) thực khơng có dấu ấn ngón tay Phù cứng gặp trường hợp tắc nghẽn hệ thống bạch huyết, hệ thống tĩnh mạch xơ hoá vùng da 2.1.3 Những dấu hiệu sớm phù Trước bệnh nhân thầy thuốc nhận thấy thể bị phù điển hình (phù tồn thân), có số dấu hiệu cần lưu ý: + Tăng cân + Bệnh nhân cảm thấy thể nặng nề thức dậy buổi sáng + Tiểu ít, nước tiểu sậm màu + Khó ngủ + Thở vào khó + Mang dép, đeo vịng chật 2.1.4 Mức độ phù - Phù nhẹ: biểu mi mắt, mặt trước xương chày, mu bàn chân, mắt cá trong, - Phù trung bình to kèm theo tràn dịch màng 2.2 Quan sát nước tiểu 24 Dụng cụ chứa nước tiểu phải suốt Đo lường nước tiểu (24 giờ) từ sáng hôm đến sáng ngày mai Quan sát nước tiểu qua ánh sáng mặt trời hay ánh đèn giúp thấy màu sắc, độ hay đục, cặn nước tiểu Đối với trẻ nhũ nhi, đo lường nước tiểu cân tã lót 2.3 Đo huyết áp: Phương pháp đo huyết áp trẻ em Cho trẻ nằm nghỉ phút, đo lần cách 10 phút, đo tay, có cao huyết áp phải đo chi Chiều rộng brassard (túi hơi) phải che phủ 2/3 chiều dài cánh tay nên xử dụng máy đo HA thuỷ ngân hay máy đo HA đồng hồ nghe HA ống nghe, chọn HA tâm trương cách lấy tiếng Korotkoff thứ (K4) trẻ từ – 13 tuổi, Korotkoff thứ (K5) trẻ > 13 tuổi 2.4 Cân nặng: theo dõi cân nặng nhằm đánh giá tình trạng phù ngày Để so sánh tăng cân xác cần phải tuân thủ số vấn đề sau: - Cân vào buổi sáng bụng đói - Cho bệnh nhân tiêu, tiểu xong - Sử dụng cân ( cân có phân độ nhỏ, xác) - Không mặc quần áo 2.5 Khám tim: để phân biệt phù suy tim Nghe tim, đếm nhịp tim, xác định mõm tim 2.6 Khám phổi: để phát có tràn dịch màng phổi thường xuất bên 2.7 Khám bụng: xem có tràn dịch màng bụng, tìm có gan to, khơng đau HCTH 2.8 Dấu hiệu da, niêm - Da: HCTH có tượng viêm mô tế bào (da ửng đỏ vị trí đó, đau), có tượng rậm lơng dùng corticoid kéo dài, dấu hiệu rạn nứt da phù nhiều hay dùng Corticoid - Niêm nhạt gặp HCTH biến chứng suy thận mạn hay XHTH dùng Corticoid Chẩn đoán (Kỹ định) 3.1 Một số khái niệm - Lui bệnh: đạm niệu (-) hay có vết ngày liên tục hết phù - Tái phát: có đạm niệu ≥ 50 mg/kg/ngày phù - Tái phát thường xuyên: tái phát ≥ lần vòng tháng sau lần đáp ứng hay ≥ lần tái phát vòng 12 tháng - Phụ thuộc corticoide: lần tái phát liên tục giảm liều hay tái phát vòng 14 ngày sau ngưng corticoide - Kháng thuốc: điều trị công đủ tuần, khơng đáp ứng 3.2 Chẩn đốn lâm sàng - Phù nhẹ phù to - Cao huyết áp gặp từ – 7% thể sang thương tối thiểu - Tiểu - Nước tiểu mờ, lắng cặn 3.