Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Cơng trình hồn thành BỘ QUỐC PHÒNG Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC PGS.TS TRẦN TRỌNG KIỂM NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Ngành/ Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại Lồng ngực Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Mã số : 9720104 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành khơng ngừng phát triển 20 năm qua, phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày cải tiến hoàn thiện Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) gần phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) coi xu hướng phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ sử dụng đường rạch nhỏ khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, dụng cụ ống kính nội soi đặt song song, tương tự quan sát trực tiếp phẫu thuật mổ mở, tất dụng cụ qua cổng làm việc thao tác hai tay phẫu thuật viên mặt phẳng Phẫu thuật nội soi lỗ Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 giới hạn số can thiệp nhỏ lồng ngực, sau mở rộng định phát triển Diego G R Đến kỹ thuật chấp nhận thực hành rộng rãi phẫu thuật viên lồng ngực giới Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi lỗ có liên quan đến việc giảm nguy biến cố bất lợi có ưu điểm việc giảm đau sau mổ so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi lỗ định cho trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật an toàn đầy hứa hẹn với kết ngắn hạn không thua kỹ thuật phẫu thuật nội soi Gần phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ điều trị u trung thất thực số trung tâm phẫu thuật lồng ngực nước, kết bước đầu đáng khích lệ, số nghiên cứu tiến hành dừng lại báo cáo trường hợp riêng lẻ mà chưa có nghiên cứu cách hệ thống vấn đề Với kỹ thuật mới, việc tiến hành nghiên cứu cỡ mẫu lớn cần thiết để đưa khuyến cáo việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an tồn, khả thi hiệu phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng đưa kỹ thuật thành thường quy Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lỗ điều trị u trung thất” Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh u trung thất điều trị phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ 2 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ điều trị u trung thất phân tích số yếu tố liên quan Tính cấp thiết đề tài Trên giới nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ để chẩn đoán điều trị u trung thất số tác giả công bố bước đầu cho thấy phương pháp hiệu an toàn, biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân u trung thất phù hợp cho phẫu thuật nội soi lỗ, nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu phương pháp có thiếu Tại Việt Nam, bắt đầu ứng dụng kỹ thuật điều trị u trung thất từ năm 2016 bước giải số vấn đề lớn kể có liên quan đến định mổ triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ Do vậy, việc tổng hợp rút kinh nghiệm phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ điều trị u trung thất khoa Phẫu thuật lồng ngực mạch máu – Bệnh viện Bạch Mai góp phần xây dựng chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực Việt Nam Những đóng góp luận án Đây cơng trình Việt Nam nghiên cứu có hệ thống ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lỗ điều trị u trung thất Kết nghiên cứu tiền đề cho áp dụng rộng rãi kỹ thuật phẫu thuật bệnh viện khác nước Bố cục luận án Luận án dày 137 trang khổ giấy A4, phân chương,trong đó: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan: 38 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 28 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận: 39 trang, kết luận kiến nghị: 03 trang 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chẩn đoán u trung thất: 1.1.1 Giới hạn, phân chia trung thất khái niệm u trung thất: Trung thất khoang lồng ngực nằm hai phổi, giới hạn phía trước mặt sau xương ức sụn sườn, phía sau mặt trước đốt sống ngực, hai bên màng phổi trung thất, phía hoành cổ Phân chia trung thất: Cách phân chia Thomas W Shields đề xuất năm 1972 cách phân chia đơn giản dễ áp dụng Theo đó, trung thất chia làm ngăn: Trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau U trung thất bao gồm khối u với nhiều nguồn gốc khác nhau, nguyên phát thứ phát, ác tính lành tính, phát sinh trung thất 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng u trung thất: Phần lớn triệu chứng tập hợp lại thành hai nhóm: Triệu chứng chỗ triệu chứng toàn thân Triệu chứng chỗ thường thứ phát khối u chèn ép xâm lấn cấu trúc xung quanh Triệu chứng tồn thân gây nên giải phóng hormone, kháng thể cytokine vào máu khối u Triệu chứng chỗ Các triệu chứng phổ biến hơ hấp, bao gồm thở khị khè, khó thở ho Ho máu chất dịch tiết nang dấu hiệu khối u xâm lấn phổi Đau ngực dấu hiệu dự báo xâm lấn khối u ác tính Các triệu chứng chèn ép hay xâm lấn cấu trúc trung thất hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn dọng… Triệu chứng toàn thân Một số u trung thất sản xuất hormon kháng thể gây triệu chứng toàn thân, đặc trưng cho hội chứng, ví dụ hội chứng Cushing gây sản xuất hormon vỏ thượng thận, thường khối u thần kinh nội tiết, tăng huyết áp khối u phenochromocytomnas… 1.1.3 Các dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh u trung thất: X-quang ngực: Là phương tiện chẩn đốn hình ảnh định để thăm dò bệnh lý lồng ngực trung thất độ an tồn, giá rẻ tiện dụng Hình ảnh tổn thương phim X-quang mang tính gợi ý khơng đủ để khẳng định chẩn đốn Hình ảnh u trung thất thường mô tả dấu hiệu sau: Dấu hiệu bóng mờ, dấu hiệu che mờ rốn phổi, dấu hiệu cổ ngực, dấu hiệu trung thất rộng, chèn ép/ đè đẩy khí quản, đè đẩy trung thất Vai trị Xquang ngực chẩn đoán khối u/ nang trung thất: Hiện Xquang ngực thăm dò sử dụng phổ biến để tầm soát bệnh