Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== NGUYỄN TRỌNG LUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== NGUYỄN TRỌNG LUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN Chuyên ngành : Ngoại bỏng Mã số : 62 72 01 28 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ NĂM PGS TS VŨ QUANG VINH HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án là trung thực và công bố phần bài báo cáo khoa học Luận án chưa công bớ Nếu có điều sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả Nguyễn Trọng Luyện LỜI CÁM ƠN Để hồn thành luận án chúng tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: BAN GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y, PHÒNG SAU ĐẠI HỌC – HỌC VIỆN QUÂN Y, BAN GIÁM ĐỐC VIỆN BỎNG QUỐC GIA, BỘ MÔN BỎNG VÀ Y HỌC THẢM HỌA – VIỆN BỎNG QUỐC GIA, KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – VIỆN BỎNG QUỐC GIA, BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY, KHOA BỎNG VÀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đã quan tâm cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Đặc biệt chúng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn: GS TS LÊ NĂM - Chủ tịch Hội Bỏng Việt Nam - Nguyên Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Chuyên viên đầu ngành Bỏng Người thầy đáng kính bảo hướng dẫn cho tơi nhiều kiến thức q báu luận án PGS TS VŨ QUANG VINH - Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Q́c gia Người thầy tận tình bảo, giúp đỡ hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gởi lời biết ơn đến: PGS TS NGUYỄN NGỌC TUẤN - Chủ nhiệm Bộ Môn Bỏng và Y học thảm họa Viện Bỏng Quốc gia Cùng anh – chị đồng nghiệp Bộ môn giúp đỡ suốt trình học tâp nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: PGS.TS NGUYỄN GIA TIẾN PGS TS NGUYỄN VĂN HUỆ TS TRẦN VÂN ANH BS TRẦN ĐỒN ĐẠO BS NGƠ ĐỨC HIỆP Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Các anh chị em đồng nghiệp Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng Quốc gia, Khoa Bỏng - Phẫu thuật Tạo hình Bệnh Viện Chợ Rẫy BS Ngơ Đức Hiệp, BS Trần Đăng Khoa bạn bè đồng nghiệp Khoa Bỏng - Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin dành lịng biết ơn sâu sắc tới: Những người thân gia đình, Bố, Mẹ, vợ ln bên cạnh động viên, chăm sóc giúp đỡ năm tháng học tập, nghiên cứu q trình hồn thành luận án Nguyễn Trọng Luyện CHỮ VIẾT TẮT BANC : Bệnh án nghiên cứu BN : Bệnh nhân Cs : Cộng GS : Gian sườn GSB : Gian sườn bên NX : Nhánh xuyên MSX : Mã số xác NXGS : Nhánh xuyên gian sườn NXGSB : Nhánh xuyên gian sườn bên = Lateral Intercostal Perforator (Nhánh xuyên bên động mạch gian sườn) SBA : Số bệnh án SBANC : Số bệnh án nghiên cứu SNX : Số nhánh xuyên SLT : Số lưu trữ SNV : Số nhập viện VGSB : Vạt gian sườn bên VTTT : Vị trí tổn thương VTCP : Vị trí che phủ ROM : Range of motion (Biên độ vận động) MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1.1.1 Giải phẫu bàn tay 1.1.2 Chức sinh lý bàn tay .5 1.2 BỎNG BÀN TAY 1.2.1 Bỏng sâu bàn tay 1.2.2 Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức sau mổ 1.3 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1.3.1 Bỏng sâu chi 1.3.2 Điều trị bỏng sâu chi 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO .8 1.4.1 Lâm sàng và Giải phẫu bệnh sẹo 1.4.2 Phân loại sẹo theo chức 1.5 LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY 10 1.5.1 Phân loại di chứng bỏng 10 1.5.2 Di chứng bỏng bàn tay 10 1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay 11 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN .12 1.6.1 Ghép da tự 12 1.6.2 Vạt ngẫu nhiên chỗ 12 1.6.3 Vạt có ćng lân cận 12 1.6.4 Các vạt từ xa 14 1.7 VẠT CUỐNG HẸP 18 1.8 VẠT DA NHÁNH XUYÊN 19 1.8.1 Định nghĩa nhánh xuyên .20 1.8.2 Định nghĩa vạt nhánh xuyên 20 1.8.3 Phân loại nhánh xuyên 20 1.8.4 Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên .21 1.8.5 Ưu và nhược điểm vạt nhánh xuyên .21 1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN .22 1.9.1 Lịch sử phát triển 22 1.9.2 Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên 23 1.9.3 Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên .25 1.9.4 Thiết kế vạt 26 1.9.5 Vấn đề làm mỏng vạt 27 1.9.6 Nguyên tắc thủ thuật Delay 28 1.9.7 Ứng dụng lâm sàng vạt nhánh xuyên gian sườn bên 29 1.9.8 Tai biến và biến chứng 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 31 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 31 2.2 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU .33 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.3.1 Nghiên cứu giải phẫu vạt nhánh xuyên gian sườn bên 35 2.3.2 Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 55 3.1.1 Kết nghiên cứu nguồn cấp máu nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn đến gian sườn 10 56 3.1.2 Tỉ lệ xuất nhánh xun có đường kính  0,7mm khoảng gian sườn 57 3.1.3 Kết nghiên cứu nguyên ủy nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn đến 10 58 3.1.4 Kết nghiên cứu chiều dài nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn đến 10 59 3.1.5 Kết nghiên cứu đường kính nhánh xuyên gian sườn bên từ gian sườn đến 10 60 3.1.6 Tổng hợp liệu tất cuống mạch 18 xác 62 3.1.7 Quan sát nhánh xuyên film X-Quang 63 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 67 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 67 3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật 74 3.2.3 Kết sau chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và cắt cuống vạt .81 3.2.4 Theo dõi bệnh nhân sau viện .83 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN 90 4.1.1 Vị trí xuất phát nhánh xuyên gian sườn bên 90 4.1.2 Số lượng nhánh xuyên mỗi khoảng gian sườn 91 4.1.3 Chiều dài nhánh xuyên 93 4.1.4 Đường kính ngoài nhánh xuyên 94 4.1.5 Mạng lưới mạch hình thành nhánh xuyên gian sườn bên và thông nối nhánh xuyên gian sườn bên với nhánh xuyên lân cận 95 4.2 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN .96 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung 96 4.2.2 Đặc điểm phẫu thuật 97 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ .122 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BV CHỢ RẪY Độc lập – Tự – Hạnh phúc KHOA BỎNG & PT TẠO HÌNH PHIẾU ĐỒNG Ý PHẪU THUẬT Tôi tên là: Năm sinh: Giới: Tên thân nhân bệnh nhân: Địa chỉ: Điện thoại: Email: Hiện bị: - Sẹo co rút mu và ngón bàn tay: Phải:  Trái:  Sẹo co rút lòng và ngón bàn tay: Phải:  Trái:  Hoại tử bàn tay và ngón: Phải:  Trái:  Hoại tử cánh tay, cẳng tay: Phải:  Trái:  Sau ThS Bác sĩ NGUYỄN TRỌNG LUYỆN giải thích phương pháp mổ: - Sẽ cắt sẹo và giải phóng co rút bàn và ngón tay: Phải:  Trái:  - Sẽ cắt lọc mô hoại tử tay: Phải:  Trái:  Sau chuyển vạt da gian sườn để che phủ diện da tay bị tổn thương nhằm làm lành vết thương và che phủ gân, xương bị lộ Cuống vạt da cắt sau ngày (từ đến 14 ngày) Tôi hoàn tin tưởng và đồng ý cho Bác sĩ thực phẫu thuật cho và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật định này TP HCM Ngày PTV ký tên: tháng năm Bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân ký tên PHỤ LỤC MỘT SỐ H ÌNH ẢNH MINH HỌA Bệnh án thứ nhất: Sử dụng vạt gian sườn che phủ tổn khuyết lòng bàn tay sau mổ giải phóng co rút nặng Bệnh nhân Ngơ Hồng M 19 tuổi Giới tính: Nữ Sớ bệnh án: 23163 Chẩn đốn: Sẹo co rút lịng bàn tay trái và ngón bị bỏng lửa gas cách nhập viện 13 tháng Bệnh nhân mổ cắt bỏ sẹo giải phóng co rút, nắn lại khớp bàn ngón & xun đinh cớ định ngón 1, 2, 3, 4, Sau chuyển vạt gian sườn 7-8, bóc bỏ lớp mỡ 2/3 đầu xa vạt dày 6mm, che phủ lòng bàn tay trái Vạt cắt cuống ngày hậu phẫu thứ 13 và theo dõi 24 tháng Trước mổ bệnh nhân không sử dụng bàn tay trái, sau mổ bệnh nhân cầm ly ́ng nước và lái xe máy Ảnh 1, 2: Bệnh nhân bỏng lửa gas cách nhập viện 13 tháng Sẹo co rút nặng làm cứng khớp ngón, bàn ngón bàn tay trái Ảnh 3, 4: Thiết kế vạt da vùng hông sườn bụng phải, bóc vạt lấy bỏ bớt lớp mỡ da Ảnh 5, 6: Bệnh nhân dùng vạt cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên che phủ diện da sau giải phóng co rút lòng bàn tay Ảnh 7, 8: Theo dõi sau tháng năm, vạt mềm mại, màu da phù hợp với nơi nhận vạt Ảnh 9, 10: Kết trước mổ sau mổ 18 tháng ROM khớp bàn ngón có cải thiện Bệnh án thứ 2: Sử dụng vạt gian sườn che phủ tổn khuyết ngón tay Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ 56 tuổi Giới: Nam Sớ bệnh án: 30751 Chẩn đốn: Bỏng điện diện tích 50cm2 độ 2,3,4 ngón 1,2,3,4 bàn tay phải Sau mổ cắt lọc hoại tử ngón 1, 2, bị lộ gân xương khớp, bệnh nhân chuyển vạt gian sườn che phủ tổn khuyết, vạt làm mỏng cịn 5mm và xẻ đơi để che cho ngón 1, 2, Cắt ćng vạt ngày 11 sau mổ, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 11, 12: Bệnh nhân bị bỏng điện làm lộ gân, xương, khớp ngón 1, 2, bàn tay phải Vạt thiết kế đủ rộng để che phủ ngón tay theo tỉ lệ cuống:rộng:dài = 1:2:4 Ảnh 13, 14: Vạt bóc lên, bóc bỏ bớt lớp mỡ da làm mỏng và xẻ thành vạt nhỏ để che phủ tổn khuyết ngón tay Ảnh 15, 16: Cắt cuống vạt 11 ngày sau mổ, vạt sống tốt Ảnh 17, 18: Kết mổ sau theo dõi 15 tháng, vạt không cộm, cảm giác tốt, vận động phục hồi sau tập Vật lý trị liệu Ảnh 19, 20: Kết mổ sau theo dõi 15 tháng, động tác đối chiếu ngón tay hồi phục sau tập Vật lý trị liệu Bệnh án thứ ba: Lấy vạt gian sườn bên vùng da bị bỏng cũ Bệnh nhân Vũ Văn T Giới tính: Nam 44 tuổi Sớ bệnh án: 20450 Chẩn đốn: Sẹo co rút bàn tay và ngón tay trái di chứng bỏng nhiệt khô cách nhập viện tháng Bệnh nhân cắt sẹo giải phóng co rút, nắn lại khớp bàn ngón tay trái, xun đinh cớ định khớp bàn ngón, bóc vạt gian sườn 9, 10, làm mỏng vạt mm, chuyển lên che tổn khuyết mu tay phải Cắt cuống sau ngày, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 21: Bệnh nhân bị sẹo nhiều Ảnh 22: Vùng cho vạt bên trái nơi thể, mặt lưng bàn tay bị bỏng để lại sẹo rải rác Vạt phải mổ chuyển vạt gian dùng che phủ tay trái sườn thiết kế phần da bụng bên trái khơng có sẹo bỏng Ảnh 23, 24: Vạt bóc lên và cắt bỏ mỡ để làm mỏng vạt Độ dày 2/3 đầu xa vạt là 6mm Ảnh 25, 26: Kẹp cuống vạt lần ngày thứ sau mổ, vạt cấp máu tốt Cắt cuống ngày thứ sau mổ, vạt sớng tớt Hình 27, 28: Theo dõi năm, vạt mềm mại, chức phục hồi tương đối tốt sau tập vật lý trị liệu Bệnh nhân có thể tự phục vụ sinh hoạt ngày Bệnh án thứ tư: Hoại tử vạt da sau cắt ćng vạt Bệnh nhân: Danh T, Giới tính: Nam 28 tuổi Sớ bệnh án: 65924 Chẩn đốn: Sẹo co rút bàn tay và dính ngón bàn tay phải bỏng nhiệt ướt 10 tháng Bệnh nhân bị bỏng nước làm nguội thép nóng cách nhập viện 15 tháng, để lại di chứng sẹo co rút nặng bàn tay và ngón bàn tay phải Bệnh nhân mổ giải phóng co rút, nắn lại khớp, xuyên đinh Kirschner cớ định ngón, chuyển vạt gian sườn bên 8, che mu tay phải Cắt cuống vạt sau ngày Sau cắt cuống bị tụ máu vạt phần ½ đầu gần vạt, phát muộn sau ngày làm vạt bị hoại tử lớp thượng bì và phần trung bì Sau bệnh nhân mổ cắt cuống vạt sau lấy máu tụ, cắt lọc hoại tử, ghép da phần diện tích vạt Ở chỡ cắt lọc thượng bì lành tớt, chỡ ghép da bám tớt, bệnh nhân viện Hình 29, 30: Sẹo co rút nặng bàn tay gây biến dạng trật khớp, dính khớp ngón, bàn ngón Hình 31, 32: Ćng mạch nằm xa phía trước so với đường nách nên chiều dài vạt ngắn không che phủ hết tổn khuyết phải ghép da bổ sung Hình 33, 34: Tụ máu vạt sau cắt ćng gây hoại tử lớp thượng bì mợt phần trung bì Sau cắt lọc, ghép da vạt lành sau 10 ngày Bệnh án thứ năm: Sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ mu tay Bệnh nhân Nguyễn Thị N 28 tuổi Giới tính: Nữ Sớ bệnh án: 12860 Chẩn đoán: Sẹo co rút mu và ngón bàn tay trái bỏng nhiệt khơ năm Bệnh nhân cắt sẹo, giải phóng co rút, nắn lại khớp, xuyên đinh cố định khớp bàn ngón và chuyển vạt da gian sườn che phủ khuyết hổng sau cắt bỏ sẹo co rút Cắt cuống vạt sau 14 ngày, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 35, 36: Sẹo co rút mu tay ngón, cắt bỏ sẹo giải phóng co rút Ảnh 37, 38: Sau bóc bỏ lớp mỡ bên làm mỏng vạt, chuyển vạt lên che phủ mu tay trái Ảnh 39, 40: Sau tập vật lý trị liệu tháng, vạt mềm mại, màu sắc đẹp, cảm giác tốt chức phục hồi tốt Bệnh án thứ sáu: Sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên che phủ bàn tay phải Bệnh nhân Phạm Quốc S 19 tuổi Giới tính: Nam Sớ bệnh án: 101213 Chẩn đoán: Sẹo co rút mu tay và dính ngón bàn tay phải sau bỏng nhiệt khơ 11 tháng Bệnh nhân cắt sẹo, giải phóng co rút, tách dính ngón tay, chuyển vạt da ćng hẹp nhánh xuyên gian sườn 7, che phủ tổn khuyết ngón tay, mu tay, phần cổ tay phải sau cắt bỏ sẹo co rút Cắt cuống vạt ngày sau mổ, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 41, 42: Sẹo phì đại, cứng chắc, gây co rút dính ngón bàn tay phải làm giới hạn vận động khớp cổ tay khớp bàn ngón Ảnh 43, 44: Dựa tổn khuyết mô mềm bàn tay sau cắt bỏ sẹo, tách dính ngón vạt thiết kế hình Ảnh 45, 46: Lớp mỡ dày 7cm da cắt bỏ bớt để làm mỏng vạt, độ dày vạt sau bỏ lớp mỡ 4mm Ảnh 47, 48: Vạt chuyển lên che phủ tổn khuyết ngón tay, mu tay một phần cổ tay phải Vạt làm thiếu máu chủ động cách kẹp cuống từ ngày thứ sau mổ Ảnh 49, 50: Bệnh nhân tái khám tháng sau mổ Sau tập vật lý trị liệu, chức bàn tay hồi phục hoàn toàn Ảnh 51, 52: ROM khớp bàn ngón sẹo bỏng cịn lại cổ tay cải thiện sau trình tập Vật lý trị liệu phục hồi chức