Đề xuất giải pháp cải tiến bhyt hiện nay và kinh nghiệm từ các nớc khác

MỤC LỤC 1 CƠ SƠ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1 1 1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1 1 1 1 Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế 1 1 1 2 Khái niệm, bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế 2 1 1[.]

  MỤC LỤC CƠ SƠ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .1 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ: .1 1.1.1 Sự cần thiết khách quan bảo hiểm y tế: 1.1.2 Khái niệm, chất, vai trò, chức bảo hiểm y tế: 1.1.2.1 Khái niệm: 1.1.2.2 Bản chất: 1.1.2.3 Vai trò: 1.1.2.4 Chức năng: .6 1.2 NHẬN THƯC CA NHÂN DÂN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 NHẬN THƯC CA TỪNG NHÓM ĐỐI TỢNG VỀ TẦM QUAN TRỌNG CA BẢO HIỂM Y TẾ .7 1.2.2 NHẬN THƯC VỀ QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM KHI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.3 NGUỒN THÔNG TIN NHẬN ĐỢC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .8 1.3 MỘT SỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN MƯC ĐỘ THAM GIA BHYT CA NGỜI DÂN .8 1.3.1 CHÍNH SÁCH BHYT .8 1.3.2 THÁI ĐỘ CA NHÂN VIÊN Y TẾ 1.3.3 DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 1.3.4 QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 10 1.4 NHU CẦU THAM GIA BHYT CA NGỜI DÂN VIỆT NAM 11 1.4.1 Nhu cầu tham gia loại hình BHYT 11 1.4.2 Nhu cầu việc gia tăng giá trị sử dụng 11 4.1.3 Mức đóng phí người lao động 12 2.Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam: 12 2.1 Nội dung bảo hiểm y tế : 12 2.1.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2018: .12 2.1.2 Mức đóng phương thức đóng bảo hiểm y tế : 14 2.1.3 Hoạt động bảo hiểm y tế 16 2.2 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế 17 2.2.1 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế người dân Việt Nam 17   2.2.2 TÌNH HUỐNG BHYT 17 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CẢI TIẾN BHYT HIỆN NAY VÀ KINH NGHIỆM TỪ  CÁC NỚC KHÁC 20 3.1 GIẢI PHÁP CẢI TIẾN BHYT Ở VIỆT NAM 20 3.1.1 Triển khai thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế phù hợp với tình hình thực tiễn 20 3.1.2 Tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến sách pháp luật vè bảo hiểm y tế 21 3.1.3 Xây dựng phương pháp tiếp cận phù hợp với đối tượng tham gia BHYT .22 3.1.4 Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người có BHYT 22 3.1.5 Tăng cường kiểm tra, giám sát tình hình sử dụng quỹ BHYT 22 3.2 KINH NGHIỆM BHYT Ở CÁC NỚC KHÁC .23 3.2.1 Nhật Bản 23 3.2.2 Hàn Quốc 23 3.2.3 Pháp 23   BẢO HIỂM Y TẾ CƠ SƠ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ: 1.1.1 Sự cần thiết khách quan bảo hiểm y tế: Con người sống, trình lao động ln phải chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại cơng nghiệp hố đại hố, lồi người lại chịu ảnh hưởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp phá vỡ môi trường sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động khơng cịn đơn hành vi có ý thức người, khơng chịu ảnh hưởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều người phải làm việc môi trờng nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ người, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt nước ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội Xã hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt người nghèo Vì vậy, Đảng Nhà nước ta xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế có bước chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phương tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ nâng cấp, đội ngũ cán y tế đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế hệ thống y tế ngày chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân khơng có khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Mặt khác chuyển sang kinh tế thị trường, dịch vụ khám chữa bệnh thường đắt đỏ, nói cao   tất dịch vụ xã hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân khơng đủ khả tài để bảo vệ sức khỏe 1.1.2 Khái niệm, chất, vai trò, chức bảo hiểm y tế: 1.1.2.1 Khái niệm: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm theo người mua bảo hiểm quan bảo hiểm trả thay phần tồn chi phí khám chữa bệnh chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân khám điều trị dù khơng có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho quan y tế Để đạt điều này, thân quan y tế  phải tham gia vào công tác bảo hiểm Thường quan y tế cơng lập bị yêu cầu phải tham gia Còn quan y tế tư nhân khuyến khích tham gia họ có tham gia hay khơng tự họ định Tùy nước mà phạm vi đối tượng bảo hiểm mức độ bảo hiểm (một  phần hay toàn bộ) nước khác Ở quốc gia có cách phân loại Bảo hiểm y tế khác Ví dụ, Nhật Bản, Bảo hiểm y tế bao gồm sách bảo hiểm ngắn hạn là: Ốm đau, Thai sản, Tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp khám chữa bệnh Chế độ bảo hiểm xã hội gồm có hai loại Bảo hiểm Y tế Bảo hiểm hưu trí Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội bao gồm chế độ: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động-bệnh nghề nghiệp, hưu trí tử tuất Bên cạnh Bảo hiểm Y tế, Bảo hiểm Thất nghiệp Việt Nam hướng tới mơ hình Bảo hiểm xã hội đa tầng giống Pháp Theo đó, người lao động tham gia Bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định pháp luật, trường hợp gặp phải cố quan bảo hiểm chi trả theo nguyên tắc bảo hiểm Để tốn 100% chi phí phát sinh kiện bảo hiểm gây ra, người tham gia đóng thêm số tiền định cho công ty bảo hiểm (do người tham gia lựa chọn) theo hợp đồng hai bên đồng thuận từ trước Mơ hình bảo hiểm kiện toàn phát huy hiệu từ sách bảo hiểm Nhà nước, hướng tới phát triển bền vững cộng đồng, xã hội  1.1.2.2 Bản chất: Bảo hiểm y tế trước hết nội dung bảo hiểm xã hội - phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay gọi hệ thống an sinh xã hội quy định Công ước 102 Tổ chức Lao động quốc tế ILO Thực   chất, bảo hiểm y tế mang tính chất bảo hiểm xã hội, hình thức bảo hiểm sức khỏe người nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam tách với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, hình thức bảo hiểm mang tính xã hội phi lợi nhuận BHYT tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn Ở nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết tổ chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khơi phục lại sức khỏe cải thiện tình trạng sức khỏe người tham gia BHYT  Như vậy, hoạt động BHYT tính cộng đồng đồng kết chia sẻ rủi ro cao; tảng cho lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khỏe; điều tiết mạnh mẽ người khoẻ mạnh với người ốm yếu, niên với người già người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn BHYT đảm bảo cho người dựa sở đồn kết khơng điều kiện, hợp tác chung lòng, chung sức gắn kết chặt chẽ với Theo định nghĩa BHYT nêu trên, đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa chịu trách nhiệm vừa có thống quan điểm chung Người ta cịn cho rằng: Đồn kết tương trợ tảng xã hội cho  phát triển chế độ xã hội lồi người mang lại gương mặt nhân đạo cho chế độ xã hội Tính nhân đạo hoạt động đồn kết tương trợ đánh dấu  bước tiến thể chế xã hội Đây chất nhân văn hoạt động BHYT mà thường đề cập đến Tuy nhiên đồn kết tương trợ không quyền nhận mà phải nghĩa vụ đóng góp Sự cơng bình đẳng chế độ xã hội gắn bó với đồn kết thể chỗ: muốn đạt bền chặt đồn kết cần thực nhiều cơng Điều tạo thông qua điều chỉnh thực tế, cơng yếu tố tác động, đạt thời điểm, cịn lại không công Đây yếu tố tác động đến phát triển xã hội Do vậy, cần phải có tích cực điều chỉnh thực tế cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích nghĩa vụ quyền lợi hoạt động BHYT BHYT bảo đảm cho người tham gia BHYT thành viên gia đình họ khả để đề phịng, ngăn ngừa bệnh tật; phát sớm bệnh tật;   chữa trị khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do chế độ BHXH khám chữa  bệnh, chế độ thai sản chế độ ốm đau chi trả tiền thay tiền lương ngày ốm đau khơng làm việc có phương thức hoạt động nguyên tắc chung, tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán nước mà BHYT bao gồm chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản chế độ ốm đau tách theo chế độ riêng biệt Điều liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp chế độ hưởng 1.1.2.3 Vai trò: BHYT sách xã hội nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động, người lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, ngời khơng may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù nớc khác có hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi chế độ BHXH nước ta BHYT xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng tổ chức nữa, BHYT có vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi sau:  Thứ nhất: BHYT biện pháp để xố bất cơng người giàu người nghèo, để người có bệnh điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, ngời đợc bình đẳng hơn, điều trị theo bệnh, đặc trưng ưu việt BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao đợc xã hội hố theo ngun tắc “Số đơng bù số ít” Số đơng người tham gia để hình thành quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số ngời khơng may gặp  phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp ngời đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh họ gặp phải rủi ro ốm đau, chí đóng góp đời ngời khơng đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Do đóng góp cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT tối cần thiết đợc thực theo phương châm: Mình người, người mình, khoẻ để hỗ trợ ngời ốm đau, khơng may ốm đau ta lại nhận đóng góp cộng đồng, điều thực mang lại công khám chữa bệnh     Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn ổn định mặt tài khơng may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, người dân an tâm phần sức khoẻ kinh tế, họ có phần quỹ dự phịng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với người nghèo chẳng may mắc bệnh Như BHYT đời có tác dụng khắc  phục hậu kịp thời ổn định đợc sống cho ngời dân họ bị ốm đau, tạo cho họ niềm lạc quan sống, từ giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo cải vật chất cho thân họ sau cho xã hội, góp phần đẩy mạnh phát triển xã hội  Thứ ba: Bảo hiểm y tế đời cịn góp phần giáo dục cho người dân xã hội tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm rách”, đặc biệt giúp giáo dục cho trẻ em từ nhỏ tuổi tính cộng đồng thơng qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên  Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc trang thiết bị y tế đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp cơ  sở khám chữa bệnh cách có hệ thống hoàn thiện hơn, giúp người dân khám chữa bệnh thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán y tế đào tạo tốt hơn, y, bác sỹ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm công việc hơn, dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ khám chữa bệnh  Thứ năm: BHYT cịn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách  Nhà nước Hiện kinh phí cho y tế cấu thành chủ yếu từ nguồn: - Từ ngân sách Nhà nước - Từ quỹ BHYT - Thu phần viện phí dịch vụ y tế - Tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện viện trợ quốc tế Trong  bốn nguồn từ chưa có BHYT nguồn ngân sách Nhà nước cấp chủ yếu Do BHYT đời thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước  Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội nước biểu trình độ phát triển nước Do vậy, BHYT công cụ vĩ mô Nhà nước để thực tốt  phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ người dân    Thứ bảy: BHYT cịn góp phần đề phịng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phương châm Phòng bệnh chữa bệnh Với việc kết hợp với sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số người tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có phương  pháp chữa trị kịp thời, tránh hậu xấu, mà không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn bệnh viện, mà coi thường bỏ qua bệnh dẫn đến tử vong  Thứ tám: Bảo hiểm y tế cịn góp phần đổi chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có lực lượng lao động xã hội lực trí lực, khơng thể khơng chăm sóc bà mẹ trẻ em, khơng thể để người lao động làm việc điều kiện vệ sinh khơng đảm bảo, mơi trường nhiễm Vì việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ nhiệm vụ ngời, tổ chức, doanh nghiệp nhiệm vụ chung toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho người lao động ốm đau đợc khám chữa bệnh cách thuận tiện, an tồn, chất lượng cần có mạng lưới y tế đa dạng rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi tận tâm với ngời bệnh, có sở vật chất y tế đầy đủ, đại Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh xếp lại, khơng cịn phân tuyến theo địa giới hành cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn sở điều trị có chất lượng phù hợp   - BHYT đời đòi hỏi người sử dụng dịch vụ y tế người cung cấp dịch vụ phải biết rõ chi phí lần khám chữa bệnh hợp lý chưa, chi phí cho q trình vận hành máy khu vực khám chữa bệnh đảm bảo chưa, chi phí phải hạch tốn quỹ bảo hiểm phải trang trải, thơng qua tình hình địi hỏi chế quản lý ngành y tế phải đổi mới, để tạo chất lượng dịch vụ y tế   Như vậy, BHYT đời giúp cho người tham gia BHYT khắc  phục khó khăn kinh tế rủi ro ốm đau xảy ra, mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc, góp phần đổi chế quản lý, nâng cao chất lượng công  bằng khám chữa bệnh 1.1.2.4 Chức năng:   - Thanh tốn chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm theo định mức   - Chi dự trữ, dự phòng     - Chi cho đề phịng hạn chế tổn thất - Chi phí quản lý - Chi trợ giúp cho hoạt động nâng cấp sở y tế 1.2 NHẬN THƯC CA NHÂN DÂN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ   1.2.1 NHẬN THỨC CỦA TỪNG NHÓM ĐỐI TƯỢNG VỀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Bảng cho thấy, đa số người hỏi cho đến năm 2014 có HSSV đạt bao  phủ 90%, lại đối tượng cận nghèo, nông dân, thân nhân người lao động lao động quốc doanh bao phủ 80% Chỉ có 4,6% người khảo sát hỏi tin có 90% hộ gia đình nơng dân tham gia BHYT 30% người hỏi cho đến năm 2014 đối tượng cận nghèo, thân nhân người lao động có 60% tham gia BHYT   1.2.2 NHẬN THỨC VỀ QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM KHI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ - Quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định Luật BHYT văn hướng dẫn tương đối toàn diện    Trong khu vực điều trị -Gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, khơng có giới hạn cụ thể Danh mục thuốc BHYT có số lượng thuốc toán tương đương với số nước  phát triển (ví dụ danh mục thuốc điều trị ung thư BHYT chi trả Việt Nam tương tự với danh mục bang Quebec, Canada) -Tuy nhiều doanh nghiệp chưa nhận thức quyền lợi nghĩa vụ người lao động, chưa tự giác tham gia BHYT Nhiều doanh nghiệp sử dụng lao động không ký hợp đồng lao động theo quy định Bộ Luật lao động, ảnh hưởng đến quyền lợi người lao động gặp rủi ro, ốm đau Thảo luận nhóm người lao động 01 doanh nghiệp cho thấy: người lao động quyền nghĩa vụ tham gia BHYT, có 01 người (tổ trưởng) biết mức đóng BHYT theo quy định Luật BHYT 1.2.3 NGUỒN THÔNG TIN NHẬN ĐƯỢC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ Thảo luận nhóm người lao động nước cho thấy: người lao động quyền nghĩa vụ tham gia BHYT, có số người biết mức đóng BHYT theo quy định Luật BHYT Ví dụ:  Tại Nghệ An, năm 2009 có 54.966/121.472 = 45,3% lao động DN quốc doanh tham gia BHYT Các DN ngồi quốc doanh có quy mơ nhỏ lẻ, sản xuất kinh doanh chưa ổn định, có Luật BHYT cịn nhiều doanh nghiệp chưa nhận thức quyền lợi nghĩa vụ người lao động, chưa tự giác tham gia BHYT  Tại Hà Nội, kiểm tra 30 doanh nghiệp quốc doanh (năm 2009), có 60% số lao động tham gia BHYT Số lao động thuộc khối doanh nghiệp quốc doanh tham gia BHYT chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong lao động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 26%) 1.3 MỘT SỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN MƯC ĐỘ THAM GIA BHYT CA NGỜI DÂN   1.3.1 CHÍNH SÁCH BHYT -Quy định hành BHYT bắt buộc theo Luật BHYT văn hướng dẫn tạo thay đổi liên quan đến đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT Quy định xác định lộ trình đến năm 2014 tất đối tượng quy định Luật   có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế tạo cam kết mạnh mẽ từ Chính phủ việc thực BHYT toàn dân -Tuy nhiên, thực tế thiếu số sách đồng hạn chế lực triển khai, khiến cho kết mở rộng diện bao phủ BHYT 1.3.2 THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ -Mạng lưới chăm sóc ban đầu chưa thỏa mãn nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi có chất lượng Ở khu vực nông thôn, trạm y tế xã điểm tiếp cận gần dân nhất, đa số y - bác sĩ xã có thời gian thiếu điều kiện (chuyên môn, trang bị kỹ thuật, thuốc) để chăm sóc, khám, chữa bệnh cho người có BHYT Điều rõ cần chăm sóc, theo dõi bệnh không lây truyền tuyến xã Đa số người tham gia BHYT phải đến bệnh viện tuyến để đạt mục tiêu chất lượng dịch vụ - Phân biệt đối xử nộp tiền viện phí BHYT: nộp tiền viện phí ưu tiên thời gian chất lượng dịch vụ (kẽ hở sách hành tạo ưu tiên cho người trực tiếp nộp viện phí   1.3.3 DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT   Khác với người bệnh tự đóng viện phí, người bệnh có thẻ BHYT KCB  phải có thêm thủ tục hành liên quan đến xác nhận đối tượng vào KCB, xác nhận sử dụng dịch vụ y tế để làm tốn BHYT   Người bệnh có thẻ BHYT đến KCB phải làm TTHC liên quan đến BHYT như: Xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh, giấy tờ liên quan đến KCB trẻ em tuổi (khi chưa có thẻ BHYT); giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện giấy hẹn khám lại theo yêu cầu điều trị sở KCB tuyến trước gửi người bệnh đi, tô giấy chuyển viện, nộp thẻ nhận lại thẻ BHYT, để tốn chi phí KCB BHYT phải có xác nhận sở cung cấp dịch vụ, xác nhận quan BHYT, xác nhận người bệnh Phiếu toán, chứng từ khác (Phiếu yêu cầu xét nghiệm, Xquang, dịch vụ kỹ thuật khác…) Xác nhận mức toán phạm vi quyền lợi hưởng, mức hưởng KCB không tuyến chuyên môn kỹ thuật người bệnh tùy theo mức chi trả BHYT Một số bệnh mạn tính mà tuyến huyện, tỉnh khơng điều trị (Luput ban đỏ, Tâm thần phân liệt, Alzheimer….) cần điều trị bệnh viện tuyến   trung ương tháng KCB người bệnh phải nơi đăng ký KCB ban đầu để lấy giấy giới thiệu thời   Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần lần khám, xếp hàng chờ đợi để nhận lại tiền có BHYT  Mất thời gian chờ đợi tải phòng khám; người nộp tiền viện phí ưu tiên khám trước xẩy số bệnh viện 1.3.4 QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm  y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế:  Quỹ Bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn sau (Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế 2008): - Thứ nhất, tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định Luật này; - Thứ hai, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế; - Thứ ba, tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước ngoài; - Thứ tư, nguồn thu hợp pháp khác Về phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế: - 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh; - 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ  bảo hiểm y tế, dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự  phòng - Số tiền tạm thời nhàn rỗi quỹ bảo hiểm y tế sử dụng để đầu tư theo hình thức quy định Luật bảo hiểm xã hội Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam định chịu trách nhiệm trước Chính phủ hình thức cấu đầu tư quỹ bảo hiểm y tế sở đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định tốn phần kinh phí chưa sử dụng hết phân bổ theo lộ trình sau: 10   a) Từ ngày Luật có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 80% chuyển quỹ dự phịng, 20% chuyển địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây: Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với lực, trình độ cán y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh tuyến huyện Trong thời hạn tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết cho địa phương Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định tốn, phần kinh phí chưa sử dụng hết chuyển quỹ dự phòng;  b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết hạch tốn tồn vào quỹ dự phòng để điều tiết chung - Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ số chi khám bệnh, chữa bệnh năm, sau thẩm định toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn phần kinh phí chênh lệch từ nguồn quỹ dự phịng 1.4 NHU CẦU THAM GIA BHYT CỦA NGƯỜI DÂN VIỆT NAM 1.4.1 Nhu cầu tham gia loại hình BHYT Cho biết thực tế nhiều người mua BHYT có nguyện vọng tham gia dịch vụ y tế cao như: giường bệnh theo yêu cầu, bác sĩ theo yêu cầu, dịch vụ y tế khác theo yêu cầu Tuy nhiên, gói dịch vụ y tế BHYT chưa có quy định chi trả dịch y tế theo yêu cầu Trong với gói dịch vụ đa dạng khác nhau, BHYT thương mại thực việc kết nối quyền lợi người tham gia với mức đóng hưởng tương xứng “Về bản, người tham gia BHYT thương mại đóng triệu đồng, có quyền lợi tương ứng tối đa với triệu đồng Nhưng với BHYT, người bệnh đóng 100.000 đồng mức hưởng lại tùy thuộc tình trạng bệnh ” 1.4.2 Nhu cầu việc gia tăng giá trị sử dụng Hiện người có thẻ BHYT khám chữa bệnh trả dịch vụ không thuộc phạm vi chi trả Quỹ BHYT, bao gồm: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật 11   danh mục; khám sức khỏe định kỳ, khám sàng lọc, dịch vụ y tế dự phòng; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sức khỏe sinh sản; điều trị tật khúc xạ, sử dụng kính mắt, giả… Cùng với đó, người bệnh cịn trả 5% - 20% tổng chi phí khám chữa bệnh Về khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh, trung ương, người bệnh trả 100% chi phí ngoại trú, chi trả số loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật phần chi phí chênh lệch khám chữa bệnh theo yêu cầu Do vậy, với quy định khám chữa bệnh BHYT có ảnh hưởng, ràng buộc khơng nhỏ người có thu nhập cao, muốn khám chữa bệnh theo yêu cầu với chất lượng dịch vụ y tế cao 4.1.3 Mức đóng phí người lao động  Người lao động phải đóng 4,5% mức lương sở, tiền lương hàng tháng tiền trợ cấp tháng Đối với đối tượng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình, mức đóng bảo hiểm tính sau: + Người thứ đóng 4,5% mức lương sở + Người thứ hai đóng 70% mức đóng người thứ + Người thứ ba đóng 60% mức đóng người thứ + Người thứ tư đóng 50% mức đóng người thứ + Người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ Mức đóng Từ 01/01/ 2019 –  Từ 01/07/2019 30/06/2019  Người thứ 62.550 đồng / tháng 67.050 đông / tháng  Người thứ 43.750 đồng / tháng 46.936 đồng / tháng  Người thứ 37.530 đồng / tháng 40.230 đồng / tháng  Người thứ 31.275 đồng / tháng 33.525 đồng / tháng  Người thứ 25.020 đồng / tháng 26.820 đồng / tháng Mức phí đóng bảo hiểm Lưu ý: Mức đóng chưa tính chi phí hỗ trợ từ ngân sách Nhà Nước mức đóng thay đổi dựa vào mức lương sở thời điểm đóng 2.Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế Việt Nam: 2.1 Nội dung bảo hiểm y tế : 2.1.1 Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2018: Căn pháp lý: 12   Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014  Nội dung tư vấn nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 2018   Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế chia thành nhóm gồm:   +Thứ nhất: Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng, bao gồm: -Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên; người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau gọi chung người lao động); -Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định  pháp luật +Thứ hai: Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: -Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng; -Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động,  bệnh nghề nghiệp mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất tháng; -Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng; -Người hưởng trợ cấp thất nghiệp + Thứ ba: Nhóm ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm: -Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ  phục vụ có thời hạn công an nhân dân; người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân; học viên yếu hưởng chế độ, sách theo chế độ, sách học viên trường quân đội, công an; -Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; -Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; -Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh; 13   -Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm; -Trẻ em tuổi; -Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng; -Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người sinh sống vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người sinh sống xã đảo, huyện đảo; -Thân nhân người có cơng với cách mạng cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ; Thân nhân người có cơng với cách mạng, trừ đối tượng quy định điểm i khoản này; -Thân nhân đối tượng quy định điểm a khoản Điều này; -Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật; -Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam +Thứ tư: Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: -Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên +Thứ năm: Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc   +Thứ sáu: Chính phủ quy định đối tượng khác  2.1.2 Mức đóng phương thức đóng bảo hiểm y tế : A Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế quy định sau: a) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền lương tháng, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội mức đóng tháng tối đa 6% tiền lương tháng người lao động trước nghỉ thai sản tổ chức  bảo hiểm xã hội đóng;  b) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm b khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3; 14   c) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; d) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm b điểm c khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; đ) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm d khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền trợ cấp thất nghiệp tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; e) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật tối đa 6% tiền lương tháng người hưởng lương, tối đa 6% mức lương sở người hưởng sinh hoạt phí ngân sách nhà nước đóng; g) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l m khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở ngân sách nhà nước đóng; h) Mức đóng tháng đối tượng quy định điểm n khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng; i) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở đối tượng tự đóng ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng; k) Mức đóng tháng đối tượng quy định khoản Điều 12 Luật tối đa 6% mức lương sở đối tượng đóng theo hộ gia đình Trường hợp người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác quy định Điều 12 Luật đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng mà người xác định theo thứ tự đối tượng quy định Điều 12 Luật Trường hợp đối tượng quy định điểm a khoản Điều 12 Luật có thêm nhiều hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao Trường hợp đối tượng quy định điểm b khoản Điều 12 Luật đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác quy định Điều 12 15   Luật đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự sau: tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, ngân sách nhà nước đóng, đối tượng Ủy ban nhân dân cấp xã đóng Tất thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định khoản Điều 12 Luật phải tham gia bảo hiểm y tế Mức đóng giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể sau a) Người thứ đóng tối đa 6% mức lương sở;  b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; c) Từ người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ Chính phủ quy định cụ thể mức đóng, mức hỗ trợ quy định Điều này” B.phương thức đóng bảo hiểm y tế : Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương người lao động để nộp lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Đối với doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng định kỳ tháng tháng lần, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động trích tiền đóng  bảo hiểm y tế từ tiền lương người lao động để nộp lúc vào quỹ bảo hiểm y tế Hằng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm c, d đ khoản Điều 13 Luật vào quỹ bảo hiểm y tế Hằng quý, quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm h khoản Điều 13 Luật vào quỹ bảo hiểm y tế Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm e, g i khoản Điều 13 Luật vào quỹ bảo hiểm y tế Định kỳ tháng, tháng 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ bảo hiểm y tế.” 2.1.3 Hoạt động bảo hiểm y tế -Chỉ bảo hiểm rủi ro không bảo hiểm chắn 16   -Đây nguyên tắc sử dụng bảo hiểm y tế, tức bảo hiểm y tế giá trị  bảo hiểm cho bạn bạn gặp phải cố tai nạn, tai họa xảy cách bất ngờ ngẫu nhiên ngồi Ý muốn bạn khơng hồn tồn chắn xảy -Khi sử dụng Ý tế, Công ty bảo hiểm bồi thường cho bạn thiệt hại rủi ro không bảo hiểm trường hợp chắn sảy -Đảm bảo tính trung thực tuyệt đối -Tất giao dịch kinh doanh dựa tin cậy lẫn trung thực với Bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi cho người sử dụng bảo hiểm y tế, không để người sử dụng bị chịu thiệt hại -Quyền lợi bảo hiểm Mỗi người bảo hiểm muốn mua bảo hiểm  phải có lợi ích bảo hiểm Quyền lợi dùm quyền lợi có đối tượng bảo hiểm 2.2 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế 2.2.1 Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế người dân Việt Nam -Những năm qua, sức khoẻ người dân Việt Nam tiếp tục có cải thiện đáng kể, tuổi thọ ngày nâng lên… Tuy nhiên, để cơng tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân đạt kết quả, Nhà nước cần tiếp tục đầu tư cho công tác y tế, tăng cường hỗ trợ người dân tham gia BHYT… - Nhà nước ưu tiên phân bổ nguồn lực cho an sinh xã hội, có y tế Hệ thống y tế tiếp tục đổi hoàn thiện; mạng lưới sở y tế công lập triển khai rộng khắp; sở y tế tuyến củng cố, hoàn thiện phát triển, 100% xã, phường, thị trấn có trạm y tế -Dù vậy, cơng tác bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân tồn tại, hạn chế Đầu tư cho y tế chưa đáp ứng nhu cầu, chưa có nguồn vốn cho trạm y tế xã y tế dự phòng, tỉ lệ chi tiền túi cho sức khoẻ nhân dân cao; gần 30% dân số chưa tham gia BHYT; khả tiếp cận sở y tế tư nhân với sách ưu đãi cịn nhiều khó khăn; giá BHYT chưa tính tính đủ, chế tài chậm đổi mới… 2.2.2 TÌNH HUỐNG BHYT TH1 : Tơi xã mua BHYT hộ gia đình xã khác có khơng? 17   Trả lời : Theo quy định Khoản 2, Điều 36 Luật BHYT, bạn tham gia BHYT hộ gia đình đại lý thu BHYT phạm vi nước Tuy nhiên, để thuận lợi  bạn nên tham gia BHYT đại lý thu BHYT nơi bạn sinh sống TH2 : Nhà tơi có người Tơi em gái tơi tham gia BHYT công ty Mẹ em trai tơi tham gia BHYT hộ gia đình từ tháng 01/2017 hạn sử dụng 12 tháng Hiện ba chưa tham gia BHYT, lúc tơi mua BHYT cho ba, mẹ em trai chứng minh ba nên đại lý thu không bán BHYT cho ba Hiện muốn mua BHYT cho ba Vậy nên mua thời hạn sử dụng tháng? Ba tơi có giảm trừ mức đóng ko? Trả lời : Việc bố bạn chứng minh thư không ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT hộ gia đình; nhiên bố bạn cần có giấy tờ tùy thân có ảnh để sử dụng khám bệnh, chữa bệnh Bạn tham gia BHYT cho bố bạn theo hộ gia đình với mẹ, em bạn giảm mức đóng theo quy định Luật BHYT Về thời gian tham gia BHYT, bạn tham gia định kỳ tháng, tháng 12 tháng TH : Chị Hương đăng ký khám bệnh bệnh biện đa khoa Đồng Nai, chị Hương quê Bắc Giang, mẹ khám Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn họ bảo khơng tốn BHYT, BHYT khơng sử dụng ạ? Trả lời: Trường hợp chị Hươmg đăng ký khám chữa bệnh Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai muốn hưởng quyền lợi BHYT khám chữa bệnh Bệnh viện Đa khoa Sài Gịn cần xuất trình thêm giấy xác nhận tạm trú giấy cơng tác Sài Gịn để hưởng quyền lợi khám chữa bệnh tuyến Trường hợp giấy xác nhận tạm trú giấy cơng tác hưởng quyền lợi khám chữa bệnh trái tuyến Các trường hợp khám chữa bệnh cấp cứu quyền lợi khám chữa  bệnh tuyến, người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT (cịn hạn sử dụng) giấy tờ tùy thân hợp pháp TH4 : Tơi có người thân 80 tuổi Người có cơng cách mạng thuộc diện hưởng quyền lợi BHYT theo mức (hưởng 100% chi phí điều trị) Tuy nhiên, người thân hưởng chế độ trợ cấp tuất hàng tháng nên không cấp thẻ BHYT Người có cơng cách mạng người cao tuổi mà lại cấp thẻ BHYT theo đối tượng người cao tuổi hưởng tuất hàng tháng mức 18