Tóm tắt: Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm

Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS ở mức độ RNA của bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước trên 10 mm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y === *** === BỘ QUỐC PHÒNG TRẦN THANH HÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS Ở MỨC ĐỘ RNA CỦA BỆNH NHÂN POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG KÍCH THƯỚC TRÊN 10 MM Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 72 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2023 Cơng trình hồn thành tại: Học viện Qn y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quang Duật GS.TS Nguyễn Lĩnh Toàn Phản biện 1:PGS.TS.Nguyễn Thị Vân Hồng Phản biện 2: PGS.TS Trần Việt Tú Phản biện 3: PGS.TS Trần Văn Hợp Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Học viện Quân y vào hồi ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y Thư viện Thông tin Y học Trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng (ĐTT) bệnh lý phổ biến bệnh đường tiêu hóa nói chung, bệnh lý ĐTT nói riêng coi tiền thân ung thư ĐTT, polyp tân sinh với kích thước > 10mm Cơ chế phân tử trình tự diễn tiến từ polyp u tuyến thành ung thư ĐTT nghiên cứu rộng rãi liên quan đến tích lũy đột biến gen ức chế khối u gen sinh ung thư, thường gặp đột biến gen KRAS dẫn đến kiểu hình khơng ổn định hệ gen KRAS gen mã hóa tổng hợp kinase thuộc dịng tín hiệu protein kinase hoạt hóa mitogen (MAPK) làm trung gian truyền tín hiệu tế bào liên quan đến tăng sinh, chết theo chương trình biệt hóa tế bào Trong polyp u tuyến, đột biến gen KRAS xảy thời kỳ đầu dẫn đến u tuyến loạn sản cao trình tự diễn tiến thành ung thư biểu mơ Hiện có nhiều phương pháp xác định đột biến gen KRAS giải trình tự gen trực tiếp, kỹ thuật Realtime PCR, Scorpion ARMS Các phương pháp thường sử dụng khuôn DNA với độ nhạy cao, nhiên không phản ánh biểu gen hay sản phẩm trình sinh tổng hợp gen KRAS bị đột biến Gần đây, công nghệ phiên mã ngược với mẫu dị khóa kéo dài chuỗi (Extendable blocking probe - Reverse transcription, viết tắt “ExBP-RT”) Tho H.H CS (2015) phát minh mở khả sử dụng mẫu RNA thay cho mẫu DNA để phân tích đột biến gen với độ nhạy cao; nhờ đó, cho phép xác định sản phẩm trình biểu gen mức độ mRNA gen KRAS bị đột biến, hay gọi “đột biến gen KRAS mức độ RNA” Cơng nghệ ExBP-RT có khả phát RNA gen KRAS đột biến mẫu bệnh phẩm có chứa đồng thời gen kiểu dại với nồng độ cao gấp hàng nghìn lần Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước 10 mm” Mục tiêu đề tài 1.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước 10mm 1.2 Xác định tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA mối liên quan với đặc điểm nội soi, mô bệnh học, nguy ung thư bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước 10 mm Những đóng góp luận án Đây cơng trình Việt Nam ứng dụng cơng nghệ phiên mã ngược với mẫu dị khóa kéo dài chuỗi (Extendable blocking probe - Reverse transcription, viết tắt “ExBP-RT”) để phân tích đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm Kết đáng ghi nhận là: - Tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA 9/84 mẫu bệnh phẩm polyp ĐTT kích thước > 10mm (10,7%) Khơng có mối liên quan đột biến gen KRAS với tuổi, giới số đặc điểm hình ảnh nội soi - Tỷ lệ đột biến gen KRAS có xu hướng cao polyp có thành phần nhung mao so với polyp u tuyến ống (33,3% so với 9,2%) polyp loạn sản độ cao so với polyp loạn sản độ thấp (23,1% so với 8,6%) - Đột biến gen KRAS làm tăng nguy ung thư ĐTT lên 3,33 lần (95%CI: 1,32 - 8,4, p < 0,01) so với nhóm polyp kích thước > 10mm; lên 3,15 lần (95%CI: 1,20 - 8,24, p = 0,02) so với nhóm polyp u tuyến ĐTT kích thước > 10mm lên 4,24 lần (95%CI: 1,40 – 12,82, p = 0,02) so với nhóm polyp u tuyến ĐTT kích thước > 10mm loạn sản độ thấp Bố cục luận án - Luận án gồm 133 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 38 trang, phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang kiến nghị trang - Luận án có 47 bảng, 01 sơ đồ 22 hình - Luận án có 125 tài liệu tham khảo, 14 tài liệu tiếng Việt 111 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học, phân loại polyp dựa hình ảnh nội soi, mơ bệnh học chẩn đoán polyp đại trực tràng 1.1.1 Dịch tễ học Polyp ĐTT bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến, tỷ lệ mắc có khác biệt tương đối lớn quốc gia, chủng tộc, xu hướng mắc tăng theo tuổi nam giới mắc nhiều nữ giới Vị trí polyp thường phát nhiều trực tràng đại tràng sigma Hiện xác định nhiều yếu tố liên quan đến phát sinh tiến triển polyp ung thư ĐTT Các yếu tố làm tăng giảm nguy mắc bệnh chia thành yếu tố nguy thay đổi tuổi, giới, tiền sử gia đình; yếu tố nguy thay đổi hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn, số thuốc… 1.1.2 Phân loại Có nhiều cách để phân loại polyp ĐTT chủ yếu sử dụng phân loại Paris (2005) nội soi ánh sáng trắng phân loại WHO (2010) mơ bệnh học (MBH) 1.1.3 Chẩn đốn 1.1.3.1 Lâm sàng: dựa vào tiền sử, số triệu chứng lâm sàng thăm trực tràng 1.1.3.2 Cận lâm sàng * Xét nghiệm máu ẩn phân * Xét nghiệm marker (CEA, CA19.9) * Chụp X-quang khung đại tràng * Nội soi ĐTT * Chụp cắt lớp dựng hình đại tràng hay nội soi đại tràng ảo 1.2 Gen KRAS, đột biến gen KRAS phương pháp xác định đột biến gen KRAS người 1.2.1 Gen KRAS 1.2.1.1 Cấu trúc gen KRAS Gia đình gen RAS gồm loại gen KRAS, NRAS, HRAS, gen KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogen homolog) vai trò quan trọng chế bệnh sinh nhiều loại ung thư Gen KRAS nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể 12, vị trí 12.1 (12p12.1), có kích thước 46.147 cặp base, vị trí base thứ 25.204.789 đến vị trí base thứ 25.250.936, cấu tạo gồm exon trải dài 35kb DNA gen, exon 2, 3, chứa thông tin di truyền quy định đặc điểm tế bào 1.2.1.2 Chức gen KRAS Gen KRAS gen sinh ung thư, có vai trị quan trọng đường truyền tín hiệu nội bào để kiểm sốt q trình tăng sinh, biệt hóa, di trú chết tế bào theo chương trình Đột biến gen KRAS dẫn đến kích hoạt đường ras tạo sở cho hình thành phát triển khối u 1.2.1.3 Điều hòa hoạt động gen KRAS Trong tế bào chức protein KRAS giữ cân thơng qua hình thành hai phức hợp tương ứng với trạng thái hoạt hóa ức chế: Phức hợp Ras-GTP (protein KRAS hoạt hóa) phức hợp RasGDP (protein KRAS bị bất hoạt) Protein KRAS hoạt hóa nhờ yếu tố chuyển nucleotid guanine (guanine nucleotid exchange factors-GEFs) Việc truyền tín hiệu proteine KRAS bị ức chế phức hợp Ras-GTP bị thủy phân thành phức hợp Ras-GDP nhờ loại protein có chức hoạt hóa GTPase (GAPs) Trong điều kiện sinh lý bình thường, nồng độ Ras-GTP thể kiểm soát chặt chẽ nhờ hoạt động nhịp nhàng yếu tố GEFs GAPs 1.2.2 Đột biến gen KRAS chế sinh ung thư Đột biến gen KRAS làm thay đổi amino acid khu vực quan trọng protein KRAS, gây protein tiếp tục hoạt động Thay kích hoạt tăng trưởng tế bào để phản ứng lại tín hiệu đặc biệt từ bên tế bào, protein hoạt động mức (overactive protein) đạo tế bào phát triển phân chia khơng ngừng, hình thành nên tế bào ung thư Không thế, gen KRAS bị đột biến tạo protein Ras có khả chống lại hoạt tính GTPase GAPs, kích hoạt vĩnh viễn đường tín hiệu xi dịng có hoạt hóa thụ thể EGFR hay khơng Đây sở giải thích cho việc liệu pháp trúng đích EGFR bị thất bại gen KRAS có đột biến lúc protein KRAS khơng cịn phụ thuộc vào hoạt hóa từ EGFR 1.2.3 Các phương pháp sinh học phân tử xác định đột biến gen KRAS Hiện có nhiều phương pháp xác định đột biến gen KRAS, nhiên chưa rõ phương pháp xét nghiệm áp dụng hiệu thực hành lâm sàng đáp ứng yêu cầu thời gian quay vòng phác đồ điều trị nhắm đích Tiêu chuẩn vàng cho xét nghiệm đột biến gen KRAS giải trình tự trực tiếp sản phẩm khuếch đại PCR Phương pháp phát tất đột biến trình tự DNA khuếch đại, đột biến phải có nồng độ 20%-50% trình tự kiểu đại diện kèm theo, độ nhạy khơng tối ưu cho thử nghiệm lâm sàng Các phương pháp khác phân tích độ nóng chảy có độ phân giải cao hệ thống khuếch đại đột biến đặc hiệu (ARMS), kết hợp phân tử mồi/mẫu dò huỳnh quang đa chức độc đáo (Scorpion) có độ nhạy độ đặc hiệu cao với thời gian trả kết ngắn ứng dụng Các phương pháp thiết kế để phát đột biến KRAS cấp độ DNA, khơng xác định biểu gen hay sản phẩm trình sinh tổng hợp protein gen đột biến Gần công nghệ tác giả Tho H.H CS (2015) phát minh nhằm phát đột biến với độ xác cao có khả phân tích biểu gen đột biến mức độ RNA, phương pháp phát đột biến sử dụng mẫu RNA, có tên gọi cơng nghệ mẫu dị khóa kéo dài phản ứng phiên mã ngược (ExBP-RT) Nguyên lý công nghệ ExBP-RT Trong công nghệ ExBP-RT, mẫu RNA sử dụng làm khn, đặt tên mẫu dị khóa kéo dài phiên mã ngược Sử dụng mẫu dị khóa cạnh tranh “có thể kéo dài” để vơ hiệu hóa RNA kiểu dại q trình phiên mã ngược; đó, RNA đột biến nồng độ thấp bắt cặp mồi cách chọn lọc mồi đặc hiệu cho đột biến để tạo thành cDNA đột biến tượng bắt cặp mồi nhầm bị ngăn chặn cách hiệu Kết là, biến thể RNA nồng độ thấp (ví dụ: đột biến) phát gấp 1000 lần biến thể thay (ví dụ: kiểu đại diện) Hiệu xét nghiệm ExBP-RT phát đột biến Hiệu suất xét nghiệm ExBP-RT thể rõ so sánh với xét nghiệm tương ứng khơng chứa mẫu dị khóa Độ chọn lọc xét nghiệm ExBP-RT (0,017%) cao 300 lần so với độ chọn lọc xét nghiệm tương ứng thiếu mẫu dị khóa (5%) Trong nghiên cứu phát đột biến gen KRAS G12D (GGT> GAT), tính chọn lọc ExBP-RT (0,04%), quy trực tiếp cho mồi đặc hiệu alen giai đoạn phiên mã ngược, cao so với xét nghiệm phát đột biến dựa PCR tiên tiến khác (0,15%) thực sau bước phiên mã ngược “không đặc hiệu” 1.3 Đột biến gen KRAS bệnh nhân polyp đại trực tràng 1.3.1 Vai trò đột biến gen KRAS tiền trình biến đổi từ polyp sang ung thư đại trực tràng Cũng giống loại ung thư khác, trình phát sinh tiến triển ung thư ĐTT gồm nhiều bước chuyển đổi tuyến niêm mạc ĐTT bình thường thành tổn thương dạng polyp, polyp u tuyến ln có nguy tiến triển từ nhỏ sang kích thước lớn, phát triển thành phần nhung mao loạn sản độ cao, trình diễn chậm khoảng 10 – 15 năm Quá trình biến đổi gọi tiến trình u tuyến thành ung thư (adenoma – carcinoma sequence) Nhiều gen xác định có liên quan đến phát sinh ung thư ĐTT, gen điều khiển gen APC (Adenomatous Polyposis Coli), KRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4, TP53 thơng qua lộ trình phân tử bất ổn định nhiễm sắc thể (chromosome instability CIN), bất ổn định vi vệ tinh (microsatellite instability - MSI) đường methyl hóa đảo CpG Trên 80% số trường hợp ung thư ĐTT, khối u phát sinh thông qua đường bất ổn định nhiễm sắc thể (CIN) tiến triển theo tiến trình u tuyến đến ung thư với tham gia gen sinh ung thư KRAS gen ức chế khối u APC TP53 Gen KRAS gen mã hóa tổng hợp kinase thuộc dịng tín hiệu protein kinase hoạt hóa mitogen (MAPK) làm trung gian truyền tín hiệu tế bào liên quan đến tăng sinh, biệt hóa kiểm sốt chết tế bào theo chương trình Trong polyp u tuyến, đột biến gen KRAS xảy giai đoạn polyp tuyến tiến triển sớm tiến trình u tuyến thành ung thư biểu mơ 1.3.2 Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS bệnh nhân polyp đại trực tràng giới Việt Nam 1.3.2.1 Trên giới Đột biến gen KRAS bệnh nhân polyp ĐTT quan tâm nghiên cứu từ năm 80 - 90 kỷ trước Cho đến có hàng loạt nghiên cứu liên quan kết ngày khẳng định đột biến gen KRAS yếu tố quan trọng chế bệnh sinh ung thư ĐTT từ giúp tiên lượng có biện pháp can thiệp điều trị kịp thời Tỷ lệ đột biến gen KRAS bệnh nhân polyp ĐTT biến thiên rộng từ 3% đến 75% phụ thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, phương pháp xét nghiệm Tình trạng đột biến có liên quan đến kích thước MBH polyp 1.3.2.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam có nghiên cứu cơng bố tỷ lệ đột biến gen KRAS bệnh nhân ung thư, chưa có nghiên cứu đối tượng polyp, đặc biệt polyp nguy cao, chưa có nghiên cứu xác định đột biến gen KRAS mức độ biểu RNA Do thực nghiên cứu với hy vọng tìm mối liên quan đột biến gen KRAS mức độ RNA với hình ảnh nội soi, MBH polyp ĐTT để đưa khuyến cáo thực hành lâm sàng nhằm dự phòng, điều trị tiên lượng cho bệnh lý phổ biến, có nguy tiến triển ác tính Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 133 bệnh nhân chia thành nhóm: - Nhóm bệnh nhân polyp ĐTT kích thước 10mm (nhóm nghiên cứu): gồm 84 bệnh nhân Trung tâm tiêu hóa gan mật – Bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2021 - Nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT: gồm 49 bệnh nhân điều trị Khoa ống tiêu hóa – Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103 thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020 Lựa chọn nhóm ung thư để đối chứng với nhóm polyp nhằm xác định nguy ung thư polyp ĐTT có đột biến gen KRAS mức độ RNA 2.1.1 Nhóm bệnh nhân polyp đại trực tràng 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có định nội soi ĐTT phát có polyp kích thước 10mm, cắt trọn polyp ĐTT lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm MBH đột biến gen KRAS mức độ RNA - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân nội soi đại tràng có polyp đại tràng bẩn khó đánh giá polyp qua hình ảnh nội soi có polyp kết hợp với ung thư ĐTT - Bệnh nhân không làm xét nghiệm đột biến gen KRAS - Bệnh nhân có bệnh: Crohn ĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu, lao hồi manh tràng… kèm theo 2.1.2 Nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đốn xác định ung thư biểu mơ tuyến ĐTT qua nội soi sinh thiết, phẫu thuật triệt căn, đánh giá giai đoạn bệnh kết MBH sau phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến - Mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật làm xét nghiệm đột biến gen KRAS mức độ RNA 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tiền sử phẫn thuật ung thư ĐTT, điều trị hóa chất, xạ trị tiền sử có