Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống trên thế giới và ở Việt Nam
Trên thế giới: 3 1.1.2 Việt Nam: 4 1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng
Các triệu chứng do hẹp ống sống được nhận biết lần đầu tiên vào năm
1900 bởi Sachs và Fraenkel, nhưng phải đến năm 1954 mới được mô tả thành một hội chứng đầy đủ với các dấu hiệu kinh điển gồm: thường xảy ra ở người lớn tuổi hoặc trung niên, đau lưng và chi dưới, đau xảy ra khi đứng hoặc đi, tăng lên khi duỗi quá [6]
Nghiên cứu quốc gia về đau vùng thắt lưng ở Mỹ [38] cho thấy, khi thăm khám 2.347 bệnh nhân từ năm 1986 đến năm 1991, 48% bệnh nhân là nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình là 45,3 Trong các nguyên nhân gây đau, có tới 62% là do chèn ép rễ trong đó gây ra bởi thoái vị đĩa đệm (59%), hẹp ống sống (23%) và các nguyên nhân khác 30% trong số các bệnh nhân đó được phẫu thuật, tuy nhiên nghiên cứu lại không mô tả mức độ nặng của bệnh, vì vậy chưa làm rõ được trường hợp nào thỡ nờn chỉ định ngoại khoa can thiệp.
Theo National Spine Network, nghiên cứu tại Mỹ năm 2000 cũng cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp ống sống là 48, nam giới và người da trắng có tỷ lệ mắc cao hơn.
Các nghiên cứu ở Mỹ đều cho số liệu thống kê tương tự nhau, tỷ lệ hẹp ống sống chiếm khoảng 13-14% bệnh nhân của chuyên khoa thần kinh và khoảng 3-4% tại các phòng khám đa khoa [33]
Tỷ lệ phẫu thuật do đau lưng và phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăng mạnh trong thập kỷ 80 Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống đã tăng từ 113/100.000 năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, thậm chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ này đã tăng gần gấp bốn lần Ở Mỹ, sự khác nhau giữa những tỷ lệ này giữa các bang không chỉ chịu ảnh hưởng của một số yếu tố kinh tế xã hội mà còn ảnh hưởng bởi sự khác biệt về địa lý, cũng có thể nguyên nhân còn nằm ở chỗ chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cho hẹp ống sống [31]
Theo nghiên cứu của Katz [37], triệu chứng lâm sàng nổi bật của hẹp ống sống là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi (độ đặc hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh MRI mới được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán [34], đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và kế hoạch phẫu thuật can thiệp [32].
Biểu hiện lâm sàng điển hình của hẹp ống sống là đau vùng thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có thể làm việc bình thường cũng như tham gia vào các hoạt động xã hội khác Hậu quả là bệnh nhân lười vận động, có thể dẫn đến béo phì, là yếu tố khởi phát những nguy cơ bệnh lý tim mạch và các rối loạn khác [30] Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ.[36] Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề đó là một hướng nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay.
1.1.2 Việt Nam: Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ lệ 0,50% tổng số các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa nội thần kinh viện Quân y 103 [17] Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh và phẫu thuật thần kinh đã nghiên cứu về bệnh lý tuỷ sống cũng như vùng cột sống thắt lưng Năm
2004, Nguyễn Vũ đã nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng tại bệnh viện Việt Đức [29], tác giả Nguyễn Văn Thông đã nhận xét đặc điểm lâm sàng trên 130 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tập trung vào đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của hẹp ống sống đoạn cột sống thắt lưng cùng.
1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng.
Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng 5 1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng 5 1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 7 1.3 Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng-cùng
Vùng thắt lưng cùng là vùng gánh chịu sức nặng của cơ thể Với chức năng đú, cỏc cơ và dây chằng được cấu tạo rất khoẻ, đốt sống và đĩa đệm có kích thước lớn hơn cỏc vựng khỏc, nhất là đốt sống L 4 , L 5 Đây còn là đoạn cột sống có tầm hoạt động rất lớn với các động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó là nhờ đĩa đệm ở đây có cấu tạo bởi vòng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi và di chuyển khiến cho đốt sống có khả năng đảm nhiệm được các hoạt động của cơ thể.
Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa và các rễ thần kinh Ở phần sâu của vùng thắt lưng là các chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch và tĩnh mạch chủ bụng Các tạng trong ổ bụng và tiểu khung cũng chịu sự chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng.[22]
1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống, vòng cung và lỗ tiếp hợp.
Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa.[22] Bình thường, lỗ ống sống ở L 1 , L 2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L 3 -L 5 có hình năm cạnh (13-20mm) [18]
Chiều trước sau ống sống trên hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, nếu giảm còn 11-15mm gọi là hẹp tương đối và nếu < 10mm là hẹp tuyệt đối.[5] Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống ở đoạn L 1 -L 4 > 20-21mm, ở đoạn L5 > 24mm. o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng thắt lưng nhỏ hơn 10 mm thì được coi như hẹp tuyệt đối, và nếu từ 10-12 mm là hẹp tương đối Theo P.Gocdeau(1985) nếu đường kính trước sau nhỏ hơn
15 mm thì được coi là hẹp.[2] Ở tại CSTL-C hình thái hay gặp hẹp ống sống thắt lưng là hẹp trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ tiếp hợp hoặc phối hợp.[6] o Hẹp ống trung tâm là hẹp liên quan đến vùng giới hạn giữa hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng và các thành phần của nó. o Hẹp nghỏch bờn cũn gọi là hẹp “vựng đi vào” bắt đầu từ bờ ngoài của túi màng cứng tới bờ trong của cuống sống Giới hạn của nghỏch bờn là cuống sống ở phía ngoài, mỏm khớp trên ở phía sau, đĩa đệm và dây chằng dọc sau ở phía trước và phần ống trung tâm ở phía trong. o Hẹp lỗ tiếp hợp. Để xác định kích thước ống sống trên phim chụp, người ta thường dựa vào chỉ số Jones-Thomson:
Trong đó A, C là chiều ngang, còn B, D là chiều trước sau của ống sống và thân đốt sống cùng mức.
Bình thường chỉ số Jones-Thomson vào khoảng 0,22 đến 0,5, được xác định là hẹp khi giảm dưới 0,22, rộng khi tăng trên 0,5 [5].
1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 1.2.3.1 Cấu trúc của đốt sống thắt lưng cùng.
Cột sống thắt lưng cùng gồm ba đoạn [18]: Đoạn thắt lưng: gồm năm đốt sống, cong ra trước, di dộng nhiều; Đoạn cùng: gồm năm đốt, cong ra sau; Đoạn cụt: gồm bốn đốt Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau tạo thành ống sống:
Cung trước được tạo thành bởi thân đốt sống, thân đốt sống có chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn ở phía sau.
Cung sau gồm có cuống, mảnh xương và mỏm xương
+ Cuống có chân to, khuyết trờn nụng và khuyết dưới sâu
+ Mỏm ngang dài và mảnh, đốt sống L 3 thường có mỏm ngang dài nhất Mỏm ngang của xương cùng hợp với xương cánh chậu hai bên để tạo nên khớp cùng chậu
+ Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế tương phản với mặt khớp trên
Chớnh các đặc điểm cấu trúc này giúp cho cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc cơ thể.
Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng
Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng cùng
Tổ chức dưới da Dây chằng trên gai Dây chằng gian gai Dây chằng vàng Khoang ngoài màng cứng Khoang trong ống sống Dịch não tuỷ
Màng cứng và màng nhện Đuôi ngựa
1.2.3.2 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn (thắt lưng-ngực và thắt lưng-cựng) Cỏc đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng to Chiều cao đĩa đệm thắt lưng cùng chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L 4 -L 5 [18] Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau Ở khoang gian đốt thắt lưng-cựng, sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm này có hình thang ở bình diện đứng dọc. Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn.
Nhân nhầy đĩa đệm nằm ở khoảng nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm Nhân nhầy được cấu tạo bởi một vỏ liên kết bên ngoài và nhân là mucoprotein, nhân nhầy chứa rất nhiều nước, tuy nhiên, tuổi càng cao thì lượng nước càng giảm.
Vòng sợi được cấu tạo bằng những sợi rất chắc nhưng lại có tính đàn hồi Các sợi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận, ở lớp kế tiếp các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc Tại vùng riềm của vòng sợi, một dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vòng sợi vào riềm xương Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn ở các chỗ khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và rất rộng ở vùng lưng Vì những lý do trên, TVĐĐ xảy ra ở phía sau nhiều hơn phía trước.
Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra đến mép của thân đốt sống.
Lỗ tiếp hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, giới hạn phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống Do đó, nhưng thay đổi tư thế của diện khớp và các đốt sống có thể làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau Các lỗ tiếp hợp thường nằm ngang mức với đĩa đệm.
Lỗ tiếp hợp cú cỏc dây thần kinh sống chạy qua, đường kính của các rễ thần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ trên xuống dưới và lớn nhất ở
Triệu chứng và dấu hiệu: 19 1.3.2 Các yếu tố giúp chẩn đoán vị trí tổn thương 21 1.3.3 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng 26 1.4 Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – cùng
Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng biểu hiện tổn thương có thể một hoặc nhiều rễ thần kinh thắt lưng cùng, có thể bị một bên hoặc hai bên tuỳ vị trí tổn thương mà cú cỏc biểu hiện lâm sàng khác nhau với hai hội chứng chính là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh.
- Đau cột sống thắt lưng: có thể kèm đau thần kinh hông to trong nhiều năm và đã điều trị không khỏi.
- Biến dạng cột sống thắt lưng:
Mất ưỡn cột sống thắt lưng kèm co cứng phản xạ các cơ cạnh cột sống thắt lưng.
Vẹo cột sống thắt lưng và dấu hiệu “gấp gúc” do cơ chế chống đau phản xạ của cột sống thắt lưng khi có đoạn vận động bị tổn thương.
- Có điểm đau cột sống và cạnh cột sống [27]
- Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sống thắt lưng.
1.3.1.2 Hội chứng rễ thần kinh: a) Hội chứng rễ: các triệu chứng tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương, có thể biểu hiện một bên hoặc hai bên:
- Đau các rễ thần kinh khi bệnh nhân đi, nhất là đi xuống dốc, xuống cầu thang, hết đau khi cúi ra trước, khi dừng lại hoặc ngồi xuống Đặc biệt có: o Khập khiễng cách hồi kiểu rễ: đau thắt lưng và đau rễ thần kinh xuất hiện khi bệnh nhân đi được một đoạn hoặc đứng lâu, đặc biệt khi xuống dốc, xuống cầu thang buộc bệnh nhân phải dừng lại Tính chất đau bỏng rát, không có chuột rút, ngồi hoặc nằm đỡ đau hơn, đặc biệt khi ngồi hơi cúi đoạn thắt lưng đỡ đau nhanh hơn Đau lại xuất hiện khi đi tiếp được một đoạn. o Khập khiễng cách hồi kiểu đuôi ngựa: Cảm giác đau và chuột rút ở cả hai chân sau khi đi một đoạn hoặc đứng lâu Đau tăng khi đi xuống dốc, cầu thang và hết đau khi cúi nhẹ ra trước [22]
- Rối loạn cảm giác lan dọc theo các dải cảm giác.
- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Rối loạn thần kinh thực vật. b) Dấu hiệu kích thích rễ: Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị chẩn đoán cao: dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lasốgue, dấu hiệu Lasốgue chộo, Bonnet, Nerri, điểm đau Valleix. c) Dấu hiệu tổn thương rễ:
- Giảm hoặc mất cảm giác da ở vị trí rễ bị đau.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, phản xạ da bụng, phản xạ bìu.
- Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ).
- Rối loạn thần kinh thực vật: giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn dinh dưỡng da.
- Rối loạn cơ trũn: bớ đỏi, tiểu không tự chủ trong trường hợp tổn thương S3, S4, S5, hiếm gặp.
1.3.2 Các yếu tố giúp chẩn đoán vị trí tổn thương
1.3.2.1 Sơ đồ cảm giác cơ thể
* Khái niệm về các “khoanh da” và sơ đồ cảm giác của cơ thể:
Có thể coi tuỷ sống là sự chồng lên nhau của các đốt tuỷ, mỗi một đốt tuỷ cho ra mỗi bên một đôi rễ thần kinh Các rễ này liên quan đến một vùng da mà chúng tiếp nhận kich thích cảm giác, đó là vùng cảm giác ngoài da (khoanh da).[15]
Các sơ đồ cảm giác da:
L 5 : mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và ba ngón chân đầu tiên.
S 1 : Gót, gan bàn chân và bờ ngoài bàn chân với hai ngón cuối [28]+) Đáy chậu: S 5 , S 4 , S 3 liên quan đến cỏc vựng đồng tâm về cảm giác quanh hậu môn.[42]
Mỗi một khu vực da thường được chi phối bởi ba rễ thần kinh kế tiếp, trong đó có một rễ chính.
Tổn thương rễ sẽ gây rối loạn cảm giác ở khúc da tương ứng, đồng thời có thể xuất hiện các dấu hiệu kích thích gây nên biểu hiện đau kiểu rễ và lan truyền theo đường đi của rễ.
Loại đau kiểu rễ thường gặp nhất là đau rễ thắt lưng cùng L 5 -S 1 Nếu rễ
L 5 bị chộn ộp thỡ cảm giác đau lan từ mông đến mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái, đôi khi ở cả ngón hai Trường hợp rễ S 1 bị chèn ép, cảm giác đau lan dọc mặt sau đùi, mặt sau ngoài cẳng chân tới gót chân, bờ ngoài bàn chân tới ngón năm Đau kiểu rễ L 4 , cảm giác đau theo dải lan xuống mặt trước đùi và mặt trước trong cẳng chân
Về nguyên tắc, dựa vào vị trí của các rễ bị đau cũng như giới hạn của các khoanh da có rối loạn cảm giác, chúng ta xác định được khu vực tuỷ bị tổn thương.
Các phản xạ có giá trị định khu rất lớn nhờ ưu thế của chúng là không chịu ảnh hưởng của ý thức, cũng không bị sai lệch do các yếu tố chủ quan của người bệnh.
