Đánh giá hiệu quả assisted heaching trong chuyển phôi đông lạnh tại tthtss bv phụ sản tw

đặt vấn đề Vô sinh coi vấn đề chiến lược sinh sản tổ chức y tế giới (WHO) nước ta năm gần vấn đề vô sinh ngày quan tâm vấn đề sức khoẻ bật hầu hết trường ĐH Y, trung tâm nghiên cứu y học, bệnh viện lớn nước.Vấn đề khám điều trị vô sinh trọng chương trình lớn Việt Nam điều trị vô sinh nội dung quan trọng chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản chiến lược dân số năm 2001-2010 nước ta.[15] Sinh đẻ nhu cầu người nhằm bảo tồn nòi giống Thực chất nhu cầu khơng phụ thuộc vào hồn cảnh kinh tế xã hội, đời sống xã hội, cộng đồng đặc biệt xã hội Việt Nam niềm vui, hạnh phúc gia đình, niềm tự hào cha mẹ, ơng bà Đứa trẻ sinh cịn đóng góp vai trị gạch nối với thành viên gia đình Việt Nam Kể từ Loui Browse sinh đến (1978) kỹ thuật hỗ trợ sinh sản người phát triển với tốc độ nhanh chóng hồn thiện nhiều nước giới.[16] Ở Việt Nam TTON áp dụng thành công bệnh viện Từ Dũ năm 1998 Ngày 26-06-2001 cháu bé đời theo phương pháp TTON bệnh viện PSTW cất tiếng khóc chào đời, hai sở số bệnh viện khác áp dụng thành công kỹ thuât Kết TTON thụ thai mang thai người phụ nữ Tuy nhiên kết lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi người phụ nữ,thời gian vơ sinh, phác đồ kích thích buồng trứng, số nang nỗn phát triển Trong yếu tố quan trọng chất lượng phôi chấp nhận nội mạc tử cung [17], [11], [51], [52] Mặc dù kỹ thuật sinh sản phát triển nhanh chóng tỷ lệ thành cơng vào khoảng 25% Qúa trình điều trị cho mét chu kỳ TTON người ta phải sử dụng phác đồ nhằm mục đích kích thích buồng trứng làm cho buồng trứng có nhiều nang nỗn Sau người ta tiến hành chọc hút nang noãn cho thô tinh với tinh trùng lọc rửa, theo rõi đánh giá phát triển phôi ngày sau chuyển phôi vào buồng tử cung Sau chuyển phơi ngày thứ số phơi cịn lại trữ lạnh Bằng kỹ thuật trữ lạnh nang noãn thụ tinh giai đoạn tiền nhân, ta giúp cho bệnh nhân khỏi phải kích thích phóng nỗn hút nỗn lần thứ Nếu thất bại lần chuyển phôi tươi mà bệnh nhân cịn phơi trữ lạnh, ta tiến hành chuyển phôi trữ lạnh cho bệnh nhân với đồng ý vợ chồng Tuy nhiên sau rã đông chuyển vào buồng tử cung phụ nữ người ta quan tâm nhiều đến chất lượng phôi chấp nhận của niêm mạc Có giả thuyết giải thích phơi khơng làm tổ được: - Do yếu tố nội phơi ,bản thân phơi khơng có khả làm tổ - Do thiếu thụ thể gắn kết phôi nội mạc tử cung - Do phơi khơng khỏi bao bọc màng zona (màng bao bọc quanh phơi) (Cohen cộng sự, 1990) Hỗ trợ phơi màng (Assisted heaching-AHA) thực từ năm đầu thập niên 90 Đây kỹ thuật làm mỏng hoạc tạo lỗ màng phơi nhằm cải thiện tỷ lệ làm tổ phôi Cho nên hỗ trợ phơi màng thường trung tâm giới Việt Nam định cho trường hợp sau: lớn tuổi, màng zona dầy, chuyển phơi trữ lạnh , khơng có thai sau lần chuyển phôi, FSH cao, IVM Tại bệnh viện phụ sản TW tiến hành triển khai AHA cho phơi trữ lạnh Nhằm mục đích đánh giá hiệu phương pháp tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Đánh giá hiệu Assisted heaching chuyển phôi đông lạnh TTHTSS BV Phụ sản TW ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh dươc thưc kỹ thuật AH 2 Đánh giá tỷ lệ có thai lâm sàng bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh thực kỹ thuật AH Chương Tổng quan 1.1 Khái niệm vô sinh Theo tổ chức Y tế giới, vơ sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp Ýt tuần lần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính tháng[8][9] Đối với trường hợp nguyên nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng cịn đặt Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, cịn vơ sinh thứ phát tiền sử có thai Ýt lần Vô sinh nữ nguyên nhân hồn tồn vợ, vơ sinh nam vơ sinh hồn tồn ngun nhân người chồng Vơ sinh khơng rõ nguyên nhân trường hợp khám làm xét nghiệm kinh điển mà không phát nguyên nhân giải thích được.[8][9] 1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh 1.2.1.Trên giới Tuỳ nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10-18%, đột xuất có nơi lên tới 40% VỊ ngun nhân vô sinh theo tổ chức Y tế giới, năm 1985 có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% vơ sinh nữ, 40% vơ sinh nam bên 20%.[8][9] Nguyên nhân gây nên tình trạng vơ sinh nữ rối loạn rụng trứng (30%) Rối loạn chức vòi tử cung xảy sau dính vịi tử cung viêm nhiễm Nhiễm trùng lậu cầu Chlammydia Tracomatis nguyên nhân gây nên rối loạn Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh bệnh Lạc NMTC, bất thường giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng mét số yếu tố khác chưa biết tới.[2] Ngun nhân dẫn tới vơ sinh nam suy giảm sinh tinh, di truyền, di chứng bệnh quai bị vết sẹo thừng tinh xuất sau nhiễm trùng lây qua đường sinh dục[2] Theo tác giả Aribarg A (1995) vơ sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2%[27] 1.2.2 Ở Việt Nam Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% Tại Việt Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh Lê Văn Vệ cộng công bố nguyên nhân vô sinh nam chiếm tới 40,8% Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng VBMTSS năm 1993-1997 1000 trường hợp vơ sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dị độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% khơng rõ ngun nhân 10%[24] , vơ sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân tắc vòi tử cung 46,7%, Nghiên cứu Phạm Như Thảo(2003) BVPSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ tắc vòi tử cung 58,6%.[12] Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới vô sinh nam rối loạn sinh tinh[25] Ngồi vơ sinh nam cịn số ngun nhân khác như: rối loạn tình dục xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) cặp vợ chồng vô sinh có 44% TDĐ bất thường[10] Theo Phạm Như Thảo (2003) cặp vợ chồng vơ sinh có 58,4% có TDĐ bất thường.[12] 1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh Năm 1976, John Hunter thực thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo Tuy nhiên đến cuối kỷ 20, phương pháp đánh giá chức cấu tróc vịi trứng trở nên hoàn thiện phát triển kỹ thuật nội soi Cũng vào cuối kỷ 20, tiến lĩnh vực nội tiết sinh sản nam khoa dẫ hỗ trợ tích cực việc chẩn đốn điều trị vô sinh Sù đời Luis brown năm 1978 mở mét trang sử cho phát triển kỹ thuật HTSS 1.3.1 Thô tinh nhân tạo (Artificialo Insemination) Thô tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): kỹ thuật đơn giản, sử dụng rộng rãi, tỷ lệ có thai cao TTNT kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên  Ưu điểm: IUI kỹ thuật đơn giản, thực dễ, thực nhiều lần ( trung bình lần) TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai so với giao hợp tự nhiên  Nhược điểm: Tỷ lệ thành công thay đổi nhiều, tuỳ thuộc vào định kỹ thuật trung tâm Thường phải thực nhiều chu kỳ điều trị, phối hợp với kích thích buồng trứng Nguy kích buồng trứng đa thai 1.3.2 Thơ tinh ống nghiệm (In vitro Fertilization - IVF) 1.3.2.1 Định nghĩa Kỹ thuật TTTON (IVF) có nghĩa lấy nỗn người phụ nữ chọc hút cho kết hợp với tinh trùng chuẩn bị ống nghiệm, sau phơi hình thành chuyển trở lại buồng tử cung Q trình phát triển phơi thai diễn bình thường tử cung người mẹ TTTON chiếm 50% chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giới [5][26] 1.3.2.2 Chỉ định James Mck cộng (1997)[31] Các định TTTON gồm : a Vô sinh vịi tử cung Tình trạng tắc vịi tử cung phát nhờ chụp TC - VT, nghiệm pháp bơm xanh methylen nội soi ổ bụng soi vòi tử cung Theo Seard Jones (1992) định phổ biến Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 Viện sức khoẻ sinh sản Jones, định TTTON tắc vòi tử cung chiếm 57%[30] Tại Bệnh viện phụ sản Trung ương (2004), định TTTON tắc vòi tử cung 81,9%[6] b Vô sinh chồng Vô sinh nam nguyên nhân hay gặp định TTTON Năm 2003 có 8,5% định TTTON tinh trùng yếu, tinh trùng Ýt Bệnh viện phụ sản Trung ương, đứng thứ hai sau định tắc vòi tử cung[6] Trong kỹ thuật TTTON khơng địi hỏi lượng tinh trùng nhiều nh thô tinh tự nhiên hay thô tinh nhân tạo thường cần Ýt 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Gần tiến HTSS tạo điều kiện cho nam giới Ýt tinh trùng có may làm cha: cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn Năm 1992, Parlemon thực thành công phương pháp bơm tinh trùng vào bào tương nỗn (Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI) Từ đến kỹ thuật ICSI không ngừng đwocj cải thiện áp dụng rộng rãi Tại Hoa Kỳ, ICSI chiếm 30% số chu kỳ HTSS năm 1996 Kỹ thuật ICSI đựơc tiến hành nh trường hợp TTTON thông thường giai đoạn thô tinh, 01 tinh trùng bơm trực tiếp vào bào tương noãn hỗ trợ hệ thống vi thao tác[13][14][28] c Lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) phát triển niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên ngồi lịng tử cung Ngun nhân LNMTC đến chưa xác định rõ[7][29] Trong số phụ nữ bị vơ sinh có tới 30% - 50% bị LNMTC[3] Cơ chế khối LNMTC : - Gây dính tiểu khung : ngăn cản loa vịi tử cung lượm nỗn, cản trở nhu động vịi tử cung, làm chít hẹp tử cung - Gây rối loạn phóng nỗn khối LNMTC buồng tử cung huỷ tổ chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến chế tiết hormon buồng trứng - Cơ chế miễn dịch : dịch ổ bụng người có LNMTC thường tăng lên vào thời kỳ nang noãn hời kỳ chế tiết, đại thực bào tăng lên tác dụng tiêu bào làm ảnh hưởng tới tinh trùng phát triển phôi dẫn tới vô sinh[3] - Phần lớn chế gây vô sinh LNMTC khắc phục phương pháp TTTON LNMTC chiếm khoảng 2,6% định TTTON BVPSTW năm 2003[6] d Rối loạn chức buồng trứng Những bệnh nhân thất bại điều trị Clomiphen citrat Gonadotropin TTTON có kết Lý phổ biến rối loạn thường gặp bệnh nhân buồng trứng đa nang TTTON bệnh nhân buồng trứng đa nang có ưu điểm sau: - Kiểm sốt q trình kích thích buồng trứng phối hợp với GnRH - Hút tất nang nỗn phát triển - Q trình bảo quản lạnh phơi thừa chuyển phơi lần sau - Giảm nguy hội chứng kích buồng trứng Trong nguyên nhân vo sinh định TTTON BVPSTW năm 2003 có 4,6% buồng trứng đa nang[6] e Vô sinh không rõ nguyên nhân Trong thực tế lượng lớn bệnh nhân điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân lần thăm khám sau q trình điều trị tìm thấy ngun nhân vơ sinh TTTON cân nhắc định trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định cho vô sinh không rõ nguyên nhân TTTON BVPSTW năm 2003 5,8% đứng thức định TTTON[6] f Vô sinh miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần ảnh hưởng đến bước trình sinh sản trình phá huỷ giao tử kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản phân chia phát triển sớm phơi Có thể định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung TTTON[33] g Thơ tinh nhân tạo thất bại Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau thăm khám lại để loại trừ nguyên nhân khác, tiến hành TTTON Thường định TTTON sau chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot M.Lawrence tỷ lệ thành cơgn kỹ thuật TTTON cao gấp lần kết thụ tinh nhân tạo[31] h Hiến nỗn hiến phơi (Donation of eggs and embryo) Trong hiến noãn, đứa kết tinh trùng chồng, noãn người hiến môi trường tử cung người vợ có thai đẻ Chỉ định nhận nỗn: - Khơng buồng trứng, buồng trứng hình dải - Kích thích buồng trứng hormon thất bại - Mắc bệnh di truyền - Suy sớm buồng trứng - Chất lượng noãn - Bệnh nhân cắt buồng trứng sau điều trị tia xạ hay hoá trị liệu Theo Sauer cộng (1994), nỗn phơi hiến không bị ảnh hưởng tuổi người nhận tuổi tác khơng làm tính nhậy cảm NMTC tuỳ thuộc vào tuổi người hiến[28] i Mang thai Mang thai hộ định trường hợp bị cắt tử cung hay tử cung bị dị dạng nặng mà buồng trứng TTTON thực từ trứng người vợ tinh trùng người chồng Người mang thai hộ chuyển phôi, mang thai đẻ Ở Việt Nam, nghị định 12 phủ chưa cho phép mang thai hé[4] 1.3.2.3 Tóm tắt bước tiến hành TTTON - Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển trưởng thành - Theo dõi phát triển trưởng thành nang noãn siêu âm kết hợp với định lượng estradiol huyết Điều chỉnh liều thuốc tránh tác dụng khôngmong muốn 10