Luận án Tiến sĩ Đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hướng dẫn của phân số dự trữ vành (FFR) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Can thiệp động mạch vành qua da đầu nhồi máu tim cấp có ST chênh lên nhằm mở thông sớm tốt nhánh động mạch vành thủ phạm bị tắc cấp tính chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân [1],[2],[3],[4] Bên cạnh đó, 40-60% trường hợp có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành, nghĩa cịn hẹp thêm nhánh động mạch vành khác, gọi động mạch vành không thủ phạm [5],[6],[7],[8] Quan điểm trước khơng can thiệp sớm (trong đầu thời gian nằm viện) động mạch vành không thủ phạm cịn hẹp bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định, trừ trường hợp sốc tim, triệu chứng đau thắt ngực, có chứng thiếu máu tim thăm dị khơng xâm lấn [9],[10],[11],[12] Tuy nhiên người ta thấy bệnh nhân nhồi máu tim kèm tổn thương nhiều nhánh động mạch vành có tỷ lệ tử vong tỷ lệ tái can thiệp cao đáng kể so với bệnh nhân tổn thương nhánh [5],[6],[7],[8] Can thiệp sớm động mạch vành khơng thủ phạm cịn hẹp 50% (hay can thiệp tồn bộ) giúp giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân chứng minh qua nghiên cứu [13],[14] Do can thiệp sớm động mạch vành khơng thủ phạm hẹp khuyến cáo định trước bệnh nhân viện [2] Tuy nhiên, định điều trị tái thông dựa đơn vào đánh giá mức độ hẹp chụp mạch cịn có hạn chế ln có tượng khơng đồng hẹp hình thái hẹp chức Trong đó, điều trị tái thơng mang lại lợi ích tổn thương có gây hẹp chức [15] Ngồi ra, trường hợp hẹp nhiều nhánh, viẹc xác định đâu nhánh động mạch vành gây thiếu máu tim không dễ dàng Đo phân số dự trữ vành (FFR: Fractional Flow Reserve) phương pháp thăm dò xâm lấn coi tiêu chuẩn vàng để đánh giá hẹp chức động mạch vành thượng tâm mạc, từ đưa hướng dẫn định có hay khơng can thiệp [16],[15],[17] Trước FFR ưu tiên áp dụng bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định [16],[15],[17] gần việc sử dụng FFR để hướng dẫn định can thiệp sớm động mạch vành không thủ phạm bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh cho thấy mang lại lợi ích qua nghiên cứu giới [18],[19],[20] mà mở đầu nghiên cứu DANAMI3-PRIMULTI (2015) [18] Đây xu nghiên cứu thực hành lâm sàng, đặc biệt FFR khuyến cáo sử dụng để hướng dẫn định điều trị can thiệp tổn thương nhiều nhánh [3] Tại Việt Nam, kỹ thuật đo FFR triển khai chứng từ nghiên cứu hạn chế đối tượng có bệnh mạch vành ổn định Vậy câu hỏi quan tâm bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh, sau can thiệp đầu ổn định: đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) động mạch vành không thủ phạm thời gian nằm viện liệu có khả thi ? Can thiệp sớm động mạch vành khơng thủ phạm cịn hẹp chức (hay chiến lược can thiệp tồn có hướng dẫn FFR) có kết ? Điều trị bảo tồn động mạch vành không hẹp chức hẹp hình thái liệu có an tồn, quan điểm lo ngại nguy biến cố tính bất ổn định mảng xơ vữa Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết can thiệp động mạch vành không thủ phạm có hƣớng dẫn phân số dự trữ vành (FFR) bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên” với hai mục tiêu: 1| Đánh giá phân số dự trữ vành (FFR) động mạch vành không thủ phạm hẹp từ 50-90% bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên 2| Đánh giá vai trò FFR hướng dẫn định can thiệp động mạch vành không thủ phạm bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 | Đặc điểm nhồi máu tim cấp ST chênh lên có tổn thƣơng nhiều nhánh động mạch vành 1.1.1 | Đặc điểm chung Nhồi máu tim (NMCT) cấp có ST chênh lên chiếm khoảng 1/3 số trường hợp hội chứng vành cấp [21], thường tắc cấp tính hồn tồn/một phần lịng động mạch vành (ĐMV) - gọi ĐMV thủ phạm với đặc trưng có hình ảnh đoạn ST chênh lên xuất điện tâm đồ, cần điều trị tái thơng sớm tốt [1],[2],[3] Chẩn đốn NMCT cấp ST chênh lên theo định nghĩa toàn cầu lần thứ IV năm 2018 NMCT cấp [22] Trong số bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, khoảng 40-60% trường hợp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV Bảng 1.1: Tỷ lệ bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV Bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Tác giả Năm N Tổn thương nhiều Tổn thương nhánh ĐMV (%) nhánh ĐMV (%) Savic [23] 2019 3.115 56,6 43,4 Dương Thị Mỹ Hảo [24] 2018 346 57,5 42,5 Lê Cao Phương Duy [25] 2018 92 41,3 58,7 Waha [26] 2017 738 46,3 53,7 Park [8] 2014 28.282 52,8 47,2 Lekston [27] 2011 1.776 53,4 46,6 Toma [6] 2010 5.373 41 59 Dziewierz [7] 2010 1.598 51,5 48,5 Ghi chú: N, số bệnh nhân nghiên cứu Về đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân NMCT có tổn thương nhiều nhánh ĐMV so với bệnh nhân tổn thương nhánh ĐMV thường có tuổi cao (62 so với 56 tuổi, p