lý lồng ngực nói chung u trung thất nói riêng nhờ tính sẵn có giá rẻ dễ tiếp cận Tuy nhiên, Xquang độ nhạy thấp khối u nhỏ thiếu tính đặc hiệu để phân biệt chất loại u trung thất khác Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Chụp cắt lớp vi tính với chất cản quang tĩnh mạch phương thức chẩn đốn hình ảnh lựa chọn để đánh giá mơ tả đặc tính hầu hết tổn thương trung thất Hình ảnh thể phim chụp CLVT lồng ngực có cản quang bao gồm (a) vị trí, kích thước cấu trúc thương tổn trung thất; (b) đặc điểm tăng tỷ trọng tổn thương giảm tỷ trọng, tỷ trọng không đồng tăng tỷ trọng; (c) xuất cấu trúc mỡ tổn thương, thành phần dạng nang, mô mềm vơi hóa; (d) dấu hiệu chèn ép xâm lấn cấu trúc lân cận Giá trị chụp CLVT chẩn đoán u trung thất: Hiện nay, Chụp CLVT có thuốc cản quang coi thăm dị có giá trị chẩn đốn khối u trung thất, giúp xác định vị trí, chất, phân biệt loại u trung thất, đánh giá liên quan với cấu trúc xung quanh Một vai trò quan trọng CLVT xác định xâm lấn khối u chỗ Điều quan trọng xâm lấn khối u chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với tiên lượng định phương pháp điều trị Các phương pháp thăm dò khác: - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có bơm khí trung thất - Chụp cộng hưởng từ - Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET)-CT 1.1.4 Giải phẫu bệnh khối u trung thất: Giải phẫu bệnh khối u trung thất đa dạng Theo thống kê loại: u tuyến ức, u thần kinh u nang lành tính thường gặp chiếm 60% bệnh nhân u trung thất Bản chất mơ học có khác biệt tần suất người lớn trẻ em theo đó: Các khối u thần kinh, khối u tế bào mầm, u nang phế quản u thần kinh loại thường gặp trẻ em chiếm 80% khối u tuyến ức, khối u có nguồn gốc tuyến giáp u lympho thường gặp người lớn 1.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất: 1.2.1 Phẫu thuật mổ mở: Phẫu thuật mở định khối trung thất lớn (hơn 10cm) liên quan đến cấu trúc xung quanh thành ngực, tĩnh mạch chủ, màng tim, động mạch phổi, v.v Có hai phương pháp tiếp cận phẫu thuật cắt xương ức, phẫu thuật mở ngực Phẫu thuật mở xương ức với khối u nằm trung thất trước, mở ngực bên áp dụng với khối u nàm lệch hẳn phía lồng ngực 5 1.2.2 Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu: Hiện có hai phương pháp tiếp cận mơ tả: o Phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn: Sử dụng đường rạch cho trocar (khoảng 1,5cm) sử dụng thêm đường rạch tiếp cận (tiện ích) khơng Các thao tác thực hồn tồn hướng dẫn hình nội soi o Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ: Sử dụng hai nhiều đường rạch cho trocar đường rạch tiếp cận (tiện ích) Các thao tác đường thực hướng dẫn hình nội soi nhìn trực tiếp qua đường rạch tiện ích 1.2.3 Phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ: Phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ phương pháp phẫu thuật PTV sử dụng đường rạch da cm nhỏ để thực thao tác Các phương pháp: - Phẫu thuật nội soi lồng ngực mũi ức: PTV sử dụng đường rạch dọc - cm khu vực mũi ức, tạo đường hầm dọc theo xương ức mở màng phổi hai bên để vào khoang màng phổi - Phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ đường ngực: PTV sử dụng đường rạch dài - cm đường rạch khoang liên sườn đường nách trước tùy thuộc vào vị trí tổn thương OKNS dụng cụ phẫu thuật sử dụng giống kỹ thuật đường rạch mũi ức Đây kỹ thuật phổ biến sử dụng nay, luận án thực kỹ thuật theo phương pháp Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ: Chỉ định phẫu thuật nội soi lỗ không khác nhiều so với định PTNS kinh điển Đối với, phẫu thuật u trung thất, vấn đề lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào: Kích thước u, mức độ xâm lấn u, cấu trúc dạng nang hay đặc kinh nghiệm phẫu thuật viên Nói chung, theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi lỗ định trường hợp: - U có tính chất lành tính phim chụp CLVT - U chưa xâm lấn cấu trúc xung quanh, đặc biệt chưa xâm lấn tĩnh mạch cánh tay đầu - U dạng nang - U đặc kích thước < 10cm - Phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phẫu thuật nội soi kinh điển Chống định chuyển phương pháp phẫu thuật: Về chống định PTNS lỗ tương tự PTNS kinh điển Trong thời kỳ đầu PTNS kinh điển, tồn danh sách dài chống định cho cách tiếp cận này, với kinh nghiệm ngày tăng, hầu hết chống định tuyệt đối ngày đầu ngày chuyển sang chống định tương đối Tuy nhiên có chống định tuyệt đối là, PTV ê kíp phẫu thuật chưa đào tạo, trang thiết bị, dụng cụ khơng đầy đủ khơng nên thực kỹ thuật Các nguyên tắc kỹ thuật: - Vị trí phẫu thuật viên người phụ: Có hai cách bố trí vị trí người phụ: (1) người phụ phía với PTV, theo cách cho phép người phụ phối hợp tốt điều chỉnh OKNS nâng đỡ mô cần thiết nhiên vướng trình thao tác (2) người phụ đứng đối diện PTV: PTV có nhiều khơng gian để thao tác người phụ dễ dàng giữ ổn định OKNS mép đường rạch nhiên việc phối hợp với PTV khó khăn - Cải tiến việc sử dụng dụng cụ vị trí đặt OKNS: Hầu hết phẫu thuật ngày thực cách sử dụng ống hút cong dài tay trái thiết bị cao lượng tay phải Sự cải tiến cho phép hạn chế kích thước đường rạch (2–3 cm tại) mà không ảnh hưởng đến thời gian kết phẫu thuật Một nguyên tắc PTNS lỗ giữ nguyên vị trí OKNS mép đường rạch đặt dụng cụ thao tác mép - Nguyên tắc lựa chọn dụng cụ thao tác khoảng cách OKNS: Lựa chọn dụng cụ thao tác theo nguyên tắc “một cong – thẳng, ngắn – dài” điều chỉnh vị trí OKNS theo nguyên tắc “khoảng cách xa – xung đột giảm” - Nguyên tắc “dụng cụ chéo nhau”: Các dụng cụ phẫu thuật nên đặt chéo nhiều tốt đưa qua đường rạch, giúp giảm thiểu xung đột thân ống soi dụng cụ - Nguyên tắc “đèn giao thông”: Dụng cụ xếp dọc theo đường rạch theo nguyên tắc “đèn giao thơng” Trong đó, OKNS ln giữ vị trí 'đèn đỏ' dụng cụ cầm tay bên trái bên phải đặt vị trí 'đèn vàng' 'đèn xanh' - Vị trí kích thước đường rạch