Sinh lý học của niệu quản
* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
* Trước đõy có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
* Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khỏ rừ từ 20 - 30 cm
* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ đài bể thận xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyờn Riờng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu cũng sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ cú thờm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không.
Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương
* Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo, nhu mô thận sẽ bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn.
* Hinman (1934) đã nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh hưởng tới chức năng thận trờn chú thực nghiệm Sau khi thắt NQ một bên 2 tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ, thắt và cắt thận bên đối diện, đánh giá chức năng thận bên thắt NQ thấy phục hồi gần như bình thường.
Sau thắt NQ 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thấy thận phục hồi 50% chức năng Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết Thận ứ nước do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường. Ở người khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ chưa được xác định rõ ràng Theo Gillen Watter (1978) cho thấy, sau 69 ngày
NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50% Cùng tỉ lệ này theo Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày. Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn [8].
* Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào chức năng của thận bên kia Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm chức năng.
Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản
Yếu tố nguy cơ 8 1.4.2 Biện pháp phòng ngừa 10 1.5 Giải phẫu bàng quang
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật sản phụ khoa:
+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu trường nhiều dịch và mỏu khú quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu cầm máu hai mép đường rạch, ở vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành âm đạo
+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng, đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cựng cỏc thành phần này ở thì giải phóng khối u.
+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung Ở đoạn NQ nằm giữa bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ tử cung.
Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi
Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng tạo thành cỏc vũng nối quanh niệu quản Theo Willis, trong phẫu thuật không nên bộc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất cỏc vũng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trường hợp [58]. Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ.
Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và cỏc vũng mạch quanh niệu quản Theo Vũ Văn Kiên [11], ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nờn dựng phương pháp khác
1.4.2 Biện pháp phòng ngừa Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung nội soi cần đặt ống thông niệu quản trước qua soi bàng quang [33], [36], [63]
Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt điện cầm máu nhiều gần niệu quản Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [40]
Hình thể chung 10 1.5.2 Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang 11 1.5.3 Cấu tạo của bàng quang 12 1.5.4 Động mạch và thần kinh bàng quang 13 1.6 Sinh lý học bàng quang
- Đỉnh bàng quang (BQ): Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước và treo BQ vào rốn Nếp phúc mạc do dây chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần thấp nhất mà là mặt dưới BQ, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới Ở nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ Cổ
BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong niệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi Ở nữ giới, cổ BQ nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh
BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai chỗ đổ vào của NQ Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.
- Các mặt dưới bên của bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ ( khoang Retzius) Ngoài ra cũn cú một màng mỏng ụm sỏt phía trước BQ và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ).
+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách với cơ nõng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng Phúc mạc của thành bụng trước bị đẩy lên theo Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất định ở trên khớp mu Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp mu khoảng 5cm Khi quá căng BQ có thể lên trên rốn.
1.5.2 Liờn quan của bàng quang và các dõy chằng của bàng quang
1.5.2.1 Liên quan của bàng quang [6]
- Phía trước với khớp mu.
- Phớa trờn BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và đại tràng xích ma nằm đè lên BQ Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.
- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.
- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.
Vách BQ - ÂĐ rộng khoảng 3cm là nơi hay bị tổn thương do các tai biến trong can thiệp về sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ Ở phía bên một đoạn NQ dài1,5-2cm đi giữa BQ và ÂĐ trước khi xuyên vào thành BQ nhưng không nằm trong vách BQ - ÂĐ Vì vậy trong phẫu thuật, người ta có thể phẫu tích vào tam giác BQ và đoạn cuối NQ bằng đường qua ÂĐ Chính điều này đã lý giải được nguyên nhân gõy rũ BQ - ÂĐ hay rò NQ - ÂĐ khi phẫu thuật vùng này.
1.5.2.2 Các dây chằng của bàng quang.
- Ở hai bên, BQ được nối với cung gân mạc chậu bởi mô liên kết cô đặc gọi là các dây chằng bên BQ.
- Ở phía trước, cung cùng mu tạo nên hai dải dầy ở sát hai bên đường giữa gọi là dây chằng mu BQ.
- Đỉnh BQ được treo vào rốn bởi di tích của ống niệu rốn và tạo nên dây chằng rốn giữa.
- Các tĩnh mạch của đám rối tĩnh mạch trước BQ hướng về phía sau từ hai bờ bờn đỏy BQ đổ vào tĩnh mạch chậu trong và cũng được bao quanh bởi một dải xơ liên kết goi là dây chằng sau BQ.
1.5.3 Cấu tạo của bàng quang
- Áo thanh mạc: Là phúc mạc bao phủ đã mô tả trên, dưới đó có một tấm dưới thanh mạc.
- Áo cơ: Tạo nên cơ thỏo đỏi của BQ (gồm 3 lớp tế bào cơ trơn), có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng như ở niệu quản, các thớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp.
- Áo niêm mạc: Màu hồng tái, liên tiếp với niêm mạc niệu quản, ở dưới liên tiếp với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi BQ rỗng Riờng vựng tam giác BQ, niêm mạc dính chặt vào áo cơ nên nhẵn phẳng, không nhăn Bàng quang là một túi cơ niêm mạc để giữ nước tiểu giữa các lần đái và là một cơ quan ở trước nhất của hõm tiểu khung, nằm trong khoang tiểu khung dưới phúc mạc.
1.5.4 Động mạch và thần kinh bàng quang
1.5.4.1 Động mạch bàng quang: Gồm 2 nguồn động mạch chính:
- Động mạch BQ trên: Là những nhánh tách ra từ đoạn thông của động mạch rốn.
- Động mạch BQ dưới: Tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong phõn nhánh cho đáy BQ và NQ Ở nữ, nó tách ra từ thân chung với động mạch tử cung, hiếm khi tách trực tiếp từ động mạch tử cung mà thường từ động mạch âm đạo tạo nên động mạch BQ âm đạo.
Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt, động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa.
1.5.4.2 Thần kinh bàng quang. Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới và chứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trước hạnh đối giao cảm. Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu xuất phát từ các dây thần kinh cùng II, III, IV Các sợi giao cảm đi tới từ các dây thần kinh ngực XI, XII và thắt lưng I, II Chi phối thần kinh đối giao cảm cho BQ có tác dụng gây phản xạ thỏo đỏi, làm co các cơ của BQ Chi phối thần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu.
1.6 Sinh lý học bàng quang [13].
Chức năng bàng quang 13 1.6.2 Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện 14 1.7 Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thương BQ
Chức năng chính của BQ là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận qua
NQ xuống và sau đó thải nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài Hoạt động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQ tạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh cơ học (biomộcanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.
1.6.1.1 Tính chất cơ học của bàng quang.
Giai đoạn BQ đầy dần nước tiểu, BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần và tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớp liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của lớp cơ BQ Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ, còn lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ.
1.6.1.2 Tính chất co bóp của cơ bàng quang.
Giai đoạn đi tiểu, BQ chứa nước tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần có một sự co bóp chủ động với một áp lực thắng được áp lực xung quanh để tống nước tiểu ra ngoài theo đường niệu đạo và đưa dung tích BQ chở về 0.
Sự co bóp này nhờ vào hệ thống cơ BQ, chủ yếu là lớp cơ trơn.
1.6.2 Hiện tượng buồn đi tiểu và sự tiểu tiện
BQ căng đầy nước tiểu đến một mức độ nào đó (độ mót tiểu) thì cơ BQ sẽ co bóp để tống nước tiểu ra ngoài Bình thường khi BQ có dung tích tới 350ml (áp lực BQ khoảng 10mmHg) thì con người bắt đầu mót tiểu Khi BQ có dung tích tới 400ml thì có cảm giác rất muốn đi tiểu và khi tới 600ml thì có cảm giác đau tức không chịu được Sự tiểu tiện bắt đầu bằng hiện tượng co bóp của cơ BQ Thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu giãn, kéo theo lớp cơ thắt của niệu đạo giãn, cổ BQ hé mở và một giọt nước tiểu rơi xuống, kích thích vùng tam giác co bóp kéo theo lớp thớ cơ tiếp nối NQ - BQ làm cho hai lỗ
NQ đóng lại, ngăn cản không cho nước tiểu trào ngược lại NQ Trong khi đó, áp lực BQ tăng dần làm mở rộng cổ BQ Vì lớp cơ dọc của BQ đi xuống tận niệu đạo nên sự co bóp vùng tam giác làm cơ thắt trong ở cổ BQ mở Khi BQ hết nước tiểu, cơ BQ giãn, cổ BQ đóng lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lại bình thường, lớp cơ vùng tam giác trở lại bình thường và hai lỗ NQ mở ra bình thường Cơ thắt ngoài BQ tự động đóng, tiếp theo cổ BQ đóng lại kết thúc một quá trình tiểu tiện
1.7 Nguyên nhân, cơ chế và các biện pháp phòng ngừa tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa.
Nguyên nhân, cơ chế tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa 15 1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa 15 1.8 Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa
Sự thông nhau giữa hai đường tiết niệu và sinh dục mà cụ thể là giữa
BQ và âm đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra.
- Chấn thương sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi từ sau xương mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử của cấu trúc xen giữa đầu và BQ.
- Tai biến thường gặp nữa là hậu quả của phẫu thuật sản, phụ khoa như mổ đẻ, cắt tử cung đường bụng hoặc đường âm đạo Đây là nguyên nhân phổ biến gõy rũ BQ - ÂĐ Thưũng phẫu thuật viên không phát hiện được tổn thương trong cuộc mổ mà chỉ sau 5 - 7 ngày nước tiểu rỉ qua âm đạo mới biết được là có biến chứng Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ - ÂĐ dù bất kỳ nguyên nhân gì cũng gần như theo một tuần tự: Tổn thương gây thiếu máu cục bộ dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm nhiễm [19].
1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa
Do hậu quả nặng nề cũng như việc điều trị rò BQ - ÂĐ gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và tốn kém nờn cỏc nhà sản phụ khoa rất quan tâm nghiên cứu nhằm tìm ra các biện pháp hữu hiệu để làm giảm các tai biến, biến chứng do đẻ đường dưới cũng như trong phẫu thuật sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ:
- Tiên lượng trước các cuộc đẻ khó do không cân xứng giữa khung chậu và đầu thai nhi, khung chậu méo lệch, âm hộ hẹp, tầng sinh môn rắn ở người con so lớn tuổi, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo
- Mổ rộng chỉ định mổ lấy thai ở những đối tượng nguy cơ cao.
- Nghiên cứu hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật vùng tiểu khung để làm giảm các tai biến tiết niệu.
Theo tổng kết của Đinh Văn Thắng và Đỗ Trọng Hiếu, khi phẫu thuật về sản phụ khoa cần lưu ý:
- Đối với những trường hợp có tiền sử mổ đẻ cũ nếu BQ bị treo cao dính vào mặt trước tử cung thì phải búc tỏch đẩy BQ xuống trước khi mở ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai.
- Tách rời BQ ra khởi tử cung và cổ tử cung trước khi cắt bỏ tử cung.
- Kiểm soát được 2 niệu quản trong khi cắt tử cung, nhất là khi kẹp, cắt, buộc các mạnh máu ở thân và cổ tử cung Khi khõu phỳc mạc thành sau phải cẩn thận không được chọc mũi kim qua hay khâu vào niệu quản.
- Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo vào BQ để dẫn lưu hết nước tiểu làm BQ xẹp.
1.8 Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.
Chẩn đoán 16 1.8.2 Chỉ định điều trị 24 1.8.3 Các phương pháp tạo hình niệu quản 26 1.8.4 Các phương pháp điều trị rò bàng quang - âm đạo 33 1.8.5 Điều trị rò BQ - ÂĐ trong nước 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.8.1.1 Ngay trong khi phẫu thuật
Luôn đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung. Kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống sát tận bàng quang chú ý chỗ bắt chéo động mạch tử cung Kiểm tra cả 2 bên
- Buộc, thắt phải NQ: Nhu động NQ tăng và bắt đầu căng ứ nước tiểu.
- Cắt đứt niệu quản một phần hay hoàn toàn:
+ Tràn nước tiểu vùng mổ có thể lẫn với máu chảy trong mổ, máu ứ đọng, dịch tiết Sau khi hút hết dịch, cầm máu tốt sẽ thấy rõ nước tiểu trào ra. + Tìm niệu quản để phát hiện và đánh giá thương tổn.
- Trường hợp nghi ngờ, dùng chất chỉ thị màu (xanh methylen) hoặc dịch bơm vào lòng niệu quản để thăm dò Có thể thấy NQ căng phồng do bị khâu thắt ở dưới hoặc thấy thoát thuốc từ vị trí NQ bị tổn thương Có thể mở một lỗ nhỏ vào NQ, dùng ống thông nhỏ thăm dò sự lưu thông và toàn vẹn của NQ.
- Tổn thương bàng quang trong mổ: Phát hiện thấy rách BQ, nước tiểu chảy ra ngoài Nếu nghi ngờ bơm nước hoặc chất chỉ thị màu vào BQ qua sonde niệu đạo thấy nước hay chất chỉ thị màu chảy ra qua chỗ rách.
1.8.1.2 Chẩn đoán sớm sau mổ (24 giờ đầu)
- Thiểu niệu, vô niệu sau phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu ít hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương niệu quản 1 bên và thận bên đối diện chức năng suy giảm hoặc khi tổn thương cả 2 bên niệu quản.
- Bệnh cảnh lâm sàng viờm phỳc mạc do nước tiểu: Sốt, bụng chướng, đau, cảm ứng phúc mạc Các dấu hiệu viờm phỳc mạc nước tiểu thường biểu hiện muộn sau 6 - 12giờ mới rõ ràng.
- Chảy nước tiểu qua ống dẫn lưu và xét nghiệm thấy urờ, creatinin cao
- Siờu õm có thể thấy hình ảnh ứ đọng của NQ giãn hoặc dịch tự do ổ bụng trong viờm phỳc mạc do nước tiểu hoặc tràn nước tiểu sau phúc mạc
- Xột nghiệm: urờ mỏu tăng, creatinin máu tăng cao
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml tiêm tĩnh mạch Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra qua ống dẫn lưu
1.8.1.3 Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ). a) Triệu chứng lâm sàng.
* Sốt cao 38 - 39 0 C kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không kết quả Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi cú đỏi đục kèm theo.
* Đau thắt lưng: Thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương chít tắc và hẹp niệu quản làm tăng nhu động Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạng sườn thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội như cơn đau do sỏi đường tiết niệu Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất là ở vùng tiểu khung.
* Rò nước tiểu qua vết mổ, rò nước tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫn lưu Rò nước tiểu thường cú viờm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rất khó khăn khi mổ lại Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối tụ nước tiểu ở giai đoạn muộn Trường hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật qua phúc mạc có thể gặp rò nước tiểu vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc.
* Thận to: Gặp trong những trường hợp tổn thương gõy bớt tắc niệu quản do chít hẹp hoặc buộc thắt Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ đường niệu Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước
- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức.
* Rỉ nước tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ hoặc rò BQ - ÂĐ, cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ Chẩn đoán rò NQ - ÂĐ khụng khú, nhưng cần phân biệt với 2 trường hợp trên Thăm khám âm đạo: Cùng đồ âm đạo bên niệu quản bị tổn thương đau và không đều.
* Phân biệt với rò bàng quang âm đạo [2]. Để phân biệt giữa rò NQ - ÂĐ và dò BQ - ÂĐ có thể dùng nghiệm pháp chất màu Có hai cách:
+ Cách 1: Tiêm dung dịch xanh methylen vào tĩnh mạch Đặt một ống sonde foley vào bàng quang để giữ nước tiểu không chảy rỉ ra Quan sát kỹ có thể thấy từng giọt nước tiểu được nhuộm xanh rỉ ra từ miệng lỗ rò ở vùng tiền đình âm đạo Riêng ở âm đạo có thể nhẹ nhàng đặt vào sâu qua lỗ màng trinh một miếng gạc dài và nhỏ; gạc sẽ được thấm nước tiểu màu xanh Từ đó kết luận rò niệu quản âm đạo.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Chúng tôi nghiên cứu 106 BN theo tiêu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2009 và tiến cứu từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2010
3.1.1 Tuổi và tiền sử phẫu thuật
Tuổi BN được chia thành cỏc nhúm cách nhau 10 tuổi.
Bảng 3.1 Phân loại nhóm tuổi và tiền sử phẫu thuật (n6)
Nhận xét: Tuổi trung bình: 42,52 ± 10,47
Bệnh nhân ít tuổi nhất: 19 tuổi
Bệnh nhân nhiều tuổi nhất: 73 tuổi
Mổ cắt tử cung gặp nhiều nhất 68 bệnh nhân chiếm 64,2%, chủ yếu ở nhóm tuổi trên 40.
3.1.2 Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm
Tỉ lệ tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa trong 3 năm gần đây có xu hướng tăng lên, năm 2008 có 19 BN(17,9%) Năm 2009 có 23 BN (21,7%). Trong 10 tháng năm 2010 có 25 BN (23,6%).
3.1.3 Liờn quan giữa tiền sử mổ sản phụ và phương pháp phẫu thuật Bảng 3.2 Liên quan tiền sử mổ sản phụ khoa và phương pháp phẫu thuật
Tiền sử mổ sản phụ khoa
Mổ nội soi Mổ mở
- Chúng tôi loại những bệnh nhân mổ lấy thai (vì là mổ mở).
- Trong mổ nội soi có 18 bệnh nhân mổ cắt tử cung chiếm 81,8%, có 3 bệnh nhân mổ u nang buồng trứng chiếm tỉ lệ 13,6%, và 1 bệnh nhân mổ gỡ dính vòi trứng chiếm tỉ lệ 4,5%.
- Trong mổ phụ khoa gõy cỏc tai biến về tiết niệu thì không có sự khác biệt giữa mổ mở và mổ nội soi (p > 0,05).
3.1.4 Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa và tuyến điều trị Bảng 3.3 Liờn quan giữa tiền sử mổ sản phụ khoa và tuyến điều trị
Tiền sử mổ sản phụ khoa
Tuyến phẫu thuật sản phụ khoa
T ương Tỉnh Huyện BV Tư N.Ngoài
- Mổ cắt tử cung ở tất cả các tuyến đều có thể gây tai biến tiết niệu, gặp nhiều ở tuyến tuyến tỉnh 65/106 BN chiếm tỷ lệ 61,4%.
- Giữa các tuyến mổ sản phụ khoa không có sự khác biệt về tỷ lệ gặp các tai biến tiết niệu (p > 0,05).
3.1.5 Liên quan giữa tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm với các tuyến điều trị
Biểu đồ 3.2 Liên quan tỷ lệ tai biến tiết niệu theo năm với tuyến điều trị
- Các tai biến tiết niệu sau mổ sảu phụ khoa có xu hướng tăng lên theo các năm gặp nhiều nhất ở bệnh viện tuyến tỉnh.
- Trong vài năm gần đõy đã xuất hiện các tai biến được mổ ở bệnh viện tư nhân: 3 bệnh nhân (2,8%) và bệnh viện nước ngoài: 1 bệnh nhân (0,9%).
3.1.6 Thời gian phát hiện tai biến tiết niệu
Trong mổ 1-7 ngày 7-30 ngày 1-3 tháng 3-12tháng > 1năm
Biểu đồ 3.3 Thời gian phát hiện tai biến tiết niệu
Phát hiện trong mổ rất ít có 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 0,9%, chủ yếu đi khám sau 1 - 3 tháng (21,7%) và sau 3 - 12 tháng (25,5%) Có 17 bệnh nhân đi khám muộn sau 1 năm (16%).
Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa biểu hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau với các triệu chứng lâm sàng đa dạng.
3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân
RL tiểu tiện Đau thắt lưng Đau bụng
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng cơ năng và toàn thân (n6)
- Có 71 BN ra nước tiểu ÂĐ chiếm tỉ lệ 67%, 42 BN có rối loạn tiểu tiện (39,6%), đau thắt lưng 33 BN (31,1%), đau bụng sau mổ lần đầu có 5 BN (4,7%), sốt có 17 BN (16,1%).
Bảng 3.4 Liên quan triệu chứng cơ năng, toàn thân và các hình thái tổn thương tiết niệu.
Các hình thái tổn thương tiết niệu
VPM do TTBQ Đa tổn thương
Rối loạn tiểu tiện 0 4 34 1 0 3 42/106 Đau thắt lưng 24 4 0 0 0 5 33/106 Đau bụng sau mổ 1 0 0 0 4 0 5/106
- Rò BQ - ÂĐ và Rò NQ - ÂĐ có 63/71 BN (88,7%) có triệu chứng ra nước tiểu ÂĐ và rối loạn tiểu tiện gặp ở 38/42 BN chiếm tỷ lệ 90,5%.
- Hẹp NQ có triệu chứng đau thắt lưng 24/33 BN (72,7%) và sốt 12/17
- VPM do tổn thương BQ có triệu chứng đau bụng sau mổ 4/5 BN (80%) và bí tiêu hoá gặp ở 3/3 BN (100%).
3.2.2 Triệu chứng thực thể Ấn mạng sườn đau có 31 BN (29,2%) Thăm âm đạo có lỗ rò gặp ở 23
BN ( 21,7%) Thận to có 5 BN (4,7%) Thiểu niệu, vô niệu có 2 (1,9%) Cảm ứng phúc mạc gặp ở 4 BN (3,8%).
Thận to Thiểu,vô niệu
Biểu đồ 3.5 Triệu chứng thực thể Bảng 3.5 Liên quan giữa triệu chứng thực thể với hình thái tổn thương
Các hình thái tổn thương tiết niệu
VPM do TTBQ Đa tổn thương
Tổng số ÂĐ có lỗ rò 0 0 21 0 0 2 23/106 Ấn MS đau 27 0 0 0 0 3 30/106
- Thăm ÂĐ có lỗ rò gặp trong 21/23 BN rò BQ - ÂĐ (91,3%) 2 BN cũn lại trong nhúm đa tổn thương có rò BQ - ÂĐ kết hợp với 1 tổn thương khác.
- Ấn mạng sườn đau và thận to chủ yếu trong nhúm hẹp NQ.
- Thiểu niệu, vô niệu chỉ gặp trong nhóm VPM do tổn thương BQ
3.3 Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh
3.3.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Bảng 3.6 Kết quả chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (n2).
Các hình thái tổn thương tiết niệu
Bóng thận to Bình thường Có sỏi kèm theo
VPM do tổn thương BQ 1 2 0 Đa tổn thương 2 7 0
- Phần lớn BN chụp X quang bóng thận bình thường ở 74/102 BN (72,6%).
- Bóng thận to gặp chủ yếu ở nhóm hẹp NQ có 19/28 BN (67,85%), sau đó là rò NQ - ÂĐ có 7/28 BN (25%) Không có bệnh nhân nào có sỏi kèm theo.
Hiện nay siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi và có ý nghĩa lớn.
- Siêu õm phát hiện gión đài bể thận ở 44/103 BN chiếm tỉ lệ 42,7%.
- Trong nhúm hẹp NQ có 27/44 BN (61,4%) siêu õm thấy gión đài bể thận và NQ Rò NQ - ÂĐ có 10/44 BN (22,7%) có đài bể thận gión và niệu quản gión
Bảng 3.7 Kết quả siêu âm hệ tiết niệu (n3)
Các hình thái tổn thương tiết niệu
Siêu âm đài bể thận và niệu quản
VPM do tổn thương BQ 3 0 Đa Tổn thương 2 7
3.3.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho biết được chức năng thận, độ giãn của đài bể thận, lưu thông của niệu quản và chức năng của thận bên đối diện.
Bảng 3.8 Kết quả và hình ảnh chụp NĐTM (n)
Các hình thái tổn thương tiết niệu
Kết quả chụp NĐTM Hình ảnh chụp NĐTM
Ngấm tốt Ngấm chậm Không ngấm Đài BT, NQ giãn, Bình thường Thoátthuốc
- Phần lớn thận ngấm thuốc tốt ở 81/89 BN (91,%) Có 07/89 BN thận ngấm thuốc chậm (7,9%) và có 01/89 BN thận không ngấm thuốc (1,1%) do hẹp
NQ nên phải cắt thận.
- Trong hẹp NQ có 4/7 BN thận ngấm thuốc kém chiếm tỉ lệ 57,1%.
- Hình ảnh chụp NĐTM bình thường có ở 43/89 BN (48,3%) Có 37/89
BN thấy giãn đài bể thận, giãn NQ, NQ bị chít hẹp
- Qua chụp NĐTM phát hiện được hình ảnh thoát thuốc ra ngoài NQ và
BQ có 09/89 BN (10,1%), trong rò BQ - ÂĐ và nhóm đa tổn thương.
3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính
- Chỉ định chủ yếu ở nhóm thận ứ nước trên phim chụp NĐTM thận mất chức năng hoặc ngấm thuốc kém và chụp niệu quản bể thận ngược dòng thất bại.
- Chụp CLVT để loại trừ các nguyên nhân khỏc gõy hội chứng ứ trệ đường niệu trên như sỏi không cản quang, các khối u chèn vào niệu quản.
Bảng 3.9 Kết quả chụp cắt lớp vi tính (n= 46).
Kết quả chụp CLVT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính cho 46 BN thấy 41 BN (89,1%) thận ngấm thuốc tốt, 4 BN (8,7%) thận ngấm thuốc kộm, cú 01 BN (2,2%) thận không ngấm thuốc
Bảng 3.10 Kết quả chụp CT 64 dãy (nA).
Các hình thái tổn thương tiết niệu Bệnh nhân Tỉ lệ %
Rò niệu quản P - Âm đạo 07 `17.1
Rò niệu quản T - Âm đạo 06 14.6
Rò bàng quang - âm đạo 08 19.5
Rò bàng quang - tử cung 01 2.4 Đa tổn thương 01 2.4
- Chỉ định chụp cắt lớp 64 dãy cho 41 BN: Thấy 100% đều thấy rõ tổn thương, không trường hợp nào không rõ tổn thương.
- Hẹp NQ chúng tôi gặp 18 BN (43,9%), rò NQ - ÂĐ có 13 BN (31,7%), rò BQ - ÂĐ có 8 BN (19,5%), rò BQ - ÂĐ có 01 BN (2,4%), đa tổn thương có 1 BN (2,4%).
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định các hình thái tổn thương tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.
3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bệnh nhân bị các tai biến tiết niệu sau phẫu thuật sản khoa được làm các xét nghiệm công thức máu, sinh húa mỏu, mỏu lắng và xét nghiệm nước tiểu Trong đó chúng tôi quan tâm tới:
3.4.1 Xét nghiệm hồng cầu trước mổ
Bảng 3.11 Kết quả số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi
(triệu HC/mm 3 ) Số lượng BN Tỷ lệ %
Có 1 BN thiếu máu mức độ nặng, số lượng hồng cầu dưới 2,5 triệu/ mm 3 Có 9 BN thiếu máu mức độ trung bình chiếm tỉ lệ 8,5% Phần lớn BN không thiếu máu 96 BN (90,6%).
3.4.2 Xét nghiệm bạch cầu trước mổ
Bảng 3.12 Kết quả xét nghiệm bạch cầu,
(nghìn bạch cầu/mm 3 ) Số lượng BN Tỷ lệ %
- Có 85 BN (80,2%) số lượng bạch cầu bình thường, có 16 BN tăng bạch cầu chiếm tỉ lệ 15,1% Bạch cầu từ 10 - 15 nghìn bạch cầu/mm 3
- Cũn 5 BN (4,7%) bạch cầu > 15 nghìn bạch cầu/ mm 3
3.4.3 Tốc độ máu lắng giờ thứ 2 trước mổ Đa số BN có tốc độ máu lắng giờ thứ nhất và giờ thứ hai đều cao hơn bình thường (< 10mm giờ thứ nhất và < 20mm giờ thứ 2), thể hiện các bệnh nhân hoặc đang còn tình trạng nhiễm khuẩn hoặc có sự nhiễm khuẩn trước đó
Bảng 3.13 Kết quả máu lắng giờ thứ 2 (n5)
Tốc độ máu lắng (mm) Số lượng BN Tỷ lệ %
- Không có BN nào tốc độ máu lắng giờ thứ 2 ở mức bình thường ( 20mm, có nghĩa là tất cả BN đều trong tình trạng nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn tiềm tàng trước đó.
- Có 19 BN tốc độ máu lắng rất cao >80 mm, chiếm tỉ lệ 18,2%, cao nhất là 122 mm ở giờ thứ 2.
3.4.4 Nồng độ urờ mỏu trước mổ Đa số bệnh nhân có nồng độ urờ mỏu bình thường 101 BN chiếm 95,3%, nồng độ urờ máu tăng cao có 5 BN (4,7%), có 2 BN nồng độ urờ máu tăng rất cao > 15 mmol/l (1,9%).
Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm urờ máu
Nồng độ ure máu mmol/l Số lượng BN Tỷ lệ %
3.4.5 Nồng độ creatinin máu trước mổ
Xét nghiệm creatinin máu trước mổ mục đích đánh giá chức năng thận
2 bên Khi thận có niệu quản hẹp chức năng giảm hoặc mất và thận bên đối diện có bệnh lý kèm theo urờ và creatinin máu thường tăng cao
Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm creatinin máu.
(mmol/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
X: 81,58 s: 21,84 Min: 51 Max: 250. Đa số bệnh nhõn có chỉ số creatinin mỏu bình thường 90,6% Có 9 BN creatinin tăng nhẹ 8,5% Có 1 BN creatinin 250 mmol/l Không có BN nào nồng độ creatinin mỏu tăng quá cao trên 299 mmol/l.
3.4.6 Nồng độ kali máu trước mổ
Nồng độ kali máu rất quan trọng để đánh giá chức năng thận đồng thời ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị, căn cứ nồng độ kali máu để có thể chỉ định điều trị.
Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm kali máu (n5).
(mEq/l) Số lượng BN Tỷ lệ %
Phần lớn BN có nồng độ kali mỏu bỡnh thường 81,9% Có 19 BN chiếm 18,1%, nồng độ kali máu thấp dưới 3,5 mmol/l Không có bệnh nhân nào phải chạy thận nhân tạo trước mổ, kali máu > 5,5 mmol/l.
3.4.7 Kết quả xét nghiệm nước tiểu
Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm nước tiểu (n2)
XN nước tiểu Dương tính Tỉ lệ %
Nhận xét: Có 102 BN làm xét nước tiểu, tỉ lệ hồng cầu dương tớnh 65,7%.
3.4.8 Kết quả nghiệm pháp bơm Xanh methylen vào BQ
Bảng 3.18 Kết quả nghiệm pháp bơm xanh metylen vào BQ (nd).
Hình thái tổn thương N Pháp xanh metylen
Tổng Tỉ lệ % Dương tính Âm tính
Rò bàng quang âm đạo 49 0 49 76,6%
Rò niệu quản âm đạo 0 15 15 23,4%
- Bơm xanh methylen vào bàng quang cho 49 BN rò bàng quang âm đạo, thì cho kết quả dương tính là 100%, trong khi đó cũng bơm xanh methylen vào BQ cho 15 BN rò NQ - ÂĐ cho kết quả âm tính là 100%
- Nghiệm pháp xanhmetylen rất có giá trị chẩn đoán rò BQ-ÂĐ, và đó cũng là nghiệm pháp giúp chẩn đoán phân biệt giữa rò BQ-ÂĐ và rò NQ-ÂĐ.
3.4.9 Kết quả soi bàng quang
Bảng 3.19 Kết quả soi bàng quang (nG).
Soi bàng quang Bệnh nhân Tỉ lệ %
- Có 47 BN rò BQ õm đạo được chỉ định soi BQ, có 46 BN chiếm 97,9% thấy lỗ rò, có 1 BN chiếm tỉ lệ 2,1% không thấy lỗ rò.
- Soi BQ rất có giá trị để chẩn đoán rò BQ - ÂĐ.
3.5 Chẩn đoán sau mổ và các yếu tố liên quan.
Các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa chúng tôi dựa vào chẩn đoán sau mổ, gặp các hình thái sau.
Bảng 3.20 Các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa (n6).
Các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa Bệnh nhân Tỉ lệ%
Rò niệu quản P-âm đạo 07 6,6
Rò niệu quản T- âm đạo 08 7,5
Rò bàng quang - âm đạo 49 46,2
Rò bàng quang- tử cung 01 0,9
VPM do tổn thương BQ 04 3,8 Đa Tổn thương 09 8,5
Hẹp NQ bên P và rò BQ âm đạo
Hẹp NQ bên T và rò BQ âm đạo
Hẹp NQ bên P và rò NQ - ÂĐ bên T
Hẹp NQ 2 bên và rò BQ âm đạo
Nhận xét: Tai biến rò BQ - ÂĐ gặp nhiều nhất có 49 BN (46,2%), sau đó là hẹp NQ có 28 BN (26,4%) Rò NQ - ÂĐ có 15 BN (14,1%) Gặp ít nhất là rò
Trong đa tổn thương chúng tôi gặp:
- Hẹp niệu quản 2 bên : 01 BN
- Hẹp niệu quản bên P và rò bàng quang âm đạo: 02 BN
- Hẹp niệu quản bên T và rò bàng quang âm đạo: 03 BN
- Hẹp niệu quản bên P và rò niệu quản âm đạo bên T: 02 BN
- Hẹp niệu quản 2 bên và rò bàng quang âm đạo: 01 BN
Bảng 3.21 Liên quan giữa tai biến tiết niệu và tiền sử mổ sản phụ khoa.
Các tai biến tiết niệu
Tiền sử phẫu thuật mổ sản phụ khoa
- Trong tổng số 28 BN hẹp NQ do cắt TC có 16/28 BN chiếm (57,1%), 8
BN mổ lấy thai (28,6%), 3 BN mổ u nang BT (10,7%), 1 BN mổ chửa ngoài
- Trong 15 BN rò NQ - ÂĐ: Có 10/15 BN đã cắt TC (66,7%), 5/15 BN mổ lấy thai (33,3%) Có 49 BN rò BQ - ÂĐ: 34/49 BN cắt TC (69,4%), có 15/49
- Có 1 BN rò BQ - TC do mổ lấy thai chiếm 0,9%.
- Đa tổn thương: Có 7 BN mổ cắt TC (77,8%), 1 BN mổ lấy thai (11,1%) và 1 BN mổ u nang buồng trứng(11,1%).
- Mổ cắt tử cung có thể gõy ra tất cả các tai biến tiết niệu.
Bảng 3.22 Liên quan giữa các hình thái tổn thương tiết niệu với thời gian phát hiện tai biến
Các hình thái tổn thương tiết niệu
Thời gian từ lúc mổ sản phụ khoa đến lúc phát hiện tai biến
- Phát hiện tai biến tiết niệu trong mổ là rất thấp 1 BN (0,9%), phát hiện được chủ yếu do triệu chứng lõm sàng đã rừ (VPM).
- Có 27 BN phát hiện sau 3 - 12 tháng chiếm tỉ lệ 25,5%, đó là các BN bị tai biến hẹp NQ và rò BQ - ÂĐ, rò NQ - ÂĐ.
Kết quả điều trị
3.7.1 Kết quả điều trị sớm sau mổ
Bệnh nhân được chúng tôi khám lại trước khi ra viện về lâm sàng, một số trường hợp được làm thêm thăm dò chức năng khác, kết quả được đánh giá theo tiêu chuẩn đề ra.
Tất cả 81 bệnh nhân nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi nhận thấy ngay khi ra viện có 3/81 BN (3,7%) kết quả trung bình vỡ cú nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh trên 2 tuần (không ghi nhận BN nào đỏi són, tiểu không tự chủ). Trong thời gian nghiên cứu tiến cứu 25BN từ tháng 1 đến tháng 10 năm 2010, chúng tôi gặp 1 BN kết quả khi ra viện là trung bình (tiểu tiện còn buốt và rối loạn tiểu tiện, đau vùng hạ vị, đỏi són khi gắng sức BN này cắt TC nội soi gây tai biến VPM do tổn thương bàng quang ngày thứ 3).
Bảng 3.29 Kết quản điều trị sớm sau mổ (n6).
Các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa
VPM do TT BQ 3 1 0 Đa tổn thương 9 0 0
3.7.2 Kết quả theo dừi xa sau mổ
Bảng 3.30 Kết quả theo dõi xa sau mổ (nx)
Các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa
Tốt Trung bình Xấu Tổng số
VPM do TT BQ 2 1 0 2 Đa tổn thương 4 0 1 5
- Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu tiến cứu khi ra viện chúng tôi hẹn khám lại sau 1 - 3 tháng Những BN còn lại chúng tôi mời đến khám và đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn đã đề ra
- Chỳng tụi khỏm lại được 78/106 BN chiếm tỷ lệ 73,6% 28 BN mất thông tin hoặc không liên lạc được.
- Thời gian khám lại trung bình là: 20,22 ± 16,46 tháng, thời gian khám lại ít nhất 1 tháng và nhiều nhất là 60 tháng sau mổ.
- Trong 7 BN được khám lại kết quả tốt 70/78 BN chiếm tỷ lệ 89,8% Có
5 BN kết quả xấu (phải mổ lại) chiếm tỉ lệ 6,4% bao gồm: 4 BN rò BQ - ÂĐ và
1 BN đa tổn thương, hẹp NQ 2 bên suy thận, đặt sonde JJ 2 bên sau 1 thỏng khỏm lại vẫn hẹp niệu quản và chỉ định mổ lại Có 3 BN kết quả trung bình (3,8%), trong đó có 2 BN đã được mổ đóng rò BQ - ÂĐ và 1 BN VPM do tổn thương BQ.
Đặc điểm chung
Qua nghiên cứu 106 BN tai biến tiết niệu sau phẫu thuõt sản phụ khoa, chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình là 42,52 tuổi, ít nhất là 19 tuổi và cao nhất là 73 tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên [25] tổn thương NQ do tai biến sản phụ khoa tuổi trung bình là 45 tuổi, thất nhất 21 tuổi và cao nhất 65 tuổi
Kết quả bảng 3.1 cho thấy lứa tuổi 30 - 50 chiếm đa số 63 BN đạt tỷ lệ 62,6% Chỉ gặp 2 trường hợp tuổi dưới 20 có tai biến tiết niệu sau mổ lấy thai gồm 1 hẹp NQ T và 1 rò BQ - ÂĐ Độ tuổi từ 30 - 50 gặp tỉ lệ cao theo chúng tôi là do nguy cơ đẻ khó làm tăng tỉ lệ tai biến Ở BN con so lớn tuổi và sản phụ cao tuổi tử cung co hồi kém dễ dẫn đến đờ tử cung nên phải cắt tử cung bán phần cấp cứu, đây là yếu tố nguy cơ gõy tai biến về tiết niệu Mặt khác, tai biến do phẫu thuật phụ khoa như cắt u xơ tử cung, u nang buồng trứng, gỡ dớnh vòi trứng được chỉ định phẫu thuật rộng rói ở nhóm tuổi này Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Dương Văn Quất năm 2007
4.1.2 Tỉ lệ tai biến tiết niệu theo năm
Trong 3 năm gần đõy tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên Năm 2008 là 17,9%, năm 2009 gặp 21,7% và trong 10 tháng của năm 2010 tỷ lệ lên tới 23,6% (theo biểu đồ 3.1) Giải thích vấn đề này chúng tôi cho rằng các bệnh lý về phụ khoa phát hiện và được chỉ định mổ ngày càng nhiều, phổ biến rộng rói ở tất cả các tuyến Trong mổ lấy thai thường kốm theo yếu tố nguy cơ như con so lớn tuổi, rau tiền đạo…phải cắt tử cung cấp cứu.
Theo Ngô Gia Hy, tai biến tiết niệu trong mổ sản phụ khoa xảy ra trong
- Vì tranh thủ thời gian để cứu cả mẹ và con nên không kịp phẫu tích bọng đái, niệu quản cũng như kiểm tra sự toàn vẹn của hai cơ quan sau mổ.
- Phẫu tích khó khăn do tình trạng nặng và phức tạp của bệnh: Búc tỏch và phẫu tích bọng đái, niệu quản trong bướu ác của hốc chậu nhiều khi gặp nhiều trở ngại do hiện tượng dính, ăn lan, viêm xơ hốc, hoại tử, xuất huyết.
- Lỗi lầm kỹ thuật: Phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm có thể cắt hay cột nhầm niệu quản, làm rách bọng đái mà không biết [10].
Tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa gặp ở tất cả các tuyết điều trị, nhiều nhất ở tuyết tỉnh 65 BN chiếm tỉ lệ 61,4% Sự đa dạng ở các tuyến làm cho tai biến có xu hướng tăng lên trong những năm gần đõy Chúng tôi đã tiếp nhận BN được mổ ở bệnh viện tư nhõn và ở nước ngoài gặp tai biến (biểu đồ 3.2) Năm 2009 có 1 bệnh nhõn được mổ bệnh viện tư nhõn gặp tai biến tiết niệu, năm 2010 tăng lên gấp đôi (2 bệnh nhõn) và xuất hiện thêm cả bệnh viện nước ngoài, 1 bệnh nhõn mổ lấy thai phải cắt tử cung ở Singapo gõy tai biến hẹp niệu quản trái.
4.1.3 Thời gian phát hiện các tai biến tiết niệu
Hoàn cảnh phát hiện: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhõn chiếm 0,9% tổn thương bàng quang được phát hiện trong mổ Có 16 bệnh nhõn phát hiện trong thời kỳ hậu phẫu chiếm tỷ lệ 15,1% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần giống kết quả nghiên cứu của Lê Văn Tịnh (2006) phát hiện sớm là 9,6% [26] Số cũn lại phát hiện muộn tới 84%.
Số phát hiện muộn chủ yếu nằm trong nhóm hẹp niệu quản, rò NQ - ÂĐ và rò BQ - ÂĐ Theo Trần Lê Linh Phương và cs tại bệnh viện Từ Dũ, các trường hợp tai biết biết niệu sau mổ sản phụ khoa phát hiện sớm nhờ vào biểu hiện triệu chứng lõm sàng đã rừ ràng, cũn phần lớn triệu chứng lõm sàng kín đáo nên dễ bị bỏ sót trong thời gian dài.
Theo Neumann J (1985) và Bennani tổn thương niệu quản do phẫu thuật phát hiện sớm ở thể vô niệu, thiểu niệu và rò nước tiểu còn các thể lõm sàng khác được phát hiện muộn sau 65 ngày đến trên 10 năm [47], [59] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ phát hiện sau 1 năm là 16%.
Theo nghiên cứu của Lê Ngọc Từ (1996 - 2001), trong tổng số 21 trường hợp tổn thương tiết niệu sau phẫu thuật sản phụ khoa trừ 9 ca rò NQ - ÂĐ, những tổn thương hẹp đều phát hiện ở giai đoạn muộn: Đài bể thận giãn, niệu quản giãn to, thận suy giảm chức năng Việc chẩn đoán sớm tổn thương NQ trong mổ là rất khó khăn nên ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Giai đoạn muộn thận mất chức năng có thể phải cắt thận [ 26 ] Nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN phải cắt thận chiếm tỷ lệ 0,9%
4.1.4 Liên quan giữa tiền sử và phương pháp phẫu thuật phụ khoa
Chúng tôi loại trừ những bệnh nhõn mổ lấy thai Trong mổ phụ khoa thì mổ mở (70,3%) gõy ra tai biến nhiều hơn mổ nội soi (29,7%) (bảng 3.2). Kết quả tai biến do mổ nội soi của chúng tôi cao hơn của Lê Văn Tịnh (2006)
[26] là 6,45% bởi vì trong những năm gần đõy cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật việc ứng dụng mổ nội soi trong sản phụ khoa ngày càng phổ biến do đó tai biến về nội soi có xu hướng tăng lên Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Phạm Việt Thanh tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ tai biến phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa trong năm 2006 tăng gấp 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 (0,7‰) [22] Trong mổ nội soi, cắt tử cung chiếm đa số 18/22 (81,8%), u nang buồng trứng 3/22(13,6%), trong các phẫu thuật phụ khoa gõy tai biến về tiết niệu thì mổ nội soi hay mổ mở đều có thể gõy ra các tai biến.
Trong mổ phụ khoa, mổ nội soi gõy ra đa tổn thương nhiều hơn mổ mở(Bảng 3.23) Có 8 BN đa tổn thương thì có 7 BN mổ nội soi chiếm 87,5%.
Tổn thương tiết niệu sau phẫu thuật sản phụ khoa biểu hiện dưới nhiều hình thái lõm sàng khác nhau.
4.2.1 Rò nước tiểu âm đạo
Chúng tôi gặp 71/106 bệnh nhõn chiếm tỉ lệ 67%, chủ yếu trong nhúm rò BQ - ÂĐ và rò NQ - ÂĐ, rò BQ - TC và trong nhúm đa tổn thương (rò BQ
- ÂĐ hoặc với rò NQ - ÂĐ kết hợp với một tổn thương khác), triệu chứng rò nước tiểu qua õm đạo là triệu chứng xuất hiện sớm và là lý do buộc bệnh nhõn đến viện khám và điều trị Nó cũng là triệu chứng lõm sàng quan trọng cho thấy có sự thông thương bất thường giữa 2 cơ quan tiết niệu và sinh dục Đõy là triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán tổn thương tiết niệu nói chung và rò BQ - ÂĐ, rò NQ - ÂĐ nói riêng.
Chúng tôi gặp 42 BN có rối loạn tiểu tiện chiếm tỷ lệ 39,6% Trong nhúm rò BQ - ÂĐ có 34/42 BN chiếm tỉ lệ 81% có rối loạn tiểu tiện (bảng 3.4) Kết quả nghiên cứu này cũng giống như kết quả nghiên cứu của Dương Văn Quất là 82,2% [20] Không gặp rối loạn tiểu tiện trong nhúm hẹp NQ.