ung thư quan khác - Bệnh nhân khơng có kết MBH kết MBH ung thư ĐTT không làm xét nghiệm đột biến gen KRAS mức độ RNA 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện tất bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.3.1 Nhóm bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước > 10mm 2.3.1.1 Hỏi khám lâm sàng - Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, số điện thoại liên hệ - Tiền sử thân gia đình, bệnh sử (đau bụng, rối loạn đại tiện) - Khám lâm sàng 2.3.1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng Cơng thức máu, sinh hóa máu, đông máu, marker (CEA, CA19.9), chụp X Quang tim phổi, siêu âm ổ bụng (khi cần thiết) 2.3.1.3 Nội soi đại trực tràng toàn Thực Trung tâm tiêu hóa gan mật - Bệnh viện Bạch Mai Trong q trình nội soi phát có polyp phải xác định vị trí, hình dạng, kích thước, bề mặt polyp, sau cắt polyp qua nội soi lấy tồn polyp làm MBH 2.3.2 Nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT Bệnh nhân ung thư ĐTT lựa chọn dựa hồ sơ bệnh án Khoa ống tiêu hóa – Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103, phẫu thuật điều trị triệt có đầy đủ thơng tin lâm sàng, xét nghiệm theo mẫu bệnh án thống 2.3.3 Xét nghiệm mô bệnh học Tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai Đọc kết kính hiển vi có độ phóng đại 40, 100 VÀ 400 lần Kết MBH hội chẩn tiêu thống nhà giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viên Quân y 103 2.3.4 Xét nghiệm đột biến gen KRAS mức độ RNA Xác định đột biến gen KRAS mức độ RNA phương pháp ExBP-RT với mẫu thử RNA tách chiết từ mẫu mô sinh thiết bệnh nhân polyp ung thư ĐTT phịng Cơng nghệ gen Di truyền, Viện nghiên cứu Y Dược học quân sự, Học viện Quân y Mẫu mô đúc nến cắt thành lát cắt ngang với độ dày khoảng 10μm chuyển sang m chuyển sang eppendorf nhựa polypropylen Mẫu lưu tủ 4oC đến đủ số lượng mẫu tiến hành quy trình xác định đột biến gen Bảng 3.6 Đặc điểm vị trí polyp (n = 84) Vị trí polyp Số polyp (n) Tỷ lệ % Manh tràng 1,2 Đại tràng lên 3,6 Đại tràng góc gan 3,6 Đại tràng đoạn Đại tràng ngang 2,4 gần Tổng 10,8 Đại tràng góc lách 2,4 Đại tràng xuống 4,8 Đại tràng sigma 42 50,0 Đại tràng đoạn xa Trực tràng 27 32,1 Tổng 75 89,2 Nhận xét: Polyp đại tràng đoạn xa chiếm 89,2%, chủ yếu đại tràng sigma (50,0%) trực tràng (32,1%) Polyp đại tràng đoạn gần chiếm 10,8% Bảng 3.7 Đặc điểm hình dạng bề mặt polyp (n = 84) Hình dạng polyp Số polyp (n) Tỷ lệ % Khơng cuống 4,8 Bán cuống 11 13,1 Có cuống 69 82,1 Bề mặt polyp Số polyp (n = 84) Tỷ lệ % Nhẵn 44 52,4 Chia múi 36 42,9 Xung huyết 67 79,8 Chảy máu 1,2 Nhận xét: 82,1% số polyp kích thước > 10mm có cuống Tỷ lệ polyp bán cuống không cuống 13,1% 4,8% Chủ yếu gặp polyp có bề mặt nhẵn (52,4%) chia múi (42,9%) Bảng 3.8 Đặc điểm kích thước polyp (n = 84) Kích thước polyp Số lượng (n) Tỷ lệ % 10 – 20mm 67 79,8 21 – 30mm 16 19,0 > 30 mm 1,2 Kích thước trung bình (mm) 18,3 ± 6,1 (min – max) (10 - 40) Nhận xét: Đa số polyp kích thước từ 10 – 20mm, chiếm 79,8%, polyp kích thước 21-30mm chiếm 19,0% 01 polyp có kích 11 thước > 30mm, chiếm 1,2% Kích thước polyp trung bình 18,3 ± 6,1mm 3.2.2 Đặc điểm mơ bệnh học Bảng 3.10 Đặc điểm vi thể MBH polyp (n = 84) MBH polyp ĐTT Số lượng (n) Tỷ lệ % Polyp tăng sản 30,8 Polyp không Polyp thiếu niên 53,8 u tuyến Polyp Peutz – Jeghers 15,4 (n = 13) U tuyến ống 65 91,6 Polyp u tuyến U tuyến ống – nhungmao 7,0 (n = 71) U tuyến nhung mao 1,4 Nhận xét: Trong 13 polyp không u tuyến, MBH gặp nhiều polyp thiếu niên (53,8%), sau polyp tăng sản (30,8%) Trong 71 polyp u tuyến, polyp u tuyến ống chiếm tỷ lệ cao với 91,6%, polyp tuyến ống – nhung mao polyp tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp hơn, 7,0% 1,4% Bảng 3.11 Tỷ lệ mức độ loạn sản polyp MBH polyp ĐTT Số lượng Tỷ lệ % Khơng 13 15,5 Tình trạng Có 71 84,5 loạn sản (n = 84) Độ thấp 58 81,7 Mức độ loạn sản Độ cao 13 18,3 (n = 71) Nhận xét: 71 polyp u tuyến có loạn sản, loạn sản độ thấp 81,7% loạn sản độ cao 18,3% 3.2.3 Mối liên quan mô bệnh học với lâm sàng nội soi * Mối liên quan tuổi với hình ảnh nội soi mơ bệnh học Khơng có mối liên quan tuổi với đặc điểm polyp nội soi Tỷ lệ gặp polyp u tuyến nhóm bệnh nhân ≥ 60 95,1% cao so với tỷ lệ tương ứng nhóm < 60 tuổi 74,4%, p = 0,009 Khơng có mối liên quan nhóm tuổi với MBH polyp u tuyến mức độ loạn sản * Mối liên quan giới với hình ảnh nội soi mơ bệnh học Chưa ghi nhận mối liên quan ý nghĩa giới tính với hình ảnh nội soi polyp ĐTT kích thước > 10mm, ngoại trừ polyp không/bán cuống gặp nữ nhiều so với nam (34,8% so với 11,5%, p = 0,01) Khơng có mối liên quan có ý nghĩa giới tính (nam/nữ) với số đặc điểm MBH polyp ĐTT kích thước > 10mm, p > 0,05 * Mối liên quan hình ảnh nội soi với mô bệnh học 12 Chưa ghi nhận mối liên quan cso ý nghĩa thơng kê hình ảnh nội soi với MBH polyp kích thước > 10mm Ở nhóm polyp u tuyến có thành nhần nhung mao gặp loạn sản mức cao 33,3%, cao so với tỷ lệ loạn sản độ cao nhóm polyp u tuyến ống 16,9% khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p = 0,30 3.3 Đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp đại trực tràng kích thước > 10mm 3.3.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp đại trực tràng Bảng 3.20 Tỉ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm Tình trạng đột biến Số lượng (n) Tỉ lệ % Có đột biến 10,7 Khơng đột biến 75 89,3 Tổng 84 100 Nhận xét: 10,7% polyp ĐTT kích thước > 10mm có tình trạng đột biến gen KRAS mức độ RNA, tỷ lệ không đột biến 89,3% * Khơng có mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS bệnh nhân polyp ĐTT với giới tính tuổi bệnh nhân 3.3.2 Mối liên quan đột biến gen KRAS mức độ RNA với số hình ảnh nội soi bệnh nhân polyp đại trực tràng Khơng có mối liên quan tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp ĐTT theo vị trí, hình dạng kích thước polyp 3.3.3 Mối liên quan đột biến gen KRAS mức độ RNA với mơ bệnh học polyp đại trực tràng kích thước > 10mm - Tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA xẩy polyp u tuyến 11,3% Khơng có mối liên quan tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp ĐTT theo kết MBH polyp Bảng 3.27 Đột biến gen KRAS theo phân loại mô bệnh học polyp u tuyến (n = 71) Phân loại MBH U tuyến ống (n = 65) Không đột biến (n, %) 59 90,8 Có đột biến (n, %) 9,2 p 0,13 13 U tuyến ống-nhung mao/nhung mao (n = 6) Tổng (n = 71) 66,7 33,3 88,7 11,3 63 Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm polyp có thành phần nhung mao 33,3%, cao so với tỷ lệ 9,2% nhóm polyp u tuyến ống, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.29 Đột biến gen KRAS theo mức độ loạn sản Phân loại MBH Khơng đột biến Có đột biến p Loạn sản độ thấp 53 91,4 8,6 (n = 58) 10 76,9 23,1 0,16 Loạn sản độ cao (n = 13) Tổng (n = 71) 63 88,7 11,3 Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm polyp u tuyến lọan sản độ cao 23,1%, cao so với tỷ lệ nhóm loạn sản độ thấp 8,6%, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.3.4 Mối liên quan đột biến gen KRAS mức độ RNA với nguy ung thư đại trực tràng Bảng 3.30 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm ung thư ĐTT nhóm polyp chung Đột biến Polyp ĐTT Ung thư ĐTT OR p % n = 49 % gen KRAS n = 84 95%CI 75 89,3 35 71,4 Không đột 3,33 biến 0,009 (1,32 - 8,40) Có đột 10,7 14 28,6 biến Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm 10,7%, bệnh nhân ung thư ĐTT 28,6% Đột biến gen KRAS làm tăng nguy ung thư ĐTT lên 3,33 lần (95%CI: 1,32 - 8,4, p < 0,01) so với nhóm chứng polyp kích thước > 10mm Bảng 3.31 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm ung thư ĐTT nhóm polyp khơng u tuyến Đột biến gen Polyp không u Ung thư ĐTT OR p 14 KRAS Khơng đột biến Có đột biến tuyến n = 13 % 12 92,3 7,7 n = 49 % 35 71,4 14 28,6 95%CI 4,8 (0,57 – 40,48) 0,16 Nhận xét: Đột biến gen KRAS mức độ RNA không làm tăng nguy ung thư ĐTT so với nhóm polyp khơng u tuyến ĐTT kích thước > 10mm, p = 0,16 Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm ung thư ĐTT nhóm polyp u tuyến Đột biến Polyp u tuyến Ung thư ĐTT OR p % n = 49 % gen KRAS n = 71 95%CI Không đột biến 63 88,7 35 71,4 3,15 (1,20 - 8,24) 0,02 Có đột 11,3 14 28,6 biến Nhận xét: Đột biến gen KRAS mức độ RNA làm tăng nguy ung thư ĐTT lên 3,15 lần (95%CI: 1,20 - 8,24, p = 0,02) so với nhóm polyp u tuyến ĐTT kích thước > 10mm Bảng 3.33 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm ung thư ĐTT nhóm polyp u tuyến loạn sản độ thấp Polyp có loạn Đột biến OR Ung thư ĐTT p sản độ thấp gen KRAS 95%CI n = 68 % n = 49 % Không đột 53 91,4 35 71,4 biến 4,24 0,01 (1,40 - 12,82) Có đột 8,6 14 28,6 biến 15 Nhận xét: Đột biến gen KRAS mức độ RNA làm tăng nguy ung thư ĐTT lên 4,24 lần (95%CI: 1,40 – 12,82, p = 0,01) so với nhóm polyp u tuyến ĐTT kích thước > 10mm loạn sản độ thấp Bảng 3.34 So sánh tỷ lệ đột biến gen KRAS mức độ RNA nhóm ung thư ĐTT nhóm polyp loạn sản độ cao Polyp có loạn Ung thư ĐTT Đột biến OR sản độ cao p n= n= gen KRAS 95%CI % % 13 49 Không đột biến 10 76,9 35 71,4 1,33 (0,32 - 5,58) 0,69 Có đột 23,1 14 28,6 biến Nhận xét: Đột biến gen KRAS mức độ RNA không làm tăng nguy ung thư ĐTT so với nhóm polyp u tuyến ĐTT kích thước > 10mm loạn sản độ cao Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi Tuổi trung bình 84 bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm nghiên cứu 56,2 ± 16,4, tỷ lệ tăng dần theo tuổi (< 20 tuổi có 4,8% số bệnh nhân, tăng lên 9,5% bệnh nhân tuổi 20 – 39 cao bệnh nhân ≥ 60 với tỷ lệ 48,8%) Phần lớn nghiên cứu ngồi nước ghi nhận tuổi trung bình bệnh nhân polyp ĐTT > 50 tuổi cao nguy mắc polyp ĐTT cao 4.1.2 Đặc điểm giới tính Với bệnh nhân polyp ung thư ĐTT, nghiên cứu giới ghi nhận nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới, giới nam yếu tố nguy polyp ĐTT (nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ nam/nữ 2,65) nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy uống rượu bia, chế độ ăn, hút thuốc so với nữ giới 4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh Khai thác tiền sử bệnh nhân polyp ĐTT nghiên cứu ghi nhận 21,4% bệnh nhân có thân nhân mắc polyp ĐTT 13,1% bệnh 16 nhân có thân nhân chẩn đoán điều trị ung thư ĐTT Như vậy, yếu tố gia đình đóng vai trị quan trọng liên quan đến tỷ lệ mắc polyp ung thư ĐTT 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng polyp ĐTT thường nghèo nàn không đặc hiệu phụ thuộc vào vị trí kích thước polyp Kết nghiên cứu cho thấy triệu chứng hay gặp bệnh nhân polyp ĐTT kích thước > 10mm đại tiện phân lỏng (53,6%), đau bụng (48,8%) ngồi phân có máu (35,7%) Kết tương đồng với nhiều nghiên cứu công bố nước 4.2 Đặc điểm hình ảnh nội soi, mơ bệnh học polyp đại trực tràng kích thước > 10mm 4.2.1 Đặc điểm hình ảnh nội soi 4.2.1.1 Vị trí polyp Hầu hết nghiên cứu polyp nước giới ghi nhận trực tràng đại tràng sigma vị trí thường gặp polyp, phù hợp với kết nghiên cứu với tỷ lệ phát polyp đại tràng sigma 50,0%, sau trực tràng 32,1% 4.2.1.2 Kích thước polyp Kích thước polyp đặc điểm hình thái quan trọng góp phần ước lượng nguy tiến triển ung thư ĐTT Kết nghiên cứu ghi nhận 79,8% polyp kích thước từ 10 – 20mm, 19% polyp kích thước 21-30mm 01 polyp kích thước > 30mm, chiếm 1,2% Đây polyp cần phải cắt bỏ sau bệnh nhân cần nội soi tầm soát định kỳ 3-5 năm nguy cao hình thành phát triển ung thư ĐTT 4.2.1.3 Hình dạng polyp Theo phân loại WHO (2010), hình dạng polyp chia thành có cuống, bán cuống không cuống với kết tương ứng 82,1%, 13,1% 4,2% (bảng 3.7) Kết nghiên cứu hình dạng polyp khơng đồng khác quần thể nghiên cứu Phương tiện nội soi nhận định người làm nội soi đóng vai trị quan trọng việc phân định loại polyp có cuống hay bán cuống khơng phải lúc dễ dàng, thuận lợi 4.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 4.2.2.1 Kết mô bệnh học chung Tỷ lệ polyp u tuyến 84,5%, cao nhiều so với tỷ lệ polyp không 17 u 15,5% Kết phù hợp với hầu hết kết nghiên cứu nước giới ghi nhận với polyp ĐTT tỷ lệ polyp u tuyến cao so với polyp không u tuyến 4.2.2.2 Đặc điểm vi thể - Với polyp không u tuyến gặp 53,8% polyp thiếu niên, 30,8% polyp tăng sản 15,4% polyp Peutz – Jeghers Khơng ghi nhận tình trạng loạn sản polyp - Với polyp u tuyến: Gặp nhiều polyp u tuyến ống 91,6%, polyp u tuyến ống – nhung mao u tuyến nhung mao gặp với tỷ lệ thấp 7,0% 1,4%, theo thứ tự So với kết nghiên cứu nước polyp u tuyến ống ln chiếm ưu so với polyp u tuyến ống – nhung mao u tuyến nhung mao Với nghiên cứu nước kết ghi nhận tỷ lệ polyp u tuyến ống chiếm đa số Mặc dù u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp cần theo dõi chặt chẽ có nguy cao tiến triển ung thư Về tình trạng loạn sản chúng tơi nhận thấy 71 polyp u tuyến kích thước > 10mm có loạn sản (chiếm 84,5%), với loạn sản độ thấp chiếm 81,7%, cao nhiều so với loạn sản độ cao 18,3%, tương tự kết nhiểu nghiên cứu công bố 4.2.3 Mối liên quan mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng nội soi polyp đại trực tràng ≥ 10mm 4.2.3.1 Mối liên quan mô bệnh học với tuổi giới Tỷ lệ polyp u tuyến tăng dần theo tuổi, tuổi ≥ 60 tỷ lệ gặp polyp u tuyến 95,1% cao rõ so với tỷ lệ tương ứng nhóm tuổi < 60 74,4% (p = 0,009) (bảng 3.13) Kết tương tự kết nghiên cứu Võ Hồng Minh Công (2015), hay Bùi Nhuận Quý CS (2013) nhận thấy MBH polyp ĐTT có liên quan đến nhóm tuổi bệnh nhân với 2 = 9,63, p = 0,047 Như vậy, tuổi cao nguy mắc polyp ĐTT nói chung polyp u tuyến nói riêng cao Chúng tơi khơng ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê kết MBH chung MBH polyp u tuyến, mức độ loạn sản với giới tính bệnh nhân (bảng 3.14) Các nghiên cứu nước giới cho thấy giới tính bệnh nhân khơng phải yếu tố nguy phát sinh, phát triển polyp ĐTT 4.2.3.2 Mối liên quan mô bệnh học với số đặc điểm hình ảnh nội soi polyp ĐTT kích thước > 10mm 18