da: Thơng thường, vị trí đường rạch tốt thường KLS đường nách trước nách Đối với tổn thương bên trái cao tĩnh mạch vô danh nên tiếp cận qua KLS Vị trí đường rạch lệch phía đường nách trước giúp cho thao tác PTV thuận lợi đồng thời giúp bệnh nhân đỡ đau sau phẫu thuật khoang liên sườn phía trước rộng Chiều dài vết rạch thay đổi từ 3–6 cm, tùy thuộc vào sở thích kinh nghiệm PTV, kích thước khối u độ dày thành ngực Gây mê PTNS lỗ: Thơng khí phổi với ống nội khí quản hai nòng tiêu chuẩn kỹ thuật Trong số trường hợp (bệnh nhân khơng thích nghi với thơng khí phổi, khơng đạt hiệu xẹp phổi can thiệp nhỏ), gây mê với ống nội khí quản nịng thơng khí hai phổi kết hợp bơm CO2 để tạo khoang lựa chọn thay Ưu điểm, nhược điểm o Ưu điểm: - Giảm đau sau mổ: PTNS lỗ tiếp cận vào khoang liên sườn không sử dụng trocar nên có hiệu mặt giảm đau - Ưu điểm quang học: Cách tiếp cận mục tiêu PTNS lỗ tiếp cận đồng trục (mắt tay phẫu thuật viên làm việc mặt phẳng) việc phối hợp mắt tay linh hoạt - Sử dụng nhiều loại dụng cụ khác giảm mệt mỏi cho phẫu thuật viên: Với đường rạch 3cm, OKNS cịn đưa dụng cụ vào tạo thuận lợi cho việc kiểm sốt mơ phẫu tích khối u o Nhược điểm: - Thay đổi góc quan sát: PTV bắt đầu thời gian để làm quen giống PTV mổ mở làm quen với PTNS - Xung đột PTV người phụ: Do vị trí PTV người cầm OKNS thao tác không gian hẹp nên vấn đề xung đột khó tránh khỏi, đặc biệt đứng phía - Xung đột dụng cụ: Đây vấn đề khó khăn phẫu thuật nội soi lỗ, với đường rạch 2,5 – 3cm, việc đưa 2-3 dụng cụ qua làm hạn chế độ linh hoạt thao tác 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán u trung thất nguyên phát - Bệnh nhân có định phẫu thuật nội soi lỗ cắt u trung thất - Bệnh nhân thực phẫu thuật lấy u phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ, tính trường hợp thành cơng trường hợp phải chuyển phương pháp khác - Gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo quy định 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có chống định phẫu thuật nội soi theo lý thuyết như: dày dính màng phổi, bệnh tồn thân nặng chức hơ hấp kém, khơng có khả chịu đựng thơng khí phổi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2 Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu chọn theo phương pháp thuận tiện, chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn theo “Tiêu chuẩn lựa chọn” để đưa vào nghiên cứu 2.2.5 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lỗ cắt u trung thất Bệnh viện Bạch Mai: dựa tham khảo quy trình thực chuyên gia giới lĩnh vực Trong đó, Atlas of Uniportal Video Assisted Thoracic Surgery tác giả Diego Gonzalez Rivas chủ biên Chỉ định: + U dạng nang u đặc kích thước 10 cm + U không xâm lấn cấu trúc xung quanh Các bước kĩ thuật phẫu thuật nội soi lỗ điều trị u trung thất o Phương pháp vô cảm: Gây mê tồn thân, nội khí quản hai nịng thơng khí chọn lọc phổi (trường hợp không đạt hiệu xẹp phổi kết hợp bơm CO2) o Tư bệnh nhân: + Đối với cắt u trung thất trước: Bệnh nhân nằm nghiêng bên đối diện góc 30⁰ - 45 Đối với u trung thất giữa, sau: Bệnh nhân nằm nghiêng 90⁰ bên đối diện o Bố trí kíp phẫu thuật: Vị trí PTV người phụ: tuỳ theo đường tiếp cận trung thất qua KMP bên phải hay bên trái phẫu thuật viên đứng phía bên phải hay bên trái bệnh nhân, bác sĩ phụ phẫu thuật đứng bên phía phẫu thuật viên o Các bước kỹ thuật: CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán u trung thất chẩn đoán điều trị theo phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai tính từ thời điểm 1/2017 đến 12/2020 9 10 - Tiếp cận KMP: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, thường tiếp cận qua KLS 4, đường nách nách trước - Đánh giá tổn thương: Mức độ xâm lấn u: u ranh giới không rõ với cấu trúc xung quanh, di động đặc biệt xâm lấn tĩnh mạch nên chủ động chuyển mổ mở 7,6 ± 1,6 cm Đặc điểm ngấm thuốc cản quang: Đa phần khối u không tăng, tăng tỷ trọng mức độ vừa Số ca tăng tỷ trọng nhiều chiếm 10,8% Đặc điểm bờ viền khối u dấu hiệu chèn ép quan lân cận: 83,1% trường hợp khối u có bờ ranh giới rõ với cấu trúc xung quanh, 78,5% trường hợp khơng có dấu hiệu chèn ép cấu trúc xung quanh - Phẫu tích cắt u: + U tuyến ức: cắt u kèm theo tuyến ức + U tuyến ức, nhược cơ: Cắt tuyến ức mở rộng (tuyến ức tổ chức mỡ trung thất trước) + Các trường hợp u khác: Cắt u Các biến số nghiên cứu: - Các biến số lâm sàng Các biến số chẩn đoán hình ảnh Các biến số mổ Các biến số hậu phẫu Các biến số theo dõi CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u trung thất điều trị phẫu thuật nội soi lỗ 3.1.1 Tuổi Trung bình: 50,4 ± 14,7 tuổi Nhỏ nhất: 15 tuổi Lớn nhất: 73 tuổi 3.1.2 Giới tính: Nam: 19, Nữ: 40 Tỷ số Nam/Nữ: 19/40 = 0,475 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực triệu chứng thường gặp nhất: 46,2% Biểu nhược cơ: trường hợp 12,3% Ho khan 9,2%, ho máu 1,5%, khó thở 1,5% 20% khơng có triệu chứng 3.1.4 Đặc điểm hình ảnh u Xquang ngực: Dấu hiệu bóng mờ hay gặp chiếm 33,8%, trung thất giãn rộng 26,2%, 26,2% không phát tổn thương Xquang ngực 3.1.5 Đặc điểm hình ảnh u phim chụp CLVT có cản quang: Vị trí u: Trung thất trước hay gặp 79% sau đến trung thất sau 12% trung thất 9% Kích thước u: Trung bình 5,3 ± 2,2 cm (nhỏ 1- lớn 12,5) Nhóm PTNS hồn tồn 5,1 ± 2,2 (cm) Nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật: 3.1.6 Một số yếu tố liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng khơng liên quan với kích thước u hay vị trí u Kích thước u có liên quan đến dấu hiệu Xquang, khác biệt có ý nghĩa thống kê: 7/7 trường hợp u kích thước < 3cm khơng phát Xquang, 24/24 trường hợp u kích thước ≥ 6cm có biểu Xquang ngực Dấu hiệu Xquang khơng có khác biệt u vị trí khác (p>0,05) Độ nhạy Xquang với u trung thất trước lớn (39/51, 76,5%) 3.2 Kết phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ cắt u trung thất 3.2.1 Kết phẫu thuật: Phương pháp thơng khí: Cả hai phương pháp thơng khí sử dụng: Thơng khí phổi 54%, thơng khí hai phổi 46% Hướng tiếp cận: Tiếp cận từ bên phải hay sử dụng chiếm 61,5% Vị trí đường rạch hay sử dụng KLS bên phải 24 trường hợp chiếm 36,9% Độ dài đường rạch da: Độ dài đường rạch da trung bình: 2,7 ± 0,6 (1,5 -5) cm Tổn thương mổ: 58 trường hợp có ranh giỡi rõ với cấu trúc xung quanh chiếm 89,2% trường hợp thâm nhiễm dính vào cấu trúc lân cận: trường hợp dính vào nhu mơ phổi, trường hợp dính vào tĩnh mạch vơ danh, trường hợp u dính màng tim, trường hợp u thâm nhiễm vào thành thực quản Phương pháp phẫu thuật: PTNSML hoàn toàn 90,8% số trường hợp 9,2% chuyển phương pháp phẫu thuật nội soi hỗ trợ thêm đường rạch da Phương pháp xử trí tổn thương mổ: trường hợp để lại phần vỏ u u dính chặt vào thần kinh hồnh khơng bóc tách trường hợp cần xử trí phối hợp: Cắt phổi (2), cắt màng tim (2), cắt phổi + cắt màng tim (1), khâu thành thực quản (1), khâu tĩnh mạch vô danh (1) Trong đó: trường hợp xử trí nội soi (cắt phổi, khâu thành thực quản, khâu tĩnh mạch vô danh) trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật chủ động u lớn, thâm nhiễm xung quanh khó bóc tách qua nội soi 11 12 Chuyển phương pháp phẫu thuật: trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật (mở rộng đường rạch da thêm đường rạch cho OKNS) Nguyên nhân: khối u lớn (5/6 trường hợp kích thước u > 6cm), có xâm lấn và/hoặc chèn ép cấu trúc xung quanh 4/6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật cần phải xử trí thương tổn kèm theo 5/6 trường hợp có kết GPB sau mổ u quái Thời gian phẫu thuật: Nhóm bệnh nhân PTNSML hồn tồn có thời gian mổ trung bình (78,7 ± 28,6 phút) Nhóm phải chuyển phương pháp phẫu thuật (159,2 ± 64,2 phút) Biến chứng mổ: trường hợp có biến chứng mổ, chảy máu rách tĩnh mạch vô danh (chiếm 1,5%) 3.2.2 Kết hậu phẫu: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện Thời gian rút dẫn lưu màng phổi trung bình 3,2 ± 1,3 (ngày) trường hợp không đặt DLMP sau mổ trường hợp đặt dẫn lưu (ngày) theo dõi lo ngại nguy tổn thương thực quản mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 6,3 ± 3,2 (ngày) trường hợp nằm viện 23 ngày biến chứng rò bạch huyết Mức độ đau sau mổ: Điểm đau VAS 24h sau mổ 2,8 ± 0,8 (2-6) (điểm) Số ngày tiêm thuốc giảm đau 3,2 ± 1,4 (1-6) (ngày) 92,3% đau mức độ nhẹ đến vừa Biến chứng di chứng sau mổ Không gặp biến chứng nặng (mức độ IV, V) trường hợp biến chứng mức độ III: trường hợp ổ cặn màng phổi, trường hợp tràn dưỡng chấp màng phổi Phải can thiệp phẫu thuật lại Liệt hoành gặp trường hợp (6,2%) u dính vào thần kinh khơng thể bóc tách Giải phẫu bệnh sau mổ U tuyến ức chiếm số lượng nhiều 35,4%, u quái (21,5%) u nang tuyến ức (15,4%) Có trường hợp giải phẫu bệnh sau mổ khó xác định u tuyến ức hay u lympho, sau nhuộm hóa mơ miễn dịch khẳng định u lympho Giai đoạn Masaoka I chiếm số lượng nhiều (73,9%) Giai đoạn Masaoka III gặp trường hợp chiếm 17,4% U tuyến ức type Type B1 (26,1%) type B2 (21,7%) hai thể hay gặp Các tổn thương tuyến ức nằm trung thất trước Gặp 1/6 trường hợp u thần kinh nằm trung thất trước u thần kinh nội tiết Các u quái đa số nằm trung thất trước có trường hợp nằm trung thất sau 3.3.2 Kết theo dõi sau mổ: Đánh giá kết sớm: Kết khám lại sau tháng có 83% có kết tốt Khơng có trường hợp tử vong Chất lượng sống: Đau sau mổ: 92,8% trường hợp khơng cịn đau tuần sau mổ Thời gian trở lại công việc: 73,1% bệnh nhân trở lại cơng việc sinh hoạt bình thường sau tuần Kết theo dõi trung hạn: Chúng đánh giá kết trung hạn với thời gian theo dõi trung bình 36,5 ± 20,4 tháng, thời gian theo dõi ngắn 10 tháng, thời gian theo dõi dài 72 tháng Tại thời điểm tháng năm 2022: Chúng tơi có thơng tin 56 bệnh nhân đó: 87,5% bệnh nhân hồi phục hồn tồn, khơng ghi nhận trường hợp u tái phát, bệnh nhân tử vong sau mổ năm không liên quan đến phẫu thuật (Bệnh nhân Lò Thị K 67 tuổi, tử vong viêm phổi/ giãn phế quản) 3.3.3 Phân tích số yếu tố liên quan: Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật: Liên quan kích thước u: Thời gian mổ trung bình nhóm kích thước nhỏ vừa khơng có khác biệt p > 0,05 Thời gian mổ trung bình nhóm kích thước lớn vừa khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Liên quan cấu trúc u: Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhiên nhận thấy u có cấu trúc hỗn hợp có thời gian mổ lâu Liên quan vị trí u: Thời gian phẫu thuật với khối u vị trí khác có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p 0,05 Liên quan khoang liên sườn tiếp cận: Thời gian phẫu thuật tiếp cận khoang liên sườn khác khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong nhóm u trung thất trước (nhóm chiếm số lượng nhiều nghiên cứu, 52 trường hợp): Bên phải 13 14 tiếp cận khoang liên sườn thời gian phẫu thuật trung bình ngắn Bên trái tiếp cận khoang liên sườn thời gian phẫu thuật trung bình ngắn Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng: Liên quan kích thước u: Tỷ lệ biến chứng có liên quan đến kích thước u (p 0,05 Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu: - 100% trường hợp nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật có thời gian nằm viện ngày So sánh với nội soi hoàn toàn có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - 9/11 trường hợp có biến chứng cần nhiều ngày nằm viện sau mổ - Thời gian dẫn lưu nhóm nằm viện lâu ngày dài 3,9 ± 1,1 so với 3,0 ± 0,6 hay nói cách khác thời gian dẫn lưu lâu cần nhiều ngày nằm viện - Điểm đau nhóm có thời gian nằm viện ngắn thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm nằm viện lâu p < 0,05 - Phẫu thuật nội soi hoàn toàn có điểm đau thấp so với nhóm chuyển phương pháp phẫu thuật (2,8 so với 4,3), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Số ngày dùng thuốc giảm đau đường tiêm ngắn nhóm mổ nội soi hồn tồn khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Kết tương tự nhiều nghiên cứu tác giả nước: Ching-Feng Wu, Zhenhuan Tian, Huỳnh Quang Khánh, Phạm Hữu Lư Giới tính Vấn đề liên quan giới tính với khối u trung thất không thấy y văn mô tả Trong nghiên cứu tỷ lệ nữ nhiều nam, nhiều nghiên cứu có kết tương tự 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tơi 20% khơng có triệu chứng Trong số có triệu chứng, hay gặp đau ngực 46,2% Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng không triệu chứng khác nhiều nghiên cứu: nghiên cứu Akshatha Rao Aroor 94,3% có triệu chứng, Singh cộng (94,7%), Dubashi cộng (97%) Tỷ lệ trường hợp khơng có triệu chứng cao nghiên cứu Vaziri cộng (12%), Adegboye cộng (22,9%) Davis cộng (38%) Cohen cs nghiên cứu 230 trường hợp bệnh nhân u trung thất nhận thấy rằng: 43,9% triệu chứng, đau ngực triệu chứng hơ hấp hay gặp (17,4% 18,7% CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u trung thất phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ 4.1.1 Đặc điểm chung Tuổi: Trong báo cáo Soner Gürsoy, 34 ca u trung thất dạng nang có 21 bệnh nhân có triệu chứng chiếm 61%, đau ngực triệu chứng thường gặp (41%), triệu chứng khác: Khó thở 3, ho khan 1, ho máu Nghiên cứu Phạm Hữu Lư, nhận thấy có 31,17% không triệu chứng, Đau ngực hay gặp chiếm 61,04% Ngô Quốc Hưng báo cáo 170 trường hợp u trung thất 15,9% phát tình cờ, ho triệu chứng hay gặp 34,1%, đau ngực chiếm 21,8% 4.1.3 Các dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh: Xquang ngực Trong 65 trường hợp có 48 trường hợp phát u trung thất Xquang chiếm 73,8%, bên cạnh có 26,2% khơng có dấu hiệu bất thường phim Xquang ngực Dấu hiệu thường gặp dấu hiệu bóng mờ (Silhouette Sign) chiếm 33,8%, dấu hiệu biểu khối u trung thất trước che mờ bờ tim thường gặp u tuyến ức, u quái trung thất nang màng tim Dấu hiệu trung thất giãn rộng (mediastinal widening) chiếm 26,2% thường gặp khối u trung thất trước u tuyến ức Trong y văn có đến 25% khối u tuyến ức không nhận biết phim chụp X quang ngực thường quy X quang ngực thường quy phương pháp chẩn đốn ban đầu mang tính định hướng Hơn X quang đánh giá mối tương quan khối u với thành phần xung 15 16 quanh cách xác Leonid Roshkovan cho độ nhạy Xquang chẩn đoán khối u trung thất thấp dễ bỏ sót tổn thương nhỏ u trung thất sau (độ nhạy khoảng 6%) Các dấu hiệu cắt lớp vi tính Vị trí: Trong nhóm nghiên cứu, chúng tơi gặp tỷ lệ u trung thất trước nhiều chiếm 78,5% sau u trung thất sau 12,3% u trung thất 9,2% Kết củng cố thêm nhận định y văn nhiều nghiên cứu cho thấy u trung thất trước chiếm tỷ lệ lớn u trung thất nói chung Cấu trúc u: Trong 65 trường hợp u dạng đặc nhiều chiếm 55,4%, u dạng nang chiếm 30,8% u hỗn hợp chiếm 13,8% Kết tương tự nghiên cứu tác giả khác Nghiên cứu Soner Gürsoy 76% u dạng nang phát trung thất giữa, trường hợp lại nằm trung thất trước, khơng có nang trung thất sau Zhenhuan Tian: 108 trường hợp u quái trung thất, 56,5% có cấu trúc dạng hỗn hợp tất nằm trung thất trước R Duane Davis: 400 trường hợp UTT nhận thấy: u có cấu trúc dạng nang gặp nhiều trung thất 60/82 chiếm 73,2%, trung thất sau 33%, trung thất trước 3,2% Kích thước u: Trong nghiên cứu chúng tơi, kích thước u trung bình 5,3 ± 2,2 cm, nhỏ cm, lớn 12,5 cm, chủ yếu kích thước vừa (3 đến cm) 34/65 (52,3%) lớn (lớn cm) 24/65 36,9% Kết tương tự nghiên cứu khác giới nhìn chung khơng có khác biệt với nghiên cứu tiến hành PTNS kinh điển Với PTNS lỗ kinh điển: Todd L Demmy báo cáo 48 trường hợp phẫu thuật nội soi u trung thất, kích thước trung bình nhóm nghiên cứu 5,2 ± 3,3 cm Yu Fang thông báo phẫu thuật 113 trường hợp u trung thất PTNS với đường kính u lớn trung bình 4,6 cm Với PTNSLN lỗ: báo cáo tác giả Đài Loan, kích thước u trung bình nhóm nghiên cứu 4,08 ± 2,05 cm (1,3 – cm) Nghiên cứu Majed Refai kích thước u trung bình 5,1 cm (1,6 - 14 cm) Nanqing Jiang so sánh PTNS lỗ với PTNS lỗ kích thước u tương ứng hai nhóm 5,0 cm (3.0 – 6.0) 3,9 cm (2,8 – 4,1) Đặc điểm xâm lấn, chèn ép: Thống kê mổ có trường hợp thâm nhiễm vào cấu trúc lân cận trường hợp thâm nhiễm nhu mô phổi, trường hợp thâm nhiễm tĩnh mạch vô danh, trường hợp thâm nhiễm màng tim trường hợp thâm nhiễm thành thực quản Theo Chung J.W., tiêu chuẩn chọn bệnh ban đầu chọn u tuyến ức giai đoạn I giai đoạn II dựa hình ảnh u CLVT ngực Tuy nhiên kết sau mổ có 5/70 trường hợp u giai đoạn III 2/70 trường hợp u giai đoạn IV Trong nghiên cứu Huỳnh Quang Khánh, tiêu chuẩn chọn bệnh chọn bệnh nhân có u khơng xâm lấn quan xung quanh CLVT ngực kết sau mổ có số trường hợp giai đoạn III (14,1%) giai đoạn IV (1,6%) 4.2 Kết điều trị u thất phẫu thuật nội soi lỗ 4.2.1 Kết phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi là: 86,2 ± 40,2 (phút), riêng nhóm phẫu thuật thành công với PTNS lỗ 78,7 ± 28,6 (phút) So sánh với nghiên cứu PTNS kinh điển, thời gian phẫu thuật tương đương (nghiên cứu Yu Fang, Huỳnh Quang Khánh) ngắn (nghiên cứu JW Chung, Phạm Hữu Lư) Với phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ ngắn tác giả Wu C.F Refai M dài tác giả Jiang N Tác giả so sánh PTNS lỗ với PTNS kinh điển phẫu thuật cắt nang trung thất cho thấy thời gian phẫu thuật nhóm PTNS lỗ ngắn hơn, ông cho việc tạo thêm vết mổ làm thời gian ba vết rạch nhỏ cần nhiều thời gian để cầm máu đóng vết mổ so với đường rạch Phương pháp phẫu thuật Trong nhóm nghiên cứu, có 59 trường hợp chiếm 90,8% phẫu thuật thành công với PTNS lỗ, trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật chiếm 9,2% trường chuyển nội soi hỗ trợ (mở rộng đường rạch da, thao tác mắt nhìn trực tiếp phối hợp với nội soi, dùng dụng cụ mổ mở nội soi), trường hợp đặt thêm Trocar (thường sử dụng thêm đường rạch thấp đường rạch da ban đầu để đưa OKNS quan sát) Trong nhóm nghiên cứu