KHÁM BỘ MÁY TIÊU HĨA MỤC TIÊU: Trình bày câu hỏi để khai thác triệu chứng năng, bệnh sử tiền sử bệnh nhân bị bệnh lý hệ tiêu hố Mơ tả triệu chứng chức thường gặp bệnh lý hệ tiêu hóa Trình bày phân khu vùng bụng hình chiếu tạng tương ứng Trình bày điểm đau ruột thừa, đuôi tụy, thân tụy, thận, niệu quản, dày, đường mật, túi mật Trình bày cách khám gan, lách, thận Trình bày cách thăm khám ổ bụng: nhìn, sờ, gõ, nghe Trình bày cách thăm khám hậu môn, trực tràng Mô tả cách khám phân Trình bày cận lâm sàng thơng thường thăm khám hệ tiêu hố NỘI DUNG: Hỏi bệnh: Tìm rối loạn máy tiêu hóa Hỏi bệnh bước quan trọng bước trình thăm khám bệnh; giúp thầy thuốc khu trú vị trí tổn thương Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu bệnh, khai thác triệu chứng năng, liên quan lôgich triệu chứng với nhau, diễn biến tiến triển nó, liên quan trình bệnh lý với khứ Các triệu chứng máy tiêu hóa thường gặp: 1 Đau: Là triệu chứng điểm cho tổn thương thực thể Cần hỏi kỹ về: 1 Vị trí đau 1 Cường độ triệu chứng đau: ví dụ đau âm ỉ đau dội quằng quại 1 Thời gian đau: Đau liên tục đau 1 Thời điểm đau, chu kỳ đau: ví dụ đau sau ăn, đói giảm đau 1 Hướng lan đau Rối loạn nuốt: nuốt khó, nuốt đau Nôn, buồn nôn: thường nguyên nhân máy tiêu hóa nguyên nhân nằm ngồI máy tiêu hóa Ợ: Là tình trạng chất chứa dày thực quản kể ngược lên miệng Do rối loạn chức vận động ống tiêu hóa trên, có ợ hơi, ợ chua, ợ thức ăn, ợ nước đắng Rối loạn phân: rối loạn vận động, tiêu hóa rối loạn hấp thu thể qua khối lượng phân, số lần cầu, chất lượng phân Rối loạn đại tiện: Khó đại tiện, đau hậu mơn đại tiện, mót rặn Rối loạn thèm ăn: khơng có cảm giác thèm ăn, đầy bụng khó tiêu, Ăn khơng biết ngon, đắng miệng 1 Hiện tượng sinh ống tiêu hóa: Trung tiện nhiều, sơi bụng, đầy bụng Hiện tượng chảy máu tiêu hóa: Nơn máu: chất nơn có lẫn thức ăn máu, cầu máu: phân có máu đỏ tươi, màu đen lỏng sền sệt nhựa đường, máu trộn phân hay nằm riêng Khám lâm sàng: Khám miệng: khám môi, hố miệng, lưỡi, khám lợi răng, khám họng, khám tuyến nước bọt: tuyến mang tai, tuyến hàm tuyến lưỡi 2 Khám lâm sàng bụng: 2 Phân khu vùng bụng: 2.2.1.1 Kẻ đường ngang: đường qua đIểm thấp xương sườn; đường qua gai chậu trước 2.2.1.2 Kẻ đường dọc ổ bụng: Qua bờ sườn cung đùi (mỗi bên đường) Bốn đường kẻ chia ổ bụng thành vùng: Vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải, vùng hạ sườn trái, vùng rốn, vùng mạng mở phải, vùng mạng mở trái, vùng hạ vị, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái 2.2.1.3 Hình chiếu quan bụng lên vùng: Vùng thượng vị: thuỳ gan trái, phần lớn dày kể tâm vị môn vị, mạc nối gan-dạ dày có mạch máu ống mật, tá tràng, tụy tạng, đám rối thái dương, động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng Tĩnh mạch chủ bụng, hệ thống hạch bạch huyết Vùng hạ sườn phải: Thùy gan phải, túi mật, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải, cực thận phải Vùng hạ sườn trái: Lách, phần dày, góc đại tràng trái, tụy, tuyến thượng thận trái, cực thận trái Vùng rốn: mạc nối lớn (không vùng mà lan toả nhiều vùng bụng), đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột (trong có mạch máu ruột), hệ thống hạch mạc treo hạch mạc treo, động mạch chủ bụng, độngmạch thận hai bên, tĩnh mạch chủ bụng Vùng mạng mỡ phải: Đại tràng lên, thận phải, ruột non Vùng mạng mỡ trái: Đại tràng xuống, thận trái, ruột non Vùng hạ vị: Ruột non, trực tràng đại tràng sigma, bàng quang, đoạn cuối niệu quản; phụ nữ có thêm tử cung, vịi trứng, day chằng rộng, dây chằng tròn, động tĩnh mạch tử cung Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột non chủ yếu đoạn ruột cuối, ruột thừa, buồng trứng phải, động mạch chậu gốc phải, hệ thống hạch bạch huyết, phần đáy chậu Vùng hố chậu trái: Đại tràng sigma, ruột non (đoạn có túi thừa Meckel), buồng trứng trái, động mạch chậu gốc trái, tĩnh mạch chậu gốc trái Hệ thống hạch bạch huyết, phần đáy chậu Sự phân khu tương đối vị trí số nội tạng thay đổi bẩm sinh mắc phải 2.2.2 Cách khám bụng: 2.2.2.1 Nguyên tắc chung: Tư người bệnh: nằm giường, hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân co để làm cho mềm thành bụng Phải nằm cân đối ngắn, không nên gối đầu cao Tư thầy thuốc: ngồi đứng bên phải người bệnh 2.2.2.2 Phòng khám: đủ ánh sáng, kín đáo, đủ ấm, đủ dụng cụ khám kể găng tay cao su 2.2.2.3 Cách khám: Phải bộc lộ hết vùng bụng; phải khám đủ nhìn, sờ, gõ, nghe cuối thăm trực tràng cần thiết Nhìn: bình thường thành bụng ngang xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Người béo phụ nữ đẻ nhiều bụng bè bên, da có vết rạn đẻ Quan sát bụng tìm thay đổi hình thái: bụng lõm lịng thuyền, bụng trướng, rốn lồi Quan sát tìm thay đổi cử động thành bụng: thành bụng co cứng không cữ động theo nhịp thở gặp viêm phúc mạc, đau thành bụng chướng căng không cử động theo nhịp thở Quan sát tìm dấu hiệu rắn bị: thấy toàn ổ bụng hay vùng, gặp hẹp môn vị, tắc đại tràng, tắc ruột non Quan sát tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hồn bàng hệ với trường hợp người gầy, thấy số mạch máu lộ rõ lớp mỡ da bụng Sờ nắn: Đây động tác quan trọng nhất: sờ nắn phải nhẹ nhàng, vùng không đau trước; phải đặt sát lịng bàn tay vào thành bụng, khơng dùng đầu ngón tay Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở bệnh nhân Có thể dùng bàn tay dùng bàn tay áp lên thành bụng bàn tay chồng lên để ấn sâu xuống ổ bụng Sờ tư nằm ngữa chính, cần phải sờ tư nằm nghiên cách khám gan, lách phương pháp móc; đơi sờ tư ngồi đứng Sờ đánh giá bề dày bất thường lớp da bụng bệnh xơ cứng bì; Phát thành bụng phù nề: dùng ngón tay trỏ véo vào da bụng, có phù nề để lại vết lõm; phát thành bụng căng co cứng; tăng cảm giác đau sờ dấu hiệu viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật; Sờ để phát khối u ổ bụng: phải mơ tả vị trí, hình dáng, kích thước, mật độ khối u, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động hay không; Phương pháp sờ cịn dùng để khám tìm bờ gan lách quan lớn Dùng đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm đau cách xác Các điểm đau đặc biệt: Điểm đau túi mật: điểm gặp bờ thẳng to bờ sườn phải, để tìm điểm đau túi mật ta phải làm nghiệm pháp Murphy: ấn nhẹ từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, bảo bệnh nhân hít vào sâu cách từ từ Nếu nghiệm pháp dương tính: bệnh nhân ngừng hít vào đau: gặp viêm túi mật Điểm ruột thừa = điểm Mac Burney: Điểm chia 1/3 2/3 đường nối rốn gai chậu trước bên phải Điểm đau viêm ruột thừa Điểm mũi ức: mũi ức đường trắng giữa, thường gặp bệnh dày (loét, ung thư ), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật viêm túi mật Vùng đầu tụy ống mật chủ: góc 45 mà cạnh đường trắng bụng, cạnh phía bên phải từ rốn lên hạ sườn phải Vùng đau gặp bệnh viêm tụy, sỏi ống mật chủ Điểm sườn lưng: nằm góc xương sườn thứ 12 khối chung thắt lưng Điểm đau gặp viêm tụy cấp, viêm quanh thận Các điểm niệu quản: Điểm niệu quản trên, điểm niệu quản điểm niệu quản Gõ bụng: Có nhiều cách gõ bụng; gõ theo đường ngang từ xuống dưới, gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên sang mạn sườn bên kia, gõ từ rốn gõ theo hình nan hoa Bình thường vùng trước gan gõ đục Cịn dùng phương pháp gõ để tìm giới hạn gan, giới hạn gan, chiều cao gan bình thường 10 -12 cm, giới hạn lách Vùng đục trước gan gặp thủng tạng rỗng Gõ vang toàn ổ bụng gặp bụng chướng hơi; gõ đục vùng thấp có nước ổ bụng Dấu hiệu sóng vỗ gặp tràn dịch màng bụng lượng nhiều, dấu hiệu chạm cục đá giúp phát khối u ổ bụng gan, lách lớn bệnh nhân có nước ổ bụng Nghe bụng: Có thể nghe tai thường nghe ống nghe: Nghe tiếng sôi ổ bụng có nhiều dịch ống tiêu hóa: gặp bán tắc ruột Nghe tiếng óc ách dày đói: chứng tỏ có hẹp mơn vị Nghe ống nghe dọc ống mạch chủ, động mạch thận để tìm tiếngthổi tâm thu hẹp động mach chủ, hẹp động mạch thận; tiếng thổi liên tục phình mạch Ngồi nghe tiếng thổi tâm thu khối u có nhiều mạch máu tăng sinh 2 Khám hậu môn trực tràng: 2 Khám hậu môn: Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân qùy dạng, mông cao, vai thấp Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn bệnh nhân, dùng tay kéo giãn banh nếp nhăn hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn rặn ỉa để làm giãn nếp nhăn hậu mơn Bình thường da hậu môn nhẵn, nếp nhăn mềm mại đặn, lỗ hậu mơn khép kín, khơ ráo, nếp nhăn tập trung đặn vào lỗ hậu môn Các bệnh lý gặp: lỗ rị hậu mơn, trĩ hậu môn, viêm hậu môn, vết nứt hậu môn, sa trực tràng 2.2.3.2 Thăm trực tràng: động tác cần thiết bắt buộc qúa trình thăm khám hệ tiêu hóa để phát bệnh trực tràng để phát bệnh trực tràng chữa bị vỡ, viêm ruột thừa Tư bệnh nhân thầy thuốc: Bệnh nhân nằm phủ phục khám hậu môn bệnh nhân nằm ngữa chân co dang rộng, thầy thuốc dứng bên phải người bệnh bệnh nhân nằm nghiêng, chân duỗi chân co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp mông bệnh nhân Cách khám: thầy thuốc mang gant tay cao su, bôi dầu parafin Đưa ngón tay trỏ từ từ nhẹ nhàng vào hậu mơn, phải xoay ngón tay cho thăm khám tồn chu vi bóng trực tràng Bình thường: trực tràng rỗng, khơng đau Khi ấn vào túi màng bụng (túi Dougla), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay khơng có máu mũi nhầy Thăm trực tràng phát tổn thương sau đây: Trĩ nội, polyp trực tràng, ung thư trực tràng, nữ thăm trực tràng phối hợp với tay đè bụng sờ thấy tử cung, buồng trứng, nam thăm trực tràng sờ thấy tiền liệt tuyến nằm vùng cổ bàng quang; thăm trực tràng cịn phát khối u ổ bụng cạnh trực tràng, viêm phúc mạc, chữa vỡ gây chảy máu ổ bụng, viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau 2.2.4 Khám phân: Trong trường hợp bất thường người thầy thuốc phải xem phân trực tiếp, không nên nghe người bệnh khai: đánh giá độ cứng mềm, khối lượng, khn phân: nhỏ, dẹt, có rãnh thường u trực tràng hay ống hậu môn; màu sắc phân, có lẫn nhầy máu khơng; chất lượng phân: phân sống, có váng mỡ, cịn thức ăn chưa tiêu gặp tiêu hóa kém, suy tụy, viêm đại tràng; mùi Khám cận lâm sàng máy tiêu hóa: 3.1 Thăm dị hình thái 3.1.1 X quang: - Chiếu chụp x quang ổ bụng không dùng thuốc cản quang: tìm liềm thủng tạng rỗng nhân tạo mức nước ruột gặp tắc ruột, tìm sỏi mật, sỏi tụy, sỏi thận, tìm mức hồnh - Chụp ống tiêu hóa có uống thụt thuốc cản quang: thám sát thực quản, dày, ruột non; ruột già ruột cuối - Chụp ống stenon có bơm thuốc cản quang - Chụp đường mật uống tiêm thuốc cản quang vào mạch máu chụp đường mật qua da; chụp đường mật tụy ngược dòng Soi nội tạng: giúp chẩn đoán điều trị bệnh hệ thuộc tiêu hóa nhanh xác cao: - Soi ổ bụng; giúp chẩn đoán sinh thiết phận bệnh lý nằm ổ bụng, ngày qua nội soi ổ bụng người ta mổ nội soi - Nội soi thực quản, dày tá tràng: phục vụ chẩn đoán bệnh lý dày tá tràng, đường mật; ngồi nội soi dày cịn giúp cầm chảy máu đường tiêu hóa hiệu quả, lấy sỏi mật, cắt polyp 3.1.3 Siêu âm: Siêu âm thăm dò quan đặc gan, lách, khối u ổ bụng, hạch mạc treo, động mạch chủ bụng, động mach thận Siêu âm cho biết kích thước, hình dáng, mật độ lỏng hay đặc tổn thương có đường kính > 1cm quan Ngồi siêu âm cịn hướng dẫn cho bác sĩ lâm sàng chọc hút tổn thương cách xác 3.1.4 Chụp cắt lớp quét theo tỷ trọng: Chụp hình tạng đặc thành nhiều lớp liên tiếp nhau; tùy theo tỷ trọng (đặc, lỏng, mỡ) quan diện cắt mà có hình ảnh khác Thường định tìm tổn thương tạng đặc, phát khối u ổ bụng không rõ nguồn xuất phát 3.1.5 Ghi hình vang từ trường hạt nhân: Phương pháp áp dụng lãnh vực tiêu hóa Đối với u mạch máu gan phương pháp mang lại hình ảnh đặc biệt rõ phương pháp khác tránh chụp động mạch 3.1.6 Siêu âm nội soi: áp dụng cho thực quản, dày trực tràng 3.1.7 Nội soi mềm có gắn phát siêu âm để vừa tiến hành nội soi vừa làm siêu âm Phương pháp cho hình ảnh ống tiêu hóa rõ, có khả chẩn đốn sớm ung thư tiêu hóa, cho biết tình trạng bạch huyết lân cận để biết ung thư di chưa Thăm dị mơ bệnh học: 3.2.1 Phương pháp sinh thiết: Dùng kim sinh thiết lấy mảnh tổ chức, cắt lát, nhuộm soi kính hiển vi thường, kính hiển vi điện tử xét nghiệm hoá học tế bào Qua nội soi dày sinh thiết thực quản, dày, ruột non hợăc khối u ống tiêu hóa Qua nội soi đại tràng sinh thiết trực tràng, đại tràng, khối u trực, đại tràng Sinh thiết gan, sinh thiết khối u ổ bụng: sinh thiết hướng dẫn nội soi ổ bụng, siêu âm; xơ gan thường sinh thiết mù Sinh thiết hạch để chẩn đốn bệnh lý hạch tìm ung thư di 3.2.2 Phương pháp tế bào học: Trong thăm dò gan, khối u hạch: dùng ống bơm tiêm hút tế bào tổ chức đó, xịt lên lame kính nhộm soi tế bào Xét nghiệm tế bào học thực quản, dày, trực tràng: qua đèn nội soi, dùng bàn chảI quệt lên chỗ tổn thương để làm bong tế bào ra, dùng kim hút chất dịch bề mặt tổn thương phết lên phiến kính 3 Xét nghiệm tìm vi khuẩn, ký sinh trùng: Xét nghiệm tìm vi khuẩn helicobacter pylori niêm mạc dày, Tìm vi khuẩn amibe mủ áp xe gan; tìm vi khuẩn, trứng giun, nấm, amibe phân Các xét nghiệm thăm dò chức năng: 3.4.1 Xét nghiệm phân: phân kết cuối tượng tiêu hóa hấp thu phản ánh tình trạng tồn quan tiêu hóa 3.4.1.1 Xét nghiệm định tính: nhuộm hạt amidon lugol để đánh giá tượng tiêu hóa tinh bột; kiểm tra hạt mỡ, tìm sợi cơ, cellulose 3.4.1.2 Xét nghiệm định lượng: Định lượng lipid phân, bình thường lipid cịn lại phân không 5% số lượng ăn vào Thăm dò chức phận: gan, tụy, dày TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Nội khoa sở tập 2, "Triệu chứng học tiêu hóa” Nguyễn Khánh Trạch– Trường Đại học Y Hà Nội – NXBYH, Hà Nội, 1997 Trang 171 - Bệnh học nội khoa tập 2, “Chương tiêu hoá” Nguyễn Khánh Trạch, Phạm thị Thu Hồ, Trường Đại học Y Hà Nội- NXBYH, Hà Nội, 2002 Trang 112