Câu 1: Trình bày Glucose vào tế bào Glucose được vận chuyển từ máu vào tế bào bằng cơ chế khuếch tán tăng cường nhờ các chất vận chuyển thụ động Glut (Glucose transporter) Có 4 loại Glut: Glut 1 có trong hồng cầu, vận chuyển glucose vào trong hồng cầu ngay cả khi nồng độ glucose trong máu thấp. Glut 2 có trong tế bào gan, tuỵ, vận chuyển rất nhanh glucose vào tế bào gan và tuỵ khi nồng độ glucose trong máu tăng (sau ăn). Glut 3 có trong tế bào não, vận chuyển glucose vào tế bào não ngay cả khi nồng độ glucose trong máu thấp. Glut 4 có trong cơ, mô mỡ, vận chuyển glucose vào tế bào cơ và mô mỡ, phụ thuộc vào nồng độ insulin. Sự tổng hợp Glut 4 và ái lực của Glut 4 với glucose phụ thuộc vào insulin. Trường hợp kháng insulin, Glut 4 kém đáp ứng với insulin, làm cho màng tế bào ít thẩm thấu với glucose, thường gặp trong béo phì, ĐTĐ.
Câu 1: Trình bày Glucose vào tế bào Glucose vận chuyển từ máu vào tế bào chế khuếch tán tăng cường nhờ chất vận chuyển th ụ động Glut (Glucose transporter) Có loại Glut: - Glut có hồng cầu, vận chuyển glucose vào hồng cầu nồng độ glucose máu t hấp - Glut có tế bào gan, tuỵ, vận chuyển nhanh glucose vào tế bào gan tuỵ nồng độ glucose tr ong máu tăng (sau ăn) - Glut có tế bào não, vận chuyển glucose vào tế bào não nồng độ glucose máu thấp - Glut có cơ, mơ mỡ, vận chuyển glucose vào tế bào mô mỡ, phụ thuộc vào nồng độ insulin S ự tổng hợp Glut lực Glut với glucose phụ thuộc vào insulin Trường hợp kháng insulin, Glut đáp ứng với insulin, làm cho màng tế bào thẩm thấu với glucose, thường gặp béo phì, ĐTĐ Chất vận chuyển Glut Glut Glut Glut Mô Chức Khu trú nhiều nơi: não, thận, hồng Chất vận chuyển glucose không cầu, thai nhi phụ thuộc insulin Gan, tế bào beta tuỵ, ruột non, Vận chuyển Glucose không giới thận hạn Khu trú rộng, não, thai, tinh Vận chuyển Glucose cho hoàn Cơ xương, tim, mơ mỡ neuron thần kinh Vận chuyển Glucose kích thích insulin Trường hợp kháng insulin, Glut đáp ứng với insulin, làm cho màng tế bào thẩm thấu với glucose, G lucose tăng máu (gặp béo phì) Câu 2: Các rối loạn chuyển hố ĐTĐ - Thiếu insulin nên hấp thu glucose vào tế bào Glut giảm dẫn đến nồng độ glucose máu t ăng cao - Giảm insulin số lượng chất lượng gây thay đổi đường chuyển hố bình thường - Khi glucose máu tăng cao khả tái hấp thu ống thận, glucose đào thải nước tiểu (gl ucose niệu) - Kèm theo glucose, nước bị đào thải theo Vì bệnh nhân ĐTĐ khơng điều trị có cá c triệu chứng khát đói - Đào thải nhiều glucose làm cạn kiệt dự trữ glucid, thể tăng thoái hoá lipid protein để cung cấp l ượng, làm trọng lượng thể giảm - Con đường đường phân bị ức chế, thoái hoá glycogen thành glucose tăng, phân giải lipid tân tạo đ ường tăng Sự dị hoá acid amin acid béo tăng dẫn đến lượng acetyl CoA tăng Acetyl CoA không vào c hu trình tricarboxylic mà chuyển thành cholesterol thể ceton (acid acetoacetic, acid B-hydroxybutyr ic aceton) Nồng độ ceton máu tăng cao có nước tiểu Aceton chất bay hơi, xuất tr ong thở gây đặc điểm thể có mùi ceton - Sự tăng tạo acid cetonic gây tình trạng nhiễm acid (pH máu giảm) Để bù lại giảm pH này, bica rbonat hệ đệm bicarbonat tác dụng với H+ tạo CO2 H2O Sự giảm nồng độ bicarbonat gây nhiễm aci d chuyển hoá Trung tâm hơ hấp bị kích thích gây thở nhanh sâu, làm tăng đào thải CO2 qua phổi Hôn m ê xảy ra, cần điều trị nhanh chóng insulin để ngăn chặn tử vong Câu 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (BYT 2020) Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào tiêu chí sau