trường hợp phải để lại phần vỏ u u dính vào thần kinh hồnh khơng cố gỡ tiên lượng gây tổn thương cịn lại 64 trường hợp bóc trọn u (98,5%) Trần Minh Bảo Luân phẫu thuật nội soi 55 u trung thất, tỷ lệ cắt trọn u 44 trường hợp (80%) Tác giả Todd L Demmy phẫu thuật nội soi cho 36 trường hợp cắt trọn u 31 trường hợp để lại phần u dạng nang trường hợp Akihiko Kitami, nghiên cứu 28 trường hợp PTNS u trung thất cắt trọ u 24 trường hợp (85,7%) 4.2.2 Kết hậu phẫu Mức độ đau sau mổ: Một ưu điểm PTNS lỗ giảm đau sau mổ, mặt lý thuyết tiếp cận qua khoang liến sườn, không dùng Trcoar không 17 18 banh rộng vết mổ nên giúp giảm đau đáng kể so với PTNS kinh điển phẫu thuật mổ mở PTNS lỗ không sử dụng trocar thay vào miếng bảo vệ vết thương SILS port vừa giúp hạn chế đau vừa hạn chế tình trạng cấy tổ chức u vào vết mổ trình lấy bệnh phẩm Wu thấy có khác biệt lớn điểm đau sau mổ hai nhóm PTNS lỗ PTNS kinh điển (ngày đầu sau mổ 1,45 3,69; ngày viện 0,24 0,86) Yang cộng thực phân tích tổng hợp nhận thấy điểm số VAS sau phẫu thuật 24 72 nhóm PTNS lỗ thấp đáng kể so với nhóm PTNS ba lỗ Lý phương pháp tiếp cận lỗ giảm thiểu tổn thương dây thần kinh liên sườn Ngoài ra, việc sử dụng dụng cụ bảo vệ vết thương giúp tránh co kéo vết mổ ma sát vết mổ sử dụng dụng cụ Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau mổ nghiên cứu chúng tơi nhóm mổ nội soi hồn tồn 6,3 ± 3,2 (ngày) Thời gian có lâu so với số nghiên cứu tác giả giới: Wu: 3,75 ± 1,53 (ngày), Jiang: (4–6) ngày, Refai: 4,3 ngày Nhưng so với nghiên cứu PTNS kinh điển thời gian nằm viện ngắn hơn, báo cáo Xie A 7,0 ngày (2,6 – 14,0), Jiang: ngày (5 – 7) Biến chứng, di chứng: Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi: có trường hợp có biến chứng chảy máu mổ tổn thương tĩnh mạch vô danh q trình phẫu tích, xử trí qua nội soi Sau mổ ghi nhận trường hợp biến chứng trường hợp di chứng tổn thương thần kinh hoành mổ (16,9%) Trong trường hợp biến chứng có trường hợp biến chứng nhẹ mức độ I, II điều trị nội khoa, có trường hợp biến chứng mức độ III cần phẫu thuật lại, khơng có trường hợp biến chứng nặng tử vong Demmy phẫu thuật nội soi 48 ca u trung thất không gặp biến chứng lớn có trường hợp có biến chứng nhỏ chiếm 14,6% So với phẫu thuật mở, báo cáo Cohen 230 trường hợp mổ mở u trung thất có 47 trường hợp biến chứng (20,4%) biến chứng lớn 10 trường hợp chiếm 21,3% biến chứng Ngoài biến chứng thông thường, ghi nhận hai trường hợp gặp: trường hợp biến chứng rò dưỡng chấp, trường hợp biến chứng tan máu tự miễn sau mổ Giải phẫu bệnh Trong 65 trường hợp phẫu thuật, u tuyến ức hay gặp chiếm 35,4%, tiếp loại nang trung thất 16 trường hợp chiếm 24,6%, u quái trung thất 14 (21,5%), ghi nhận trường hợp u lympho Nghiên cứu Vaziri cho thấy có 22 loại khối u khác nhau, phổ biến theo thứ tự tần suất giảm dần là: u lympho ác tính (31,5%), u Hodgkin (10,5%), u thần kinh (10,5%), u quái (7,5%) u tuyến ức (7,5%) Roviaro phẫu thuật nội soi cho 20 trường hợp đó: u tuyến ức, u nang tuyến ức, tăng sản tuyến ức bệnh nhân nhược cơ, khối u xơ trung thất, u nang tim màng phổi, u quái, u mỡ lồng ngực, u thần kinh u nang phế quản Phạm Hữu Lư 77 trường hợp PTNS: u tuyến ức: 26; u nang bì: 15; u thần kinh: 17; nang màng tim: 4; nang phế quản: 8; loại khác: Trần Trọng Kiểm 36 trường hợp u trung thất mổ nội soi có 15 trường hợp u tuyến ức, trường hợp u thần kinh, trường hợp u lympho, nang dịch trường hợp, lại tổn thương khác Như vậy, phẫu thuật nội soi nói chung nội soi lỗ chất giải phẫu bệnh không khác so với phẫu thuật mở Nói cách khác, mặt định phẫu thuật nội soi lỗ, lỗ hay mổ mở không phụ thuộc vào chất giải phẫu bệnh Phục hồi sau mổ Khám lại sau tháng 83,1% bệnh nhân đánh giá kết tốt: hết cải thiện triệu chứng, vết mổ liền tốt, chụp Xquang/ CLVT kiểm tra cho kết tốt Đánh giá mức độ đau kéo dài sau mổ: 92,8% số bệnh nhân hỏi khơng cịn đau ngực tuần sau mổ Thời gian bệnh nhân trở lại công việc sau mổ trung bình 6,7 ± 9,5 (ít tuần lâu 48 tuần), 73,1% trở lại cơng việc sinh hoạt bình thường sau tuần Tỷ lệ bệnh nhân trở lại làm việc sau phẫu thuật đề cập thường xuyên nghiên cứu phẫu thuật lồng ngực xâm lấn để hỗ trợ cho lập luận phương pháp phẫu thuật có lợi cho bệnh nhân Các nghiên cứu cho thấy khả trở lại công việc tốt với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (so với phẫu thuật mở ngực truyền thống) Bousamra cộng tiến hành nghiên cứu (n = 17) để so sánh kết bệnh nhân PTNS so với phẫu thuật mổ mở để cắt bỏ khối u lành tính trung thất Trung bình, thời gian cần thiết để trở lại cơng việc nhóm PTNS (4,3 tuần) so với nhóm mổ mở (7,7 tuần) 4.2.3 Phân tích số yếu tố liên quan: Một số yếu tố liên quan đến định: Chỉ định liên quan đến kích thước u: Nếu xét kích thước u khơng có chống định tuyệt đối PTNS PTNS lỗ mà phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm PTV trường hợp người bệnh cụ thể Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu này, khối u lớn (>6cm) thường gây khó khăn cho phẫu thuật, thời gian mổ lâu tỷ lệ biến chứng nhiều Do đó, theo PTNS lỗ phù hợp cho khối u kích thước nhỏ vừa 19 20 Chỉ định liên quan đến cấu trúc U: Số liệu nghiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật khối u dạng nang ngắn gây biến chứng (1/11 trường hợp) Điều phù hợp với nhiều nhận định nghiên cứu trước Chỉ định liên quan đến mức độ xâm lấn: Kinh nghiệm Majed Refai lựa chọn bệnh nhân để PTNS lỗ ông quan tâm đến mức độ xâm lấn kích thước u, ông cho khối u chưa xâm lấn lý tưởng cho phương pháp tiếp cận PTNS lỗ u có kích thước > cm Marco Scarci loại trừ trường hợp khối u lớn 4cm nghi ngờ xâm lấn tĩnh mạch vô danh khỏi cách tiếp cận lỗ Yu Fang cho rằng, u tuyến ức xâm lấn chống định tuyệt đối PTNS Như vậy, thấy có khơng đồng quan điểm tác giả giới vấn đề nên hay không nên định phẫu thuật nội soi trường hợp u xâm lấn Chúng cho rằng, cần cân nhắc tình cụ thể: Bản chất u lành hay ác tính, cấu trúc bị thâm nhiễm, việc xử trí nội soi có gây biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân hay khơng kinh nghiệm PTV chính… để định Chỉ định liên quan đến vị trí u: JW Chung định phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ cắt tuyến ức cho khối u tĩnh mạch vơ danh, ơng thấy hình ảnh qua nội soi khó quan sát khối u nằm tĩnh mạch vô danh, nên thực phương pháp khó khăn nguy hiểm Todd L Demmy cho khối u đặc kích thước nhỏ nằm trung thất sau lý tưởng cho tiếp cận lỗ Một số vị trí coi “góc khuất” phẫu thuật vùng đỉnh phổi, góc sườn hồnh khó tiếp cận PTNS lỗ đưa dụng cụ vào sâu hạn chế độ linh hoạt dụng cụ va chạm nên khó thao tác PTNSML khối u có chất khác nhau: - PTNS lỗ với u quái trung thất: Theo thống kê, nhóm nghiên cứu thời gian phẫu thuật nhóm u quái trung thất dài (trung bình 100,7±59,6 phút) đồng thời tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển phương pháp phẫu thuật nhóm cao (7,7%) Tính chất viêm dính xung quanh u quái nhiều báo cáo ghi nhận Pham L.H, Chang C nhận xét tình trạng viêm dính thách thức phẫu thuật u quái trung thất tăng nguy chảy máu tổn thương quan xung quanh - PTNS lỗ với u tuyến ức nhược cơ: Thống kê thời gian phẫu thuật nhóm bệnh nhân u tuyến ức nhược thấy thời gian phẫu thuật lâu cách có ý nghĩa so với nhóm u tuyến ức không nhược thời gian mổ dài so với số nghiên cứu khác phẫu thuật u tuyến ức nhược với PTNS kinh điển (113,1 ± 29,8 phút dài so với nghiên cứu Lê Việt Anh 91,80 ± 49,94 phút tiến hành với PTNS ba lỗ) Trong phẫu thuật điều trị bệnh nhược ngồi ngồi u cịn phải lấy tồn cắt tuyến u tuyến ức mỡ trung thất trước (phẫu thuật cắt tuyến ức mở rộng - Extended thymectomy) nên thời gian mổ kéo dài so với cắt u tuyến ức thông thường (Thymectomy) mặt khác phẫu thuật nội soi lỗ bị giới hạn “bán kính thao tác” khoảng không gian tương ứng với mặt phẳng tưởng tượng vẽ dụng cụ đưa qua đường rạch phẫu thuật lỗ bị hạn chế thao tác khoảng di chuyển dụng cụ rộng, với nội soi nhiều lỗ việc tiếp cận linh hoạt - PTNSML u nang trung thất: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian phẫu thuật u dạng nang ngắn 65,3±20,1 (phút) khơng có trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật Dario Amore mô tả phẫu thuật phẫu thuật nội soi lỗ trường hợp nang màng tim kích thước 45mm với thời gian phẫu thuật 35 phút, ông cho VATS lỗ đại diện cho lựa chọn điều trị tốt điều trị u nang màng tim Jiang N qua nghiên cứu 45 bệnh nhân kết luận phẫu thuật nội soi lỗ lựa chọn an toàn cho phẫu thuật cắt nang trung thất Một số yếu tố liên quan đến kỹ thuật: Phương pháp thơng khí: Số bệnh nhân thơng khí phổi 46,2%, bệnh nhân thơng khí phổi 53,8% Đánh giá mối tương quan phương pháp thơng khí chúng tơi nhận thấy: Thời gian phẫu thuật tỷ lệ biến chứng hai nhóm thơng khí phổi thơng khí hai phổi khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,231 p = 0,168 Karamollah Toolabi tiến hành nghiên cứu so sánh hai phương pháp thơng khí phẫu thuật hủy hạch giao cảm ngực cắt tuyến ức dựa vào tiêu chí thời gian phẫu thuật, biến chứng, tình trạng huyết động, SpO2, ETPco2, nhóm nghiên cứu nhận thấy khơng có khác biệt hai nhóm Như vậy, nghiên cứu chúng tơi lần góp phần khẳng định phương pháp thơng khí mổ khơng ảnh hưởng đến kết phẫu thuật phẫu thuật cắt u trung thất nội soi Hướng tiếp cận vị trí rạch da: Chúng thường tiếp cận qua KLS 4, đường nách lệch phía trước (vị trí thành ngực mỏng tránh tổn thương thần kinh ngực dài) Vị trí tiếp cận sử dụng nhiều KLS bên phải (36,9%) Theo tác giả Đài Loan, lựa chọn thích hợp vị trí rạch KLS KLS Nếu tổn thương nằm điểm hợp lưu tĩnh mạch vô danh tĩnh mạch chủ trên, cần phải cắt tuyến ức mở rộng nên tiếp cận KLS 4, 21 22 trường hợp khác thường chọn KLS Gaetano Rocco cho rằng: Đối với phần lớn tổn thương ngực, KLS lựa chọn để tiếp cận nằm KLS KLS 6, với tổn thương phía sau nên tiếp cận qua đường rạch nằm đường trước xương bả vai, trường hợp khác qua đường rạch nằm đường nách Majed Refai tiếp cận qua KLS cho tất trường hợp phẫu thuật cắt u tuyến ức lỗ Độ dài đường rạch da: Trong nghiên cứu, kích thước đường rạch da trung bình 2,6 ± 0,5cm (1,5 – cm) nhóm thực thành công với PTNS lỗ Chúng thấy khơng có khác biệt thời gian phẫu thuật tỷ lệ biến chứng với độ dài đường rạch khác Gaetano Rocco đề xuất sử dụng vết mổ dài từ 2,0 đến 2,5 cm cho PTNSLN lỗ ngắn thủ thuật chẩn đoán phẫu thuật hủy hạch giao cảm Trong nghiên cứu Ching-Feng Wu, độ dài đường rạch trung bình phẫu thuật cắt u trung thất 3,41 ± 0,76 cm Majed Refai rạch da 3,5 cm cho phẫu thuật cắt tuyến ức Trong báo cáo Marco Scarci sử dụng đường rạch da 3cm Matic Domjan sử dụng đường rạch da 3cm để phẫu thuật trường hợp u thần kinh trung thất sau đường kính 7cm J Matthew Reinersman tổng hợp báo cáo cho thấy: đường rạch nhỏ 2,5cm tiêu chuẩn cho PTNSLN lỗ Tuy nhiên thực tế, có thủ thuật cần đường rạch 1cm cần đường rạch lớn 3-5cm (cắt thùy phổi) Một số yếu tố liên quan đến kết Phân tích mối liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy nhóm u có kích thước lớn (lớn 6cm) thời gian mổ lâu so với nhóm có khối u kích thước nhỏ vừa (kích thước < 6cm) Kinh nghiệm Ching-Feng Wu cho khó khăn áp dụng PTNSML khối u trung thất có đường kính lớn 5,0 cm, cần phải cắt bỏ tuyến ức mở rộng Yu Fang nghiên cứu so sánh 113 trường hợp u trung thất, có 29 trường hợp u lớn 6cm, so sánh với nhóm u có kích thước nhỏ hơn, tác giả thấy khơng có khác biệt thời gian nằm viện tỷ lệ biến chứng hai nhóm Tác giả đề xuất khơng nên coi giới hạn kích thước u chống định phẫu thuật nội soi Vị trí u liên quan đến thời gian phẫu thuật Chúng tơi thấy thời gian mổ nhóm u trung thất nhanh nhất, lâu nhóm u trung thất trước Số liệu cho thấy 11/11 trường hợp xảy biến chứng xảy với khối u trung thất trước Nghiên cứu cho thấy khối u xâm lấn chèn ép cấu trúc xung quanh gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật cần nhiều thời gian để thao tác Kinh nghiệm Majed Refai lựa chọn bệnh nhân để PTNSML ông quan tâm đến mức độ xâm lấn kích thước u, ông cho khối u chưa xâm lấn lý tưởng cho phương pháp tiếp cận PTNSML u có kích thước > cm Tuy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, nhóm u có cấu trúc hỗn hợp có thời gian phẫu thuật lâu hai nhóm cịn lại trường hợp cấu trúc hỗn hợp có kết giải phẫu bệnh u quái thục, tình trạng viêm dính gây khó khăn cho phẫu thuật khối u nhiều báo cáo ghi nhận điều làm tăng thời gian phẫu thuật Một số yếu tố liên quan đến chuyển phương pháp phẫu thuật: Tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật chúng tơi 9,2% tất ca chuyển sang nội soi hỗ trợ thêm đường rạch da khơng có trường hợp phải chuyển sang mổ mở Nguyên nhân chuyển mổ mở thường liên quan đến kích thước u lớn, u dính vào cấu trúc xung quanh cần xử trí tổn thương phối hợp Tìm lại y văn giới nước báo cáo PTNS lồng ngực kinh điển PTNS lồng ngực lỗ nhận rằng, tỷ lệ phải chuyển phương pháp phẫu thuật nhóm PTNS kinh điển cao so với PTNS lỗ Về nguyên nhân báo cáo ghi nhận kích thước khối u lớn, u thâm nhiễm cấu trúc xung quanh phát mổ, dính màng phổi, phổi khơng xẹp q trình mổ biến chứng (chủ yếu chảy máu) 4.2.4 Hạn chế kỹ thuật PTNSML điều trị u trung thất: Giới hạn không gian thao tác: Tương ứng với vị trí đường rạch da thành ngực, OKNS dụng cụ vẽ nên mặt phẳng tưởng tượng tương ứng bên lồng ngực, vị trí nằm ngồi mặt phẳng vượt tầm với dụng cụ nên việc thao tác gặp khó khăn Hạn chế tầm nhìn trường hợp khối u lớn: Trong kỹ thuật nội soi lỗ, OKNS cố định mép đường rạch trường hợp khối u lớn, bóng khối u che khuất cấu trúc phía sau dẫn đến khuất tầm nhìn Bệnh phẩm lớn khơng ngun vẹn lấy qua đường rạch: Đôi đường rạch nhỏ kích thước bệnh phẩm lấy bệnh phẩm ngồi làm vỡ u làm thay đổi ranh giới tủy vỏ làm khó khăn cho việc nhận định tổn thương nhà giải phẫu bệnh Tất nhiên, việc không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật với tổn thương lành tính khơng phải vấn đề lớn 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 65 trường hợp u trung thất phẫu thuật phương pháp nội soi lồng ngực lỗ từ năm 2017 đến năm 2020 Chúng rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u trung thất phẫu thuật phương pháp nội soi lồng ngực lỗ Các bệnh nhân u trung thất phẫu thuật phẫu thuật nội soi lỗ thường có triệu chứng lâm sàng khơng đặc hiệu, đau ngực triệu chứng thường gặp chiếm 46,2%, Dấu hiệu Xquang ngực thường gặp dấu hiệu bóng mờ chiếm 35,4%, 26,2% trường hợp khơng phát u Xquang ngực Kích thước u đo CLVT trung bình 5,3 ± 2,2 (cm), nhóm PTNS hồn tồn kích thước u 5,1 ± 2,2 (cm) Chiếm tỷ lệ lớn nhóm nghiên cứu u trung thất trước (80%) u có cấu trúc dạng đặc (54,5%), bờ khối u không chiếu 16,9%, 21,5% trường hợp khối u có chèn ép quan lân cận Kết phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ điều trị u trung thất số yếu tố liên quan: 2.1 Kết phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi lỗ ứng dụng điều trị u trung thất an tồn có tính khả thi cao, tỷ lệ áp dụng thành cơng 90,7% Kỹ thuật áp dụng với thơng khí phổi hai phổi Thời gian phẫu thuật ngắn số nghiên cứu áp dụng kỹ thuật nội soi ba lỗ, trung bình 86,2 ± 40,2 (phút) Có trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật khối u kích thước lớn có thương tổn phối hợp cần xử trí Biến chứng mổ xảy (chỉ có trường hợp), không gặp biến chứng nặng sau mổ có trường hợp phải mổ lại, khơng có bệnh nhân tử vong Phẫu thuật nội soi lỗ mang ưu điểm vốn có phẫu thuật xâm lấn thời gian dẫn lưu ngắn, thời gian nằm viện ngắn Đồng thời phẫu thuật nội soi lỗ có ưu điểm giảm đau sau mổ (VAS đánh giá 24h sau mổ trung bình 2,8 ± 0,8; 92,8% trường hợp khơng cịn đau tuần sau mổ), thời gian trở lại công việc nhanh (73,1% bệnh nhân trở lại công việc sinh hoạt bình thường sau tuần) 2.2 Một số yếu tố liên quan: Phẫu thuật tiến hành thuận lợi với trường hợp u dạng nang u 24 có kích thước vừa (3 - 6cm) chưa xâm lấn xung quanh Tuy nhiên, phẫu thuật thực trường hợp u phức tạp cần tiến hành nhiều kỹ thuật đồng thời (cắt phổi, cắt màng tim, màng phổi…) Phẫu thuật nội soi lỗ áp dụng cho cắt tuyến ức mở rộng lựa chọn tốt thời gian tiến hành kéo dài so với phẫu thuật loại với nội soi lỗ Nên lựa chọn tiếp cận bên phải từ khoang liên sườn 6, tiếp cận từ bên trái qua khoang liên sườn tốt Độ dài đường rạch da cm vừa đủ để đưa dụng cụ thao tác xử trí tổn thương, trường hợp cần thiết mở rộng DANH MỤC CÁC BÁO CÁO KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Tạp chí Các tác giả Số tạp chí; năm đăng; số trang Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng bệnh nhân u trung thất điều trị phẫu thuật nội soi lỗ Y học Việt Nam Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm Tập 510, tháng – số 2, năm 2022, trang 183 - 186 Kết điều trị u trung thất trước phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ Ngoại khoa phẫu thuật nội soi Việt Nam Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm Số 1, tập 12 năm 2022, trang 34 - 43 Tạp chí Y dược lâm sàng 108 Ngơ Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm Tập 16 – số 5/2021, trang 118 - 123 Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước, Trần Trọng Kiểm Số 2, tập năm 2018, trang 12 - 18 Ngô Gia Khánh, Nguyễn Hữu Ước Số 1, tập năm 2016, trang 11 - 16 TT Tên báo Đánh giá bước đầu hiệu túi giữ khí CO2 găng tay phẫu thuật phẫu thuật nội soi lỗ cắt u trung thất Phẫu thuật nội soi lồng ngực lỗ hai bên cắt tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược Phẫu thuật nội soi lỗ cắt u trung thất Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam