Nồng độ homocysteine huyết tương trên bệnh nhân mụn trứng cá được điều trị bằng isotretinoin uống p1

Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN THỊ THÚY PHƯỢNG NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN MỤN TRỨNG CÁ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ISOTRETINOIN UỐNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH DA LIỄU MÃ SỐ: NT 62.72.35.01 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS LÊ THÁI VÂN THANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu Các số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn TRẦN THỊ THÚY PHƯỢNG Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM ii MỤC LỤC Đề mục Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH vii DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH .x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xi DANH MỤC SƠ ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH MỤN TRỨNG CÁ 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.4 Lâm sàng mụn trứng cá 1.1.5 Phân loại độ nặng mụn trứng cá 1.1.6 Cận lâm sàng 10 1.1.7 Điều trị 10 1.2 ISOTRETINOIN 14 1.2.1 Cấu trúc dược động lực học .14 1.2.2 Cơ chế tác động .15 1.2.3 Chỉ định liều dùng 15 1.2.4 Tác dụng phụ isotretinoin 16 1.3 SƠ LƯỢC VỀ HOMOCYSTEINE 18 1.3.1 Cấu trúc phân tử homocysteine 18 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM iii 1.3.2 Quá trình tổng hợp thoái giáng 19 1.3.3 Nồng độ homocysteine máu 20 1.3.4 Nguyên nhân gây tăng homocysteine máu .21 1.3.5 Hậu tăng homocysteine máu 22 1.3.6 Cách định lượng homocysteine huyết tương 24 1.4 NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE MÁU SAU ĐIỀU TRỊ ISOTRETINOIN 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .28 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Dân số mục tiêu .28 2.2.2 Dân số chọn mẫu .28 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 28 2.3.1 Địa điểm nghiên cứu: 28 2.3.2 Thời điểm nghiên cứu: 28 2.3.3 Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu 28 2.4 KỸ THUẬT CHỌN MẪU .29 2.4.1 Phương pháp chọn mẫu 29 2.4.2 Tiêu chuẩn nhận vào .29 2.4.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.5 THU THẬP SỐ LIỆU 30 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 30 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.6 CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP 32 2.7 NHẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 39 2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC .39 2.9 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 40 2.10 LỢI ÍCH MONG ĐỢI 40 2.11 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM iv 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 3.1.1 Dịch tễ .42 3.1.2 Tiền điều trị mụn trứng cá 46 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 48 3.1.4 Liều cách sử dụng isotretinoin 6-8 tuần đầu (từ T1 đến T2) 51 3.1.5 Mối tương quan liều điều trị isotretinoin uống độ nặng 52 3.1.6 Sự thay đổi liều isotretinoin uống thời gian nghiên cứu (từ T1 đến T3) 52 3.2 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE THEO THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 53 3.2.1 Nồng độ homocysteine khoảng thời gian từ T1 đến T2 53 3.2.2 Nồng độ homocysteine từ T2 đến T3 (n=38) 55 3.2.3 Nồng độ homocysteine từ T1 đến T3 (n=38) 57 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ LIỀU ĐIỀU TRỊ ISOTRETINOIN UỐNG 58 3.3.1 Mối liên quan thay đổi homocysteine huyết tương với đặc điểm lâm sàng 58 3.3.2 Mối liên quan thay đổi nồng độ homocysteine huyết tương với liều điều trị isotretinoin uống 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63 4.1.1 Dịch tễ .63 4.1.2 Tiền điều trị mụn trứng cá 66 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng 69 4.1.4 Liều cách dùng isotretinoin uống khoảng thời gian 6-8 tuần 72 4.1.5 Mối tương quan liều isotretinoin uống độ nặng 73 4.1.6 Sự thay đổi liều isotretinoin uống thời gian nghiên cứu (từ T1 đến T3) 74 4.2 KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE THEO THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 74 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM v 4.2.1 Nồng độ homocysteine khoảng thời gian từ T1 đến T2 74 4.2.2 Nồng độ homocysteine từ T2 đến T3 từ T1 đến T3 78 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ LIỀU THUỐC ĐIỀU TRỊ 79 4.3.1 Mối liên quan thay đổi nồng độ homocysteine huyết tương với đặc điểm lâm sàng .80 4.3.2 Mối liên quan thay đổi nồng độ homocysteine huyết tương với liều điều trị isotretinoin 80 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ .85 TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 PHỤ LỤC 97 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa AST Aspartate aminotransferase ALT Alanin aminotransferase P acnes Propionibacterium acnes GAGS Global acne grading system BPO Benzoyl peroxid RARS Receptor retinoic acid CBS Cystathionine-β-synthase SAM S – adenosyl methionine SAH S – adenosyl homocysteine MTHFR N5, N10 methylene – tetrahydrofolate reductase LDL Low density lipoprotein HDL High density lipoprotein TP Thành phố CS Cộng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM vii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH Mụn trứng cá tối cấp Acne fulminan Mụn trứng cá cụm Acne conglobate Chết theo chương trình Apoptosis Nhân mụn đóng Closed comedone Hệ thống phân độ mụn trứng cá toàn cầu Global Acne Grading System Vi nhân mụn Micro comedone Nhân mụn mở Open comedone Mụn trứng cá phụ nữ trưởng thành Postaldolescent acne in women Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM viii DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 2-1: Các biến số cần thu thập 32 Bảng 3-1: Sự phân bố theo nhóm tuổi 43 Bảng 3-2: Phân bố trình độ học vấn mẫu nghiên cứu .44 Bảng 3-3: Phân bố nghề nghiệp 45 Bảng 3-4: Phân bố tuổi khởi bệnh mẫu nghiên cứu 46 Bảng 3-5: Phân bố thời gian bệnh mẫu nghiên cứu .47 Bảng 3-6: Phân bố dạng mụn trứng cá mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3-7: Tiền điều trị mụn trứng cá mẫu nghiên cứu .47 Bảng 3-8: Tỉ lệ loại sang thương mụn trứng cá 49 Bảng 3-9: Phân bố vị trí sang thương mụn trứng cá 49 Bảng 3-10: Phân bố mức độ nặng mụn trứng cá 50 Bảng 3-11: Liều isotretinoin uống ngày mẫu nghiên cứu từ T1 đến T2 51 Bảng 3-12: Cách dùng isotretinoin uống mẫu nghiên cứu từ T1 đến T2 52 Bảng 3-13: Phân bố nhóm bệnh nhân theo liều uống isotretinoin ngày 52 Bảng 3-14: Mối tương quan liều điều trị isotretinoin uống độ nặng 52 Bảng 3-15: Phân bố thay đổi liều 52 Bảng 3-16: So sánh H1 H2 (n=63) .55 Bảng 3-17: So sánh nồng độ homocysteine huyết tương khoảng thời gian từ 68 tuần đến 10-12 tuần (H2’ H3) (n=38) .56 Bảng 3-18: So sánh nồng độ homocysteine huyết tương trước sau điều trị 10-12 tuần (H1’ H3) (n=38) 57 Bảng 3-19: Mối liên quan tăng homocysteine huyết tương đặc điểm lâm sàng (n=63) .58 Bảng 3-20: So sánh mức tăng homocysteine huyết tương nhóm đặc điểm lâm sàng (n=63) .59 Bảng 3-21: Sự tương quan liều điều trị isotretinoin uống mức tăng homocysteine huyết tương nhóm tăng homocysteine sau – tuần 61 Bảng 3-22: Mối liên quan tăng homocysteine huyết tương liều isotretinoin 0,33 mg/kg/ngày (n=63) 61 Bảng 3-23: Mối liên quan tăng homocysteine huyết tương liều isotretinoin 0,40 mg/kg/ngày (n=63) 61 Bảng 3-24: Mối liên quan tăng homocysteine huyết tương liều isotretinoin 0,44 mg/kg/ngày (n=63) 62 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM ix Bảng 3-25: Mối liên quan tăng homocysteine huyết tương liều isotretinoin 0,44 mg/kg/ngày 62 Bảng 4-1: Liều isotretinoin uống nồng độ homocysteine huyết tương nghiên cứu 77 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 23 Ngày có nhiều chứng cho thấy tăng homocysteine máu nguy cho bệnh lý huyết khối tắc mạch (thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch sâu) [24],[41] Tăng homocysteine máu mức độ vừa phải nguy cho huyết khối tĩnh mạch tái phát [28] 1.3.5.2 Ảnh hưởng lên biến chứng sản khoa Các biến thể nhiệt MTHFR có liên quan đến biến chứng sản khoa tiền sản giật nặng, bong non, hạn chế phát triển thai nhi, thai chết lưu, có liên quan đến huyết khối động mạch xoắn gây nên không đủ tưới máu cho thai [55] 1.3.5.3 Ảnh hưởng lên loãng xương Homocysteine tương tác với hủy cốt bào, tăng tổng hợp ức chế chết tự nhiên hủy cốt bào nên làm xương bị tăng hấp thu, xương dễ gãy giảm độ khống hóa xương [29],[90] Nồng độ cao homocysteine làm giảm bè xương, giảm sức mạnh xương [39] 1.3.5.4 Ảnh hưởng lên thần kinh Gần đây, mối liên quan tăng homocysteine máu vấn đề thần kinh ý đặc biệt trầm cảm bệnh Parkinson Rối loạn trầm cảm gây giảm nồng độ hay khiếm khuyết dẫn truyền chất trung gian thần kinh serotonin, dopamine, norepinephrine, vài chất số có liên quan đến cho nhóm methyl từ SAM để tổng hợp hay chuyển hóa Một nghiên cứu dọc gần 11000 bệnh nhân, tăng homocysteine máu liên quan với tăng 26% tỉ lệ triệu chứng trầm cảm [34] Tăng homocysteine máu gặp 10% đến 30% bệnh nhân mắc bệnh Parkinson [46] Tăng homocysteine máu liên quan đến giảm mật độ khoáng xương, làm tăng thêm nguy gãy xương sẵn có kiểm sốt vận động bệnh nhân Parkinson [57] Homocysteine đóng vai trị tiến triển bệnh Alzheimer Trong nghiên cứu gần 1200 phụ nữ Thụy Điển, tăng homocysteine máu độ tuổi trung niên yếu tố nguy độc lập cho sa sút trí tuệ Alzheimer sau [97] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 24 Ngồi ra, tăng homocysteine máu cịn liên quan đến bệnh lý tiêu hóa bệnh viêm ruột, bệnh Crohn, rối loạn chuyển hóa 1.3.6 Cách định lượng homocysteine huyết tương Trong nghiên cứu định lượng homocysteine toàn phần huyết tương phương pháp miễn dịch hóa phát quang trực tiếp (direct chemiluminescent immunoassay) máy ADVIA Centaur Simen Nguyên tắc: homocysteine liên kết với protein homocysteine dạng nhị trùng hợp máu bệnh nhân trước tiên phân tách thành homocysteine tự dithiothreitol (DTT), sau homocysteine tự biến đổi thành Sadenosyl homocysteine (SAH) tác dụng enzyme tái tổ hợp S-adenosyl homocysteine hydrolase môi trường thừa adenosine Các SAH cạnh tranh với SAH gắn biotin avidin pha rắn có phủ chất thuận từ để liên kết với kháng thể đơn dòng kháng SAH gắn chất đánh dấu acridinium ester thuốc thử Hỗn hợp sau qua bước rửa, phân tách để loại bỏ phức hợp kháng thể gắn SAH máu bệnh nhân Sau thêm pre-trigger trigger vào, đo cường độ phát quang dựa oxi hóa acridinium ester Ánh sáng phát ống nhân quang, cường độ phát quang thu tỉ lệ nghịch với nồng độ homocysteine huyết tương ban đầu có mẫu thử Hệ thống tự động thực theo bước sau:  Cho 20 μL mẫu thử vào cuvet  Cho 50 μL tác nhân phân tách vào ủ phút nhiệt độ 37oC  Cho 50 μL men tái tổ hợp vào ủ 2,5 phút 37oC  Cho 250 μL pha rắn vào, ủ 2,5 phút 37oC  Cho 100 μL kháng thể kháng SAH gắn chất đánh dấu vào ủ 2,5 phút 37oC  Tách, hút rửa cuvet Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 25  Cho vào 300 μL tác nhân tạo môi trường base acid vào để khởi động phát quang  Báo kết máy 1.4 NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEINE MÁU SAU ĐIỀU TRỊ ISOTRETINOIN Homocysteine chuyển hóa thành cysteine gan thơng qua q trình chuyển sulfur cần xúc tác men CBS, đồng thời tái methyl hóa thành methionine cần có tham gia vitamin B12 acid folic Vì vậy, rối loạn chức gan thiếu vitamin B acid folic gây giảm chuyển hóa homocysteine gây tăng homocysteine máu Có nhiều nguyên nhân gây tăng homocysteine máu, đa hình biến thể men thiếu men CBS gan biến đổi nhiệt bất thường men MTHFR [63] Trong trình sử dụng isotretinoin, thay đổi men gan cho thấy chức gan bị rối loạn, men CBS cần thiết cho chuyển hóa homocysteine biến đổi theo Thêm vào đó, nồng độ acid folic vitamin B12 giảm sau điều trị isotretinoin báo cáo số nghiên cứu [47] Những thay đổi gây tăng homocysteine máu Cũng có số nghiên cứu giới nghiên cứu thay đổi nồng độ homocysteine máu sau điều trị mụn trứng cá isotretinoin Nghiên cứu tác giả Roodsari cộng đăng tạp chí Da liễu hàn lâm Mỹ vào năm 2010 nghiên cứu 47 bệnh nhân mụn trứng cá trung bình nặng điều trị với isotretinoin liều 0,5 mg/kg/ngày [55],[76] Nồng độ homocysteine huyết tương, men gan (AST, ALT), mỡ máu (HDL, LDL, triglyceride), vitamin B12, folate đo trước sau tháng điều trị isotretinoin Kết cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương tăng có ý nghĩa thống kê (P < 0,01) sau tháng điều trị với giá trị homocysteine trung bình huyết tương trước sau điều trị 11,97 ± 5,3 μmol/l 13,61 ± 7,4 μmol/l Không có khác biệt giới so sánh nồng độ homocysteine trước sau điều trị Men gan mỡ máu sau điều trị tăng Từ tác giả khuyến cáo nên cung cấp vitamin bổ sung theo dõi nồng độ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 26 homocysteine huyết tương trình điều trị isotretinoin để giảm nguy bệnh tim mạch tắc nghẽn sớm Tác giả Karadag cộng thực nghiên cứu năm 2011 66 bệnh nhân mụn trứng cá từ 18 đến 40 tuổi điều trị isotretinoin với liều khởi đầu 0,5 – 0,75 mg/kg/ngày, uống lần/ngày bữa ăn [51] Nồng độ homocysteine huyết tương đo trước sau điều trị tháng Kết cho thấy sau điều trị nồng độ homocysteine huyết tương tăng so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Tác giả kết luận homocysteine huyết tương tăng sau thời gian ngắn điều trị isotretinoin dùng vitamin B12, acid folic kèm khởi đầu isotretinoin giúp ngăn ngừa tăng homocysteine huyết tương rối loạn kèm Một nghiên cứu Thổ Nhĩ Kì năm 2007 tác giả Muhterem cộng thực 74 bệnh nhân mụn trứng cá nốt nang điều trị với isotretinoin liều 0,5 mg/kg/ngày, có so sánh với nhóm chứng gồm 80 người cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương nhóm chứng 11,65 ± 2,98 μmol/l, homocysteine huyết tương trước sau điều trị 45 ngày 10,78 ± 3,22 μmol/l 16,99 ± 4,87 μmol/l Homocysteine huyết tương tăng có ý nghĩa bệnh nhân sau sử dụng isotretinoin 45 ngày (P < 0,001) cao có ý nghĩa so với nhóm chứng (P < 0,001) [69] Các tác giả cho điều ức chế men CBS cần thiết cho q trình chuyển hóa homocysteine rối loạn chức gan Cung cấp ngày vitamin B12 acid folic làm giảm nồng độ homocysteine huyết tương, từ khuyến cáo sử dụng vitamin với isotretinoin để ngăn ngừa bệnh lý mạch máu tắc nghẽn xuất sớm Một nghiên cứu khác đăng tạp chí Da liễu quốc tế năm 2001 tác giả Kleopatra H Schulpis cộng tiến hành 28 bệnh nhân bị mụn trứng cá nốt nang điều trị với isotretinoin uống [79] Trong nghiên cứu, tác giả định lượng nồng độ homocysteine huyết tương trước sau điều trị 45 ngày với isotretinoin liều 0,5 mg/kg/ngày đồng thời thực thử nghiệm liều tải methionine bệnh nhân tình nguyện Kết cho thấy homocysteine huyết tương trước điều trị 7,86 ± 1,6 μmol/l, tăng lên đáng kể bệnh nhân sau điều trị isotretionoin 13,65 ± 3,3 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 27 μmol/l (P < 0,001) Thử nghiệm liều tải methionine bất thường bệnh nhân tình nguyện sau điều trị Các tác giả kết luận tăng nồng độ homocysteine sau điều trị isotretinoin ức chế men CBS thuốc có khơng có kèm rối loạn chức gan khuyến cáo dùng vitamin B12, acid folic isotretinoin để giảm nồng độ homocysteine huyết tương Năm 2015, tác giả Muhammad Muhterem công bố nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứng 62 bệnh nhân mụn trứng cá nặng trung bình chia làm nhóm điều trị với isotretinoin uống liều 0,5 mg/kg/ngày liều mg/kg/ngày; nhóm chứng gồm 62 người [49] Tác giả đo nồng độ homocysteine huyết trước điều trị ngày 45 sau điều trị Kết cho thấy khơng có khác biệt nồng độ homocysteine huyết trước điều trị nhóm, nhiên, nồng độ homocysteine huyết tăng nhóm dùng isotretinoin liều 0,5 mg/kg/ngày liều mg/kg/ngày so với trước điều trị so với nhóm chứng (P < 0,05) Kết nghiên cứu cho thấy dù liều isotretinoin nên theo dõi homocysteine huyết Bệnh nhân nên kiểm tra nồng độ vitamin B12 folate máu, đồng thời nên bổ sung vitamin trình điều trị để ngăn ngừa tăng homocysteine huyết biến chứng liên quan tới Khác với kết nghiên cứu trên, tác giả Chanson cộng Pháp tiến hành nghiên cứu 20 người trẻ tuổi (tuổi trung bình 26,1 tuổi) 20 người lớn tuổi (tuổi trung bình 65,4 tuổi) nam giới khỏe mạnh tình nguyện sử dụng isotretinoin 0,5 mg/kg/ngày 28 ngày cho thấy khơng có thay đổi nồng độ homocysteiene huyết tương sau điều trị so với ban đầu, nhiên nồng độ dường khác nhóm tuổi (P = 0,046) [18] Tác giả nhấn mạnh cần thiết nghiên cứu tác động lâu dài retinoid nồng độ homocysteine folate máu bệnh nhân mụn trứng cá chất biết gây tăng nguy bệnh lý thối hóa Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hàng loạt ca, theo dõi dọc (longitudinal study) 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Dân số mục tiêu Bệnh nhân bị mụn trứng cá điều trị với isotretinoin uống Phòng khám chăm sóc da, sở 1, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 2.2.2 Dân số chọn mẫu Bệnh nhân bị mụn trứng cá điều trị với isotretinoin uống Phịng khám chăm sóc da, sở 1, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017 2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.3.1 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Phòng khám chăm sóc da, sở 1, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 2.3.2 Thời điểm nghiên cứu: Từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017 2.3.3 Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu Chúng tơi chọn Phịng Chăm sóc da Bệnh viện Đại học Y Dược địa điểm triển khai nghiên cứu vì: - Bệnh viện Đại Học Y Dược bệnh viện lớn Việt Nam Do số lượng bệnh nhân bị mụn trứng cá đến khám phòng khám Chăm sóc da Bệnh viện cao - Điều kiện phịng khám riêng tư, kín đáo, tạo điều kiện thuận lợi cho thăm khám Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM - 29 Bệnh nhân đến khám lập hồ sơ theo dõi hẹn tái khám theo lịch cụ thể - Bệnh nhân thực xét nghiệm khoa phòng bệnh viện nên thuận tiện cho bệnh nhân - Máy xét nghiệm quy trình xét nghiệm thực từ lâu Bệnh viện thực ê-kip bác sĩ kĩ thuật viên có trình độ cao nên đảm bảo độ xác 2.4 KỸ THUẬT CHỌN MẪU 2.4.1 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện liên tục trình nghiên cứu 2.4.2 Tiêu chuẩn nhận vào - Được chẩn đoán mụn trứng cá lâm sàng - Được định cho uống isotretinoin - Bệnh nhân  18 tuổi - Có xét nghiệm nồng độ homocysteine giới hạn bình thường trước sử dụng isotretinoin uống - Không uống isotretinoin vòng tháng trước thời điểm tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu chấp nhận quay lại tái khám sau 6-8 tuần kể từ bắt đầu dùng thuốc 2.4.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Đang điều trị phối hợp bệnh lý khác - Có yếu tố làm thay đổi homocysteine máu suy thận, suy gan, sử dụng thuốc chống động kinh phenytoin, L-dopa, methotrexate, theophylline, penicillamin, vitamin B12, vitamin B6, acid folic Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM - 30 Bệnh nhân không tuân thủ nghiên cứu 2.5 THU THẬP SỐ LIỆU 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu - Phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1) gồm phần:  Thơng tin chung: gồm họ tên, giới tính, năm sinh, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi cư ngụ, cân nặng đối tượng tham gia nghiên cứu  Tiền sử bệnh mụn trứng cá: gồm tuổi khởi bệnh, thời gian bệnh, tiền sử điều trị chuyên khoa bệnh nhân  Đặc điểm lâm sàng: gồm loại da, sang thương da, triệu chứng năng, vị trí phân bố sang thương, di chứng, phân loại độ nặng mụn trứng cá dựa thang - điểm GAGs  Cách sử dụng thuốc isotretinoin uống: gồm liều dùng, số lần dùng ngày, ngày bắt đầu, ngày kết thúc - Phần nồng độ homocysteine huyết tương: gồm nồng độ homocysteine huyết tương trước điều trị, sau điều trị 6-8 tuần sau điều trị 10-12 tuần [76],[79] - Máy ảnh - Máy ADVIA Centaur Simen để định lượng homocysteine toàn phần huyết tương phương pháp miễn dịch hóa phát quang trực tiếp (direct chemiluminescent immunoassay) 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu - Bệnh nhân đến khám phịng khám chăm sóc da sở bệnh viện Đại học Y Dược thời gian từ tháng 9/2016 đến tháng 4/2017 - Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh giải thích cặn kẽ mục tiêu, cách thức tiến hành nghiên cứu ký vào biên đồng ý tham gia nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM - 31 Phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt thông tin hành chính, tiền sử thân, thơng qua câu hỏi soạn sẵn - Hỏi kĩ bệnh sử, tiền sử dùng thuốc (thuốc chống động kinh phenytoin, Ldopa, methotrexate, theophylline, penicillamin, vitamin B12, vitamin B6, acid folic, thuốc điều trị mụn trứng cá: kháng sinh uống, kháng sinh bôi, BPO bôi, retinoid bôi, isotretinoin uống), tiền sử bệnh lý (suy gan, suy thận ), triệu chứng - Khám lâm sàng  Khám tổng quát quan để loại trừ bệnh lý suy gan, suy thận  Khám da, xác định:  Loại da (nhờn, khô, thường, hỗn hợp)  Loại sang thương (mụn đầu trắng, mụn đầu đen, sẩn, mụn mủ, nốt, nang)  Phân bố sang thương (mặt, ngực, lưng, cánh tay, nơi khác)  Di chứng (sẹo lõm, sẹo lồi)  Độ nặng: tính theo GAGS (Xem chi tiết phần Các biến cần thu thập)  Nhẹ (1-18 điểm),  Trung bình (19-30 điểm),  Nặng (31-39 điểm),  Rất nặng (>39 điểm) - Ghi nhận thông tin vào phiếu thu thập thông tin - Ghi nhận liều thuốc, cách sử dụng isotretinoin uống qua toa thuốc bác sĩ điều trị định Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM - 32 Chụp hình lưu lại số hình ảnh sang thương điển hình điều kiện chuẩn (phòng vách trắng, đủ ánh sáng, góc độ ) - Sau đó, bệnh nhân lấy máu làm xét nghiệm đo nồng độ homocysteine (h) huyết tương khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Dược Mẫu máu lấy tĩnh mạch vào buổi sáng sau đêm nhịn đói (12h) để ống nghiệm có heparin Tất mẫu thử thực theo quy trình chuẩn, mẫu sau lấy giữ lạnh nước đá đưa đến phòng xét nghiệm ly tâm phút nhiệt độ 4oC để tách huyết tương vòng đầu, sau đem phân tích Ghi nhận kết xét nghiệm nồng độ homocysteine (h1) huyết tương lần (T1) - Khi bệnh nhân tái khám vào thời điểm 6-8 tuần sau điều trị, bệnh nhân khám đánh giá độ nặng, ghi nhận liều thuốc dùng (nếu có thay đổi), tính liều tích lũy định lượng homocysteine huyết tương (h2) lần (T2) - Tại thời điểm 10-12 tuần sau điều trị, bệnh nhân khám đánh giá độ nặng, ghi nhận liều thuốc dùng (nếu có thay đổi), tính liều tích lũy định lượng homocysteine huyết tương (h3) lần (T3) 2.6 CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP Bảng 2-1: Các biến số cần thu thập Tên biến Tuổi Giới Cân nặng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Đo lường Loại biến Định lượng Liên tục Năm Định tính Nam Nhị giá Nữ Định lượng Liên tục Kilogram Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM Trình độ học vấn 33 Định tính Danh định Cấp Cấp Trên cấp Học sinh-sinh viên Nhân viên văn phịng Nghề nghiệp Định tính Danh định Buôn bán Công nhân Tự Nhân viên y tế Giáo viên Nơi cư ngụ Thời gian mắc bệnh Tuổi khởi bệnh Triệu chứng Định tính Thành phố Hồ Chí Minh Nhị giá Nơi khác Định lượng Liên tục Định lượng Liên tục Định tính Danh định Tháng Năm Ngứa Đau Không triệu chứng Nhờn Loại da Định tính Khơ Danh định Thường Hỗn hợp Mụn đầu trắng Loại sang thương Định tính Danh định Mụn đầu đen Sẩn Mụn mủ Nốt-nang Phân bố sang thương Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Định tính Mặt Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 34 Danh định Ngực Lưng Cánh tay Khác Di chứng có Định tính Danh định Khơng Sẹo lõm Sẹo lồi Nhẹ Độ nặng Định tính Trung bình Thứ tự Nặng Rất nặng Dạng mụn trứng cá Định tính Danh định Thông thường Kéo dài Khởi phát muộn Đã điều trị isotretinoin uống Đã điều trị phương pháp khác Tiền sử điều trị chuyên khoa Định tính (kháng sinh uống, kháng sinh Danh định bôi, BPO bôi, retinoid bôi, phương pháp khác) Chưa điều trị Định lượng Liều thuốc/ngày Khơng liên Milligram/ngày tục Liều thuốc trung bình/ngày Liều tích lũy Cách sử dụng thuốc Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Định lượng Liên tục Định lượng Liên tục Milligram/kg/ngày Milligram Định tính Hằng ngày Nhị giá Cách ngày Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 35 Homocysteine huyết tương - Trước điều trị Định lượng - Sau điều trị 6-8 tuần Liên tục μmol/ L - Sau điều trị 10-12 tuần Thay đổi nồng độ homocysteine huyết tương sau 68 tuần điều trị (T2) Nhóm tăng homocysteine Định tính Nhị giá huyết tương T2 Nhóm khơng tăng homocysteine huyết tương T2 Trong đó: - Các biến số  Bệnh sử, tiền sử:  Tuổi khởi phát bệnh: ghi nhận dựa khai thác bệnh sử, thời điểm lần bệnh nhân thấy xuất sang thương mụn, tính cách lấy năm bệnh nhân thấy xuất sang thương mụn lần trừ cho năm sinh dương lịch  Nhóm tuổi khởi bệnh: phân chia dựa tuổi khởi phát bệnh, có giá trị