Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống gây chèn ép tuỷ sống rễ thần kinh bẩm sinh, mắc phải phối hợp Các triệu chứng hẹp ống sống nhận biết từ đầu kỷ XX Năm 1954, Verbiest người mô tả đầy đủ hội chứng với dấu hiệu kinh điển gồm: xảy người lớn tuổi trung niên, đau lưng chi dưới, đau xảy đứng đi, tăng lên duỗi [6] Mặc dù khơng trực tiếp đe doạ tính mạng người bệnh, hẹp ống sống với tác động thần kinh ngoại biên lại có ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày chất lượng sống bệnh nhân Tỷ lệ mắc bệnh Thuỵ Điển 50/100.000 dân, số có đến 48-52% bị đau chân khập khiễng, nghĩa khoảng 25/100.000 dân bị khập khiễng hẹp ống sống Biểu lâm sàng điển hình hẹp ống sống đau vùng cột sống thắt lưng, đau mỏi chân khiến bệnh nhân đứng lâu chí qng đường ngắn Những khó khăn khiến bệnh nhân khó làm việc bình thường tham gia vào hoạt động xã hội khác Hậu bệnh nhân lười vận động, dẫn đến béo phì, yếu tố khởi phát nguy bệnh lý tim mạch rối loạn khác [29] Nặng nề hơn, bệnh dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với suy giảm chức nặng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ Tỷ lệ khoảng 1/100.000, số không nhỏ [7] Nếu không phát điều trị kịp thời, hẹp ống sống ngày tiến triển không đáp ứng với biện pháp điều trị Ngược lại, can thiệp sớm phẫu thuật, bệnh nhân chữa khỏi hồn tồn Vì vậy, nghiên cứu tìm đầy đủ dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời hướng nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn có giá trị ứng dụng cao Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu trước quan tâm đến bệnh lý cột sống biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý viêm màng nhện tuỷ [9], thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [10, 25, 28], u tuỷ sống [23,24], chưa có nghiên cứu tập trung vào hẹp ống sống, đặc biệt đoạn CSTL-C, nơi có tầm vận động lớn, vùng lề cột sống Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh học hội chứng hẹp ống sống thắt lưng -cùng” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng hội chứng hẹp ống sống thắt lưng Mô tả đặc điểm hình ảnh học hẹp ống sống thắt lưng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới: Các triệu chứng hẹp ống sống nhận biết lần vào năm 1900 Sachs Fraenkel, phải đến năm 1954 mô tả thành hội chứng đầy đủ với dấu hiệu kinh điển gồm: thường xảy người lớn tuổi trung niên, đau lưng chi dưới, đau xảy đứng đi, tăng lên duỗi [6] Nghiên cứu quốc gia đau vùng thắt lưng Mỹ [38] cho thấy, thăm khám 2.347 bệnh nhân từ năm 1986 đến năm 1991, 48% bệnh nhân nam giới, tuổi mắc bệnh trung bình 45,3 Trong nguyên nhân gây đau, có tới 62% chèn ép rễ gây thối vị đĩa đệm (59%), hẹp ống sống (23%) nguyên nhân khác 30% số bệnh nhân phẫu thuật, nhiên nghiên cứu lại không mô tả mức độ nặng bệnh, chưa làm rõ trường hợp nên định ngoại khoa can thiệp Theo National Spine Network, nghiên cứu Mỹ năm 2000 cho thấy, tuổi trung bình bệnh nhân hẹp ống sống 48, nam giới người da trắng có tỷ lệ mắc cao Các nghiên cứu Mỹ cho số liệu thống kê tương tự nhau, tỷ lệ hẹp ống sống chiếm khoảng 13-14% bệnh nhân chuyên khoa thần kinh khoảng 3-4% phòng khám đa khoa [33] Tỷ lệ phẫu thuật đau lưng phẫu thuật bệnh hẹp ống sống tăng mạnh thập kỷ 80 Tỷ lệ phẫu thuật hẹp ống sống tăng từ 113/100.000 năm 1979 lên 132/100.000 năm 1992, chí với bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ tăng gần gấp bốn lần Ở Mỹ, khác tỷ lệ bang không chịu ảnh hưởng số yếu tố kinh tế xã hội mà ảnh hưởng khác biệt địa lý, nguyên nhân cịn nằm chỗ chưa có thống định phẫu thuật cho hẹp ống sống [31] Theo nghiên cứu Katz [37], triệu chứng lâm sàng bật hẹp ống sống đau chi cảm giác đau giảm ngồi (độ đặc hiệu lên đến 93%), nhiên hình ảnh MRI coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán [34], đặc biệt cịn sở cho định phẫu thuật kế hoạch phẫu thuật can thiệp [32] Biểu lâm sàng điển hình hẹp ống sống đau vùng thắt lưng, đau mỏi chân khiến bệnh nhân đứng lâu chí qng đường ngắn Những khó khăn khiến bệnh nhân khó làm việc bình thường tham gia vào hoạt động xã hội khác Hậu bệnh nhân lười vận động, dẫn đến béo phì, yếu tố khởi phát nguy bệnh lý tim mạch rối loạn khác [30] Nặng nề hơn, bệnh dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với suy giảm chức sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ.[36] Làm để giảm thiểu hậu nặng nề hướng nghiên cứu thu hút nhà lâm sàng thần kinh giới 1.1.2 Việt Nam: Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ lệ 0,50% tổng số bệnh nhân nằm điều trị khoa nội thần kinh viện Quân y 103 [17] Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh phẫu thuật thần kinh nghiên cứu bệnh lý tuỷ sống vùng cột sống thắt lưng Năm 2004, Nguyễn Vũ nghiên cứu chẩn đoán kết phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng bệnh viện Việt Đức [29], tác giả Nguyễn Văn Thông nhận xét đặc điểm lâm sàng 130 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp ống sống đoạn cột sống thắt lưng 1.2 Đặc điểm giải phẫu - chức cột sống thắt lưng 1.2.1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng Vùng thắt lưng vùng gánh chịu sức nặng thể Với chức đó, dây chằng cấu tạo khoẻ, đốt sống đĩa đệm có kích thước lớn vùng khác, đốt sống L4, L5 Đây đoạn cột sống có tầm hoạt động lớn với động tác gấp, duỗi, nghiêng, xoay có biên độ rộng Đó nhờ đĩa đệm có cấu tạo vịng sợi, mâm sụn, nhân nhầy có tính chất chịu lực đàn hồi di chuyển khiến cho đốt sống có khả đảm nhiệm hoạt động thể Các đốt sống thắt lưng có liên quan trực tiếp với tuỷ sống, đuôi ngựa rễ thần kinh Ở phần sâu vùng thắt lưng chuỗi hạch thần kinh giao cảm, động mạch tĩnh mạch chủ bụng Các tạng ổ bụng tiểu khung chịu chi phối thần kinh từ vùng thắt lưng cùng.[22] 1.2.2 Cấu tạo ống sống thắt lưng Ống sống thắt lưng giới hạn phía trước thân đốt sống đĩa đệm, phía sau dây chằng vàng cung đốt sống, bên cạnh cuống, vòng cung lỗ tiếp hợp Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ…) rễ thần kinh không bị chèn ép thành phần xương ống sống, kể vận động cột sống tới biên độ tối đa.[22] Bình thường, lỗ ống sống L 1, L2 có hình ba cạnh cao (14-22mm), đoạn L 3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [18] Chiều trước sau ống sống hướng đứng dọc trung bình 16-18mm, giảm 11-15mm gọi hẹp tương đối < 10mm hẹp tuyệt đối.[5] Chiều ngang ống sống đo ngang mức cuống sống đoạn L 1-L4 > 20-21mm, đoạn L5 > 24mm o Theo Verbiest(1976) đường kính trước sau ống sống vùng thắt lưng nhỏ 10 mm coi hẹp tuyệt đối, từ 10-12 mm hẹp tương đối Theo P.Gocdeau(1985) đường kính trước sau nhỏ 15 mm coi hẹp.[2] Ở CSTL-C hình thái hay gặp hẹp ống sống thắt lưng hẹp trung tâm, hẹp nghách bên, hẹp lỗ tiếp hợp phối hợp.[6] o Hẹp ống trung tâm hẹp liên quan đến vùng giới hạn hai mỏm khớp, bao gồm màng cứng thành phần o Hẹp nghách bên gọi hẹp “vùng vào” bờ túi màng cứng tới bờ cuống sống Giới hạn nghách bên cuống sống phía ngồi, mỏm khớp phía sau, đĩa đệm dây chằng dọc sau phía trước phần ống trung tâm phía o Hẹp lỗ tiếp hợp Để xác định kích thước ống sống phim chụp, người ta thường dựa vào số Jones-Thomson: B A C D Chỉ số Jones-Thomson= (A x B) / (C x D) Trong A, C chiều ngang, B, D chiều trước sau ống sống thân đốt sống mức Bình thường số Jones-Thomson vào khoảng 0,22 đến 0,5, xác định hẹp giảm 0,22, rộng tăng 0,5 [5] 1.2.3 Các thành phần giải phẫu liên quan đến ống sống thắt lưng cùng: 1.2.3.1 Cấu trúc đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm ba đoạn [18]: Đoạn thắt lưng: gồm năm đốt sống, cong trước, di dộng nhiều; Đoạn cùng: gồm năm đốt, cong sau; Đoạn cụt: gồm bốn đốt Mỗi đốt sống gồm có cung trước cung sau tạo thành ống sống: • Cung trước tạo thành thân đốt sống, thân đốt sống có chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau • Cung sau gồm có cuống, mảnh xương mỏm xương + + Cuống có chân to, khuyết nông khuyết sâu Mỏm ngang dài mảnh, đốt sống L3 thường có mỏm ngang dài Mỏm ngang xương hợp với xương cánh chậu hai bên để tạo nên khớp chậu + + Mỏm gai rộng, thô Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư tương phản với mặt khớp Chính đặc điểm cấu trúc giúp cho cột sống chịu áp lực trọng tải lớn thường xuyên theo trục dọc thể Giải phẫu cột sống thắt lưng Da Tổ chức da Chóp Dây chằng gai Dây chằng gian gai Dây chằng vàng Đĩa đệm Thân đốt sống Màng cứng màng nhện Khoang màng cứng Khoang ống sống Dịch não tuỷ Đuôi ngựa Cắt đứng dọc cột sống thắt lưng 1.2.3.2 Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm hai đĩa đệm chuyển đoạn (thắt lưng-ngực thắt lưng-cùng) Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33,3% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước đĩa đệm to Chiều cao đĩa đệm thắt lưng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5.[18] Do độ ưỡn cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm phía trước lớn phía sau Ở khoang gian đốt thắt lưng-cùng, chênh lệch chiều cao phía trước phía sau lớn nên đĩa đệm có hình thang bình diện đứng dọc Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn • Nhân nhầy đĩa đệm nằm khoảng nối 1/3 1/3 sau đĩa đệm, nhân nhầy chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Nhân nhầy cấu tạo vỏ liên kết bên nhân mucoprotein, nhân nhầy chứa nhiều nước, nhiên, tuổi cao lượng nước giảm • Vịng sợi cấu tạo sợi lại có tính đàn hồi Các sợi đan ngược lấy theo kiểu xoáy ốc, xếp thành lớp đồng tâm chạy nghiêng từ thân đốt sống đến thân đốt sống kế cận, lớp sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ hợp thành góc Tại vùng riềm vịng sợi, dải sợi tăng cường (sợi Sharpey) móc chặt vịng sợi vào riềm xương Phần sau phần bên vòng sợi mỏng chỗ khác, điểm yếu vịng sợi Thêm vào đó, dây chằng dọc trước rộng vùng lưng Vì lý trên, TVĐĐ xảy phía sau nhiều phía trước • Mâm sụn: bao phủ phần trung tâm mặt mặt thân đốt sống, phía trước hai bên vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải đến mép thân đốt sống 10 1.2.3.3 Lỗ tiếp hợp Lỗ tiếp hợp tạo thành khuyết sống khuyết sống dưới, giới hạn phía trước phần hai thân đốt sống kế cận đĩa đệm, phía cuống cung hai đốt sống kế cận phía sau diện khớp khớp nhỏ đốt sống Do đó, thay đổi tư diện khớp đốt sống làm hẹp lỗ tiếp hợp từ phía sau Các lỗ tiếp hợp thường nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ tiếp hợp có dây thần kinh sống chạy qua, đường kính rễ thần kinh tuỷ sống vùng thắt lưng lớn dần từ xuống lớn L5 Bình thường, đường kính lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ Các tư ưỡn nghiêng lưng làm giảm đường kính lỗ tiếp hợp đĩa đệm bị lồi, vị phía bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, chèn ép thần kinh tuỷ sống gây đau Lỗ tiếp hợp thắt lưng-cùng nhỏ tư khe khớp đốt sống nằm mặt phẳng đứng ngang mặt phẳng đứng dọc đoạn L1-L4 Do đó, biến đổi diện khớp tư khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ tiếp hợp ... cột sống Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng hình ảnh học hội chứng hẹp ống sống thắt lưng -cùng? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng hội chứng hẹp ống sống. .. sống thắt lưng Mơ tả đặc điểm hình ảnh học hẹp ống sống thắt lưng 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. 1 Tình hình nghiên cứu hẹp ống sống giới Việt Nam 1. 1 .1 Trên giới: Các triệu chứng hẹp ống sống. .. cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp ống sống đoạn cột sống thắt lưng 1. 2 Đặc điểm giải phẫu - chức cột sống thắt lưng 1. 2 .1 Đặc điểm chung vùng thắt lưng Vùng thắt lưng vùng gánh