Các phản xạ được sử dụng phổ biến là phản xạ gối để thăm khám L 3 , phản xạ gót để thăm khám S 1 , phản xạ da đựi, bỡu để thăm khám L 1 -L 2 , phản xạ hậu môn để thăm khám S 4 -S 5 hay phản xạ bệnh lý tổn thương bú thỏp như babinski.
Phân bố rễ thần kinh cảm giác cơ thể
Rễ trước thông qua trung gian là cỏc đỏm rối và dây thần kinh để chỉ huy một nhóm cơ Mỗi rễ trước chỉ huy một nhóm cơ ở một khu vực nhất định Mỗi cơ cụ thể lại được chi phối bởi hai đến ba rễ, do đó, tổn thương một rễ thường khụng gõy liệt nặng do các rễ kế cận hỗ trợ.
Vỡ vây, căn cứ vào cơ bị liệt, chúng ta có thể suy ra vị trí tương đối của các rễ thần kinh và đoạn tuỷ bị tổn thương.
Tổn thương rễ L 5 : giảm sức cơ của khu trước ngoài cẳng chân, yếu động tác gấp về mặt mu chân Người bệnh không làm được động tác đi trên gót chân, ngoài ra còn thấy giảm sức cơ duỗi ngón cái.
Tổn thương rễ S 1 : giảm sức cơ các cơ khu sau cẳng chân, yếu động tác gấp bàn chân về phía gan chân, yếu động tác gấp các ngón chân, nhất là ngún ỳt Người bệnh không làm được các động tác đi trên mũi bàn chân Ngoài ra còn thấy giảm trương lực cơ và teo cơ khu cẳng chân sau. Để đánh giá kết quả khám sức cơ, dựa vào chỉ số vận động của hội đồng nghiên cứu quốc tế [16]
Bảng 1.1 Chỉ số vận động của hội đồng nghiên cứu quốc tế
Chỉ số Biểu hiện sức cơ
5 Sức cơ bình thường, cử động chống lại trọng lực và sức cản tốt.
4 Có thể cử động chống lại trọng lực và sức cản nhưng yếu hơn bình thường.
3 Có thể chống lại trọng lực được.
2 Có thể cử động được khi không có trọng lực.
1 Nhìn, sờ thấy co cơ nhưng không cử động được khúc chi.
0 Hoàn toàn không co cơ.
1.3.2.4 Bảng tóm tắt phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:
Bảng 1.2: Phân bố rễ thần kinh đám rối thắt lưng cùng:
Tổn thương rễ Rối loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ
Vùng bẹn và mặt trong đùi.
Cơ thắt lưng- chậu, cơ may
Mặt trước đùi, trước trong cẳng chân
Cơ tứ đầu đùi, các cơ khép.
Mặt ngoài đùi, trước ngài cẳng chân, mu chân, ngón cái
Các cơ trước ngoài cẳng chân, giảm sức cơ duỗi ngón cái
Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út.
Các cơ khu sau cẳng cân
Mặt sau trong đùi và cẳng chân, gan chân
Các cơ nhỏ ở bàn chân( dạng, khép, gấp các ngón
Phản xạ da gan chân
Vùng yên ngựa, đáy chậu
Cơ thắt hậu môn và bàng quang
1.3.3 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng 1.3.3.1 Chụp X-quang quy ước.
Là một xét nghiệm thường quy với ba tư thế: thẳng, nghiêng và chếch 3/4 Dựa vào phim Xquang, người ta có thể đánh giá đường cong sinh lý của cột sống, khớp đốt sống, khoang gian đốt, kích thước lỗ tiếp hợp, mật độ xương và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh… Qua đây, có thể có các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân như loãng hay đặc một thân đốt sống hay cuống sống, lún xẹp đốt sống hay viêm đốt sống, sụn đĩa đệm…
1.3.3.2 Xét nghiệm dịch não tuỷ.
Dịch não tuỷ là thành phần lưu thông trong khoang dưới nhện, nó được hình thành chủ yếu từ cỏc đỏm rối mạch mạc.
Hẹp ống sống bẩm sinh 31 1.4.2 Hẹp ống sống mắc phải 32 1.4.3 Nguyên nhân hỗn hợp: 32 1.5 Điều trị
- Hẹp ống sống nguyờn phỏt: o Đường kính trước sau bị ngắn. o Khoảng cách liên cuống bị ngắn. o Ngỏch bên của ống sống bị san phẳng.
- Dị dạng đốt sống: có thể dị dạng toàn bộ cột sống thắt lưng hoặc chỉ dị dạng một đốt sống thắt lưng, có thể hẹp nhiều hay ít hoặc chỉ hẹp ở ngỏch bờn.[22]
- Phỡ đại các khối khớp
- Quá ưỡn cột sống thắt lưng.
- Dị dạng các bản và cuống cung sau.
- Phì đại dây chằng vàng.
1.4.2 Hẹp ống sống mắc phải
- Biến đổi thoỏi hoỏ: thoỏi hoỏ cột sống, lồi đĩa đệm, vụi hoỏ dây chằng vàng, vụi hoỏ dây chằng dọc sau.
- Phản ứng xương ở các cạnh và khớp đốt sống.
- Hẹp ống sống sau phẫu thuật: sau phẫu thuật cố định cứng cột sống tổ chức sẹo
- Hư khớp: thường gặp ở các khối khớp sau
- Do các gai xương ở cỏc mõm trờn và dưới của đốt sống
- Hẹp ống sống sau chấn thương
- Bệnh toàn thân: nhiễm độc fluor, bệnh Paget
Thường gặp hẹp ống sống nguyờn phỏt kết hợp với biến đổi thoỏi hoỏ.
Điều trị bảo tồn 32 1.5.2 Điều trị phẫu thuật 33 1.5.3 Điều trị phục hồi chức năng: 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nằm bất động khi đau nhiều, chỉ định vitamin nhóm B liều cao, giảm đau chống viêm không steroid và thuốc giãn cơ kết hợp với vật lý trị liệu, châm cứu, bấm huyệt Trong một số trường hợp đặc biệt có thể cần phong bế ngoài màng cứng, phong bế cạnh cột sống thắt lưng, phong bế rễ thần kinh ở lỗ gian đốt, phong bế hốc xương cùng Quan trọng nhất là điều trị nguyên nhân.
1.5.2 Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bào tồn không có kết quả, liệt hai chi dưới và có rối loạn cơ tròn.
1.5.3 Điều trị phục hồi chức năng:
Như vận động trị liệu, kộo gión cột sống, châm cứu, xoa bóp.
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng cần thu thập
Các dữ liệu lâm sàng: 35 2.4.2 Các dữ liệu cận lâm sàng: 39 2.3 Xử lý số liệu
Phần thăm khám lâm sàng do bản thân học viên cựng cỏc bỏc sỹ chuyên khoa thần kinh đảm nhiệm.
Bệnh nhân được thăm khám một cách toàn diện. a) Phần hỏi bệnh:
- Đặc điểm bản thân: tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp.
- Khai thác bệnh sử tỉ mỉ, đầy đủ:
+ Cách khởi phát: âm thầm hay nhanh, một bên hay hai bên.
+ Hoàn cảnh khởi phát: tự phát hay sau một yếu tố thuận lợi.
+ Thời gian từ lúc bị bệnh cho đến khi vào viện.
+ Những triệu chứng ban đầu lúc khởi phát bệnh.
+ Diễn biến tiếp theo của các triệu chứng và hình thành các triệu chứng mới.
+ Những tiền sử liên quan đến hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng: chấn thương, thoát vị đĩa đệm, vận động quá mức, đau lưng, đau chân.
+ Tiền sử bệnh nội khoa kèm theo có liên quan đến tình trạng hiện tại hay không. b) Phần khám lâm sàng:
Bệnh nhân được khám toàn diện theo tuần tự thông thường để không bỏ sót triệu chứng.
Khám thần kinh: Bệnh nhân được khám nhiều lần, theo dõi sự tiến triển của bệnh trong suốt quá trình nằm viện.
+ Phát hiện liệt cỏc nhúm cơ theo phân bố của rễ thần kinh hay liệt hai chân. + Mức độ liệt: liệt hoàn toàn hay liệt không hoàn toàn.
+ Đánh giá sức cơ từ 0-5 theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y học quốc tế (Bảng 1)
+ Cách xuất hiện của liệt: liệt một bên sau đó tiến triển sang bên đối diện hay liệt hai bên đồng đều ngay từ đầu, hay liệt hai bên từ đầu nhưng có một bên nặng hơn.
+ Tiến triển của liệt: đột ngột, từ từ nặng dần, từ từ từng đợt tăng dần.
- Khám trương lực cơ và phản xạ:
+ Khám trương lực cơ: trong trường hợp giảm trương lực cơ, độ ve vẩy tăng, độ gấp doãi tăng, độ chắc của cơ giảm.
+ Khám phản xạ gân xương: phát hiện các dấu hiệu của tổn thương rễ: giảm hoặc mất phản xạ gân xương (L 3 : phản xạ gân gối, S 1 : phản xạ gõn gút).
+ Khỏm các phản xạ da:
L 1 -L 2 : khám phản xạ da bìu
+ Khỏm các phản xạ bệnh lý bú thỏp: dấu hiệu Babinski, các phản xạ duỗi ngón cái vệ tinh của dấu hiệu Babinski.
+ Các triệu chứng chủ quan: đau cột sống, đau vùng cạnh sống, đau lan theo đường đi của rễ thần kinh, tờ bỡ một khu vực da hoặc các biểu hiện dị cảm ở khu vực da.
+ Các biểu hiện khách quan:
Tỡm các điểm đau ở cột sống hoặc cạnh cột sống bằng ấn, gõ.
Dấu hiệu kích thích rễ: Dấu hiệu Lasốgue
Dấu hiệu bấm chuông Điểm đau Valleix
Dấu hiệu tổn thương rễ:
Giảm hoặc mất cảm giác đau, cảm giác sờ mặt da
Rối loạn cảm giác sâu: tư thế, vị trí, hướng của động tác, cảm giác rung, cảm giác phân biệt hai điểm
Xác định ranh giới phía trên của rối loạn cảm giác Phát hiện phân ly cảm giác: như phân ly kiểu rỗng tuỷ
- Khỏm các dấu hiệu về dinh dưỡng:
+ Phát hiện teo cơ cục bộ hoặc teo cơ toàn bộ do tổn thương một hoặc nhiều rễ.
+ Các biểu hiện loét, da khô, phù nề ở khu vực dưới nơi tổn thương.
- Khỏm các rối loạn về cơ tròn:
Tiểu tiện khó: bệnh nhân phải rặn nhiều, nước tiểu ra yếu, không thành tia bình thường, có khi nước tiểu nhỏ thành giọt.
Mót tiểu không nhịn được
Bí tiểu hoàn toàn: bệnh nhân không đi tiểu được mặc dù trong bàng quang có chứa đầy nước tiểu, những bệnh nhân này phải đặt ống thông bàng quang.
Đái dầm: nước tiểu rỉ ra liên tục một cách thu động do liệt cơ thắt bàng quang.
+ Đại tiện: Đại tiện bình thường.
Táo bón. Đại tiện không tự chủ.
- Khỏm các dấu hiệu về thực vật ở phía trên và phía dưới khu vực tổn thương: màu sắc da, nhiệt độ da, sự tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch.
+ Hình dạng chung của cột sống: lệch, gù, vẹo, mất đường cong sinh lý. + Hạn chế vận động cột sống.
+ Các điểm bất thường: gồ, sưng nề.
+ Các điểm đau ở cột sống và cạnh cột sống: Phát hiện bằng cách ấn, gõ vào mỏm gai sau của từng đốt sống và cạnh đốt sống.
+ Co cứng cơ cạnh cột sống
- Khỏm các phần khác của hệ thần kinh: trạng thái tâm lý (cảm xúc, ngôn ngữ, trí tuệ), hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt các dây thần kinh sọ… nhằm phát hiện các tổn thương khác kèm theo.
Khám toàn thân và nội khoa:
- Thể trạng bệnh nhân: đặc biệt là những bệnh nhân có gầy sút nghi ngờ do ung thư di căn.
- Hệ thống da, niêm mạc, hạch ngoại biên.
- Chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
- Khám toàn diện các bộ phận: tim mạch, hô hấp, tiờu hoỏ, tiết niệu, co xương khớp, nội tiết, sinh dục, huyết học nhằm phát hiện các bệnh lý đồng diễn.
2.4.2 Các dữ liệu cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cơ bản về máu: công thức máu, đường, urờ, phản ứng giang mai (RPR), HIV, Mantoux.
Xét nghiệm nước tiểu: protein, tế bào.
Siêu âm kiểm tra các tạng: gan, lách, hạch mạc treo, bang quang, tử cung và buồng trứng (đối với nữ), tiền liệt tuyến (đối với nam).
Xquang cột sống thắt lưng thấp, thắt lưng cùng: chụp các phim theo ba tư thế là thẳng, nghiêng và chếch ắ để phát hiện thay đổi bất thường ở thân đốt sống, lỗ tiếp hợp, khoảng gian đốt, dị tật đốt sống, các hình ảnh gợi ý tổn thương ác tính và một số hình ảnh khác.
Xét nghiệm dịch não tuỷ: chọc dò ống sống thắt lưng và nhận xét về màu sắc, áp lực, xét nghiệm sinh hoá, tế bào của dịch não tuỷ.
Chụp CHT cột sống thắt lưng cùng:
- Bệnh nhân nghiên cứu được chụp CHT theo các chương trình T 1 , T 2 axial, sagital và coronal, T 1 có tiêm thuốc đối quang từ.
Tư thế cột sống thắt lưng cùng.
Thân đốt sống: bình thường hay cú phỏ huỷ thân đốt sống, bờ đốt sống, lún xẹp.
Các cung sau và các cuống của đốt sống: xem có hình ảnh phá huỷ cung sau và các cuống hoặc các hình ảnh bất thường khác hay không.
Các dây chằng: dây chằng dọc sau và dây chằng vàng.
Đĩa đệm: chiều cao của đĩa đệm, có giảm tín hiệu trên T 2 hay không (biểu hiện của thoỏi hoỏ), bờ của đĩa đệm, lồi đĩa đệm Đặc biệt, nếu có thoái vị đĩa đệm thì hình thái là thoát vị trung tâm hay thoát vị bên, xếp loại mức độ thoát vị đĩa đệm theo bảng 2 (trang 30).
Lỗ liên hợp có bị hẹp (chèn ép rễ) hay không.
Hình dạng chúp cựng và tuỷ thắt lưng.
Các khối bất thường trong ống sống đoạn thắt lưng cùng.
Kích thước ống sống và các hình thái hẹp ống sống: Đường kính: đo đường kính trước – sau và đường kính ngang chỗ hẹp nhất trong TVĐĐ hoặc hẹp ống sống.
Các hình thái hẹp: theo chiều trước – sau, chiều ngang, và hẹp toàn bộ.
Vị trí hẹp ống sống: hẹp ống sống trung tâm, hẹp nghỏch bờn, hẹp lỗ liên hợp
Các bất thường cạnh sống và tổ chức phần mềm khác.
Số liệu được xử lý trước khi tiến hành phân tích.
Chúng tôi tiến hành phân tích số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học sử dụng phần mềm Epi Info 6.04.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới:
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới
Số BN Tỉ lệ(%) Số BN Tỉ lệ(%) Số BN Tỉ lệ(%)
Bảng 3.2 : Mối liên quan giữa bệnh và nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số BN Tỉ lệ(%) Lao động nặng (Bê vác, gánh nặng…)
Bảng 3.3: Mối liên quan giữa tiền sử và bệnh
Tiền sử Số BN Tỉ lệ (%)
Không có tiền sử gì đặc biệt
Chấn thương vùng cột sống thắt lưng cùng
Bệnh lý nội khoa đồng diễn
Có liên quan đến bệnh lý hiện tại Không liên quan đến bệnh lý hiện tại
3.2.2 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện:
Bảng 3.4: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện
Thời gian khởi bệnh Số BN Tỉ lệ(%)
Từ 1 tháng đến dưới 3 tháng
Từ 3 tháng đến dưới 6 tháng
Từ 6 tháng đến dưới 12 tháng
Từ 1 năm đến dưới 2 năm
Bảng 3.5: Hoàn cảnh khởi phát
Hoàn cảnh khởi phát Số BN Tỉ lệ(%)
Sau một yếu tố thuận lợi
Bê vác nặng Vận động mạnh Các yếu tố khác Tổng
Bảng 3.6: Cách thức khởi phát
Cách thức khởi phát Số BN Tỉ lệ(%) Âm thầmNhanh, đột ngộtMột bênHai bên
3.2.5 Diễn biến của các triệu chứng:
Bảng 3.7: Diễn biến của các triệu chứng:
Diễn biến Số BN Tỉ lệ(%)
Nặng ngay từ đầu rồi giảm dần
3.2.6 Thứ tự xuất hiện các triệu chứng khởi đầu:
Bảng 3.8: Thứ tự xuất hiện các triệu chứng khởi đầu
Thứ tự xuất hiện các triệu chứng khởi phát Số BN Tỉ lệ (%) Triệu chứng cảm giác xuất hiện trước
Triệu chứng vận động xuất hiện trước
Xuất hiện đồng thời cả hai triệu chứng
Bảng 3.9: Triệu chứng khởi đầu
Triệu chứng Số BN Tỉ lệ (%) Đau cột sống thắt lưng Đau kiểu rễ TK và rối loạn cảm giác khác kiểu rễ
3.2.8 Đặc điểm đau cột sống thắt lưng
Bảng 3.10: Đặc điểm đau cột sống thắt lưng Đặc điểm đau thắt lưng Số BN Tỉ lệ(%)
Chỉ đau khi đi lại
Chỉ đau khi nằm nghỉ Đau khi đi lên cầu thang (lên dốc) Đau khi đi xuống cầu thang (xuống dốc) Đau liên tục kể cả lúc nghỉ ngơi
3.2.9: Các hội chứng lâm sàng:
Bảng 3.11: Các hội chứng lâm sàng
Hội chứng lâm sàng Số BN Tỉ lệ (%)
Các hội chứng kích thích rễ
Dấu hiệu lasègue Dấu hiệu bấm chuông, Điểm đau valleix
Các hội chứng tổn thương rễ
Yếu hoặc liệt cơ Giảm hoặc mất cảm giác da ở vị trí rễ bị đau.
Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, da bụng, da bìu.
Rối loạn dinh dưỡng(teo cơ, loét) Rối loạn cơ tròn
3.2.10: Đặc điểm rối loạn vận động:
Bảng 3.12: Đặc điểm rối loạn vận động
Các hình thức rối loạn vận động Số BN Tỉ lệ (%) Vận động bình thường ( ≥ 500m)
Mất khả năng đi lại
Liệt nhẹ hai chân cân xứng
Liệt nhẹ hai chân không cân xứng
Liệt một chân hoàn toàn
Liệt hai chân hoàn toàn
Bảng 3.13: Cách xuất hiện và tiến triển của liệt
Cách xuất hiện và tiến triển của liệt Số BN Tỉ lệ (%) Liệt xuất hiện đột ngột
Liệt từ từ tăng dần
Liệt từ từ giai đoạn đầu sau đó tăng đột ngột
Liệt một bên sau đó lan sang bên kia
Liệt xuất hiện cả hai bên đồng thời nhưng một bên nặng hơn
Liệt cùng xuất hiện đồng thời cả hai bên
Bảng 3.14: Kết quả khám sức cơ tương ứng với phân bố các rễ TK
( Theo hội đồng nghiên cứu y học quốc tế)
3.2.11: Đặc điểm rối loạn trương lực cơ:
Bảng 3.15: Đặc điểm rối loạn trương lực cơ
Rối loạn trương lực cơ Số BN Tỉ lệ (%)
Trương lực cơ bình thường
3.2.12 Đặc điểm rối loạn phản xạ:
Bảng 3.16: Đặc điểm rối loạn phản xạ
Các triệu chứng về phản xạ Số Bn Tỉ lệ (%) Phản xạ gân xương bình thường
Giảm, mất phản xạ gân xương Gân gối
Gân gót Giảm, mất phản xạ da
Dấu hiệu bệnh lý bó tháp
3.2.13 Đặc điểm rối loạn cảm giác:
Bảng 3.17: Triệu chứng rối loạn cảm giác ( lỳc đó vào viện)
Triệu chứng rối loạn cảm giác Số BN Tỉ lệ (%) Đau CSTL Đau cạnh CSTL Đau lan theo rễ TK
Cảm giác bị bóp ép
Giảm cảm giác khách quan Vùng yên ngựa
Vùng hậu môn Phân ly cảm giác
Rối loạn cảm giác sâu
Không rối loạn cảm giác
Bảng 3.18: Ranh giới rối loạn cảm giác nông
Ranh giới rối loạn cảm giác Số Bn Tỉ lệ (%) Ranh giới rõ Trên nếp lằn bẹn
Dưới nếp lằn bẹn Ranh giới không rõ
3.2.14 Đặc điểm rối loạn dinh dưỡng:
Bảng 3.19: Đặc điểm rối loạn dinh dưỡng
Kiểu rối loạn dinh dưỡng Số Bn Tỉ lệ (%)
Teo cơ toàn bộ đùi và cẳng chân
3.2.15 Đặc điểm rối loạn cơ tròn:
Bảng 3.20: Đặc điểm rối loạn cơ tròn
Rối loạn cơ tròn Số Bn Tỉ lệ (%)
Bí tiểu hoàn toàn Tiểu không tự chủ Tiểu bình thường Rối loạn đại tiện
Táo bón Đại tiện không tự chủ Đại tiện bình thường
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng:
3.3.1: Thay đổi dịch não tuỷ:
Bảng 3.21: Thay đổi dịch não tuỷ
Tính chất của DNT Số Bn Tỉ lệ (%)
Trong Vàng chanh Lẫn máu, vẫn đục Áp lực
Bình thường Biểu hiện tắc không hoàn toàn Biểu hiện tắc hoàn toàn
Bình thường Protein DNT Tăng
Bình thường Glucose DNT Tăng
Bình thường Clo DNT Thay đổi
Bảng 3.22: Thay đổi protein theo vị trí tổn thương
Chóp cùng Đuôi ngựa trên Đuôi ngựa giữa Đuôi ngựa dưới
3.3.2: Thay đổi Xquang CSTL-cựng:
Bảng 3.23: Thay đổi Xquang CSTL-C
Các hình ảnh Xquang Số BN Tỉ lệ (%)
Mất đường cong sinh lý
Thoái hoá đốt sống thắt lưng cùng
Xẹp, trượt, vỡ đốt sống Đặc xương, tiêu xương
3.3.3 Đặc điểm tổn thương trên phim CHT CSTL-C :
Bảng 3.24: Những tổn thương trên phim chụp CHT
Hình ảnh phim MRI Số BN Tỉ lệ (%)
Tổn thương than đốt sống (gai xương, loãng xương do thoá hoá, lún, tiêu, đặc xương do ung thư)
Tổn thương đĩa đệm (Giảm tín hiệu, hẹp khoang liên đốt, thoát vị đĩa đệm)
Hẹp ống sống do thoái hoá đốt sống, quá phát xương
Tổn thương dây chằng (vôi hoá, thoái hoá dây chằng vàng, dây chằng dọc sau)
Khối bất thường tân tạo từ thành phần ống sống
Thay đổi tín hiệu bất thường của chóp cùng
Tổn thương liên quan đến mạch máu (khối máu tụ, khối dị dạng mạch máu)
Bảng 3.25: Đặc điểm hẹp ống sống TL trên phim chụp CHT Đặc điểm hẹp ống sống TL Số BN Tỉ lệ (%)
Bảng 3.26: Các hình thái hẹp ống sống thắt lưng
Hình thái hẹp Số BN Tỉ lệ (%)
Bảng 3.27: Mức độ chèn ép tuỷ trên phim chụp CHT
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung : Tuổi, giới
4.1.2.Mối liên quan giữa bệnh và nghề nghiệp.
4.1.3 Đặc điểm về tiền sử.
4.1.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh, hoàn cảnh khởi phát và cách thức khởi phát bệnh.
4.2 Một số đặc điểm lâm sàng:
4.2.1 Các hội chứng lâm sàng
4.2.2 Đặc điểm các rối loạn vận động
4.2.3 Đặc điểm rối loạn trương lực cơ và rối loạn phản xạ.
4.2.4 Đặc điểm rối loạn cảm giác
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1 Thay đổi dịch não tuỷ
4.3.3 Đặc điểm hình ảnh CHT CSTL-C
Những tổn thương cơ bản trên phim chụp CHT.
Vị trí hẹp ống sống thắt lưng
Mức độ hẹp ống sống thắt lưng-cựng
4.4 Các nguyên nhân thường gặp gây hẹp ống sống thắt lưng và thắ lưng cùng.
1 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của h.c hẹp ống sống TL-C.
2 Mối tương quan giữa các đặc điểm hình ảnh học với các biểu hiện lâm sàng của h.c hẹp ống sống TL-C
3 Các nguyên nhân thường gây nên hẹp ống sống TL-C.
1 Andrộ Gouazộ (1994), “Giải phẫu thần kinh lâm sàng”, tài liệu dịch của Nguyễn Văn Đăng, Lê Quang Cường, NXB y học.
2 Vũ Quang Bích (1988), “ Đau thắt lưng” Cục quân y, 1988, tr 31-35,
3 Nguyễn Văn Đăng (2003), Thực hành thần kinh: các bệnh và hội chứng thường gặp, NXB y học, trang 93-102
4 Frank H.Netter.MD Người dịch: Gs.Bs Nguyễn Quang Quyền (2004)
Atlas giải phẫu người NXB y học, tái bản lần thứ 3, trang 158-165.
5 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), “Thông số bình thường của
CT cột sống”, “CT cột sống”, nhà xuất bản y học trang 41-42
6 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), “hẹp ống sống”, “CT cột sống”, nhà xuất bản y học trang 85-88
7 Đỗ Đình Hồ (2007), Sổ tay xét nghiệm hoá sinh lâm sàng NXB Y học, tái bản lần thứ ba Trang 182- 185
8 Phạm Đức Hiệp (2003), “Nghiên cứu đặc điểm CHT của u thần kin tuỷ sống”, Lận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà Nội, trang 40-68
9 Nguyễn Vũ Hùng (1999), “Nghiên cứu đặc điẻm lâm sàng và cận lâm sàng viêm màng nhện tuỷ”, luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà nội, trang 40-68.
10 Nguyễn Mai Hương (2001), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cụt sống thắt lưng, luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà nội.
12 Hoàng Đức Kiệt (2002), “Kỹ thuật hình ảnh CHT”, tài liệu lớp đào tạo chẩn đoán hình ảnh ứng dụng trong lâm sàng Bộ môn chẩn đoán hình ảnh, trường đại học Y Hà Nội
13 Hoàng Đức Kiờt (2004), “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ về thần kinh”, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất bản y học, trang 119-139)
14 Đặng thị Xuân Liễu (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân đau thần kinh toạ”, Luận văn thạc sĩ y học, trường đại học Y Hà Nội
15 Nguyễn Văn Liệu (2005), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng, chẩn đoán u trong ống sống lành tớnh”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
16 Hồ Hữu Lương (1989), Khám lâm sàng triệu chứng và hội chứng thần kinh, Học Viện Quân Y, trang106-108.:
17 Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương Cao Hữu Hân (1991), “Cơ cấu bệnh tật tại khoa nội thần kinh Viện quân y 103 trong 10 năm(1980-1989)”. Công trình nghiên cứu y học quân sự, học viện Quân y, trang 21-24.
18 Hồ Hữu Lương (2001), “Giải phẫu và sinh lý đặc biệt của đoạn cột sống thắt lưg cùng”, Lâm sàng thần kinh tõp 2, Nhà xuất bản y học, trang 226-232
19 Hồ Hữu Lương (2001), “Đau thắt lưng do bệnh lý đĩa đệm”, Lâm sàng thần kinh tõp 2, Nhà xuất bản y học, trang 239-273.
20 Hồ Hữu Lương (2001), “Đau thắt lưng do dị dạng ống sống”,Lõm sàng thần kinh tõp 2, Nhà xuất bản y học, trang 288-291
22 Hồ Hữu Lương, (2005), Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất bản y học.
23 Vũ Hồng Phong (2001), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u thần kinh tuỷ” Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội
24 Nguyễn Thị Kim Quy (2008), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của hội chứng chúp cựng - đuôi ngựa tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, chuyên nghành thần kinh, Đại học Y Hà Nội.
25 Võ Xuân Sơn (2004), “Nghiên cứu điều trị u trong tuỷ sống bằng viphẫu thuật”, Luận án tiến sĩ y học, chuyên ngành phẫu thuật đại cương,
Trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
26 Bùi Ngọc Tiến, Trần Mạnh Dũng (1998), “Nghiên cứu lâm sàng và điều trị phẫu thuật u rễ thần kinh và u màng tuỷ”, Y học Việt Nam, trang
27 Hoàng Văn Thuận (2004), Nghờn cứu lâm sàng thoát vị đĩa đệm cụt sống thắt lưng, tạp chí y học thực hành,(số 4), trang 48-49.
28 Lờ Xuân Trung (2004), “Thoát vị đĩa đệm cột sống ”, Thần kinh học lâm sàng, NXB y học, trang 370-384
29 Trần Trung (2004), Cộng hưởng từ y học, những khái niệm cơ bản,
30 Nguyễn Vũ (2004), “Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng , thắt lưng cùng”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà nội cause of back and leg pain”, Am Fam Physician 1998;57:1825-34,1839-40.
32 Ciol MA, Deyo RA, Howell E, et al (1996), “An assessment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complications, and reoperations”, J Am Geriatr Soc 1996 Mar 44:285-90
33 DuPriest CM (1993), “Nonoperative management of lumbar spinal stenosis”, J Manipulative Physiol Ther 1993 Jul-Aug 16:411-4
34 Fanuele, Birkmeyer, Abdu et al., (2000), “The impact of spinal problems on the health status of patients: have We underestimated the effect?” Spine 2000 Jun 15 25:1509-14
35 Fritz JM, Erhard RE, Delitto A, et al (1997), “Preliminary results of the use of a two-stage treadmill test as a clinical diagnostic tool in the differential diagnosis of lumbar spinal stenosis”, J Spinal Disord
36 Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC (1995), “Physician office visits for low back pain Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S national survey”, Spine 1995;20:11-9
37 Health Technology Assessment Group, (2001), “Treatment of
Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Volume 1: Evidence Report”, The Health Services Technology/Assessment Texts (HSTAT), June 2001.
38 Katz JN, Dalgas M, Stucki G, et al (1995), “Degenerative lumbar spinal stenosis Diagnostic value of the history and physical examination”, Arthritis Rheum 1995 Sep 38:1236-41
40 Schenk M, Masaryk T.J (1997), “Magnetic Resonance Imaging of the
Body”, third edition, Higgins C.B.ed, Lippincott – Raven Publishers, pp
41 Spivak JM (1998), “Degenerative lumbar spinal stenosis”, J Bone
42 .Widelec J, Bacq C, Peetrons P (1999), “Conventional x-rays and computed tomographic scan in lumbar spinal stenosis”, In: Lumbar
Spinal Stenosis Hagerstown (MD): Lippincott Williams & Wilkins;
43 Gouazộ A (1983), “L’examen neurologique et ses bases anatomques.
Pari”, Expansion scientifique francaise, Vol.1
44 Jacque B (1996), “De la rộsonace magnetique nuclộaire a 1’ imagerie par rộsonance magnộtique” , La revue du praticien, 46 : 803-810.
45 Sigal R., Grenire N, (1991), “MRI dela moelle et du rachis”, Masson.
CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG
Họ và tên bệnh nhân: ……….Tuổi:……….Giới… Nghề nghiệp:……… Địa chỉ:……… Địa chỉ liên lạc:………
Ngày vào viện: ngày…… thỏng…… năm 200
II LÝ DO VÀO VIỆN:
1.Thời gian từ lúc bị bệnh cho đến khi vào viện:
Dưới 1 tháng: Từ 1- dưới 3 tháng:
Từ 3-dưới 6 tháng: Từ 6 - dưới 1 năm:
Từ 1 năm- dưới 2 năm: Hơn 2 năm:
Sau một yếu tố thuận lợi: Sau bờ vỏc nặng: ; Sau vận động mạnh: ;
3 Cách thức khởi phát: Âm thầm: ; Nhanh, đột ngột:
Đau cột sống thắt lưng: Có: 1; Không: 2
Đau kiểu rễ TK và rối loạn cảm giác khác kiểu rễ: Có: 1; Không: 2
Giảm vận động: Có: 1; Không: 2
Giảm cảm giác nông: Có: 1; Không: 2
Rối loạn cơ tròn: Có: 1; Không: 2
Rối loạn sinh dục: Có: 1; Không: 2
5 Thứ tự xuất hiện các triệu chứng khởi đầu:
Triệu chứng cảm giác xuất hiện trước:
Triệu chứng vận động xuất hiện trước:
Xuất hiện đồng thời cả hai triệu chứng:
6 Diễn biến của các triệu chứng:
Nặng ngay từ đầu rồi giảm dần:
Bệnh lý nội khoa đồng diễn:
Có liên quan đến bệnh lý hiện tại:
Không liên quan đến bệnh lý hiện tại:
Nghiệm pháp Barre chi dưới.
Các nghiệm pháp về cơ lực.
Các động tác vận động theo chi phối của rễ thần kinh đám rối TL-C.
Liệt chân: Có liệt: 1; Không liệt: 2
- Vận động bình thường ( ≥ 500m): ; - Hạn chế đi lại ( < 500m):
- Mất khả năng đi lại: ;
- Liệt nhẹ 2 chân cân xứng: ; -Liệt nhẹ2 chân không cân xứng:
- Liệt hoàn toàn 1 chân: ; -Liệt hoàn toàn 2 chân:
Cách xuất hiện của liệt:
- Liệt một bên sau đó lan sang bên kia:
- Liệt xuất hiện cả hai bên đồng thời nhưng một bên nặng hơn:
- Liệt cùng xuất hiện đồng thời cả hai bên:
- Liệt xuất hiện đột ngột:
- Liệt từ từ tăng dần:
- Liệt từ từ giai đoạn đầu sau đó tăng đột ngột:
( Theo hội đồng nghiên cứu quốc tế)
1.3 Trương lực cơ: Bình thường: 1; Tăng: 2; Giảm: 3
- Phản xạ gân gối: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: 2
- Phản xạ gõn gút: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: 2
- Da bìu: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: 2
- Hậu môn: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: 2
- Hành hang: Mất: 0; Giảm: 1; Bình thường: 2
Phản xạ bệnh lý bú thỏp: Có: 1; Không: 2
- Đau cạnh CSTL: Có: 1; Không: 2
- Đau lan theo rễ TK: Có: 1; Không: 2
Dấu hiệu bấm chuông: Có: 1; Không: 2 Điểm đau Valleix: Có: 1; Không: 2
Dấu hiệu tổn thương rễ:
- Không rối loạn cảm giác: Có: 1; Không: 2
- Giảm cảm giác khách quan: Có: 1; Không: 2 o Vùng yên ngựa: Có: 1; Không: 2 o Vùng hậu môn: Có: 1; Không: 2
- Phân ly cảm giác: Có: 1; Không: 2
- Rối loạn cảm giác sâu: Có: 1; Không: 2
Ranh giới rối loạn cảm giác nông:
- rối loạn cảm giác: Có: 1; Không: 2
- Ranh giới không rõ: Có: 1; Không: 2
- Ranh giới rõ: Trên nếp lằn bẹn: Có: 1; Không: 2
Dưới nếp lằn bẹn: Có: 1; Không: 2
Teo cơ: Bình thường: 0 ; Teo cơ một phần:1; Teo cơ toàn bộ đùi và cẳng chân:2
Rối loạn tiểu tiện: Tiểu bình thường: 0; Tiểu khó:1;
Bí tiểu hoàn toàn: 2; Tiểu không tự chủ: 3
Rối loạn đại tiện: Đại tiện bình thường: 0; Táo bón: 1; Đại tiện không tự chủ: 2.
Biến dạng cột sống: Không:0; Gù:1; Vẹo: 2; Ưỡn: 3:
Điểm đau chói tại cột sống: Có: 1; Không: 2
Điểm đau cạnh cột sống: Có: 1; Không: 2
Hạn chế vận động cột sống: Có: 1; Không: 2
2.3 Thần kinh thực vật: M: T: HA:
1 Xét nghiệm máu: HC:…… G/l; Hb:………g/l; Hct…………%
2 Nước tiểu: -Protein: -Đường: -Tế bào:
Protein:………….g/l; Đường:………….mmol/l; Muối………mmol/l
Mất đường cong sinh lý:
Thoỏi hoá đốt sống thắt lưng cùng:
Xẹp, trượt, vỡ đốt sống:
5 CHT cột sống thắt lưng cùng:
Đường cong sinh lý: Bình thường: 0; Giảm: 1; Mất: 2)
Trượt đốt sống: Có: 1; Không: 2
Phá huỷ thân đốt sống, bờ đốt sống: Có: 1; Không: 2
Các thay đổi tín hiệu bất thường: Có: 1; Không: 2 (U máu, Thoát vị nội nang, xốp xương…) Vị trớ:……… 5.3 Cung sau và các cuống của đốt sống:
Hỡnh phá huỷ cung sau: Có: 1; Không: 2
Phá huỷ các cuống: Có: 1; Không: 2
Các bất thường khỏc( quỏ phỏt xương): Có: 1; Không: 2
Dày dây chằng dọc sau: Có: 1; Không: 2
Dày dây chằng vàng: Có: 1; Không: 2
Phối hợp dày các dây chằng: Có: 1; Không: 2
Vụi hoá dây chằng: Dây chằng dọc sau: 1; Dây chằng vàng: 2.
Thoát vị đĩa đệm: Có: 1; Không: 2 o Hình thái: TV bên: 1; TV trung tâm: 2 o Mức độ:
( Theo bảng 2: Phân độ chèn ép trên phim chụp tuỷ bơm cản quang) 5.6 Khoang ngoài màng cứng: Bình thường: 0; Áp xe: 1
5.7 Lỗ liên hợp: Bình thường: 0; Hẹp: 1
5.8 Hình dạng chúp cựng và tuỷ thắt lưng:
5.9 Các khối bất thường trong ống sống đoạn thắt lưng cùng:
5.10 Kích thước ống sống và các hình thái hẹp ống sống:
Đường kính: - trước – sau:……….……….mm
Các hình thái hẹp: - theo chiều trước – sau:
Vị trí hẹp ống sống: - hẹp ống sống trung tâm:
Đặc điểm hẹp CSTL: - Vị trí hẹp: L1-L2:1; L2-L3: 2; L3-L4: 3;
- Số tầng bị hẹp: Hẹp1 tầng:1; Hẹp 2 tầng: 2;
Mức độ hẹp: Độ 1: 1; Độ 2: 2; Độ 3: 3 ; Độ 4: 4
5.11 Các bất thường cạnh sống và tổ chức phần mềm khác.
1.1 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống trên thế giới và ở Việt Nam 3
1.1.1 Trên thế giới: 3 1.1.2 Việt Nam: 4 1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức năng cột sống thắt lưng cùng 5
1.2.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng cùng 5 1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng cùng 5 1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 7 1.3 Hội chứng hẹp ống sống thắt lưng-cùng 19
1.3.1 Triệu chứng và dấu hiệu: 19 1.3.2 Các yếu tố giúp chẩn đoán vị trí tổn thương 21 1.3.3 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng. 26 1.4 Nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng – cùng 31
1.4.1 Hẹp ống sống bẩm sinh 31 1.4.2 Hẹp ống sống mắc phải 32 1.4.3 Nguyên nhân hỗn hợp: 32 1.5 Điều trị: 32
1.5.1 Điều trị bảo tồn 32 1.5.2 Điều trị phẫu thuật 33 1.5.3 Điều trị phục hồi chức năng: 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn cho bệnh nhân: 342.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 342.2 Phương pháp nghiên cứu: 3422.1 Thiết kế nghiên cứu: 34
2.4 Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng cần thu thập 35
2.4.1 Các dữ liệu lâm sàng: 35 2.4.2 Các dữ liệu cận lâm sàng: 39 2.3 Xử lý số liệu: 41
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu của đề tài: 41
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 42
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới:42 3.1.2 Nghề nghiệp: 43
3.2.1 Tiền sử:433.2.2 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện: 443.2.3 Hoàn cảnh khởi phát:443.2.4 Cách thức khởi phát: 453.2.5 Diễn biến của các triệu chứng: 453.2.6 Thứ tự xuất hiện các triệu chứng khởi đầu: 463.2.7 Triệu chứng khởi đầu: 463.2.8 Đặc điểm đau cột sống thắt lưng 473.2.9: Các hội chứng lâm sàng: 473.2.10: Đặc điểm rối loạn vận động: 483.2.11: Đặc điểm rối loạn trương lực cơ:493.2.12 Đặc điểm rối loạn phản xạ: 503.2.13 Đặc điểm rối loạn cảm giác: 503.2.14 Đặc điểm rối loạn dinh dưỡng: 513.2.15 Đặc điểm rối loạn cơ tròn:523.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 52
3.3.3 Đặc điểm tổn thương trên phim CHT CSTL-C : 54
3.4 Nguyên nhân thường gặp của hẹp ống sống thắt lưng cùng: 56
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57
4.1 Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu : 57
4.1.1 Đặc điểm chung 57 4.1.2.Mối liên quan giữa bệnh và nghề nghiệp.57 4.1.3 Đặc điểm về tiền sử 57 4.1.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh, hoàn cảnh khởi phát và cách thức khởi phát bệnh 57 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng: 57
4.2.1 Các hội chứng lâm sàng 57 4.2.2 Đặc điểm các rối loạn vận động 57 4.2.3 Đặc điểm rối loạn trương lực cơ và rối loạn phản xạ 57 4.2.4 Đặc điểm rối loạn cảm giác57 4.2.5 Đặc điểm cơ tròn 57 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 57
4.3.1 Thay đổi dịch não tuỷ 57 4.3.2 Thay đổi Xquang CSTL-C 57
4.3.3 Đặc điểm hình ảnh CHT CSTL-C 57 4.4 Các nguyên nhân thường gặp gây hẹp ống sống thắt lưng và thắ lưng cùng 57
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO