Đang tải... (xem toàn văn)
HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Hà Nội, ngày tháng năm 2018 ĐỀ CƯƠNG CHI TIẾT BÀI GIẢNG Module Tim mạch Số tiết 06 Lý thuyết 03.
HỌC VIỆN YDHCT VIỆT NAM BỘ MÔN GIẢI PHẪU BỆNH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày tháng năm 2018 ĐỀ CƯƠNG CHI TIẾT BÀI GIẢNG Module Tim mạch Số tiết: 06 Lý thuyết: 03 tiết; Bài tập, thảo luận, thực hành : Giảng viên phụ trách: TS Chu Văn Đức Mục tiêu: Mô tả tổn thương đại thể, vi thể tim thấp tim? Mối liên quan lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh thấp tim Mô tả tổn thương đại thể, vi thể tim viêm nội tâm mạc? Mối liên quan lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh Viêm nội tâm mạc Nội dung I Thấp tim Thấp tim bệnh viêm tim xảy trình sốt thấp cấp Bệnh gặp chủ yếu trẻ em liên quan đến liên cầu trùng tan huyết nhóm A Sốt thấp cấp Sốt thấp bệnh hệ thống trẻ em đến sau nhiễm khuẩn liên cầu trùng tan huyết nhóm A có đặc điểm gây phản ứng viêm tim, khớp hệ thần kinh trung ương a Dịch tễ học Sốt thấp biến chứng nhiễm liên cầu trùng, liên quan đến viêm họng Một số ghi nhận dịch tễ học viêm họng liên cầu thấy tỉ lệ gặp sốt thấp chiếm 3% Sốt thấp bệnh trẻ em Tuổi mắc bệnh trung bình đến 11 tuổi, nhiên gặp người lớn Khơng có kháng biệt đáng kể liên quan đến giới, chủng tộc, sắc tộc Sốt thấp bệnh liên quan đến vùng đời sống kinh tế thấp Tỉ lệ mắc bệnh cao nước phát triển, nguyên nhân tử vong cao bệnh tim gặp lứa tuổi đến 25 b Nguyên nhân bệnh sinh Sốt thấp bệnh miễn dịch gây nên phản ứng miễn dịch với kháng nguyên liên cầu khuẩn phản ứng chéo với kháng nguyên tim Kháng nguyên liên cầu khuẩn có đặc điểm giống kháng nguyên tim là: - Liên cầu khuẩn có chứa phân tử hyaluronade giống glycoprotein van tim - Myosin tim có tính kháng ngun giống protein M liên cầu - Màng tim có tính kháng nguyên giống màng liên cầu Do gây phản ứng miễn dịch “bắt chước” gây phản ứng tự miễn kháng nguyên tim kháng thể kháng liên cầu Mặc dù chế tự miễn chấp nhận rộng rãi người ta chưa loại trừ khả tổn thương tim trực tiếp độc tố liên cầu tiết c Giải phẫu bệnh Bệnh tim thấp cấp biểu viêm lớp tim: viêm tim, viêm nội tâm mạc ngoại tâm mạc * Viêm tim Một số trường hợp sốt thấp, tim có xu hướng rãn rộng Một số bệnh nhân tử vong giai đoạn cấp viêm tim cấp Tổn thương tim với hình ảnh viêm khơng đặc hiệu trội lên xâm nhập lymphơ đại thực bào, bạch cầu đa nhân Hình ảnh thối hố dạng tơ huyết sợi trơn phì đại bắt màu toan Tổn thương điển hình viêm tim thấp xuất hạt Aschoff xuất sau vài tuần sau biểu khớp Nhữnh hạt thường tập trung quanh huyết quản Cấu tạo hạt Aschoff ổ hoại tử dạng tơ huyết bao quanh lymphô bào, tương bào, đại thực bào tế bào khổng lồ Theo thời gian, hạt Aschoff thay mô sẹo Các tế bào Anitschkow tế bào nằm hạt Aschoff thấy Những tế bào nhân có dải nhiễm sắc thể trung tâm Cắt ngang thấy nhân hình “mắt cú” cịn cắt dọc thấy nhân hình “mắt xích” Các tế bào Anitschkow trở thành tế bào nhiều nhân, trường hợp gọi tế bào Aschoff * Viêm nội tâm mạc Trong giai đoạn cấp viêm tim thấp, viêm nội tâm mạc phần lớn viêm van viêm van động mạch chủ biểu hạt mịn nằm bề mặt van tim Những hạt hậu thối hố ổ có sợi tạo keo bao quanh tế bào viêm Khi bị loét bề mặt van tim lắng đọng tơ huyết dẫn đến tổn thương sần * Viêm ngoại tâm mạc Viêm ngoại tâm mạc biểu lắng đọng tơ huyết tìm thấy bề mặt thành tạng ngoại tâm mạc Sự lắng đọng tạo hình ảnh đại thể giống bề mặt lát bánh mì quyệt bơ Viêm ngoại tâm mạc nhận thấy lâm sàng, ảnh hưởng đến chức tim thường không dẫn đến dầy dính màng tim d Đặc điểm lâm sàng - Tiêu chuẩn sốt thấp cấp bao gồm: Viêm tim (tiếng thổi van tim, tim to, viêm màng tim suy tim), viêm đa khớp (chủ yếu khớp di chuyển, khớp lớn, hay gặp khớp gối), ban đỏ da, nốt da, múa vờn - Tiêu chuẩn phụ: Tiền sử trước bị sốt thấp, đau khớp, sốt, có xét nghiệm bị viêm nhiễm trước đó, thay đổi điện tim Chẩn đốn sốt thấp có tiêu chuẩn tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ Nếu có chứng mhiễm liên cầu trước giá trị chẩn đoán cao Hội chứng sốt thấp xuất sau nhiễm liên cầu trùng Tại thời điểm chẩn đốn, cấy vi khuẩn họng thường âm tính với liên cầu khuẩn Xét nghiệm huyết thấy tăng kháng thể kháng liên cầu khuẩn nhóm A Hội chứng cấp thường kéo dài vòng tháng Nếu viêm tim nặng, triệu chứng lâm sàng kéo dài tháng Tử vong viêm tim thấp cấp thường thấp Nguyên nhân dẫn đến tử vong viêm tim dẫn đến suy tim, chức van tim đóng vai trò quan trọng - Tái phát sốt thấp: Tỉ lệ tái phát sốt thấp liên quan đến khoảng thời gian nhiễm liên cầu khuẩn lần đầu với lần Những bệnh nhân mà có tiền sử sốt thấp tỉ lệ tái phát 60% bệnh nhân có tiền sử sốt thấp 10 năm, tỉ lệ tái phát có 5% Điều trị nhắc lại viêm họng liên cầu penicillin từ đầu làm giảm khả tái phát Khơng có thuốc đặc hiệu cho điều trị sốt thấp corticoid aspirin thuốc quan trọng kiểm soát bệnh Thấp tim mãn Những vết sẹo van tim xuất vài tháng vài năm sau đợt sốt thấp cấp Mặt khác sốt thấp cấp dễ tái phát lần làm tổn thương van tim Van hai hay bị tổn thương thường biểu nặng thấp tim mãn Viêm van mãn biểu van bị dầy lên, lắng đọng canxi, giảm tính mềm mại Mép van bị cứng, dầy, bị co kéo gây hập van khơng đóng khít làm máu bị ngược trở lại tạo tiếng thổi van tim lâm sàng Có nhiều mức độ tổn thương hẹp van tim, mức độ nặng van trở nên giống hình “miệng cá” Do lượng máu trở lại lâu ngày gây dầy không nội tâm mạc, thường gặp nhĩ trái Van động mạch chủ van bị tổn thương đứng thứ hai sau van hai Biểu tổn thương van bị dầy, mép van đóng khơng khít gây hở van Tổn thương van ba chiếm khoảng 10% bệnh nhân thấp tim mãn kèm hẹp hở van hai van động mạch chủ Van động mạch phổi bị tổn thương Biến chứng thấp tim mãn bao gồm: - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Do van tim bị tổn thương tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập Ví dụ sau thủ thuật nhổ gây viêm nội tâm mạc - Hình thành huyết khối: Huyết khối hình thành buồng tâm nhĩ tâm thất chiếm khoảng 40% bệnh nhân có tổn thương van tim thấp Những cục huyết khối gây nhồi máu nhiều quan thể - Suy tim hẹp hở van van động mạch chủ - Bệnh tim phổi mãn: hậu tăng huyết áp thứ phát - Viêm dính màng tim: thường viêm màng tim tơ huyết gặp đợt cấp khơng gây dính hồn tồn II Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc tình trạng viêm van tim vi khuẩn, bệnh nhiễm khuẩn nặng Trên lâm sàng, người ta chia làm loại viêm nội tâm mạc cấp viêm nội tâm mạc bán cấp - Viêm nội tâm mạc cấp tình trạng nhiễm khuẩn nặng, đột ngột van tim mà trước van tim coi bình thường loại vi khuẩn có độc lực cao, điển hình tụ cầu khuẩn vàng Hậu van tim bị phá huỷ nhanh chóng bệnh nhân tử vong vòng tuần suy tim cấp nhiễm trùng nặng - Viêm nội tâm mạc bán cấp tình trạng nhiễm trùng khơng đột ngột, độc hại cho quan ví dụ tụ cầu khuẩn viridan tụ cầu khuẩn gây viêm da Những loại vi khuẩn thường xâm nhập vào van tim bị tổn thương thấp tim Bệnh nhân thường phục hồi sau tháng, biến chứng gặp Dịch tễ học Phần lớn trẻ em bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xẩy tổn thương tim Những nghiên cứu ngày cho thấy phần lớn viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xẩy bệnh tim bẩm sinh, 10% gặp bệnh nhân bị thấp tim người lớn, trước viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn xẩy bệnh nhân có tiền sử thấp tim chiếm 3/4 trường hợp chiếm 1/4, 25% đến 50% khơng có tổn thương tim bẩm sinh Tiêm thuốc đường tĩnh mạch không quy trình sử dụng thuốc khơng kiểm duyệt nguyên nhân đưa vi khuẩn xâm nhập vào lòng mạch khu trú van tim gây nhiễm khuẩn Những bệnh nhân 80% khơng có tổn thương tim từ trước Van nhân tạo nơi dễ nhiễm trùng, chiếm 10% viêm nội tâm mạc người lớn Một số thủ thuật nhổ răng, dẫn lưu nước tiểu, nội soi dày ruột, số thủ thuật thơng tắc dẫn đến viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Giải phẫu bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hầu hết gặp van van động mạch chủ, tổn thương van van Viêm nội tâm mạc xẩy thấp tim tổn thương van chiếm 85% trường hợp van động mạch chủ chiếm khoảng 50% trường hợp Tổn thương van phụ nữ gặp nhiều nam (nữ/nam 2/1) tổn thương van động mạch chủ nam nhiều nữ (tỉ lệ nam/nữ 4/1) Hình thái học Hình thái viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn mảng sùi tơ huyết lớn, mủn bám vào van tim Những mảng chứa đầy vi khuẩn, xác tế bào Kích thước lên đến vài cm Van phía bị phù nề xâm nhập viêm Tổn thương lan vào tim tạo nên ổ áp xe (áp xe hình nhẫn) Đặc điểm lâm sàng Đối với thể cấp thường có biểu sốt cao Thể bán cấp có biểu sốt nhẹ không sốt Các triệu chứng không đặc hiệu mệt mỏi, sút cân Những trường hợp bệnh kéo dài tuần có biểu lách to, đốm xuất huyết, ngón tay dùi trống Nghe tim thấy có tiếng thổi tâm thu thổi tâm trương Bệnh nhân có biểu triệu chứng biến chứng như: - Suy tim, tụt huyết áp - Áp xe tim - Nhồi máu phổi, thận, não - Áp xe não, lách, thận - Viêm cầu thận lan toả Câu hỏi ơn tập Câu 1: Trình bày ngun nhân, chế bệnh sinh thấp tim? Câu 2: Mô tả tổn thương đại thể vi thể thấp tim cấp? Đối chiếu tổn thương với lâm sàng? Câu 3: Mô tả tổn thương đại thể vi thể thấp tim mạn? Đối chiếu tổn thương với lâm sàng? Câu 4: Mô tả tổn thương đại thể vi thể viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn? Đối chiếu tổn thương với lâm sàng? Tài liệu tham khảo