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 3.3.1 Đạm niệu - Thử que nhúng (dipstick): đạm niệu > g/l (+++) - Đạm niệu 24 giờ: > 50mg/kg/ngày Cách lấy nước tiểu 24 giờ: Sáng cho bệnh nhân tiểu bỏ, sau nước tiểu cho vào chai có chứa hố chất bảo quản, kết thúc thời gian nên cho bệnh nhân tiểu hết vào chai đem mẫu đến phịng xét nghiệm 3.3.2 Đạm máu tồn phần < 56 g/l, albumin < 25 g/l 3.3.3 Lipid máu: cholesterol tăng, triglycerid tăng Ngồi cịn số xét nghiệm khác dùng để theo dõi điều trị như: - Phản ứng viêm: + VS tăng cao thứ – + Điện di đạm máu: globulin tăng - Điện giải đồ: Natri giảm, Kali giảm bình thường, Calci giảm 3.3.4 Sinh thiết thận - Chỉ định sinh thiết trước điều trị khi: + Khởi bệnh tuổi từ – 12 tháng + HCTH có đái máu, suy thận, cao huyết áp - Sau điều trị: + Kháng Corticoid + Tái phát thường xuyên: cịn bàn cãi Tóm lại chẩn đốn HCTH gồm tiêu chuẩn: 1- Phù nhẹ hay phù to 3- Cholesterol, lipid máu tăng 2- Protid máu giảm < 56 g/l 4- Đạm niệu > 50 mg/kg/ngày Trong tiêu chuẩn có tiêu chuẩn đạm niệu protid máu giảm 3.4 Biến chứng 3.4.1 Nhiễm trùng biến chứng hàng đầu - Da: viêm mô tế bào - Viêm phổi - Viêm đường tiết niệu - Viêm phúc mạc nguyên phát: biến chứng nặng Chẩn đoán dựa dấu hiệu lâm sàng dấu hiệu cận lâm sàng: + Sốt cao + Đau khắp bụng, khơng có điểm đau khu trú + Phản ứng phúc mạc (+) + Chọc dò màng bụng có dịch mờ đục + Xét nghiệm dịch màng bụng: * Sinh hoá: Rivalta (+), tế bào nhiều, cấy dịch (+) * Vi trùng: thường gặp phế cầu, tụ cầu E.coli Điều trị: sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ thứ Aminoglycoside, thời gian 10 – 14 ngày 3.4.2 Tăng đông Tăng đơng giảm thể tích máu bất thường hệ đông máu (tăng yếu tố đông V,VII, VIII, X, fibrinogen, giảm IX, XII, antithrombin III), tiểu cầu tăng, rối loạn lipid nên dễ hình thành huyết khối tĩnh mạch Điều trị: sử dụng thuốc chống đông, cần theo dõi yếu đông máu thời gian điều trị 3.4.3 Rối loạn điện giải Nên kiểm tra điện giải thường xuyên có sử dụng thuốc lợi tiểu chế độ ăn kiêng muối kéo dài 3.4.4 Suy dinh dưỡng Teo sau điều trị hết phù đạm sử dụng corticoid mà không tăng cường đạm 3.4.5 Suy thận cấp Nguyên nhân sử dụng lợi tiểu mạnh kéo dài Albumin máu thấp < 10 g/l 3.4.6 Suy thận mãn Do bệnh không đáp ứng với điều trị đặc hiệu gia đình khơng hợp tác điều trị phác đồ 3.4.7 Biến chứng dùng Corticiod - Viêm loét dày - Thũng dày - Hội chứng Cushing - Suy thượng thận cấp - Nhiễm trùng 3.4.8 Biến chứng dùng lợi tiểu kéo dài - Truỵ mạch nước - Mất Na, Kali Điều trị (Kỹ định) 4.1 Điều trị đặc hiệu 4.1.1 Điều trị lần đầu sử dụng Prednisone - tuần công: Prednisone mg/kg/ngày - 6-8 tuần trì: Prednisone mg/kg/2 ngày - tuần cố: Prednison giảm liều 0,5 mg/kg/2 ngày, tuần hay 1/6 tổng liều tuần Cuối giai đoạn cơng bệnh nhân khơng có tượng kháng thuốc tiếp tục phác đồ điều trị Nếu có tượng kháng thuốc cần phải sinh thiết thận phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch 4.1.2 Điều trị tái phát - Chỉ có 10-20% trẻ bị HCTH lần - 30-40% tái phát xa < lần - 40-50% tái phát gần > lần/6 tháng Tái phát xa: Prednison mg/kg/ngày đến đạm niệu (-) tính lần liên tiếp sau Prednison mg/kg/cách ngày x tuần tiếp tục phác đồ Tái phát thường xuyên (phụ thuộc Corticoid): Prednison mg/kg/ngày đến đạm niệu (-) ngày liên tiếp, sau chuyển sang mg/kg/2 ngày x tuần Tiếp tục chuyển sang giai đoạn cố đến liều 0,1- 0,5 mg/kg/2 ngày 6-12 tháng Nếu giảm liều bị tái phát 0,5 mg/kg nên phối hợp thêm với Levamisol 2,5 mg/kg/2ngày x 4-12 tháng Nếu tái phát liều Prednison > mg/kg/cách ngày hay > 0,5 mg/kg/cách ngày có độc tính Corticoid hay có yếu tố nguy (tiểu đường, lùn, thường tái phát bệnh cảnh nặng giảm thể tích, tắc mạch ) cần phối hợp thêm Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày x 8-12 tuần Nếu trường hợp hay kháng Corticoid cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trung ương để có định sinh thiết thận phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch theo loại tổn thương cầu thận 4.2 Điều trị triệu chứng 4.2.1 Điều trị phù - Ăn lạt đến giảm phù, đạm niệu (-) - Ăn nhiều đạm theo công thức (xem giảng lý thuyết)) - Truyền đạm: đề phòng shock giảm thể tích máu + Khi Albumin < 15 g/l giảm nặng cần phải có định truyền đạm kèm theo tiêu chuẩn * Sốc giảm thể tích không đáp ứng với dung dịch điện giải gelatine * Phù nặng cần sinh thiết thận kháng trị với lợi tiểu liều cao Sử dụng đạm: Albutein 20% - Truyền giảm phù: 1g/kg/lần truyền tĩnh mạch giờ, kết hợp với furosemide 2mg/kg TMC sau truyền phân thể tích, 2mg/kgTMC sau kết thúc truyền Albumine - Truyền chống sốc: * Liều dùng Albumine 20%: 1- 2g/kg liều Pha loãng Albumin/ Normal saline tỷ lệ 1:3 để đạt nồng độ Albumnine 5% Tốc độ truyền 7,5 – 15ml/kg/ tùy theo huyết động học bệnh nhân Nếu khơng có Albutein thay Plasma 10-15 ml/kg/lần - Lợi tiểu: Lasix bệnh phù to bị chèn ép khó thở, nên dùng liều thấp 1-2 mg/kg/ngày, không kéo dài, phải theo dõi HA dùng lợi tiểu 4.2.2 Bổ sung Calci - D 30mg/kg/ngày thời gian sử dụng với phác đồ Corticoid cần kiểm tra Calci máu Tiêu chuẩn xuất viện - Giảm phù - Đạm niệu (-) - Các biến chứng ổn định Hướng dẫn - chăm sóc - theo dõi 6.1 Hướng dẫn 6.1.1 Hướng dẫn lúc nằm viện: cần giải thích rõ gia đình hiểu thời gian điều trị tác dụng phụ Corticoid - Hướng dẫn cách sử dụng Corticoid: uống thuốc từ sáng sau ăn no, không nên kéo dài 12 giờ, kiểm tra số lượng trước uống - Hướng dẫn số tác dụng phụ xảy Cushing, viêm loét dày, xuất huyết tiêu hoá, thủng dày - Vệ sinh cá nhân ngày - Hướng dẫn ăn đạm theo công thức, ăn lạt, ăn nhiều trái giàu Kali có dùng lợi tiểu - Hướng dẫn gia đình biết cách sử dụng que thử nước tiểu 6.1.2 Hướng