Luận án ncs khúc thị hiền

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang được sử dụng để thu thập số liệu về các chỉ số nhân trắc và đánh giá trình trạng dinh dưỡng của trẻ em 36-59 tháng tuổi tại

9 trường mầm non trên địa bàn thành phố Sơn La Nghiên cứu mô tả cắt ngang cũng được sử dụng trong để thu thập số liệu về khẩu phần, nồng độ Hb, tình trạng thiếu máu, nồng độ chỉ số miễn dịch (IgG, IgM), tình trạng nhiễm khuẩn, đặc điểm của bà mẹ và gia đình của trẻ vào thời điểm bắt đầu và kết thúc nghiên cứu.

Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng được thực hiện trong thời gian 6 tháng Dựa trên kết quả của nghiên cứu mô tả, lựa chọn những trẻ em dân tộc Thái đáp ứng yêu cầu nghiên cứu, chia làm 2 nhóm: nhóm can thiệp và nhóm chứng Trẻ ở nhóm can thiệp được bổ sung sản phẩm đa VCDD và bột lá Riềng ấm vào cháo trong bữa phụ chiều hàng ngày; trẻ ở nhóm chứng duy trì bữa phụ chiều như thực đơn của nhà trường (ăn cháo và không bổ sung bột là Riềng ấm) Cả 2 nhóm đều được theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn (tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp) Kết thúc can thiệp, trẻ được đánh giá hiệu quả bổ sung sản phẩm đến tình trạng dinh dưỡng, chỉ số miễn dịch và tình trạng nhiễm khuẩn.

2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu

2.3.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang Áp dụng công thức tính cỡ mẫu để ước tính một tỷ lệ [151]:

+ : ở mức ý nghĩa thống kê 95% = 0,05; Z(1-/2): giá trị z thu được từ bảng z ứng với giá trị = 0,05 là 1,96

+ e = 0,02 (Sai số tuyệt đối so với tỷ lệ thực) + p = Tỷ lệ SDD Với tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi và gày còm ở Sơn La năm 2014 lần lượt là 21,7%, 34,4%, 10,3%.

Cỡ mẫu tính toán điều tra về tỷ lệ SDD là 2168 đối tượng Thực tế điều tra được 2471 đối tượng

2.3.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp [151]: n 2δ 2 (Zα +Zβ) 2 (à1 - à2) 2 Trong đó:

+ n là cỡ mẫu cần thiết;

+ Z α Z α : độ chính xác mong muốn, với độ tin cậy 95% thì Z α Z α = 1,96;

Z β +Z β : lực mẫu mong muốn, với lực mẫu 80% thì Z β Z β = 0,84;

+ δδ : là độ lệch chuẩn giá trị trung bình của hai nhóm can thiệp;

+ μ 1−μ 2 μ 1 −μ 2 : chênh lệch giá trị trung bình về chỉ số nghiên cứu của nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng

- Cỡ mẫu theo sự thay đổi về cân nặng: Theo nghiên cứu của Trần Thị Lan [62]: δ = 1,0 kg; à1-à2 = 0,51 => n = 60

- Cỡ mẫu theo sự thay đổi về chiều cao [62]: δ = 3 cm; à1-à2 =1,56

* Cỡ mẫu cho đánh giá chỉ số huyết học, miễn dịch:

Cỡ mẫu theo sự thay đổi về nồng độ Hb [62]: δ = 9 g/L; ước tính sự khác biệt về à1-à2 =7 thỡ tớnh được cỡ mẫu là 26 trẻ/nhúm.

Cỡ mẫu theo sự thay đổi về hàm lượng IgG [123]: δ = 5,9 g/L; ước tính sự khỏc biệt về à1-à2 =3,6 thỡ tớnh được cỡ mẫu là 42 trẻ/nhúm.

Cỡ mẫu theo sự thay đổi về hàm lượng IgM [123]: δ = 0,32 g/L; ước tính sự khác biệt về à1-à2 =0,31 thỡ tớnh được cỡ mẫu là 17 trẻ/nhúm.

* Cỡ mẫu cho đánh giá tình trạng bệnh tật

- Bệnh tiêu chảy: ước tính sự khác biệt về số lần mắc tiêu chảy giữa 2 nhóm vào cuối thời gian nghiờn cứu [88] à1-à2= 0,2 và δ = 0,7 thỡ tớnh được cỡ mẫu là 39 trẻ/nhóm.

- Nhiễm khuẩn hô hấp: ước tính sự khác biệt về số lần mắc nhiễm khuẩn hô hấp giữa 2 nhúm vào cuối thời gian nghiờn cứu [97] à1-à2= 0,1, δ = 0,6, cỡ mẫu xỏc định được là 57 trẻ.

* Cỡ mẫu điều tra khẩu phần Áp dụng công thức sau: n= t 2 ×δ 2 × N e 2 N +t 2 δ 2

+ n: số mẫu cần điều tra + t: Phân vị chuẩn (ở xác xuất 0,954, t = 2) + Z: độ tin cậy 95% (Z = 1,96);

+ : độ lệch chuẩn của nhiệt lượng trung bình ăn khoảng 200kcal;

+ N: tổng số trẻ tham gia điều tra khoảng 300;

+ e: sai số cho phép khoảng 70kcal

(70 2 x 300) + (2 2 x 300 2 ) Như vậy mỗi nhóm nghiên cứu sẽ điều tra 36 khẩu phần.

* Cỡ mẫu cho nghiên cứu:

Tổng hợp cỡ mẫu để đánh giá hiệu quả can thiệp tới các chỉ số nhân trắc, huyết học, miễn dịch và tình trạng nhiễm khuẩn, chọn cỡ mẫu lớn nhất là 60 cộng thêm khoảng 10% có thể bỏ cuộc, lấy tròn 70 trẻ/nhóm x 2 nhóm (1 nhóm chứng và

1 nhóm nghiên cứu) = 140 trẻ (thực tế, có 72 trẻ/nhóm tham gia vào nghiên cứu).

Chọn chủ đích địa điểm nghiên cứu ở thành phố Sơn La, tỉnh Sơn La.

Chọn trường: Chọn 9 trường mầm non công lập trên địa bàn thành phố Sơn

La tham gia vào nghiên cứu mô tả cắt ngang gồm 5 trường tại 5 phường nằm ở trung tâm thành phố (Chiềng Lề, Chiềng Sinh, Quyết Tâm, Quyết Thắng, Tô Hiệu) và 4 trường nằm ở 4 xã ngoại ô (Chiềng Ngần, Chiềng Xôm, Chiềng Đen, Hua La). Các trường tham gia nghiên cứu mặc dù có nhiều điểm trường lẻ nhưng giao thông thuận lợi, dễ tập trung trẻ để thu thập số liệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đồng thời, Ban giám hiệu, cán bộ y tế và phụ huynh học sinh ủng hộ, nhiệt tình tham gia.

Chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

- Lập danh sách tất cả trẻ em 36-59 tháng tuổi học tại các lớp mẫu giáo bé và mẫu giáo nhỡ tại 9 trường mầm non.

- Cân đo, đánh giá tình trạng dinh dưỡng tất cả trẻ em đủ điều kiện nghiên cứu.

Số trẻ đủ điều kiện được cân đo và đánh giá TTDD cho nghiên cứu mô tả cắt ngang là 2471 trẻ

Chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp:

Sau khi đánh giá TTDD của trẻ em 36-59 tháng tuổi tại 9 trường mầm non trên địa bàn thành phố Sơn La, chọn chủ đích 2 trường mầm non vào nghiên cứu can thiệp là trường mầm non Hua La (xã Hua La) và trường mầm non Chiềng Xôm (xã Chiềng Xôm) vì hai trường này có số lượng trẻ em dân tộc Thái đủ lớn (gần 300 trẻ);

Số lượng trẻ SDD thể thấp còi và có nguy cơ SDD thấp còi cao, đảm bảo điều kiện tham gia nghiên cứu can thiệp Bên cạnh đó, trường mầm non Hua La và trường mầm non Chiềng Xôm nằm trên địa bàn hai xã có điều kiện kinh tế, xã hội tương đồng nhau

Chọn ngẫu nhiên nhóm chứng và nhóm can thiệp: Trẻ em nghiên cứu ở trường mầm non Hua La được chọn là nhóm chứng và và ở trường mầm non Chiềng Xôm được chọn là nhóm can thiệp

Bước 1: Sau khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chọn tất cả các trẻ em dân tộc Thái có HAZ từ -3 đến -1 của 2 trường được chọn.

Bước 2: Lập danh sách các trẻ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu (trường mầm non Hua La được 204 đối tượng, trường mầm non Chiềng Xôm được 183 đối tượng).

Bước 3: Tổ chức thông báo về nghiên cứu: Mời bố mẹ/người chăm sóc những trẻ đáp ứng đủ tiêu chuẩn đến họp và giới thiệu, giải thích về nghiên cứu. Cha mẹ/người chăm sóc đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu thì sẽ ký vào bản cam kết Đảm bảo tối thiểu 70 đối tượng nghiên cứu ở mỗi trường

Kết quả: Có 72 trẻ/trường đủ tiêu chuẩn được cha mẹ/người chăm sóc đồng ý cho tham gia nên tổng số trẻ tham gia nghiên cứu tại thời điểm ban đầu là 72 x 2 = 144 trẻ.

Quá trình nghiên cứu được tóm tắt qua hình 2.2.

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá các chỉ số/biến số nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá các chỉ số/biến số nghiên cứu

Các thông tin chung được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ của trẻ với công cụ là bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn (phụ lục 2) Các điều tra viên được tập huấn thống nhất phương pháp, nội dung cụ thể trước khi tham gia vào phỏng vấn Cuộc phỏng vấn được thực hiện tại trường với các bà mẹ tại thời điểm điều tra ban đầu cho nghiên cứu can thiệp Các nội dung phỏng vấn bao gồm:

- Thông tin về mẹ của đối tượng tham gia nghiên cứu gồm: Tuổi, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn, số con trong gia đình của bà mẹ: Năm sinh, dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn

+ Nghề nghiệp: Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu đang làm chiếm nhiều thời gian nhất trong ngày

+ Trình độ học vấn: Theo hệ thống phân cấp của Bộ Giáo dục và Đào tạo.

- Tình trạng kinh tế gia đình theo phân loại của xã đối với hộ gia đình, gồm 3 mức nghèo, cận nghèo, bình thường dựa theo Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/1/2011 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn hộ nghèo áp dụng trong giai đoạn 2011-2015 [152]).

+ Nghèo/cận nghèo: Hộ gia đình có sổ hộ nghèo/cận nghèo do chính quyền địa phương cấp dựa trên tiêu chí đánh giá hộ nghèo/cận nghèo của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội

+ Bình thường: Không có sổ hộ nghèo và cận nghèo.

- Tình hình bệnh tật của trẻ: Táo bón, phân sống, tiêu chảy.

+ Táo bón: Trên 3 ngày không đi ngoài và phân cứng.

+ Phân sống: Phân lổn nhổn lẫn thức ăn chưa tiêu hóa hết.

+ Tiêu chảy: Trẻ đi ngoài phân lỏng hoặc có máu và đi 3 lần trở lên trong 24 giờ.

2.4.2 Thu thập số liệu và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ

- Tuổi: Tuổi của trẻ được tính theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) 2006 [29] đang được sử dụng tại Việt Nam Tuổi của trẻ được xác định từ ngày, tháng, năm sinh ghi trong sổ theo dõi sức khỏe của trẻ tại trường mầm non. Dựa vào ngày tháng năm sinh của trẻ và ngày điều tra để tính tuổi của trẻ.

Theo WHO, tháng tuổi của trẻ được quy ước như sau:

+ Kể từ ngày tròn 36 tháng đến trước ngày tròn 37 tháng (Từ 36 tháng đến

36 tháng 29 ngày) được coi là 36 tháng tuổi.

+ Kể từ ngày tròn 59 tháng đến trước ngày tròn 60 tháng (Từ 59 tháng đến

59 tháng 29 ngày) được coi là 59 tháng tuổi.

- Cân nặng: Sử dụng cân điện tử TANITA có độ chính xác tới 0,1kg để cân trọng lượng cơ thể Cân được kiểm tra và chỉnh trước khi sử dụng Trẻ được cân với quần áo mỏng, bỏ giầy, dép Trẻ đứng ở vị trí giữa bàn cân, hai bàn chân sát nhau, mắt nhìn thẳng Kết quả được ghi bằng kg với một số lẻ sau dấu phẩy

- Đo chiều cao: Sử dụng thước đo bằng gỗ của UNICEF đo chiều cao đứng của trẻ Thước được đặt ở mặt phẳng chắc chắn, bằng phẳng và dựa vào tường Trẻ đứng chân trần lên tấm đặt trên mặt đất của thước Toàn thân trẻ đảm bảo 9 điểm chạm lên bề mặt thước: chẩm, 2 xương bả vai, 2 mông, 2 bắp chân và 2 gót chân. Người hỗ trợ giữ đầu gối và gót chân của trẻ để cho trẻ đứng thẳng đứng và không kiễng chân Giữ nguyên tư thế đầu của trẻ, dùng tay kia kéo nhẹ tấm chặn đầu chạm vào đỉnh đầu và ấn nhẹ để làm xẹp tóc Đọc kết quả và ghi lại chiều cao của trẻ theo cm và độ chính xác tới 0,1cm.

- Phân loại tình trạng dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi: Sử dụng các số đo nhân trắc và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo khuyến nghị của WHO 2006 [29]. Các chỉ tiêu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là Z-score của cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi (HAZ) và cân nặng theo chiều cao (WHZ)

WAZ < -3 SDD thể nhẹ cân, mức độ nặng -3 ≤ WAZ < -2 SDD thể nhẹ cân, mức độ vừa -2 ≤ WAZ < 2 Trẻ bình thường

HAZ < -3 SDD thể thấp còi, mức độ nặng-3 ≤ HAZ < -2 SDD thể thấp còi, mức độ vừa

WAZ < -3 SDD thể gầy còm, mức độ nặng -3 ≤ WAZ < -2 SDD thể gầy còm, mức độ vừa

- Phân loại mức độ SDD cộng đồng:

+ Phân loại mức độ SDD thể nhẹ cân của nhóm trẻ (quần thể) [31]:

Bảng 2.1 Phân loại mức độ SDD thể nhẹ cân trên cộng đồng

Mức độ Tỷ lệ % hiện mắc thiếu cân

+ Phân loại mức độ SDD thấp còi, gầy còm và thừa cân, béo phì của nhóm trẻ (quần thể) [153]:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ SDD thấp còi, gầy còm và thừa cân-béo phì trên cộng đồng

Chỉ tiêu Mức độ thiếu dinh dưỡng theo tỷ lệ %

Rất thấp Thấp Trung bình Cao Rất cao

Thấp còi < 2,5 2,5 –