đây: Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) hoặc: Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải thực phương pháp chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế BN có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Chẩn đoán xác định có kết ngưỡng chẩn đốn mẫu máu xét nghiệm thời điểm khác tiêu chí 1, 2, 4; riêng tiêu chí cần lần xét nghiệm Lưu ý: - Glucose huyết đói đo BN nhịn ăn (khơng uống nước ngọt, uống nước lọc, nước đun sơi để nguội) (thường phải nhịn đói qua đêm từ -14 giờ) - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải thực theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước làm nghiệm pháp, dùng lượng 75g glucose, hòa 250300 mL nước, uống phút; ngày trước BN ăn phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat ngày, khơng mắc bệnh lý cấp tính khơng sử dụng thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch Câu 4: Xét nghiệm chẩn đoán (XĐ PB), theo dõi, điều trị, biến chứng ĐTĐ A Xét nghiệm phát đái tháo đường Glucose máu tĩnh mạch - Glucose đói + Là xét nghiệm sàng lọc ĐTĐ + Thường xét nghiệm buổi sáng sau ăn 8-12h nhịn đói + Glucose đói ≥ mmol/L → ∆ ĐTĐ + Để ∆ ĐTĐ cần làm tối thiểu lần - Glucose + Thực thời điểm ngày, thường bệnh nhân ăn, nhịn đói < 8h - Glucose sau ăn 2h + Đo sau 2h ăn bữa ăn bình thường Glucose hay sau ăn ≥ 11,1 mmol/L + triệu chứng lâm sàng điển hình → ∆ ĐTĐ Glucose niệu - Ngưỡng đường thận dao động 8,9 - 10 mmol/L Glucose máu cao ngưỡng thận xuất glucose niệu - Nhiều yếu tố làm thay đổi ngưỡng thận - Khơng có giá trị bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế kênh SGLT2 - Ưu điểm: + Có thể dùng theo dõi đánh giá điều trị bệnh nhân lớn tuổi khơng cần kiểm sốt đường huyết chặt chẽ Giúp phát sớm ceton niệu + Dễ thực hiện, ko cần lấy máu + Rẻ tiền - Khuyết điểm: + Khơng dùng để chẩn đốn ĐTĐ + Đường niệu (-) không giúp phát nguy hạ đường huyết không phản ánh mức đường huyết Nghiệm pháp dung nạp glucose - Chỉ định + Đánh giá khả chuyển hoá glucose thể + Được định để chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ, ĐTĐ thai kỳ - Cách thực + 2-3 ngày trước nghiệm pháp, BN ăn chế độ bình thường, khoảng 200-300g carbohydrate/ ngày + Nhịn đói 8-12h trước làm nghiệm pháp + BN nghỉ ngơi, uống 75g glucose khan (1,75 gam glucose/kg cân nặng) + Uống vịng 5-10 phút + Khơng vận động, lại hay hút thuốc trình làm nghiệm pháp + Xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch trước sau uống glucose Glucose huyết tương lúc Glucose sau 2h đói Đái tháo đường Đái tháo đường mmol/L Suy giảm đường huyết lúc 11,1 mmol/L Rối loạn dung nạp glucose đói 5,6 mmol/L Bình thường 7,8 mmol/L Bình thường B Xét nghiệm phân biệt Định lượng insulin - Định lượng insulin có ý nghĩa lớn khơng việc chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ typ mà người béo bệu bệnh nhân có u tuyến tuỵ - Ở người bình thường, đói nồng độ insulin huyết tương khoảng 20 -30 U/mL - Người béo phì, đói nồng độ insulin huyết tương 30 U/mL Bệnh nhân ĐTĐ thể "béo", nồng độ in sulin cao người béo gần bình thường - XN Insulin thường định nồng độ đường huyết thấp bệnh nhân có triệu chứng hạ đường h uyết - Xét nghiệm dùng theo dõi sau ghép tụy - XN không phân biệt Insulin nội sinh ngọai sinh bệnh nhân tiểu đường điều trị Insulin c ó thể làm sai kết xét nghiệm - XN Insulin + XN đường huyết + C-peptide hỗ trợ chẩn đoán khối u tiết insulin nguyên nhân hạ đườ ng huyết - XN Insulin + C-peptide dùng để theo dõi lượng insulin nội sinh tế bào Beta, kiểm tra kháng insuli n, hỗ trợ xác định bệnh bệnh nhân tiểu đường týp cần dùng insulin ngọai sinh - Bệnh nhân cần nhịn đói 7giờ trước XN XN đường lúc Định lượng peptid C - Lượng insulin sản xuất phản ánh qua nồng độ C-peptide + C-peptide phân biệt tụy sản xuất insulin với đưa insulin vào thể + C-peptide theo dõi hoạt động tế bào Beta tụy hỗ trợ thầy thuốc bắt đầu điều trị insulin e - Bệnh nhân tiểu đường điều trị insulin sản xuất kháng thể kháng insuline Các kháng thể I nsulin gây nhiễu xét nghiệm insulin Do vậy, xét nghiệm C-peptide xét nghiệm thay cần thiết cho xét n ghiệm insulin - Khi bệnh nhân chẩn đóan có khối u tiết insulin xét nghiệm C-peptide dùng để theo dõi hiệu điều trị phát u tái phát - Bệnh nhân phải nhịn đói 10 Cần làm xét nghiệm đường huyết đồng thời với xét nghiệm Định lượng nồng độ HbA1c - Người bình thường HbA1c 4-6% - Chẩn đốn ĐTĐ HbA1c ≥ 6,5% - HbA1c thực phịng thí nghiệm chuẩn hóa theo tiêu chuẩn nghiên cứu DCCT Ngoài kết HbA1c chưa đủ tiêu chuẩn không đủ giá trị chẩn đoán - Nếu chưa thực HbA1c theo tiêu chuẩn Nên kết hợp với kết đường huyết đói sau ăn để ch ẩn đốn - Ưu điểm + Chỉ điểm tốt cho toàn cảnh thay đổi đường huyết thời gian nguy biến chứng mạn Đánh giá nguy ĐTĐ tốt + Ít thay đổi sinh học + Tương đối bền mẫu máu trước XN + Không phụ thuộc thời điểm bữa ăn lấy máu (không cần nhịn đói) + Tương đối khơng ảnh hưởng thay đổi mức ĐH cấp ( stress hay bệnh lý cấp ) - Lưu ý + A1c dùng chẩn đoán người khơng có thai + Một số Hb : HbS, HbC, HbF, HbE, ảnh hưởng phương pháp đo Hb + Một số bệnh lý thay đổi đời sống hồng cầu thiếu máu tán huyết, sốt rét, thiếu máu nặng hay truy ền máu: có kết A1c sai + Một số trường hợp ĐTĐ type I, nồng độ A1c chưa kịp tăng có tăng đường huyết cấp tính, chẩn đốn lâm sàng đường huyết + Nồng độ A1c dường tăng theo tuổi, thay đổi theo dân tộc Câu 5: Chức tạo mật rối loạn tạo mật gan Thành phần hoá học mật - Thành phần mật muối mật, acid mật, sắc tố mật, cholesterol số chất khác lọc từ máu - Thành phần quan trọng mật acid mật Các acid mật sản phẩm thoái hoá cuối cholesterol gan Trong mật người có ba acid mật acid cholic, acid deoxycholic acid litocholic - Các acid mật không tiết tự mật mà liên hợp với glycin taurin (một dẫn xuất cystein) rối kết hợp với Na+ K+ tạo thành muối mật - Một thành phần quan trọng khác mật sắc tố mật Sắc tố mật sản phẩm thoái hoá hemoglobin Sắc tố mật chủ yếu bilirubin liên hợp bilivecdin Tác dụng mật - Mật tạo tế bào gan, đưa xuống dự trữ túi mật đưa xuống tá tràng thức ăn đưa từ dày xuống tá tràng - Mật có màu vàng màu bilrrubin, cịn mật túi mật có màu sẫm từ xanh đến nâu nhạt (do bilirubin bị oxy hóa thành bilivecdin bị đặc) Ruột hấp thụ từ 80%-90% acid mật đưa trở lại gan, phần cịn lại xuất theo phân ngồi - Muối mật có tác dụng nhũ tương hóa lipid thức ăn, làm tăng diện tiếp xúc lipid với enzym lipase, đồng thời hoạt hóa lipase giúp cho tiêu hóa lipid dễ dàng Những hạt nhũ tương lipid nhỏ (đường kính 0,5 micron) hấp thu trực tiếp ruột Vì vậy, tiêu hóa, hấp thu lipid phụ thuộc lượng muối mật có mật - Mật cịn có tác dụng làm tăng nhu động ruột lượng mật hàng ngày xuất xuống ruột lớn - Ngồi ra, gan cịn đào thải nhiều chất độc chất cặn bã q trình chuyển hóa qua việc xuất mật xuống ruột theo phân Rối loạn Huyết Vàng da tan huyết Vàng da tổn thương gan Vàng da tắc mật Nước tiểu Bili.TP Bili.TT Bili.GT Urobilinogen Bilirubin Âm tính Dương tính Phân cị Dương tính Câu 6: Chức chuyển hoá gan (Glucid, Lipid, Protid) Chuyển hoá glucid - Gan đóng vai trị quan trọng chuyển hóa glucid Gan kho dự trữ glucid thể dạng glycogen - Gan tổng hợp glycogen từ ose khác galactose, fructose, manose nhờ hệ enzym có gan Gan cịn tổng hợp glycogen từ sản phẩm chuyển hóa trung gian lactat, pyruvat, acetyl CoA nhờ hệ thống enzym có gan Đây điểm khác gan Khi hoạt động mạnh, glycogen glucose phân hủy mạnh nhằm cung cấp lượng nhiều thời gian ngắn; đồng thời trình sinh nhiều sản phẩm chuyển hóa trung gian Các sản phẩm chuyển hóa trung gian vận chuyển gan để tân tạo glucose tổng hợp glycogen khơng có khả - Khi có nồng độ glucose máu có xu hướng tăng mức bình thường (ví dụ sau bữa ăn sau uống đường), lượng glucose từ thức ăn qua thành ruột theo tĩnh mạch cửa gan cách ỗ ạt, gan giữ glucose lại tăng trình sinh tổng hợp glycogen - Khi glucose máu có xu hướng giảm mức bình thường, gan tăng cường phân hủy glycogen tạo glucose cung cấp cho máu Mặc dù số quan khác chứa glycogen, glycogen phân ly cung cấp glucose cho máu gan có enzym glucose 6-phosphatase Đây enzym cần thiết để xúc tác phản ứng chuyển glucose 6- phosphat thành glucose tự - Glucose qua màng tế bào gan vào máu đến quan thể Do khả tổn hợp glycogen mạnh để dự trữ phân ly nhiều glucose vào máu mà gan đóng vai trị chủ chốt thể việc điều hòa đường máu - Ngồi glycogen, gan cịn tổng hợp heparin, chất chống đơng máu tự nhiên có chất polysacarid Ở gan, glucose cịn chuyển hóa thành acid glucuronic, thành phần cần thiết cho chức khử độc gan Chuyển hóa lipid - Q trình thối hóa lipid xảy mạnh mẽ gan tạo mẩu acetyl CoA Một phần nhỏ acetyl CoA đốt cháy chu trình acid ctric gan đến CO H2O cung cấp lượng cho hoạt động gan, phần acetyl CoA gan sử dụng tổng hợp cholesterol, acid mật Phần lớn acetyl CoA tế bào gan sử dụng để tổng hợp thể ceton Thể ceton sau tổng hợp gan đưa vào máu đến tổ chức khác Ở tổ chức này, thể ceton chuyển trở lại thành acetyl CoA để tổ chức khác sử dụng, đặc biệt não thận Như vậy, thể ceton dạng vận chuyển acetyl CoA máu từ gan đến tổ chức khác gan nhờ có hệ enzym hoạt động mạnh oxy hóa acid béo “ hộ” tổ chức khác - Sau lipid hấp thu ruột dạng thành phần cấu tạo glycerol, acid béo (hoặc dạng hạt nhũ tương nhỏ), phần nhỏ tái tổng hợp lại thành lipid ruột hầu hết vận chuyển gan trước vận chuyển đến tổ chức khác Ngồi tổng hợp lipid trung tính, cholesterol, gan tổng hợp nhiều phospholipid Nhờ q trình tổng hợp gan đóng vai trị quan trọng vận chuyển lipid trung tính, cholesterol khỏi gan, tránh ứ đọng mỡ gan Khi chức gan bị suy giảm, trình tổng hợp vận chuyển lipid khỏi gan bị rối loạn dẫn đến ứ đọng mỡ gan - Gan tổng hợp phần lớn cholesterol huyết Q trình este hóa cholesterol diễn gan huyết tương enzym xúc tác cho phản ứng este hóa gan sản xuất Lượng cholesterol este hóa chiếm khoảng 60-70% lượng cholesterol toàn phần huyết tương Khi tổn thương suy giảm chức gan tỷ lệ cholesterol este hóa/ cholesterol tồn phần giảm Chuyển hóa protein - Gan tổng hợp tồn albumin phần globulin huyết Ngồi gan cịn tổng hợp fibrinogen ferritin, prothrombin phần lớn protein huyết tương khác Khi suy giảm chức gan, tỷ số albumin/globulin (A/G) giảm, có rối loạn đơng máu - Gan cịn tổng hợp nhiều acid amin không cần thiết từ acid cetonic đưa vào máu cung cấp cho quan khác tổng hợp protein - Gan chứa nhiều enzym tham gia vào q trình thối hóa acid amin, đặc biệt enzym transaminase xúc tác trình trao đổi amin AST ALT Trong số bệnh gan có tổn thương dẫn tới phá hủy tế bào, enzym transaminase giải phóng khỏi tế bào tăng cao huyết thanh, có tăng gấp nhiều lần bình thường (đặc biệt ALT) Trong số trường hợp tổn thương hủy hoại tế bào mức độ sâu hơn, số enzym bình thường có ty thể gan glutamat dehydrogenase (GLDH) xuất tăng cao huyết - Gan có vai trị quan trọng trình khử độc nhờ trình tổng hợp ure từ NH 3, sản phẩm q trình thối hóa acid amin Trong trường hợp 3/4 tổ chức gan bị hủy hoại cắt bỏ, chức tổng hợp ure gan bình thường - Gan tham gia vào q trình thối hóa hemoglobin, tạo bilirubin tự đặc biệt tạo bilirubin liên hợp (được gọi sắc tố mật) để đào thải qua mật qua nước tiểu Câu 7: Các xét nghiệm đánh giá hệ thống gan mật Các xét nghiệm enzym - Transaminase: AST, ALT + AST: gan, tim, xương Bt < 37 U/L(37oC) + ALT: chủ yếu gan, thận BT< 40U/L(37oC) + Tăng AST, ALT: VG cấp, VG mạn, tắc mật, K gan, nhiễm độc cấp (thuốc, rượu,…) - GGT (gamma- glutamyltransferase) + Gắn màng tb, có nồng độ cao gan, thận, tụy + Tắc mật: GGT tăng trước ALP, tăng cao Tăng bệnh tụy, uống rượu… - LDH (lactat dehydrogenase) + BT 135 - 225 U/L 37oC + Có bào tương tất tb + LDH5 nhiều gan, xương, tăng cao K gan - ALP (Alkaline phosphatase) + BT 30-90 U/L + Nguồn gốc chủ yếu xương, phần nhỏ gan + Có thể tăng tháng cuối thai kì + Tăng nhẹ đến trung bình bệnh nhân bị rối loạn chức tế bào gan + Tăng mạnh tắc mật gan, tăng bệnh lý xương Các xét nghiệm huyết - Bilirubin + Bil tự liên hợp có giá trị chẩn đốn vàng da bệnh gan có tắc mật + Bình thường Bil tồn phần 3-17 μmol/L, Bil trực tiếp < μmol/Lmol/L, Bil trực tiếp < μmol/L, Bil trực tiếp < μmol/Lmol/L - AFP giúp chẩn đoán ung thư gan nguyên phát - Albumin + BT 35-50 g/L, chiếm 53-65% protein toàn phần + đánh giá bệnh nhân gan mạn tính tình trạng cấp tính - Ure - NH3 Các xét nghiệm phân nước tiểu + XN Urobilinogen nước tiểu phân: urobilinogen khơng màu, sp chuyển hóa bilirubin sau bị oxh vk đường ruột BT phần uro đc đào thải qua phân, phần lại hấp thu gan qua TMC, phần nhỏ khác đc tiết qua nc tiểu + BT Uro nước tiểu :0,1-1 đvi Ehrlich/2h or 0,4-0,5 Ehrlich/24h Trong phân: 75- 275 đvi Ehrlich/ 100g phân tươi + Urobilinogen nước tiểu tăng trong: tan máu, tổn thương cn tb gan viêm gan + Urobilinogen ko có nước tiểu, phân: tắc đường mật hoàn toàn Xét nghiệm virus viêm gan Câu 8: Xét nghiệm xơ gan Là q trình tổn thương mạn tính khơng hồi phục, kèm theo xơ hoá lan toả kết hợp với hình thành nốt nhu mơ gan tái sinh ─ Huyết học: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu< 130000/mm3 ─ Đông máu: PT, INR kéo dài ─ Sinh hóa máu: đường huyết giảm tăng ─ bilirubin tăng bt tăng xơ gan cịn bù ─ phosphatase kiềm tăng cao > lần xơ gan ứ mật, BT hay tăng nhẹ < lần xơ gan nguyên nhân khác ─ GGT tăng song hành với ALP, tăng nhiều xơ gan rượu so với xơ gan ngx khác ─ Albumin máu giảm, Globulin có khuynh hướng tăng (IgG tăng viêm gan tự miễn, IgM thường tăng xơ gan ứ mật thứ phát) tỉ lệ A/G < - Những cation gắng polyanion màng tế bào nội mô → ngăn cản protein mamg điện tích âm Tái hấp thu ống thận - Chất không tái hấp thu: inulin, manitol → đo độ thải đánh giá tổn thương thận - Tái hấp thu hồn tồn glucose Q trình vận chuyển tích cực cần ATP, chất đồng vận chuyển Na - Tái hấp thu 99% nước + Tất đoạn (80% OLG, 90% lại quai Henle, OLX phụ thuộc vào ADH) - Tái hấp thu phần lớn: (Na, Cl, Ure) + THT Na phức tạp + 70% OLG, 10% OLX chịu ảnh hưởng hệ Renin, Quai Henle (hấp thụ thụ động), Ống góp chịu ảnh hưởng aldosterol + Vận chuyển tích cực, địi hỏi NL (90% lượng O2 tiêu thụ thận) + Cl- tái hấp thu song song với Na+ + Ure tái hấp thu thụ động hoàn toàn phụ vào nồng độ ure máu - Chất tiết THT ống thận + Acid uric + Creatinin: tiết 15%, không THT - Protein: + THT phần lớn, 99% OLG + LK với TB diềm bàn chải → lysosom thủy phân → máu + Người BT lượng Pro nước tiểu thấp Bài tiết ống thận - Bài tiết K+ + Tế bào OLX vận chuyển K+ từ dịch quanh ống thận dịch lòng ống thận để thay Na + di chuyển theo chiều ngược lại + Sự trao đổi Na+, K+ thực theo chế điều hoà Aldosteron Thiếu → Na+ tích tụ K+ giảm tiết K+ ống thận - Bài tiết H+ + Cơ chế tiết H+ ống thận giống tiết H+ tb niêm mạc dày Khi tiết vào lịng ống thận có phản ứng: H+ + HCO3- → H2O + CO2 H+ + HPO4- → H2PO4H+ + NH3 → NH4+ (các pư thuận nghịch) + Sản phẩm tạo thành đào thải nước tiểu Câu 11: Các xét nghiệm sử dụng bệnh lý thận (độ thải, ure, điện di, micro albumin, protein niệu, cys) theo slide Độ thải - Định nghĩa: thể tích huyết tương với chất lọc hoàn toàn nước tiểu theo đơn vị thời gian - Thường đánh giá độ thải creatinin Creatinin - Chất nội chuyển hóa, khơng phụ thuộc chế độ ăn, bị lọc cầu thận, không tái hấp thu ống thận, lượng nhỏ tiết ống lượn gần - Nồng độ creatinin máu nam > nữ - Xác định độ thải creatinin kỹ thuật chuẩn mực để đánh giá mức lọc cầu thận - U Cr ¿¿ ¿ - Trong SA = trọng lượng x chiều cao (cm) - Bình thường: Clearance nam 97 - 137 mL/phút nữ 88 -128 mL/phút - Khi chức thận giảm 1/2 – 2/3 thấy nồng độ creatinin máu tăng - Nên ước định mức lọc cầu thận dựa vào creatinin huyết Chỉ số đc dùng nhiều xác định suy thận mạn sớm - GFR (ml/phút) = ( 140− tuổi ) ×cân nặng (kg) × 0,85 72 × SCr (mg / dL) Ure - Ure lọc qua cầu thận khoảng 40% tái hấp thu tịa ống thận - Không phản ánh đầy đủ, sử dụng Cystatin C - protein trọng lượng phân tử nhỏ - lọc cầu thận tái hấp thu, chuyển hoá ống lượng gần - nồng độ cystatin C huyết khơng bị ảnh hưởng giới tính, chủng tộc, tuổi khối lượng - Creatinin có giá trị theo dõi chức thận cá thể theo thời gian, cịn cystatin C lại có tác dụng phát tổn thương sớm thận Điện di NT - lượng protein tiết qua thận khoảng < 150mg/24h - Protein niệu (+) tổn thương trình tái hấp thu ống thận, tăng tính thấm mao mạch cầu thận, tăng immunoglobin huyết - Điện di NT giúp chẩn đoán phân biệt VCTC hay protein niệu tổn thuơng ống thận Microalbumin - có lượng nhỏ albumin nước tiểu - Ý nghĩa quan trọng với BN ĐTĐ, THA, ng có nguy cao mắc bệnh lý thận - MAU < 30 mg/24h - RAC (ratio MAU/Creatinin) < 25 mg/g nam - RAC < 30 mg/g nữ Câu 12: Phân tích thành phần bất thường nước tiểu Glucid: BT có lượng nhỏ ose → ko phát + ĐTĐ → vượt ngưỡng tái hấp thu → glucose niệu + Giảm khả tái hấp thu ống thận + RL enzym bẩm sinh → xuất galactose, fructose Protein niệu: + BT: 50-100 mg/24h → không phát + > 150 mg/24h → bệnh lý + Sốt cao: pro niệu vừa phải 0,5-1,0 g/24h + ĐTĐ: microalbumin niệu Thể cetonic + BT: vài mg acid acetic + vài trăm mg beta-hydroxybutyric acid + Tăng: ĐTĐ, đói lâu ngày Sắc tố mật, muối mật: Viêm gan, tắc mật Hồng cầu Hb + HC niệu: Viêm thận cấp, K thận + Hb niệu: sốt rét, bỏng… Porphyrin niệu + BT: 50-200 mg + Porphyrin niệu di truyền (thiếu hụt E tổng hợp Hb) + Porphyrin niệu thứ phát (chất độc ức chế tổng hợp Hb) Dưỡng chấp: tổn thương bạch mạch Nitrit: enzym reductase vi khuẩn thủy phân nitrat → nitrit Cặn nước tiểu + Cần soi 10 vi trường để lấy trung bình + HC > 2/vi trường coi bất thường HC niệu vận động nhiều, nhiễm máu kinh nguyệt HC niệu chấn thương mạch, sỏi, viêm thận, viêm BQ… + BC: >1/vi trường coi bất thường Thường gặp BC đa nhân BC niệu trong: Viêm tiết niệu, VCTC, + TB biểu mơ: số tb xh NT bình thg, Tb bong định kỳ từ nephron, đường tiết niệu → tb to, dẹt TB biểu mô thận: hình trịn, đơn nhân, >2/vi trg → gợi ý blý tổn thg ống thận cấp Số lg lớn tb biểu mô đường tiết niệu gặp VBQ, K, đặt catheter đường tiết niệu 10 Vi khuẩn: bình thường vơ khuẩn + NKTN: >20 vk/vi trg or 105 đếm clon Thường VK Gram (-) như: E.Coli… + NKTN bh lâm sàng thường gặp PN trẻ, PNCT, ĐTĐ → cần điều trị để tránh dẫn đến bệnh lý viêm thận, tổn thương thận mạn… 11 Một số yếu tố khác: tinh trùng, nấm,… Câu 13: Trao đổi muối nước Na+, K+ (Đặc điểm, vai trò rối loạn) Natri - Tạo điện màng (Membrane potentials) - Duy trì ALTT dịch ngồi tế bào (90 - 95%) - Bơm Na+- K+ + Trao đổi Na+ tế bào với K+ tế bào) + Đồng vận chuyển với chất tan khác (glucose) + Sinh nhiệt - NaHCO3 có vai trị chế đệm máu, trì pH ổn định - Tham gia trì cân acid- base chế trao đổi Na+/H+ thận - Hiếm gặp thiếu Na: nhu cầu 0,5 g/ngày, chế độ ăn thơng thường có - g/ngày - Thận quan điều hòa Na thể - Aldosteron - “hormon giữ muối” + Tăng tái hấp thu Na+ nước + Bài tiết K+ H+ - ADH có tác dụng làm tăng tính thấm ống góp với nước, làm tăng hấp thu nước thận cô đặc nước tiểu - ANF (atrial natriuretic factor) tăng tiết Na+ nước thận cách tăng mức lọc cầu thận giảm tái hấp thu Na+ ống lượng gần Thận tiết nhiều Na+ nước, HA - Các yếu tố khác: estrogen giữ nước mang thai, progesteron có tác dụng niệu Nguyên nhân tăng Na+ máu (> 145 mmol/L) - Mất nước + Đường tiêu hố: nơn, tiêu chảy + Ra mồ hôi nhiều: sốt, thể dục + Đái nhạt: tổn thương vùng đồi, tổn thương thận - Thừa Na+ + Ăn nhiều, tiêm truyền + Cường aldosteron: tiên phát or thứ phát Nguyên nhân giảm Na+ máu (< 130 mol/L) - Thiếu hụt + Mất qua thận: lợi tiểu, giảm aldosteron + Mất không qua thận: nôn, tiêu chảy, da bỏng chấn thương - Pha loãng + HC tiết ADH khơng thích đáng + Phù tồn thân: suy tim, xơ gan, HCTH + Tăng glucose máu - Giả tạo: tăng lipid, protein máu Kali - Là cation dịch tế bào (ICF) - Quy định ALTT dịch tế bào - Duy trì điện màng (cùng với Na) - Bơm Na+-K+ - Nhiều q trình tế bào - Kích thích thần kinh - Cân K trì thận - 90% K+ dịch lọc thận tái hấp thu ống lượn gần - Ống lượn xa phần vỏ ống ống góp tiết K+ - Aldosteron kích thích tiết K+ Rối loạn Kali - Là rối loạn nguy hiểm rối loạn điện giải - Tăng K máu (Hyperkalemia): hậu tùy thuộc tốc độ rối loạn + Nếu tăng nhanh chóng, (chấn thương đụng giập) tăng đột ngột K + tế bào làm thần kinh bị kích thích bất thường + Tăng từ từ, gây bất hoạt kênh Na+ phụ thuộc điện thế, thần kinh trở nên khó bị kích thích - Giảm K máu (Hypokalemia) + Ra mồ hôi, nôn tiêu chảy mạn, thuốc tẩy tràng + Thần kinh trở nên khó bị kích thích - Yếu cơ, trương lực cơ, phản xạ, loạn nhịp tim Nguyên nhân tăng kali máu (> mmol/L) - Tăng ly giải tế bào: chấn thương, phẫu thuật - Giảm hấp thu vào tế bào: nhiễm toan, thiếu insulin - Giảm tiết thận: suy thận, giảm aldosteron, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, tan huyết Nguyên nhân kali (< 3,5 mmol/L) - Tăng hấp thu vào tế bào: thừa insulin, nhiễm kiềm - Mất qua thận: tăng aldosteron tiên phát or thứ phát, lợi tiểu, dùng cam thảo - Mất qua đường tiêu hố: nơn, tiêu chảy, lạm dụng nhuận tràng Nước - Trẻ sơ sinh nước chiếm 75% trọng lượng thể - Nam giới: 55% - 60% Nữ: Thấp chút - Béo phì người già: 45% - Tổng lượng nước người đàn ông 70 kg 40 lit - 65% Dịch tế bào, 35% Dịch tế bào - Nhu cầu nước thể + Người lớn: 35g/kg cân nặng + Trẻ em: gấp 3-4 lần + Thay đổi theo điều kiện thời tiết, điều kiện làm việc - Nước nhập vào + Nước từ chuyển hóa: 200 ml + Nước uống thức ăn: 1600 ml 700 ml - Nước xuất + Các đường