dẫn sau xuất viện - Hướng dẫn sử dụng thuốc theo toa - Những dấu hiệu cần tái khám ngay: đau bụng, ói, tiêu phân đen, phù mi mắt, đạm niệu từ (++) ngày liên tục - Một số vấn đề cần lưu ý: + Không tự ý mua thuốc xổ tiểu Prednison uống + Không nên bỏ phác đồ điều trị để chuyển sang thuốc nam + Không nên chủng ngừa thời gian dùng Corticoid 6.2 Theo dõi điều trị 6.2.1 Theo dõi thời gian điều trị bệnh viện - Theo dõi số lượng nước tiểu 24 - Cân nặng ngày - Đo HA ngày lần HA ổn định, HA thấp dùng lợi tiểu hay Albumin máu giảm thấp - Khi bắt đầu sử dụng Coricoid công nên kiểm tra đạm niệu tuần lần que nhúng hay đạm niệu 24 tuỳ theo tính chất nước tiểu mờ nhiều hay - Kiểm tra điện giải đồ có sử dụng lợi tiểu - Xét nghiệm urê, creatinin máu bệnh nhân thiểu niệu 6.2.2 Theo dõi sau xuất viện - Giai đoạn công thời gian tái khám tuần, giai đoạn trì, cố tháng tái khám lần, sau ngưng thuốc tháng lần, thời gian theo dõi sau ngưng thuốc không tái phát năm - Phiếu hẹn tái khám nên ghi rõ ngày tái khám, làm xét nghiệm gì,cần chuẩn bị điều trước làm xét nghiệm - Kiểm tra dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng tái khám: + Lâm sàng: HA, cân nặng, số lượng nước tiểu, tác dụng phụ Corticoid + Cận lâm sàng: tổng phân tích nước tiểu (đạm niệu, hồng cầu niệu), phản ứng viêm (VS, điện di đạm máu), chức thận - Tại nhà: cha mẹ bé tự xét nghiệm nước tiểu que nhúng tuần lần giai đoạn cơng, tuần lần giai đoạn trì, củng cố, sau ngưng thuốc Dự phòng - Hướng dẫn cấp dự phòng đề cập phần lý thuyết KỸ NĂNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM CẦU THẬN CẤP TRẺ EM Hỏi bệnh (Kỹ giao tiếp) 1.1 Phần hành chánh: Họ, tên, tuổi, phái, địa chỉ, lý vào viện 1.2 Bệnh sử - Thời gian khởi phát phù, vị trí phù bắt đầu, phù có đau khơng? - Các triệu chứng kèm với phù: nước tiểu (số lượng 24 giờ, màu vàng sậm, màu đỏ hay đỏ nâu) - Chế độ ăn phù: ăn mặn phù có tăng nhanh không - Triệu chứng cao huyết áp (nếu có): nhức đầu, chóng mặt, buồn nơn, hoa mắt, cảm giác thở mệt, có ho khạc đàm hay bọt màu hồng 1.3 Tiền sử 1.3.1 Bản thân bệnh nhân - Những bệnh trước phù: + Viêm họng cách nhập viện 1- tuần + Bệnh nhiễm trùng da 2-3 tuần trước + Một số bệnh nhiễm siêu vi: viêm gan, quai bị, sởi + Các bệnh tự miễn khác: Lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp - Nếu phù nhiều lần cần hỏi thêm tiền sử điều trị trước đó: + Phù lần thứ mấy, chẩn đoán lần bệnh trước (kèm giấy viện) + Điều trị đâu, thời gian điều trị, loại thuốc sử dụng 1.3.2 Gia đình - Gia đình có cha, mẹ anh,chị em mắc bệnh tương tự - Gia đình có bệnh dị ứng - Trong gia đình có người bị viêm họng hay nhiễm trùng da Khám thực thể (Kỹ thăm khám) 2.1 Khám phù 2.1.1 Khám tìm vị trí phù: phù VCTC phù kín đáo 11,8%, thường hay gặp nơi mi mắt, 74,9% có phù toàn thân (dưới cằm, hai má, mặt trước xương chày, mắt cá trong, ngoài, mu bàn chân Nếu phù nhiều tràn dịch màng (màng bụng, màng phổi, màng tinh hồn), trường hợp nầy thường có phối hợp với HCTH - Tràn dịch màng bụng: + Lượng ít: phải thực động tác gõ đục vùng thấp (+) + Lượng nhiều: * Nhìn: so sánh ngực - bụng, lượng dịch trung bình ngực bụng ngang nhau, lương dịch nhiều bụng cao ngực Bụng bè bên thấy vết rạn nứt da Rốn phẳng lồi tuần hồn bàng hệ * Sờ: Tìm dấu hiệu sóng vỗ (+) * Gõ: gõ đục khắp bụng - Tràn dịch màng tinh hồn hai bên: + Lượng ít: dùng đèn pin để soi có dấu hiệu phản quang để phân biệt với vị hay viêm tinh hồn + Lượng nhiều: tinh hoàn nếp nhăn căng bóng khơng đau - Tràn dịch màng phổi: khám phổi có HC giảm hai bên kết hợp chụp X-quang gốc sườn hồnh (nếu cần thiết) 2.1.2.Tính chất phù: phù VCTC phù trắng, mềm, ấn lõm không đau - Phù mềm (pitting edema) gặp phù thận, xơ gan, suy tim, suy dinh dưỡng Dùng ngón tay ấn vào nơi bị phù giây, thả tay da có hình dạng ngón tay lõm xuống (dấu ấn ngón tay) - Phù cứng (non pitting) thực khơng có dấu ấn ngón tay Phù cứng gặp trường hợp tắc nghẽn hệ thống bạch huyết, hệ thống tĩnh mạch xơ hoá vùng da 2.1.3 Những dấu hiệu sớm phù Đối với VCTC thấy dấu hiệu sớm phù dấu hiệu thường gặp có dấu hiệu phù điển hình Một số dấu hiệu cần lưu ý: + Tăng cân + Bệnh nhân cảm thấy thể nặng nề thấy dặy buổi sáng + Tiểu ít, nước tiểu sậm màu + Khó ngủ + Thở vào khó + Mang dép, đeo vịng chật 2.1.4 Mức độ phù - Phù nhẹ: biểu mi mắt, mặt trước xương chày, mu bàn chân, mắt cá trong, - Phù to toàn thân chiếm tỉ lệ 12,5% 2.2 Quan sát nước tiểu 24 Dung cụ chứa nước tiểu phải suốt Đo lường nước tiểu từ sáng hôm đến sáng ngày mai Quan sát nước tiểu qua ánh sáng mặt trời hay ánh đèn giúp thấy màu sắc (sặm màu hay màu đỏ, độ có lắng cặn, cặn nước tiểu) Đối với trẻ nhũ nhi đo lường nước tiểu tã lót Trong VCTC, thường thiểu niệu Nếu thiểu niệu, dẫn đến vô niệu có biến chứng suy thận cấp 2.3 Đo huyết áp: “Phương pháp đo huyết áp trẻ em” Cho trẻ nằm nghỉ phút, đo lần cách 10 phút, đo tay, có cao huyết áp phải đo chi Chiều rộng cuả brassard phải che phủ 2/3 chiều dài cánh tay nên xử dụng máy đo HA thuỷ ngân hay máy đo HA đồng hồ nghe HA ống nghe, chọn HA tâm trương cách lấy tiếng Korokoff thứ (K4) trẻ từ 1-13 tuổi, Korokoff thứ (K5) trẻ > 13 tuổi Cao huyết áp chiếm tỉ lệ 90% 2.4 Cân nặng Theo dõi cân nặng nhằm đánh giá tình trạng phù (giữ nước) ngày Đa số trường hợp tăng cân nhẹ Để so sánh tăng cân xác cần phải tuân thủ số vấn đề sau: - Cân vào buổi sáng bụng đói - Cho bệnh nhân tiêu, tiểu xong - Xử dụng cân - Không mặc quần áo 2.5 Khám tim: mục đích để phát biến chứng suy tim cấp Nhìn vị trí mõm tim có lệch ngồi vị trí bình thường, sờ có rung miu, nghe tim tiếng tim T1-T2 rõ hay mờ, đếm nhịp tim nhanh (>160 lần/phút trẻ < tuổi, >120 lần/phút trẻ từ 1-5 tuổi), gallop (ngựa phi) 2.6 Khám phổi: để phát có nghe ran ẩm đáy để phát phù phổi cấp hay tràn dịch màng phổi thường xuất bên có bên phổi 2.7 Khám bụng: xem có tràn dịch màng bụng, tìm có gan to mềm, đau, đàn xếp lại sau điều trị suy tim có đáp ứng 2.8 Dấu hiệu da, niêm, họng: - Da: VCTC thường có nhiều sẹo ghẻ hay có nhiễm trùng Nếu có biến chứng suy tim, da mặt chi tím tái nhợt nhạt (do thiếu O2) - Niêm (mơi tím hay tái nhạt) gặp VCTC biến chứng suy tim cấp có OAP - Khám họng: xem amygdals có to, đỏ, có mủ, có hốc có giả mạc + Cách khám họng: người thân bé ngồi ẳm bé lòng, giữ bé với tư thế: mặt bé nhìn đối diện với BS, chân bé cố định chân người thân, tay trái người thân choàng ngang qua ngực bé để cố định tay bé, tay phải giữ trán bé ngữa sau, BS cầm đè lưỡi tay phải (nếu thuận tay phải) đè vào đáy lưỡi bé, để họng mở to ra, tay trái cầm đèn pin để soi họng, trẻ khơng hợp tác, dùng drap quấn trịn bé lại từ vai chân, cho người thân giữ bé 2.9 Khám dấu hiệu thần kinh: BN cao HA có biến chứng co giật, đa số trường hợp sau co giật không để lại dấu hiệu thần kinh khu trú Cần phân biệt với bệnh lý thần kinh khác viêm màng não, viêm não Chẩn đoán (Kỹ định) 3.1 Chẩn đoán lâm sàng - Phù nhẹ phù to - Cao huyết áp gặp khoảng 90% - Tiểu - Nước tiểu mờ nhẹ, sậm màu hay đỏ, lắng cặn màu hồng tiểu máu đại thể 3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 3.2.1 Nước tiểu - Thử que nhúng (dipstick): đa số (-), số > 3g/l (+++) - Đạm niệu < 2,5 g/24 - Hồng cầu que nhúng 200 HC/µl, có trụ hồng cầu đái máu đại thể Soi cặn lắng hình dạng HC bị biến dạng, méo mó Đây yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân đái máu khác khơng có tổn thương cầu thận - Nếu định lượng hồng cầu phải làm XN cặn Addis + Cách lấy nước tiểu làm cặn Addis: sáng sớm cho BN tiểu hết bỏ, bắt đầu tính cho BN uống hết 200 ml nước lúc, đến sau lấy toàn nước tiểu đem đến phịng XN (tổng thể tích nước tiểu hứng phải > 160 ml có giá trị), giá trị bệnh lý HC > 2000 HC/phút, trụ HC + Cách lấy nước tiểu 24 giờ: Mục đích định lượng đạm niệu 24 để chẩn đoán phân biệt với HCTH Sáng cho bệnh nhân tiểu hết bỏ, sau nước tiểu cho vào chai có chứa hố chất bảo quản, kết thúc thời gian ( sáng hôm sau) nên cho bệnh nhân tiểu hết vào chai đem mẫu đến phòng xét nghiệm 3.2.2 Các xét nghiệm theo dõi biến chứng: - Chức thận: urê, creatinin máu tăng cao biểu suy thận cấp - Điện giải đồ: K+ tăng suy thận cấp, giảm dùng lợi tiểu nhiều kéo dài 3.2.3 Các xét nghiệm dùng để theo dõi điều trị: - Bổ thể C3 C4 giảm giai đoạn khởi phát bệnh trở bình thừơng sau 4-5 tuần Nếu sau thời gian nầy bổ thể tiếp tục giảm nghĩ bệnh tiến triển 3.2.4 Các xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân liên cầu trùng: - Cấy dịch họng dương tính 25% bệnh nhi có ASO dương tính - Đo ASO máu: tỉ lệ dương tính (> 200 IU/ml) 90%, ASO tăng cao vào tuần - giảm dần sau tháng 3.2.5 Xét nghiệm giúp chẩn đốn tiên lượng xác: - Sinh thiết thận: định trường hợp bệnh kéo dài tháng với triệu chứng (cao HA, đái máu đại thể, tiểu đạm) Tóm lại, chẩn đoán VCTC gồm tiêu chuẩn: 1- Phù nhẹ (đa số) hay phù to 2- Thiểu niệu 3- Cao huyết áp 4- Đái máu (vi thể hay đại thể) Trong tiêu chuẩn có tiêu chuẩn thiểu niệu hồng cầu niệu 3.3 Chẩn đoán phân biệt - Viêm thận bể thận cấp: có dấu hiệu đái máu đại thể, nước tiểu lại co nhiều bạch cầu cấy nước tiểu có vi khuẩn - Hội chứng thận hư thường gặp phù to, nước tiểu có nhiều đạm VCTC, đạm máu giảm thấp - Tiểu huyết sắc tố (do tán huyết cấp), bệnh nhi có dấu hiệu thiếu máu từ trung bình đến nặng, nước tiểu màu đỏ sậm giống màu xá xị, khơng có cặn 3.4 Biến chứng 3.4.1 Suy tim cấp: bệnh nhân khó thở, ho khan, tím tái, nhịp tim nhanh có ngựa phi, gan to mềm, đau, thiểu niệu Chụp x-quang có bóng tim to, cung tim giãn rộng Phù phổi cấp xảy điều trị biến chứng suy tim không hiệu bệnh nhân đến bệnh viện muộn 3.4.2 Suy thận cấp: biến chứng nầy tuỳ vào mức độ tổn thương cầu thận nguyên nhân gây tử vong cho trẻ 3.4.3 Suy thận mãn: Do bệnh diễn tiến kéo dài tiến triển dần sang HCTH đến suy thận vịng tháng đến năm Thể tổn thương tăng sinh tế bào nội ngoại mạch hay tăng sinh ngoại mạch, tăng sinh màng thường có biến chứng nầy 3.4.4 Biến chứng dùng lợi tiểu kéo dài: Na, Kali 3.4.5 Biến chứng thần kinh: Bệnh nhân bị co giật tồn thân HA cao, HA có nguy gây co giật phải > 30 mmHg so với bình thường Điều trị (Kỹ định) Nguyên tắc điều trị: + Điều trị triệu chứng + Điều trị nguyên nhân + Điều trị biến chứng + Điều trị đặc hiệu 4.1 Điều trị nguyên nhân Nếu liên cầu trùng, dùng Penicilline V 50.000-100.000 đv/kg/ngày x 7-10 ngày, chia 3-4 lần (uống) 4.2 Điều trị triệu chứng - Hạn chế muối < g/ngày - Hạn chế nước có thiểu niệu phù, cao huyết áp - Hạn chế đạm BN thiểu niệu + hạ huyết áp: thuốc sử dụng lợi tiểu + Thuốc hạ áp: * Aldomet 10-20 mg/kg/ngày chia lần uống * Thuốc ức chế Propranolol 1-5 mg/kg/ngày, chia lần uống * Hydralazine 0, 1- 0,5mg/kg/lần TMC * Nifedipine ngậm 0,2 mg/kg/lần sau 30 phút HA chưa hạ cho liều trước Nifedipine retard liều 0,2 – 2mg/kg/ngày chia 6-8 Đa số trường hợp điều trị khẩn cấp cao HA( cao HA không biến chứng) cần dùng thuốc hạ HA đường uống đủ Mức độ giảm HA khuyến cáo giảm 1/3 mức HA cần giảm vòng đầu, 1/3 giảm mức HA cần giảm vòng 24-36 giờ, 1/3 lại giảm vòng 24-96 lâu 4.3 Điều trị biến chứng 4.3.1 Suy tim cấp: - Thở O2 3l/ph - Lợi tiểu: furosemid mg/kg/ TMC/ lần/4 - Trợ tim Digoxin 0,015 mg/kg/lần TMC 4.3.2 Phù phổi cấp: - Thở O2 liều cao - Tư đầu cao gốc 450 - Morphin sulfate 0,05-0,1 mg/kg TDD - Garrot chi luân phiên - Trích máu 4.3.3 Co giật: - Chống co giật Diazepam 0,2 - 0,4 mg/kg/TMC/lần - Hạ huyết áp tích cực 4.3.4 Suy thận cấp: - Chế độ ăn lạt - Điều trị toan máu, tăng Kali máu - Chỉ định thẩm phân phúc mạc hay chạy thận Kali máu > mmol/l 4.4 Điều trị đặc hiệu - Chỉ định điều trị đặc hiệu VCTC phối hợp với bệnh tự miễn Tiêu chuẩn xuất viện - Hết phù - Huyết áp ổn định sau ngưng thuốc hạ áp ngày - Đạm niệu (-) - Tiểu máu vi thể - Các biến chứng ổn định Hướng dẫn chăm sóc, theo dõi 6.1 Hướng dẫn 6.1.1 Hướng dẫn lúc nằm viện: cần giải thích rõ gia đình hiểu thời gian theo dõi năm - Gia đình biết cách theo dõi lượng nước tiểu 24 - Hướng dẫn gia đình biết cách sử dụng que thử nước tiểu ngày, giúp cho gia đình làm quen với kết - Theo dõi triệu chứng cao HA - Gia đình biết cách thực chế độ dinh dưỡng: ăn lạt, hạn chế nước - Hướng dẫn vệ sinh miệng, tắm gội ngày HA ổn - Gia đình BN (trẻ lớn) biết cách sử dụng thuốc - BS thông báo cho BN biết sử dụng thuốc gì, tác dụng có lợi tác dụng phụ thuốc 6.1.2 Hướng dẫn sau xuất viện: - Hướng dẫn sử dụng thuốc theo toa - Những dấu hiệu cần tái khám ngay: phù mi mắt, tiểu (tuỳ vào bệnh nhi), tiểu đỏ, nhức đầu, chóng mặt phải đến sở y tế kiểm tra trước - Cần lưu ý: không tự ý uống thuốc xổ tiểu hay thuốc hạ áp 6.2 Theo dõi điều trị 6.2.1 Theo dõi thời gian điều trị bệnh viện - Theo dõi số lượng nước tiểu 24 - Cân nặng ngày - Đo HA lần nhiều lần tuỳ thuộc vào HA cao nhiều hay thời gian tác dụng thuốc hạ áp - Kiểm tra xét nghiệm nước tiểu tuần 1-2 lần ý đến HC, đạm - Kiểm tra điện giải đồ có sử dụng lợi tiểu - Xét nghiệm urê, creatinin máu bệnh nhân thiểu niệu 6.2.2 Theo dõi sau xuất viện - Phiếu hẹn tái khám nên ghi rõ ngày tái khám, làm xét nghiệm gì, cần chuẩn bị điều trước làm xét nghiệm (nước tiểu, chức thận, bổ thể) - Kiểm tra dấu hiệu Lâm sàng cận lâm sàng tái khám: + Lâm sàng: HA, cân nặng, số lượng nước tiểu, tác dụng phụ Corticoid (nếu có định) + Cận lâm sàng: tổng phân tích nước tiểu (đạm niệu, hồng cầu niệu), phản ứng viêm (VS, điện di đạm máu) có dùng Corticoid, chức thận - Tại nhà: cha mẹ bé tự xét nghiệm nước tiểu que nhúng tuần lần năm - Chế độ ăn nhà: cho bệnh nhi ăn chế độ bình thường chức thận số lượng nước tiểu bình thường Dự phịng - Hướng dẫn cấp dự phòng đề cập phần lý thuyết