Tài liệu phác đồ điều trị khoa y học cổ truyền vật lý trị liệu

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN QUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN – VẬT LÝ TRỊ LIỆU SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN QUẬN Số: ………/QĐ-BVQ9 CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Quận 9, ngày tháng năm 2020 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu “Phác đồ điều trị khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu” Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 việc ban hành Quy chế bệnh viện; Xét Biên họp Ban thẩm định chuyên khoa Nội Bệnh viện Quận 9; Theo đề nghị Trưởng khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu QUYẾT ĐỊNH Điều 1: Ban hành kèm Quyết định tài liệu “Phác đồ điều trị khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu”, gồm 19 phác đồ điều trị Điều 2: Tài liệu “Phác đồ điều trị khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng Bệnh viện Quận Điều 3: Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều 4: Các Ông/Bà Trưởng phòng Tổ chức hành chánh, Kế hoạch tổng hợp, Khoa Y học cổ truyền – Vật lý trị liệu khoa/phòng liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Như điều - Lưu: VT, KHTH MỤC LỤC Viêm Quanh Khớp Vai Viêm Mỏm Trên Lồi Cầu Ngoài Xương Cánh Tay Hội Chứng Ngón Tay Lị Xo Phục Hồi Chức Năng Hội Chứng Đường Hầm Cổ Tay 10 Tái Tạo Dây Chằng Chéo Trước Khớp Gối Sau Phẫu Thuật 12 Thối Hóa Khớp 15 Thối Hóa Cột Sống Cổ 19 Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ 22 Thối Hóa Cột Sống Thắt Lưng - Cùng 25 10 Hội Chứng Đau Thắt Lưng 28 11 Đau Thần Kinh Tọa 35 12 Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Thắt Lưng 41 13 Liệt Nửa Người Do Tai Biến Mạch Máu Não 45 14 Liệt Dây Vii Ngoại Biên 50 15 Bệnh Parkinson 54 16 Di Chứng Viêm Não 58 17 Bại Não Thể Co Cứng 61 18 Bại Não Thể Múa Vờn 69 19 Xơ Hóa Cơ Ức Đòn Chũm 75 VIÊM QUANH KHỚP VAI I ĐẠI CƯƠNG - Viêm quanh khớp vai (VQKV) thuật ngữ dùng chung cho bệnh lý cấu trúc phần mềm cạnh khớp vai: Gân, túi dịch, bao khớp; không bao gồm bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp màng hoạt dịch viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp - Có thể lâm sàng thường gặp viêm quanh khớp vai: VQKV đơn thường bệnh lý gân cơ; VQKV thể đông cứng viêm dính, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - cánh tay; VQKV thể giả liệt đứt gân gai Trên thực tế lâm sàng, thể kết hợp với - Nguyên nhân thường gặp viêm quanh khớp vai tổn thương gân chóp xoay (rotator cuff) bao gồm gai, gai, vai tròn bé - Phục hồi chức cho bệnh nhân VQKV phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả, giúp bệnh nhân giảm đau, sớm lấy lại chức chi cải thiện chất lượng sống II CHẨN ĐỐN Các cơng việc chẩn đốn 1.1 Hỏi bệnh - Lý vào viện: Đau vai? Vận động vai khó khăn? - Bệnh sử: Thời gian xuất bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đốn điều trị cũ, tiến triển bệnh, tình trạng - Tiền sử: Đặc điểm nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt, tiền sử chấn thương… 1.2 Khám lượng giá chức - Quan sát: + So sánh cân xứng vai, tình trạng teo cơ, màu sắc da vùng vai bên + Tư giảm đau bệnh nhân - Tìm điểm đau quanh vùng khớp vai Xác định mức độ đau vai theo thang nhìn VAS - Đo tầm vận động khớp vai theo tầm khác để xác định mức độ giới hạn tầm vận động khớp - Đánh giá lực nhóm vùng vai cánh tay - Sử dụng nghiệm pháp chuyên biệt để đánh giá gân chóp xoay (rotator cuff) hội chứng chạm (impingement syndrome) - Sử dụng câu hỏi DASH để lượng giá mức độ giới hạn chức chi tình trạng đau giới hạn tầm vận động khớp vai gây 1.3 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm huyết học sinh hóa máu: Khơng có thay đổi đặc hiệu - Chẩn đốn hình ảnh: + X-quang khớp vai: Có thể ghi nhận số hình ảnh gián tiếp bất thường giải phẫu mỏm vai, nốt vơi hóa gân quanh khớp vai Cho phép loại trừ trường hợp tổn thương xương, khớp khác + MRI khớp vai: Rất có giá trị chẩn đốn xác ngun nhân VQKV + Siêu âm khớp vai: Trong trường hợp khơng có điều kiện để chụp MRI khớp vai siêu âm giúp xác định số trường hợp tổn thương gân quanh khớp vai rách gân gai, đầu dài gân nhị đầu cánh tay… Chẩn đoán xác định - Đau vai, thường khu trú vùng vai khơng kèm sưng nóng đỏ - Giới hạn tầm vận động khớp vai theo nhiều tầm khác - Các nghiệm pháp chuyên biệt đánh giá gân chóp xoa, đầu dài gân nhị đầu cánh tay, dấu hiệu chạm dương tính - Siêu âm, MRI khớp vai ghi nhận thương tổn gân quanh khớp vai, bao khớp dày, co thắt Chẩn đoán phân biệt - Hội chứng cổ vai tay - Viêm khớp cánh tay-ổ chảo, viêm khớp đòn - Thối hóa khớp - Tổn thương sụn viền - Đau vai chấn thương, u xương vùng vai - Đau vai nguyên nhân từ xa lan tới Ví dụ: U đỉnh phổi Chẩn đốn ngun nhân - Hội chứng chạm tổn thương gân chóp xoay: Thường liên quan đến yếu tố nghề nghiệp đòi hỏi động tác đưa tay lên đầu nhiều, lặp lặp lại Ví dụ: Vận động viên bóng rổ, bóng chuyền, bơi lội… - Tiền sử chấn thương phẫu thuật vùng vai - Thứ phát sau liệt chi tổn thương thần kinh ngoại biên trung ương - Nhiều trường hợp không rõ nguyên nhân III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Phối hợp điều trị nội khoa, phương thức vật lý phương pháp tập luyện vận động - Mục tiêu: Giảm đau, tăng tầm vận động khớp cải thiện chức chi Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức 2.1 Các phương thức điều trị vật lý - Nhiệt nóng chỗ: Parafin, hồng ngoại, sóng ngắn, siêu âm để giảmđau, giãn cơ, chống viêm giảm xơ dính - Điện phân dẫn thuốc để giảm đau, chống viêm (Novocain, Salicilat….) - Điện xung để giảm đau 2.2 Vận động trị liệu - Kéo giãn di động khớp nhằm làm tăng tầm vận động khớp - Tập chủ động với dụng cụ: Các tập với gậy, dây, thang tường, ròng rọc nhằm tăng tầm vận động khớp tập mạnh nhóm vùng vai - Bài tập Codman đong đưa khớp vai: Bài tập giúp bệnh nhân giảm đau vai tốt, đồng thời làm cải thiện tình trạng giới hạn tầm vận động khớp vai 2.3 Hoạt động trị liệu - Hướng dẫn bệnh nhân thực hoạt động sinh hoạt ngày có sử dụng tay mặc áo quần, tắm rửa, chải tóc,… Các điều trị khác 3.1 Nội khoa - Sử dụng thuốc giảm đau thông thường theo bậc thang, thuốc kháng viêm nhóm non- steroid, đường uống tiêm bắp - Tiêm corticoid chỗ 3.2 Phối hợp Điện châm, xoa bóp bấm huyệt IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải vai nghỉ ngơi Tránh lao động nặng động tác đưa tay lên đầu lặp lặp lại Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng thể Cần tái khám định kỳ để theo dõi điều chỉnh chương trình tập vận động nhà cho phù hợp với giai đoạn bệnh VIÊM MỎM TRÊN LỒI CẦU NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY I ĐẠI CƯƠNG Viêm mỏm lồi cầu ngồi xương cánh tay cịn gọi khuỷu tay người chơi - tennis với đặc trưng triệu chứng đau vùng lồi cầu cánh tay Tổn thương viêm chỗ bám gân duỗi cổ tay hay ngón tay hoạt động mức tình trạng căng giãn động tác đối kháng tư ngửa cổ tay, lặp lặp lại hàng ngày thời gian dài động tác xoay, vặn, đan lát… Bệnh hay gặp lứa tuổi từ 40 đến 50, tự khỏi nghỉ kéo dài từ vài tuần đến - vài năm II CHẨN ĐOÁN Các cơng việc chẩn đốn 1.1 Hỏi bệnh - Đau vùng lồi cầu ngồi cánh tay, lan xuống cẳng tay, mặt mu tay - Đau làm số động tác duỗi cổ tay, lắc, nâng vật nặng, mở cửa - Giảm khả duỗi cổ tay cầm nắm 1.2 Khám lượng giá chức - Khơng có biểu triệu chứng toàn thân sốt, thiếu máu, gầy sút - Các động tác vận động khớp khuỷu bình thường - Có thể thấy sưng nề nhẹ điểm lồi cầu xương cánh tay - Ấn vào điểm lồi cầu ngồi xương cánh tay đau chói - Đau xuất tăng lên làm động tác đối kháng tư duỗi cổ tay ngửa bàn tay 1.3 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm viêm sinh hóa bình thường - X quang khớp khuỷu Chẩn đoán phân biệt - Thối hóa khớp khuỷu: Biểu rõ X quang - Viêm túi dịch khuỷu tay - Bệnh lý rễ cột sống cổ ( C5 – C7) đau dọc từ vai xuống bàn tay, kèm theo rối loạn cảm giác, MRI thấy hình ảnh tổn thương III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Giảm đau - Phục hồi hoạt động chức hàng ngày khuỷu, cánh tay, bàn tay Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức năng: - Nghỉ ngơi tập luyện đóng vai trị quan trọng định khỏi bệnh: Điều chỉnh động tác khuỷu, cẳng tay, bàn tay, cổ tay làm