xuất: Nước tiểu, phân, thở ra, mồ hôi + Lượng nước xuất thay đổi nhiều theo điều kiện môi trường hoạt động xuất qua thở : khí lạnh khô lao động nặng xuất mồ hôi : khí khơ nóng lao động nặng + Các đường nước khó nhận thấy: Hơi thở qua da + Mất nước bắt buộc: Hơi thở, qua da, phân, nước tiểu (tối thiểu 400 ml nước tiểu/ngày) - Vai trò + Cấu tạo thể + Tham gia phản ứng: hydrat hóa, thủy phân + Mơi trường phản ứng chuyển hóa + Dung mơi hịa tan chất dinh dưỡng chất cặn bã + Điều hịa thân nhiệt: mồ hơi, thở + Bảo vệ thể: dịch khớp, dịch não tủy, dịch màng + Cùng chất hòa tan tạo áp suất thẩm thấu Câu 14: Đặc điểm, vai trò loại lipoprotein huyết tương Chylomicron (CM) - hạt mỡ nhũ tương hóa lơ lửng huyết tương tạo thành độc tế bào màng ruột - Chylomicron có mặt thời gian ngắn huyết tương, sau bữa ăn giàu mỡ làm cho huyết tương có màu đục, trắng sữa - Chylomicron biến sau ăn vài vậy, huyết tương người bình thường đói phải - Chylomicron chứa chủ yếu triglycerid - Chức chylomicron vận chuyển triglycerid cholesterol ngoại sinh (từ thức ăn) tới gan Lipoprotein tỷ trọng thấp: (very low density lipoprotein-VLDL) - tạo thành tế bào gan dạng vận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn - VLDL chứa nhiều triglycerid, vận chuyển 90% triglycerid nội sinh Lipoprotein tỷ trọng thấp: (low density lipoprotein-LDL) - sản phẩm thối hóa VLDL máu, LDL chứa nhiều cholesterol - vận chuyển phần lớn cholesterol từ máu tới mô để sử dụng - LDL gắn vào receptor đặc hiệu màng tế bào, đưa vào tế bào - Nồng độ LDL huyết tương từ 3,38 đến 4,16 mmoll Lipoprotein tỷ trọng trung gian: (intermediate density lipoprotein-IDL) - loại lipoprotein có tỷ trọng VLDL LDL, cịn gọi VLDL tàn dư - IDL có máu tuần hồn với số lượng nhỏ tích lũy có rối loạn bệnh lý chuyển hóa lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao: (high density lipoprotein-HDL) - tổng hợp gan, phần ruột phần chuyển hoá VLDL máu - vận chuyển ngược phân tử cholesterol từ mô ngoại vi gan - yếu tố bảo vệ chống xơ vỡ động mạch vận chuyển cholesterol gan, gan bị thoái hoá thành acid mậtCâu 15: Sự hình thành hormon tuyến giáp Lưới nội bào Golgi tb giáp tổng hợp tiết vào nang Thyroglobulin Mỗi phân tử Thyroglobulin chứa 70 aa tyrosin, chất kết hợp với Iod để tạo hormon tuyến giáp GĐ oxid hoá ion Iodur - Iod hấp thu ruột dạng Iodur - Nhờ enzyme peroxidase có màng đỉnh tb biểu mơ TG, oxid hố iodur thành iod GĐ iod hoá tyrosin tạo thành hormon - Iod oxid hoá gắn khoảng 1/6 aa tyrosin phân tử thyroglobulin, nhờ enzyme iodinase - Tyrosin iod hoá thành monoiodotyrosin (MIT), diiodotyrosine (DIT) - Sau phút, hàng hàng ngày, MIT kết hợp với DIT tạo thành tri-iodothyronin (T3), DIT+ DIT thành tetra- iodothyronine(T4) hay thyroxin hormon - Mỗi phân tử thyroglobulin chứa 30 T4 vài T3 Hormon tuyến giáp dự trữ nang, với số lượng đủ dùng với yêu cầu bình thường từ 2-3 tháng GĐ giải phóng T3 T4 - thyroxin tri-iodothyronine tách khỏi phân tử thyroglobulin giải phóng vào máu - Khoảng ¾ tyrosin iod hố TG khơng trở thành H giáp mà dạng MIT, DIT - Khoảng 93% H tiết T4, khoảng 7% T3 Trong vài ngày, T4 khử iod chậm chạp để tạo T3 - Khi vào máu, phần lớn T4, T3 kết hợp Protein vận chuyển (TBG, TBPA, albumin) - Chỉ có 0,4% T3 0,02% T4 dạng tự GĐ tế bào đích - có T3, T4 tự có tác dụng sinh học lên tb đích - Mặc dù nồng độ T4 cao gấp 50 lần T3 FT4 gấp 2-3 lần FT3 Ở mô, phần lớn tác động T4 chuyển thành T3, coi T4 tiền Hormon - Con đường thối hố hormon tuyến giáp khử iod chuyển hố mơ, chúng liên hợp gan tiết qua mật