Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff Parkinson White điển hình

LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành Luận án này; với tất lịng chân thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Học viện Quân y, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Ban Giám đốc Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban Chủ nhiệm tập thể Khoa Y Dược, ĐHQGHN Ban Lãnh đạo Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Đào tạo hệ Sau đại học - Học viện Quân y, Bộ môn Tim-Thận-Khớp-Nội tiết – Học viện Quân y, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho thực đề tài Xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Quốc Khánh – Phó viện trưởng Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai, P Chủ nhiệm Bộ môn Nội – Khoa Y Dược - ĐHQGHN, Chủ tịch danh dự Phân hội ĐSLHT Tạo nhịp tim Việt Nam; TS.BSCC Trần Văn Đồng - Trưởng phòng C3 Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai, Chủ tịch Phân hội ĐSLHT Tạo nhịp tim Việt Nam, người Thầy trực tiếp tận tình bảo hướng dẫn tơi suốt q trình thực cơng trình nghiên cứu hồn thành Luận án Xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới tồn thể thầy Bộ mơn Tim Thận Khớp Nội Tiết – Học viện Quân y; toàn thể cán nhân viên khoa Can Thiệp Tim Mạch, Phòng Điện Tim – Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai người thầy, cô đồng nghiệp tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu giúp đỡ cho tơi q trình làm đề tài Xin cảm ơn thầy cô giáo, bạn đồng nghiệp, bạn bè người thân gia đình tạo cho nhiều thuận lợi, cổ vũ, động viên hỗ trợ tơi suốt q trình học tập hoàn thành đề tài Hà nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận án Chu Dũng Sĩ LỜI CAM ĐOAN Đây cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận án Chu Dũng Sĩ MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 1.1.1 Cấu tạo tim 1.1.3 Đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền 1.1.4 Thăm dò điện sinh lý học tim 10 1.2 HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH 15 1.2.1 Đại cương 15 1.2.2 Cơ sở sinh lý điện học đường dẫn truyền phụ 18 1.2.3 Rối loạn nhịp tim bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White 20 1.2.4 Chẩn đốn Hội chứngWolff- Parkinson-White .21 1.2.5 Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White .27 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYÊN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 30 1.3.1 Trên giới 30 1.3.2 Tại Việt Nam 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .37 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .38 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 39 2.3.1 Các bước tiến hành giai đoạn .39 2.3.2 Các bước tiến hành giai đoạn .40 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 50 2.4.1 Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình 50 2.4.2 Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình .51 2.4.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu đặc điểm hình dạng điện tâm đồ 12 chuyển đạo 54 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 59 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 61 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63 3.1.1 Tuổi giới 63 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 64 3.1.3 Huyết áp tần số tim 65 3.1.4 Tình hình bệnh lý kèm theo 65 3.1.5 Kết xét nghiệm cận lâm sàng 66 3.1.7 Kết thăm dò điện sinh lý tim điều trị lượng sóng có tần số radio: 68 3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1) 70 3.2.1 Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) chuyển đạo V1 định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái: 71 3.2.2 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau 71 3.2.3 Đặc điểm chuyển tiếp QRS chuyển đạo trước tim định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách 72 3.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt định khu vị trí đường dẫn truyền phụ 73 3.3 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2) 82 3.3.1 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái đặc điểm sóng delta (-) hay (+) chuyển đạo V1 82 3.3.2 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau 83 3.3.3 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự đặc điểm phức QRS chuyển tiếp chuyển đạo trước tim V1V2 hay sau V1V2 .84 3.3.4 Chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt .85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 94 4.1.1 Tuổi giới 95 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 96 4.1.3 Huyết áp tần số tim 96 4.1.4 Tình hình bệnh lý kèm theo 97 4.1.5 Xét nghiệm cận lâm sàng 97 4.1.6 Khoảng thời gian PR thời gian QRS 97 4.1.7 Kết thăm dò điện sinh lý tim điều trị lượng sóng có tần số radio .100 4.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1) 105 4.2.1 Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) V1 với đường dẫn truyền phụ bên phải trái .106 4.2.2 Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) 2/3 chuyển đạo vùng sau (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ thành trước hay sau 108 4.2.3 Đặc điểm chuyển tiếp phức QRS chuyển đạo trước tim đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách110 4.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ vị trí định khu đường dẫn truyền phụ 111 4.3 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2) 122 4.3.1 Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái 123 4.3.2 Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau .124 4.3.3 Chẩn đốn vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách 125 4.3.4 Chẩn đoán dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ nhóm định khu 126 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ACC American College of Cardiology – Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ AHA American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa Kỳ AH Atrial – His (A-H) - Thời gian dẫn truyền nhĩ- AHA His American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa Kỳ AS AVNRT Anteroseptal Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) – Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất AVRT Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) – Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất A-V node Atrioventricular (A-V) node - Nút nhĩ thất BL Ba 10 BN Bệnh nhân 11 BTTMCB 12 Catheter 13 CĐ 14 CĐSD 15 CS Coronary sinus 16 CK Chu kỳ 17 Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương 18 Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu 19 DT Dẫn truyền 20 ĐDTP 21 ĐH 22 ĐMC TT Phần viết tắt Bệnh tim thiếu máu cục Dây thông Chuyển đạo Chuyển đạo sau Đường dẫn truyền phụ Đặc hiệu Động mạch chủ Phần viết đầy đủ 23 ĐM Động mạch 24 ĐN Độ nhạy 25 ĐSLT 26 ĐSLHT 27 ĐTĐ Điện tâm đồ 28 EF% Phân suất tống máu thất trái 29 EHRA/HRS Điện sinh lý tim Điện sinh lý học tim European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society – Hội nhịp tim châu Âu 30 ESC European Society of Cardiology – Hội Tim mạch châu Âu 31 HATTr Huyết áp tâm trương 32 HATTh Huyết áp tâm thu 33 HL 34 H 35 HH His-His (H-H) - Thời gian dẫn truyền His 36 HV His-Ventricles (H-V) - Thời gian dẫn truyền Hai His His-thất Số lượng đối tượng nghiên cứu 37 n 38 NC Nghiên cứu 39 NT Nhĩ trái 40 NN nhĩ Nhịp nhanh nhĩ 41 NNT Nhịp nhanh thất 42 NNKPTT 43 NNTT 44 NNVLNT 45 NNVLNNT 46 NPV 47 NTT/T Ngoại tâm thu thất 48 NXBL Nút xoang bệnh lý 49 LAL TT Phần viết tắt Nhịp nhanh kịch phát thất Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh vòng lại nhĩ thất Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm Left anterolateral – Trước bên bên trái Phần viết đầy đủ 50 LL Left lateral – Thành bên bên trái 51 LPL Left posterolateral – Thành sau bên bên trái 52 LPS Left posteroseptal – Sau vách bên trái 53 MS Midseptal – Giữa vách 54 PPV Positive Predictive Value – Giá trị tiên đoán dương 55 PS Posteroseptal 56 RAL 57 RL Right lateral – Thành bên bên phải 58 RPL Right posterolateral – Thành sau bên bên phải 59 RPS Right posteroseptal – Sau vách bên phải 60 RF Radio Frequency - Sóng có tần số radio 61 RFCA Right anterolateral – Trước bên bên phải Radiofrequency catheter ablation (RFCA) Triệt đốt lượng sóng có tần số radio 62 RLDT Rối loạn dẫn truyền 63 RLDTNT 64 RLNT 65 Se Sensitive – Độ nhạy 66 SL Số lượng 67 Sp Specificity – Độ đặc hiệu 68 SVBP Sau vách bên phải 69 SVBT Sau vách bên trái 70 TBMN Tai biến mạch máu não 71 THA Tăng huyết áp 72 TM Tĩnh mạch 73 TN Thất-nhĩ 74 TD Thăm dò 75 TD ĐSLT Thăm dò điện sinh lý tim 76 WPW Wolff - Parkinson – White Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất Rối loạn nhịp tim DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Bảng đặc điểm sóng delta theo Gallagher J.J 2.1 Phương pháp tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, 31 giá trị tiên đoán âm 60 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi giới 63 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 64 3.3 Triệu chứng lâm sàng 64 3.4 Đặc điểm huyết áp tần số tim 65 3.5 Tình hình bệnh lý tim mạch kèm theo 65 3.6 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 66 3.7 Kết xét nghiệm huyết học 66 3.8 Kết siêu âm tim nhóm Bệnh nhân 67 3.9 Thời gian PR - QRS với ĐDTP bên phải hay bên trái 67 3.10 Thời gian PR - QRS với ĐDTP nam nữ 68 3.11 Rối loạn nhịp khác kèm theo thăm dò ĐSLT 68 3.12 Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia X quang 69 3.13 Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia, thời gian số lần triệt đốt bệnh nhân nhóm II theo đặc tính dẫn truyền vị trí đường dẫn truyền phụ 69 3.14 Phân bố vị trí đường dẫn truyền phụ (Nhóm I) 70 3.15 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) V1 71 3.16 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) chuyển đạo vùng sau 71 3.17 Chuyển tiếp phức QRS vùng vách hay vùng thành tự 72 3.18 Chuyển tiếp phức QRS đường dẫn truyền phụ bên phải 72 3.19 Chuyển tiếp phức QRS đường dẫn truyền phụ bên trái 73 3.20 74 Đặc điểm sóng delta dương hay âm 2/3 chuyển đạo sau 131 * Chẩn đoán ĐDTP vùng vách bên phải hay bên trái đặc điểm sóng delta (-) hay (+) V1 Trước tiến hành thủ thuật, chúng tơi cịn dự báo vị trí ĐDTP vùng vách bên phải hay bên trái sóng delta âm hay dương V1 Kết Bảng 3.39 cho thấy giá trị phân biệt vùng vách bên trái hay vùng vách bên phải có độ xác cao với có độ nhạy 100%, độ ĐH 89,3%, giá trị dự báo dương tính âm tính 81,3% 100% * Chẩn đốn vị trí ĐDTP vùng trước sau vách với đặc điểm sóng delta dương hay âm CĐ vùng sau (DII, DIII, aVF) Dự báo vị trí ĐDTP trước vách hay sau vách dựa vào đặc điểm sóng delta (+)/(-) 2/3 CĐ vùng sau (DII, DIII, aVF) Kết Bảng 3.40 cho thấy vùng trước vách gặp, gặp 1/1 ĐDTP vùng trước vách nhóm II này, trường hợp sóng delta (+) 2/3 CĐSD, dự báo xác thuộc ĐDTP vùng thành trước, dự báo vùng sau vách có sóng delta (-) 2/3 CĐSD có độ xác cao; Chẩn đoán phân biệt trước vách với sau vách có độ nhạy 100%, độ ĐH 88,9%, giá trị dự báo dương tính âm tính 20% 100%, điều với gợi ý chẩn đoán sơ đồ nêu * Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ vùng vách ĐDTP vách phân nhóm bên phải Dự báo vị trí ĐDTP vách dựa vào đặc điểm có chuyển tiếp phức QRS CĐ trước tim V1V2, sóng delta (-) V1 thuộc phân nhóm ĐDTP bên phải, có đặc điểm tính kích thích TD ĐSLT mức độ thấp (PR khơng ngắn phức QRS mảnh) đặc tính DT ĐDTP vùng vách gần nút AV nên gây nhịp nhanh kích thích tim có chương trình Đặc biệt hay gặp phức QRS CĐSD có dạng âm phức tạp (QrS, qrS, qRs) Kết cho thấy 4/4 trường hợp lâm sàng (chiếm 100%) có chuyển tiếp phức QRS CĐ trước tim V1V2 có 3/4 đường (chiếm 75%) có đặc điểm sóng delta (-) V1 Trong nhóm nghiên cứu có 3/4 ca 132 (chiếm 75%) có sóng delta (-) CĐSD 1/4 ca (chỉ chiếm 25%) có sóng delta (+) 2/3 CĐSD Điều cho thấy, dựa vào đặc điểm khó để phân biệt vùng vách vùng sau vách Khi chẩn đoán vùng vách dựa vào hình dạng phức QRS CĐSD thấy có 3/4 (chiếm 75%) trường hợp vách bên phải có phức QRS hình dạng âm phức tạp CĐSD (Sơ đồ 3.1), gặp chuyển đạo DIII có tới 3/4 ca số có dạng phức QRS Giá trị chẩn đoán phân biệt vùng vách với vùng vách khác (vùng trước sau vách) có độ nhạy 75%, độ ĐH 91,9%, giá trị dự báo dương tính âm tính 75% 97,1% (Bảng 3.41) Điều chứng tỏ dự báo phân biệt vùng “giữa vách” với “trước sau vách” dựa vào đặc điểm phức QRS âm dạng phức tạp 2/3 CĐSD có độ xác với độ nhạy, độ ĐH cao Khi TD ĐSLT, ĐDTP vùng vách bên phải, việc lập đồ nội mạc xác định vị trí ĐDTP tiến hành phía bên phải vách liên thất vịng van BL Tiếp cận vịng van BL dây thơng điện cực đưa qua tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải Đầu dây thông điện cực điều khiển uốn cong để tỳ vào mặt vịng van BL dị tìm vị trí ĐDTP Kỹ thuật triệt đốt ĐDTP dựa việc đưa đầu ống thông đốt tới tiếp xúc với điểm đích vịng van BL nơi có ĐDTP qua , Quá trình thủ thuật TD ĐSLT cho thấy trường hợp ĐDTP vị trí vách bên phải có mức độ tiền kích thích kín đáo với khoảng dẫn truyền PR ngắn (< 0,12 ms), hình ảnh phức QRS mảnh (> 0,11 ms) khó gây nhịp nhanh kích thích tim theo chương trình Các điện ghi điện đồ bó His vị trí 3h ghi điện rõ xác định vị trí đích dựa vào hình ảnh ĐTĐ, vị trí đảm bảo an tồn việc triệt đốt RF bác sỹ làm can thiệp định việc tiếp tục tiến hành triệt bỏ ĐDTP 133 Dựa theo vị trí dây thơng điện cực hình ảnh X-quang chụp tư chếch trái 300, xác định vị trí cầu Kent vùng vách bên phải sau triệt đốt ĐDTP thành công Mặc dù vậy, có ¼ trường hợp ĐDTP vách ĐTĐ bề mặt khơng có hình ảnh phức QRS âm phức tạp vùng sau dưới, sóng delta (+) 3/3 CĐSD, nên dự báo nhầm với vùng trước vách bên phải, nhiên trước vách hay vách bên phải vị trí mà chúng tơi cẩn thận TD điều trị triệt đốt Kết triệt đốt thành cơng vị trí ĐDTP nằm vùng vách bên phải Bên cạnh đó, lại gặp 3/37 (8,1%) trường hợp vùng vách khác (2 trường hợp SVBT trường hợp SVBP) có QRS dạng âm phức tạp, ĐDTP chúng tơi nghi ngờ vùng sau vách đặc tính sóng delta (+)/(-) V1 sóng delta (+)/(-) 2/3 CĐSD, điều đặc biệt q trình thủ thuật thăm dị ĐSLT, chúng tơi thấy vị trí đặc biệt ĐDTP vùng sau vách khác nằm vách liên thất phía gần tiếp giáp với vùng vách, có lẽ ĐDTP tiếp giáp gần vùng vách có thớ hỗn hợp chuyển tiếp nên có đặc điểm ĐTĐ gần tương tự vùng vách, nên ĐTĐ xuất phức QRS dạng âm phức tạp CĐSD Chúng khuyến cáo nhà can thiệp ĐSLT tim với trường hợp có hình ảnh ĐTĐ với QRS dạng âm phức tạp xuất vùng sau dưới, gợi ý vùng vách, mapping vị trí vùng vách khơng ghi điện đồ sớm trộn, ĐDTP nằm vùng sau vách (bên phải bên trái) đặc biệt lưu ý vị trí sau vách gần phía vùng vách phạm vi tam giác Koch Những trường hợp dự báo vị trí ĐDTP vùng vách (bên phải hay bên trái), giúp việc định đưa dây thông điện cực qua đường TM (đối với vùng vách bên phải bao gồm trước vách, vách hay sau vách bên phải) hay ĐM đùi (đối với vùng vách bên trái: sau vách bên trái) Việc dự báo chi tiết định khu vị trí vùng vách giúp nhanh chóng tiếp cận đầu ống thơng đến vị trí đích phía trước, hay sau vùng vách liên thất, 134 phạm vi 1-2 cm vòng van Đánh giá khả tiên lượng khó khăn thủ thuật, giảm thiểu nguy biến chứng xảy triệt đốt ĐDTP vùng trước vách vách vị trí sát bó His nút nhĩ thất Đối với ĐDTP vùng sau vách bên phải, dây thông điện cực định đưa qua TM đùi lên TM chủ dưới, vào nhĩ phải, đầu điện cực uốn cong tỳ vào mặt nhĩ vịng van ba vùng phía sau lỗ xoang vành Bảng 3.42 cho thấy áp dụng sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP theo sơ đồ xây dựng (Sơ đồ 3.1) trước tiến hành TD ĐSLT triệt đốt ĐDTP nhĩ thất có giá trị chẩn đốn phân biệt vị trí ĐDTP với độ xác cao với độ nhạy (75-100%) độ đặc hiệu (75-97,8%) cao, đảm bảo tin cậy cao sử dụng sơ đồ; Đây sơ đồ chẩn đốn chi tiết hóa cụ thể 10 vị trí định khu ĐDTP với thơng số đơn giản dễ sử dụng; NC trước thực chưa chi tiết hóa đầy đủ 10 vị trí định khu ĐDTP với thơng số phức tạp áp dụng vào thực tế Milstein S cs (1987) chia thành vùng , Dar M.A cs (2008) chia thành vùng , Taguchi N cs (2014) chia thành vùng Kết triệt đốt ĐDTP nhĩ thất áp dụng sơ đồ chẩn đoán định khu cho thấy giúp đánh giá tiên lượng vấn đề cụ thể xảy trình làm can thiệp, nhanh chóng tiếp cận vị trí đích triệt đốt ĐDTP, giúp rút ngắn có ý nghĩa q trình thủ thuật, thời gian chiếu tia X-quang, nhằm đảm bảo an toàn đạt hiệu điều trị cao 135 KẾT LUẬN Nghiên cứu 298 BN gồm nhóm: Nhóm I (n=189) nhóm NC giai đoạn (Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo vị trí ĐDTP để xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP) nhóm II (n=109) nhóm NC giai đoạn (kiểm nghiệm sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP), kết quả: Khảo sát đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt theo định khu vị trí đường dẫn truyền phụ triệt đốt thành cơng lượng sóng có tần số radio, xây dựng sơ đồ chẩn đốn vị trí đường dẫn truyền phụ Các vị trí định khu có đặc điểm ĐTĐ bề mặt đặc trưng phân biệt vị trí với độ xác cao theo Sơ đồ 3.1: (1) ĐDTP bên phải có sóng delta (-) V1 với độ xác 83,8%, ĐDTP bên trái có sóng delta (+) V1 với độ xác 97,2% (2) ĐDTP vùng thành trước vòng van hai ba có sóng delta (+) 2/3 CĐSD với độ xác 100%, ĐDTP vùng thành sau vòng van hai ba có sóng delta (-) 2/3 CĐSD với độ xác 93,1% (3) ĐDTP vùng vách có chuyển tiếp phức QRS trước chuyển đạo V3 (V1V2 V2V3) chiếm tỷ lệ cao 89,2% Vùng trước vách thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD chiếm 100%, vùng sau vách có sóng delta (-) 2/3 CĐSD chiếm 92,6% Vùng vách bên phải bên trái có sóng delta (-) hay (+) V1 chiếm 87,5% 92% Vùng vách thường xuất QRS 1/3 CĐSD dạng âm phức tạp (Qrs/qRs/QrS) chiếm 83,3% (4) ĐDTP vùng thành tự bên phải có chuyển tiếp phức QRS thường chuyển đạo trước tim sau V1V2 (V3-V6) chiếm tỷ lệ cao 90%, sóng delta (-) V1 chiếm cao 80% Vùng thành trước bên phải thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (100%) Vùng thành bên bên phải sau bên bên phải thường có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (93,5%), khác biệt vùng thành bên bên phải có phức QRS (+) 2/3 CĐSD (90%) vùng sau bên bên phải có phức QRS (-) 2/3 CĐSD (95,2%) (5) ĐDTP vùng thành tự bên trái chuyển tiếp thường sau V1V2 trước V1 chiếm tỷ lệ cao 85,7%; sóng delta (+) V1 chiếm 98,8% Thành trước 136 bên thành bên bên trái thường có sóng delta (+) 2/3 CĐSD (95,8%), tỷ lệ R/S V1 > gợi ý ĐDTP vùng thành trước bên trái (76,5%), tỷ lệ R/S V1 < QRS dạng R gợi ý ĐDTP vùng thành bên bên trái (74,5%) Vùng thành sau bên trái thường có sóng delta (-) 2/3 CĐSD (91.7%) Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ Điện tâm đồ bề mặt có so sánh với kết thăm dò điện sinh lý tim điều trị thành cơng lượng sóng có tần số radio * Chẩn đốn vị trí ĐDTP theo Sơ đồ xây dựng (Sơ đồ 3.1) trước thăm dò điện sinh lý tim triệt đốt thành cơng ĐDTP RF có độ xác cao: + Chẩn đốn ĐDTP bên phải hay bên trái với sóng delta (-) hay (+) V1 có độ nhạy 98,3% độ đặc hiệu 92,2% + Chẩn đoán ĐDTP vùng thành trước hay vùng thành sau với sóng delta (+) hay (-) 2/3 CĐSD có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 88,7% + Chẩn đoán ĐDTP vùng vách hay vùng thành tự chuyển tiếp QRS V1V2 hay khơng phải V1V2 có độ nhạy 87,8% độ đặc hiệu 97,1% + Chẩn đoán vùng vách bên trái với thành tự bên trái có độ nhạy 84,6% độ đặc hiệu 97,8% + Chẩn đoán vùng vách bên phải với thành tự bên phải có độ nhạy 89,3% độ đặc hiệu 95,7% + Chẩn đoán phân biệt thành bên bên phải thành sau bên phải có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 77,8% + Chẩn đoán phân biệt thành trước bên bên trái thành bên bên trái có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 76% + Chẩn đoán phân biệt ĐDTP vị trí vách với vùng “trước sau vách” có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 91,9% * Thời gian chiếu tia thời gian làm thủ thuật rút ngắn có ý nghĩa sử dụng tiêu chuẩn dự báo vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt theo sơ đồ 3.1 137 KIẾN NGHỊ * Từ kết thu xin đề xuất sau: Khuyến cáo áp dụng tiêu chuẩn sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ Điện tâm đồ bề mặt vào ứng dụng lâm sàng chẩn đốn dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ giúp đưa chiến lược điều trị phù hợp, giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật giảm thời gian chiếu tia, đảm bảo an toàn hiệu trình can thiệp trung tâm tim mạch can thiệp Sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ (Sơ đồ 3.1):  SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (10 vùng định khu):  Bước     Sóng delta (-)/(+) V1 NHĨM BÊN PHẢI: DELTA (-) Ở V1 Bước NHÓM BÊN TRÁI: DELTA (+) Ở V1 Bước Thành tự bên phải: QRS chuyển tiếp từ V3-V6 Vùng vách bên phải: QRS chuyển tiếp V1V2  Trước bên bên phải: Chuyển tiếp QRS sau V1V2 Sóng delta (+) 2/3 CĐSD  Bước Vùng vách bên trái: QRS chuyển tiếp V1V2 Trước vách bên phải: Chuyển tiếp QRS V1V2 Sóng delta (+) 2/3 CĐSD   Thành bên bên phải: Chuyển tiếp QRS sau V1V2 Sóng delta (-) 2/3 CĐSD QRS (+) 2/3 CĐSD Giữa vách bên phải: Chuyển tiêp QRS V1V2 Sóng delta (-) V1 QRS âm phức tạp CĐSD (QRs, Qrs, qrS, qRs) Thành tự bên trái: QRS chuyển tiếp trước V1/V3-V6 Bước Trước bên bên trái: Chuyển tiếp QRS trước V1/V3-V6 Sóng delta (+) 2/3 CĐSD R/S >1 V1 Thành bên bên trái: Chuyển tiếp QRS trước V1/V3-V6 Sóng delta (+) 2/3 CĐSD R/S • R/S < • Dạng R * Tỉ lệ biên độ sóng R/S V2: • R/S > • R/S < • Dạng R * Sóng delta (+)/(-)ở 2/3 chuyển đạo sau dưới: • Dương • Âm *Phức QRS (+)/(-)ở 2/3 chuyển đạo sau dưới: • Dương • Âm *Chuyển tiếp phức QRS: • V1V2/giữa V2V3 • V3-V6/Trước V1 *Đặc điểm hình ảnh phức QRS dạng âm phức tạp chuyển đạo sau (DII, DIII, AVF): • Có • Khơng có V CÁC THƠNG SỐ NGHIÊN CỨU KHI THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RADIO: * Thời gian làm thủ thuật (phút): * Thời gian chiếu tia X quang (phút): * Tổng thời gian triệt đốt (giây): * Tổng số lần triệt đốt vị trí đích (lần): * Rối loạn nhịp kèm theo TD ĐSLT: Khơng Loại RLNT (nếu có): Có * Vị trí đường dẫn truyền phụ: Trước vách: Trước bên bên phải: Thành bên bên phải: Thành sau bên phải: Sau vách bên phải: Sau vách bên trái: Sau bên bên trái: Thành bên bên trái: Trước bên bên trái: 10 Giữa vách: * Số lượng đường dẫn truyền phụ: * Kết thủ thuật: Hà nội, ngày tháng năm 2017 Người lấy số liệu Chu Dũng Sĩ