việc, sinh hoạt để tránh động tác đột ngột, mức Cố định đai chun cổ tay, khuỷu tay Tập luyện tập mạnh kéo giãn bị ảnh hưởng, cường độ tập đến mức độ căng không gây đau - Điều trị nhiệt vùng lồi cầu ngồi xương cánh tay: Có thể chọn phương pháp nhiệt sau: Hồng ngoại, đắp paraphin bùn khống, từ trường nhiệt, sóng ngắn - Điện phân dẫn thuốc chống viêm giảm đau Natrisalicylat 3% đặttại vùng mỏm lồi cầu cánh tay - Siêu âm: Có thể sử dụng dịng liên tục xung, dùng siêu âm dẫn thuốc chống viêm giảm đau dạng mỡ Voltaren emulgel - Kích sốc: tuần/lần - Kỹ thuật di động mơ mềm Thuốc - Dòng Acetaminophen (paracetamol) 500mg X viên/ngày Có thể kết hợp với codeine (Efferalgan codeine) tramadon (Ultracet) nhiên nên dùng ngắn ngày - Dịng chống viêm giảm đau khơng steroid (NSAID): Dùng liều thấp, ngắn ngày Cẩn trọng dùng cho bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh lý đường tiêu hóa, tim mạch suy thận mạn Có thể dùng đường uống hay đường bơi ngồi da - Tiêm corticoid chỗ: Tiêm 0,5ml chỗ trường hợp đau nặng dai dẳng Tiêm lại tối thiểu sau tháng IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Các số theo dõi: Tình trạng đau, hoạt động chức sinh hoạt hàng ngày người bệnh - Tái khám tháng/lần sau đợt điều trị đau cấp, sau tháng/lần HỘI CHỨNG NGĨN TAY LỊ XO I ĐẠI CƯƠNG - Đây loại bệnh lý viêm gân thường gặp, bao gân gấp ngón tay phì đại q sản sủn sợi bề mặt tiếp xúc gân bao gân làm cho bao gân dày lên hình thành cục xơ gân làm chít hẹp đường hầm gân Sự chít hẹp làm gân di truyển khó khăn nhiều bị kẹt khiến ngón tay khơng cử động lực duỗi ngón tay thường yếu khơng thắng tắc nghẽn nên ngón tay thường tư gấp (có nơi gọi ngón tay cị súng) Nếu duỗi thụ động nghe thấy tiếng bật II CHẨN ĐOÁN Các cơng việc chẩn đốn 1.1 Hỏi bệnh: Hỏi bệnh nhân thường xuất đau ởgốc ngón tay vịtrí bao gân bị đau? Đơi bệnh nhân khó cử động ngón tay 1.2 Khám lâm sàng lượng giá chức - Những triệu chứng đau khó gập duỗi ngón tay, nặng vào buổi sáng sau ngủ dậy,ban ngày học tập làm việc triệu chứng có giảm nhiều - Khi làm động tắc gập-duỗi ngón tay bệnh nhân cảm nhận tiếng “bật” Ngón tay khơng duỗi thẳng khơng gấp ngón tay bệnh nhân cố gắng (thường để lâu không điều trị) - Giai đoạn sớm bệnh nhân có sưng đau - Sờ dọc gân gấp sờ thấy hạt sơ nhỏ, cục sơ di động theo động tác gấp-duỗi ngón tay 1.3 Các định cận lâm sàng - Chụp XQuang quy ước: Rất có tổn thương XQuang - Các xét nghiệm - Xét nghiệm máu lắng Chẩn đoán xác định Dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Chẩn đốn phân biệt - Viêm khớp màng ngón tay: Đau vùng gốc ngón tay có dấu hiệu ngón tay lị xo (thường sưng, nóng, đỏ, đau nhiều khớp bệnh cảnh viêm khớp dạng thấp) - Giai đoạn sau liệt co cứng DUYPUYTREN (thường bị co cứng ngón tay bàn tay sơ hóa giải cân bàn tay) Chẩn đốn ngun nhân Rất khó chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa vào nguyên nhân bệnh viêm gân III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Giảm đau chống viêm gân gấp - Giải phóng tình trạng tắc nghẽn bao xơ gân gấp - Trả lại chức ngón tay Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức 2.1 Giai đoạn có viêm gân gấp: Chườm lạnh, tập thụ động, chủ độngngón tay có triệu chứng ngày lần 2.2 Giai đoạn khơng cịn viêm - Dùng nhiệt nóng, dùng phương pháp điện phân dẫn thuốc - Sóng ngắn điều trị - Tập gập duỗi ngón tay nhiều lần theo tầm khớp đốt ngón tay khớp bàn ngón - Tập kéo dãn gân gấp sau điều trị nhiệt nóng Thuốc điều trị - Thuốc chống viêm không steroid - Thuốc tiêm Corticoid chỗ đau Các điều trị khác Khi điều trị nội khoa khơng có kết quả, người ta điều trị ngoại khoa để giải phóng sơ hóa chèn ép gân gấp IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Tránh yếu tố có nguy cao gây nên bệnh lý trên: Các nguy viêm khớp dạng thấp, điều trị phát bệnh Tránh vi chấn thương chấn thương trực tiếp vùng ngón tay - Khám theo hẹn Tập vận động bóng tập cải thiện vận động hiệu cho trẻ bại não Các tập vận động bóng bao gồm: - Tập kiểm sốt đầu cổ, thăng tư nằm sấp, nằm ngữa, lẫy - Tập thăng ngồi bóng - Tập đứng với bóng - Tập với bóng 2.2 Điện trị liệu Điện thấp tần - Chỉ định: Trẻ bại não khơng có động kinh lâm sàng - Chống định: Bại não có động kinh lâm sàng; Bại não thể co cứng nặng - Các phương pháp điện thấp tần - Galvanic dẫn CaCl2 cổ + Chỉ định: Cho trẻ bại não chưa kiểm soát đầu cổ, chưa biết lẫy + Mục đích: Tăng cường lực nhóm nâng đầu-cổ + Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt vùng thắt lưng (L4-5) + Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực + Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày - Galvanic dẫn CaCl2 lưng + Chỉ định: Cho trẻ bại não chưa nâng thân (chưa biết ngồi) + Mục đích: Tăng cường lực nhóm nâng thân + Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt vùng.cổ (C5-7) bả vai + Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực + Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ngày X 20-30 ngày - Dòng Galvanic ngược toàn thân + Chỉ định: Cho trẻ bại não thể co cứng liệt tứ chi + Mục đích: Giảm trương lực nhóm gập mặt lịng khớp cổ chân nhằm đưa bàn chân vị trí trung gian + Kỹ thuật điện cực: cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng dép hai bên; Cực đệm mang dấu (+) đặt vùng bả vai thắt lưng + Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực + Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày 20-30 ngày - Dòng Galvanic ngược khu trú chi + Chỉ định: Cho trẻ bại não thể co cứng liệt nủa người 64 + Mục đích: Giảm trương lực nhóm gập mặt lòng khớp cổ tay nhằm đưa bàn chân vị trí trung gian + Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào phần cẳng tay liệt (điểm vận động gập mặt lòng khớp cổ tay); Cực đệm mang dấu (+)đặt vùng 1/3 (cơ hai đầu) cánh tay + Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực + Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày 20-30 ngày - Dòng Galvanic ngược khu trú chi + Chỉ định: Cho trẻ bại não thể co cứng liệt nửa người + Mục đích: Giảm trương lực nhóm gập mặt lịng khớp cổ chân (Cơ sinh đôi, dép) nhằm đưa bàn chân vị trí trung gian + Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào vùng dép bên liệt (bắp chân); Cực đệm mang dấu (+) đặt vùng bả vai thắt lưng + Cường độ: 0,03-0,05mA/cm2 điện cực + Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày 20-30 ngày - Dòng Galvanic ngắt quãng ( xung chữ nhật tam giác) khu trú + Chỉ định: Cho trẻ bại não thể co cứng (bàn chân thuổng, bàn tay gập mu mức, co rút gập hình thành gối ) + Mục đích: Khơng phải kích thích lên trực tiếp mà kích thích lên thần kinh bị ức chế Phương pháp gọi thể dục trị liệu + Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (-) đặt vào điểm vận động định kích thích ( Cơ gập mu bàn tay,cơ chày trước,cơ tứ đầu đùi ); Cực đệm mang dấu (+) đặt vùng đầu gần chi tương ứng (hoặc C4-6 vùng thắt lưng.) + Cường độ: Dò cường độ giữ lại liều có co tối thiểu + Thời gian điều trị:15-30 phút/lần hàng ngày 20-30 ngày 2.3 Tử ngoại - Chỉ định: Bại não có cịi xương-suy dinh dưỡng - Chống định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp - Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm - Thời gian: Liều đỏ da độ sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần) X 20-30 ngày/đợt 2.4 Thuỷ trị liệu - Chỉ định: Trẻ bại não khơng có động kinh lâm sàng - Chống định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng - Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả vận động chủ động 65 - Phương pháp: Bồn nước xoáy, bể bơi Nhiệt độ nước phù hợp với trẻ (36-38oC) - Thời gian: 20-30 phút 2.5 Hoạt động trị liệu - Mục đích: + Tăng khả vận động tinh (cầm nắm, với đồ vật, …) + Tăng khả hoạt động sinh hoạt hàng ngày - Các kỹ thuật hoạt động trị liệu + Huấn luyện kỹ sử dụng hai tay sớm: Kỹ cầm nắm đồ vật, kỹ với cầm, buông thả đồ vật… + Huấn luyện kỹ sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ ăn uống, Kỹ mặc quần áo, giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ tắm rửa, đánh răng, rửa mặt + Huấn luyện kỹ nội trợ: Kỹ chợ, tiêu tiền, kỹ nấu nướng + Huấn luyện kỹ nghề nghiệp: Chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông 2.6 Huấn luyện giao tiếp ngơn ngữ Huấn luyện kích thích trẻ kỹ giao tiếp sớm: - Mục tiêu giao tiếp: + Xây dựng mối quan hệ với người + Học tập + Gửi thông tin + Tự lập hay kiểm soát việc - Huấn luyện giao tiếp sớm bao gồm: + Kỹ tập trung + Kỹ bắt chước + Kỹ chơi đùa + Giao tiếp cử chỉ, tranh ảnh + Kỹ xã hội Huấn luyện kỹ ngôn ngữ: - Mục tiêu: Tăng khả hiểu diễn đạt ngôn ngữ - Huấn luyện kỹ ngôn ngữ: Bao gồm + Kỹ hiểu ngôn ngữ + Kỹ diễn đạt ngôn ngữ - Huấn luyện trẻ Kỹ hiểu ngôn ngữ + Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:  Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa âm thanh, từ câu trước nói  Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngơn ngữ đơn giản, nói chậm, to 66  Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu  Chỉ sử dụng vài đồ vật tranh ảnh, người hướng dẫn  Động viên khen thưởng lúc - Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ: + Mục tiêu: Trẻ tự nói/làm dấu/chỉ vào tranh + Phương pháp:  Bước 1: Đánh giá  Bước 2: Lập chương trình huấn luyện Chọn đến kỹ cho đợt huấn luyện  Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện nhà 2.7 Dụng cụ chỉnh hình dụng cụ thích nghi - Nẹp gối, nẹp gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ… - Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, song song, khung tập đi… 2.8 Giáo dục - Huấn luyện kỹ giáo dục tiền học đường - Huấn luyện kỹ giáo dục đặc biệt giáo dục hoà nhập - Huấn luyện kỹ nhà trường: + Kỹ trước đến đường + Kỹ nhà trường Các điều trị khác 3.1 Thuốc - Thuốc chống động kinh - Thuốc điềutrị co cứng cơ: + Thuốc đường uống: Baclofen, + Thuốc bơm nội tủy: Baclofen, + Thuốc tiêm: Botulinum toxin nhóm A tiêm nhóm bị co cứng  Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng  Chống định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều  Mục đích: Giảm trương lực cơ, tăng cường khả vận động có ý thức, kiểm sốt tư thế, phịng chống biến dạng…  Phương pháp: Xác định mức độ tình trạng tăng trương lực Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm  Tiến hành tiêm: Gây tê bề mặt vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9%o theo đơn vị đóng lọ Lấy thuốc theo liều lượng tiêm vị trí Tiêm trực tiếp nội tiêm qua đầu định vị máy điện với liều lượng tính tốn - Thuốc khác 67 + Calci, Citicolin, Cerebrolysin, 3.2 Điều trị ngoại khoa: (Khi có định phù hợp) - Phẫu thuật chỉnh hình - Dẫn lưu não thất - Cắt chọn lọc thần kinh vận động 3.3 Điều trị Oxy cao áp (khi có điều kiện) IV THEO DÕI TÁI KHÁM - Khám định kì theo giai đoạn phát triển trẻ 68 BẠI NÃO THỂ MÚA VỜN I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa - Bại não tổn thương não không tiến triển gây nên yếu tố nguy xảy giai đoạn trước sinh, sinh sau sinh đến tuổi - Bại não biểu chủ yếu rối loạn trương lực cơ, vận động tư thế, có rối loạn kèm khác trí tuệ, giác quan hành vi Dịch tễ - Thể múa vờn chiếm tỷ lệ 10-15% tổng số trẻ bại não Giới tính: Bại não thể múa vờn gặp trẻ trai nhiều trẻ gái - Có tỷ lệ lớn trẻ bại não thể múa vờn liên quan đến tình trạng đẻ non vàng da tan máu kéo dài sau sinh gây ngộ độc Bilirubin nhân não tổ chức thần kinh ngoại biên II CHẨN ĐỐN Các cơng việc chẩn đoán 1.1 Hỏi bệnh: Các bất thường thời kỳthai nghén bà mẹ, bấtthường sau sinh, biểu rối loạn vận động trẻ, biểu bệnh lý khác 1.2 Khám lượng giá chức năng: Lâm sàng bại não thể múa vờn Rối loạn chức vận động tổn thương hệ thần kinh trung ương: - Trương lực thay đổi liên tục (lúc tăng, lúc giảm) tứ chi - Giảm khả vận động thô - Phản xạ gân xương tăng bình thường Có phản xạ nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏ não - Có vận động khơng hữu ý: Kiểm sốt đầu cổ kém, mồm há liên tục, chảy nhiều dớt dãi, cử động múa vờn chi (thường bàn tay ngón tay) - Dấu hiệu tổn thương ngoại tháp: Rung giật, múa vờn - Dinh dưỡng cơ: Khơng có teo cơ, co rút khớp trương lực cơthay đổi - Cảm giác: Có thể rối loạn điều hịa cảm giác - Thần kinh sọ não: Có thể bị liệt - Các dấu hiệu khác: Động kinh, rối loạn nhai nuốt, trẻ điếc tần số cao Chậm phát triển trí tuệ, rối loạn phát triển giao tiếp ngôn ngữ mức độ khác Có thể kèm theo động kinh dạng tật khác (rung giật nhãn cầu, lác, giảm thính lực ) 1.3 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: 69 Điện não đồ: Hoạt động điện não bất thường, có hoạt động kịch phát điển hình - khơng điển hình, khu trú tồn thể hố - Siêu âm qua thóp: Để tìm tổn thương khu trú chảy máu não, giãn não thất - Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: Xác định số tổn thương não - Chụp X-quang: Xác định dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân kèm theo - Đo thị lực, thính lực - Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3 T4, TSH để loại trừ suy giáp Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng chủyếu Chẩn đoán phân biệt - Phân biệt với bại não thể co cứng tình trạng trương lực lúc tăng lúc giảm - Phân biệt với bại não thể thất điều khả phối hợp vận động phận thể khả thăng bằng… Chẩn đoán nguyên nhân: Các nguyên nhân trước sinh, khisinh sau sinh 4.1 Trước sinh Mẹ bị nhiễm virus (rubeon, cúm, cytomegalo virus, toxoplasma, herpes ), dùng số - thuốc (hoá chất, nội tiết tố…),nhiễm độc (chì, thuỷ ngân, thạch tín ) - Đột biến NST bào thai nhiều nguyên nhân khác - Bất đống nhóm máu (Rh) - Mẹ bị đái đường, nhiễm độc thai nghén… - Di truyền 4.2 Trong sinh - Trẻ đẻ non, - Trẻ bị ngạt - Đẻ khó, can thiệp sản khoa - Sang chấn sản khoa 4.3 Sau sinh - Trẻ bị sốt cao co giật - Trẻ bị nhiễm trùng: Viêm màng não, viêm não… - Trẻ bị chấn thương đầu, não - Thiếu ôxy đuối nước, ngộ độc - Trẻ bị bệnh xuất huyết não-màng não, u não III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Giảm vận động không hữu ý điểm chủ chốt, tăng cường lực số nhóm 70 - Phá vỡ, ức chế phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu) - Tạo thuận vận động chức kích thích phát triển vận dộng thơ theo mốc: Lẫy, ngồi, bò quỳ, đứng , - Tăng cường khả độc lập sinh hoạt hàng ngày như: Ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, vệ sinh, mặc quần áo… - Kích thích giao tiếp sớm phát triển ngôn ngữ tư Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức 2.1 Vận động trị liệu - Theo mốc phát triển vận động thơ trẻ: Kiểm sốt đầu cổ → Lẫy → Ngồi → Quỳ → Bò → Đứng → Đi → Chạy - Hoàn thành mốc vận động trước chuyển sang mốc sau  Kỹ thuật 1: Kỹ thuật điều chỉnh tư bất thường trẻ bại não thể múa vờn có tay gập, tay duỗi tay gập - Mục tiêu: Giúp trẻ đưa tay vị trí trung gian - Thực + Tư thế: Đặt trẻ ngồi sàn, kỹ thuật viên ngồi đối diện với trẻ + Hai tay kỹ thuật viên cầm hai khuỷu tay trẻ tư xoay khớp vai, đưa xuống thấp kéo phía nâng tay trẻ lên  Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ tư tay co điển hình - Mục tiêu: Hạn chế tư tay co trẻ múa vờn - Thực hiện: + Tư thế: Trẻ nằm ngửa + Kỹ thuật viên buộc cố định phía khuỷu để kéo vai tay trẻ phía trước khuỷu cẳng tay trẻ tự - Tiêu chuẩn đạt được: Tay trẻ đưa vị trí trung gian  Kỹ thuật 3: Kỹ thuật tạo thuận phá vỡ phản xạ cầm nắm bệnh lý - Mục tiêu: Giúp trẻ xòe tay cầm nắm dễ dàng - Thực + Tư thế: Trẻ ngồi nằm ngửa + Kỹ thuật viên ngồi cạnh trẻ + KTV dùng ngón trỏ vuốt dọc cạnh ngồi bàn tay từ ngón út đến cổ tay - Tiêu chuẩn đạt: Trẻ duỗi ngón tay 2.2 Điện trị liệu - Điện thấp tần:Là dòng điện chiều có điện khơng đổi thời gian điều trị - Chỉ định: Trẻ bại não động kinh lâm sàng 71 - Chống định: Bại não có động kinh lâm sàng; Bại não thể co cứng nặng - Các phương pháp điện thấp tần + Galvanic dẫn CaCl2 cổ  Chỉ định: Cho trẻ bại não chưa kiểm soát đầu cổ, chưa biết lẫy  Mục đích: Tăng cường lực nhóm nâng đầu-cổ  Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng cổ (C5-7); Cực đệm mang dấu (-) đặt vùng thắt lưng (L4-5)  Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực  Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần hàng ngày X 20-30 ngày + Galvanic dẫn CaCl2 lưng  Chỉ định: Cho trẻ bại não chưa nâng thân (chưa biết ngồi)  Mục đích: Tăng cường lực nhóm nâng thân  Kỹ thuật điện cực: Cực tác dụng mang dấu (+) có tẩm dung dịch CaCl2 đặt vào vùng thắt lưng (L4-5); Cực đệm mang dấu (-) đặt vùng.cổ (C5-7) bả vai  Cường độ: 03-0,5mA/cm2 điện cực  Thời gian điều trị: 15-30 phút/lần/ ngày x 20-30 ngày 2.3 Tử ngoại - Chỉ định: Bại não có cịi xương –suy dinh dưỡng, Bại não thể nhẽo - Chống định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp - Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm - Thời gian: Liều đỏ da độ sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần) x 20-30 ngày/đợt 2.4 Thuỷ trị liệu - Chỉ định: Trẻ bại não khơng có động kinh lâm sàng - Chống định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng - Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả vận động có ý thức - Phương pháp: Bồn nước xoáy Hubbard, bể bơi Nhiệt độ nước 36-38oC - Thời gian: 20-30 phút 2.5 Hoạt động trị liệu - Mục đích: + Tăng khả cầm nắm + Tăng khả hoạt động sinh hoạt hàng ngày - Các kỹ thuật Hoạt động trị liệu + Huấn luyện kỹ sử dụng hai tay sớm: Kỹ cầm đồ vật, kỹ với cầm 72 + Huấn luyện kỹ sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ ăn uống, Kỹ mặc quần áo, giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ tắm rửa, đánh răng, rửa mặt + Huấn luyện kỹ nội trợ: Kỹ chợ, tiêu tiền, kỹ nấu nướng + Huấn luyện kỹ nghề nghiệp: Chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông 2.6 Huấn luyện giao tiếp ngơn ngữ a Huấn luyện kích thích trẻ kỹ giao tiếp sớm: - Mục tiêu giao tiếp: + Xây dựng mối quan hệ với người + Học tập + Gửi thông tin + Tự lập hay kiểm soát việc - Huấn luyện giao tiếp sớm bao gồm: + Kỹ tập trung + Kỹ bắt chước + Kỹ chơi đùa + Giao tiếp cử chỉ, tranh ảnh + Kỹ xã hội b Huấn luyện kỹ ngôn ngữ: - Mục tiêu: Tăng khả hiểu diễn đạt ngôn ngữ - Huấn luyện kỹ ngôn ngữ, bao gồm: + Kỹ hiểu ngôn ngữ + Kỹ diễn đạt ngôn ngữ c Huấn luyện trẻ Kỹ hiểu ngôn ngữ (Bài ngôn ngữ trị liệu) - Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ: + Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa âm thanh, từ câu trước nói + Nói chuyện nhiều với trẻ, dùng ngơn ngữ đơn giản, nói chậm, to + Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu + Chỉ sử dụng vài đồ vật tranh ảnh, người hướng dẫn + Động viên khen thưởng lúc d Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ: - Mục tiêu: Trẻ tự nói/làm dấu/ vào tranh - Phương pháp: + Bước 1: Đánh giá + Bước 2: Lập chương trình huấn luyện Chọn đến kỹ cho đợt huấn luyện (Xem trang 126 đến trang 183 Tài liệu giao tiếp với trẻ em) 73 + Bước 3: Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện nhà Các điều trị khác 3.1 Dụng cụ chỉnh hình dụng cụ thích nghi - Nẹp gối, nẹp gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ… - Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, song song, khung tập đi… 3.2 Giáo dục - Huấn luyện kỹ giáo dục tiền học đường - Huấn luyện kỹ giáo dục đặc biệt giáo dục hoà nhập - Huấn luyện kỹ nhà trường: - Kỹ trước đến trường - Kỹ nhà trường IV THEO DÕI TÁI KHÁM: - Việc theo dõi trẻ bại não cần thiết để đánh giá tiến chức vận động ( ngồi – bò – đứng – ), khả thăng kiểm soát tư Các chức nhận biết diễn đạt ( khả nhận biết người, vật, đồ vật, mầu sắc ) diễn đạt nhu cầu mong muốn lời cử - Tái khám bắt buộc phải tiến hành thường qui khoảng thời gian sau đến tháng Nhất trẻ nhỏ tuổi, giai đoạn trẻ tăng trưởng phát triển liên tục với mốc chức mà trẻ cần đạt 74 XƠ HĨA CƠ ỨC ĐỊN CHŨM I ĐẠI CƯƠNG Xơ hố ức địn chũm tình trạng ức địn chũm bị xơ hố phần tư bào thai tai biến sinh dẫn đến hạn chế tầm vận động cột sống cổ II CHẨN ĐỐN Các cơng việc chẩn đốn 1.1 Hỏi bệnh: - Ngôi thai sinh: Hay gặp trẻ sinh mông - Thời điểm phát hiện: - tháng tuổi - Khối u có to lên khơng: cảm giác to nhanh tháng đầu 1.2 Khám lâm sàng: - Dấu hiệu sớm (Ngay sau sinh - tháng tuổi): + Khối u ức đòn chũm với tính chất: Phát sau sinh, cảm giác to nhanh tháng đầu, mật độ từ đến chắc; di động nhẹ theo ức địn chũm; khơng nóng, đỏ, đau + Hạn chế tầm vận động cổ: Thường phát muộn hơn, sau trẻ xuất khối u khoảng 2-3 tháng, đầu trẻ nghiêng sang bên có khối xơ, hạn chế nghiêng sang bên lành xoay hai bên - Dấu hiệu muộn: Sau tháng tuổi, không điều trị điều trị khơng kĩ thuật: + Có khối u mật độ nhiều + Vẹo cổ, đầu trẻ nghiêng sang bên có khối u, hạn chế vận động cột sống cổ (hạn chế nghiêng đầu sang bên lành quay đầu sang hai bên) + Vẹo cột sống cổ, đốt sống cổ bị biến dạng + Lác mắt + Teo nửa mặt bên có khối xơ 1.3 Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng - Chọc dò khối u: + Giai đoạn đầu: Có hồng cầu (ít gặp) + Giai đoạn sau: Tế bào xơ + Khơng có bạch cầu đa nhân tế bào ác tính - Siêu âm: Giai đoạn đầu: Là dịch (xuất huyết), gặp Giai đoạn sau: Là tổ chức xơ - Chụp Xquang cột sống cổ ngực: Có thể có hình ảnh vẹo cột sống trẻ phát muộn, bị co rút ức địn chũm có định phẫu thuật Chẩn đốn xác định 75 Dựa vào lâm sàng, kết siêu âm chọc dị tế bào Chẩn đốn phân biệt - Viêm hạch: Sốt, sưng, nóng, đỏ đau Hạch khơng nằm ức địn chũm Chọc hạch có bạch cầu đa nhân - Khối u vùng cổ: Chọc dị khối u thấy tiêu có tế bào lành ác tính - Viêm ức địn chũm: Trẻ có sốt; khối viêm có xưng, nóng, đỏ, đau; chọc dị có tế bào bạch cầu mủ - U máu: Chọc dị có hồng cầu - Vẹo cổ cịi xương: Khơng có khối u ức địn chũm Có dấu hiệu cịi xương rõ III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc phục hồi chức điều trị - Can thiệp sớm sau sinh sau phát thấy khối xơ - Hướng dẫn cho mẹ bệnh nhân tập nhà tháng đầu - Khám thường quy sau 1,2,3 tháng khỏi - Điều trị khoa Phục hồi chức sau tháng tuổi kết qủa Các phương pháp kỹ thuật phục hồi chức 2.1 Mục tiêu - Làm mềm khối xơ - Duy trì tầm vận động cột sống cổ - Ngăn ngừa biến dạng thứ phát xảy sọ mặt cột sống cổ 2.2 Vận động trị liệu - Tư bệnh nhân: + Nằm nghiêng sang bên khơng có khối xơ để bộc lộ bên có khối xơ (trên đùi kỹ thuật viên, gối), đầu bệnh nhân thấp vai + Đầu, vai, hông thẳng hàng theo trục ngang - Bài tập 1: Xoa bóp, day ức địn chũm + Một tay KTV cố định khớp vai hơng từ phía sau (phía lưng) + Tay (phía trước, bên đầu trẻ) dùng ngón tay xoa day khối xơ theo chiều kim đồng hồ + Thời gian: Mỗi lần 5-10 phút, ngày đến lần - Bài tập 2: Kéo giãn ức đòn chũm + Một tay KTV cố định khớp vai, hơng (từ phía sau), kéo nhẹ khớp vai phía hơng + Tay (phía trước mặt) ngón tỳ vào góc hàm, ngón khác đặt vào phần xương chũm, phần bàn tay tỳ nhẹ vào đầu trẻ kéo xuống từ từ, nhẹ nhàng 76 + Giữ khoảng 30 giây sau thả lỏng làm lại + Thời gian: Mỗi lần từ 5-10 phút, ngày đến lần  Chú ý: Có thể xen kẽ tập - Bài tập 3: Đặt trẻ nằm nghiêng hai bên + Đặt nằm nghiêng hai bên cách dùng gối dài kê phía sau lưng (qua vai, hơng) để đảm bảo trẻ nằm nghiêng hoàn toàn (tránh nằm ngửa, nghiêng đầu) + Khi nằm nghiêng sang bên khơng có khối xơ khơng kê gối đầu + Khi nằm nghiêng sang bên có khối xơ kê gối tam giác đầu + Thay đổi tư nằm nghiêng sang bên (sau bữa ăn lần)  Những điểm cần lưu ý thực kỹ thuật kể trên: - Ba tập nói thực trẻ khỏi hoàn toàn - Chỉ thực khối u khơng có nóng, đỏ, đau - Kéo dãn nhẹ nhàng, từ từ, không kéo dãn tối đa đột ngột, tức khắc - Không thực kỹ thuật trẻ khóc, chống đối - Tập trước cho trẻ ăn - Theo dõi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, tím tái ngừng tập 2.3 Điện trị liệu: Dùng dịng điện thấp tần chiều khơng đổi (dịng Galvanic có tần số 100-1000Hz) Cường độ: 0,1-0,5 mA/1cm2 điện cực - Chỉ định: Trẻ > tháng, thực tập vận động khơng có kết - Mục đích: Làm mềm khối xơ, tăng kiểm soát đầu cổ - Thời gian: Ngày lần, lần 15-30 phút Một đợt điều trị 15-20 lần - Kỹ thuật đặt điện cực: + Galvanic dẫn KI vào khối xơ:  Cực tác dụng (cực âm) KI đặt khối xơ  Cực đệm (cực dương) đặt C4 đến C7 + Galvanic dẫn CaCl2 cổ (nếu có triệu chứng còi xương kèm theo)  Cực tác dụng: (Cực dương) CaCl2 đặt C4 đến C7  Cực đệm (cực âm) đặt L4 - L5 - Thời gian: 15-20 phút/lần 2.4 Dụng cụ chỉnh hình - Mục đích: Giữ cho đầu vị trí trung gian - Chỉ định: Sau phẫu thuật kết hợp với vận động trị liệu - Loại dụng cụ: Đai cổ mềm Thuốc 77 - Thuốc giảm đau: Cho trước tập 30 phút trẻ bị đau tập: Paracetamol 0,01 g/1kg cân nặng, uống trước tập 30 phút Phẫu thuật: Chỉ định - Trẻ tuổi, vẹo cổ nặng điều trị phương pháp khác kết - Cơ ức địn chũm bị co ngắn - Không quay cổ sang bên có khối xơ IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM - Khám định kì tháng/ lần khối u biến hoàn toàn - Trẻ điều trị nhà không tiến cần điều trị Bệnh viện - Sau 12 tháng điều trị không kết gửi khám chuyên khoa chỉnh hình 78