Luận án tiến sĩ nghiên cứu nguyên nhân và điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI TRỊNH XN LONG nghiªn cøu nguyªn nhân điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh LUN N TIấN S Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= TRNH XUN LONG nghiên cứu nguyên nhân điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh Chuyờn nganh : Nhi khoa Ma sụ : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm GShGS HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Xuân Long, nghiên cứu sinh khoá 30 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây là luận án trực tiếp thực dưới hướng dẫn củaanh Liêm Nghiên cứu không trùng lặp với nghiên cứu nào khác đã công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, đã xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2019 Tác giả Trịnh Xuân Long Trịnh Xuân Long CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết Tiếng Anh Tiếng Việt tắt CDH Congenital diaphragmatic hernia Thoát vị hồnh bẩm sinh ECLS Extracorporeal life support Hỗ trợ sớng ngoài thể ECMO Extracorporeal membrane Oxy hóa màng ngoài thể oxygenation Extracorporeal life support Tổ chức hỗ trợ sống ngoài Organization thể ET Endothelin Yếu tố nội mạch FDA Food and drug administration Cục an tồn th́c thực phẩm FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy thở vào HFO High frequency Oscillation Máy thở cao tần iNO Inhaled Nitric oxide Khí NO đường hít MAP Mean airway pressure Áp lực đường thở trung bình MAS Meconium Aspiration syndrome Hội chứng hít phân su mPAP Mean pulmonary arterial pressure Áp lực động mạch phổi trung ELSO bình NO Nitric oxide Khí NO OI Oxygenation index Chỉ sớ oxy hóa OSI Oxygen Saturation Index Chỉ sớ bão hịa oxy PaO2 Partial Pressure of oxygen Áp lực phần oxy PAWP Pulmonary arterial wedge Áp lực động mạch phổi bít pressure PDA Patent ductus arteriosus Cịn ớng động mạch PEEP Positive expiratory end pressure Áp lực dương ći thở PFC Persistent fetal circulation Tồn tuần hoàn bào thai PFO Patent foramen ovale Còn lỗ bầu dục PGE Prostagladin E Prostagladin nhóm E PH Pulmonary Hypertension Tăng áp phổi PIP Peak inspiratory pressure Áp lực thở vào đỉnh PPHN Persistent pulmonary hypertension Tăng áp động mạch phổi dai of the newborn dẳng trẻ sơ sinh PVR Pulmonary vascular resistance Sức cản mạch máu phổi PVRI Pulmonary vascular resistance Chỉ số sức cản mạch máu index phổi RDS Respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp SVR Systemic vascular resistance Sức cản mạch hệ thống TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Tăng áp phổi 1.1.2 Phân loại tăng áp phổi: 1.1.3 Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh 1.2 Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh 1.2.1 Sinh lý hệ tuần hoàn bào thai 1.2.2 Giai đoạn chuyển tiếp sinh: 1.2.3 Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh: 12 1.3 Các nguyên nhân thường gặp và chế bệnh sinh gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh: 14 1.3.1 Hội chứng hít phân su 15 1.3.2 Thốt vị hồnh bẩm sinh: 16 1.3.3 Tăng áp lực động mạch phổi vô 18 1.3.4 Viêm phổi / nhiễm trùng 18 1.3.5 Ngạt 19 1.4 Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh: 20 1.5 Điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh 21 1.5.1 Kết điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh: 21 1.5.2 Tiêu chuẩn cải thiện oxy đáp ứng điều trị: 22 1.5.3 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 25 1.5.4 Các biện pháp điều trị đặc hiệu 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Địa điểm nghiên cứu 45 2.2 Đối tượng nghiên cứu 45 2.3 Phương pháp nghiên cứu 46 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu can thiệp 46 2.3.2 Cỡ mẫu và sơ đồ nghiên cứu 46 2.3.3 Liều thuốc 48 2.4 Phương tiện nghiên cứu 51 2.4.1 Hệ thống sử dụng khí NO 51 2.4.2 Hệ thớng tuần hồn ngoài thể ECMO 51 2.5 Tiêu chuẩn đáp ứng với điều trị thông thường và điều trị iNO 52 2.6 Phân loại mức độ tăng áp động mạch phổi 52 2.7 Các biến nghiên cứu gồm: 52 2.7.1 Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 53 2.7.2 Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 57 2.7.3 Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 57 2.8 Xử lý số liệu 58 2.9 Thời gian nghiên cứu: 59 2.10 Khía cạnh đạo đức đề tài: 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nguyên nhân gây PPHN 60 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.2 Các nguyên nhân gây PPHN 61 3.1.3 Tình trạng suy hơ hấp người bệnh qua số PaO2/FiO2 OI theo nguyên nhân 61 3.1.4 Tình trạng suy hơ hấp bệnh nhân vị hồnh ngun nhân khác qua số PaO2/FiO2 OI theo nguyên nhân: 62 3.1.5 Chỉ sớ tuần hồn vào viện theo nguyên nhân 63 3.1.6 Tình trạng tăng áp phổi theo nguyên nhân 64 3.1.7 Chỉ sớ khí máu theo ngun nhân gây bệnh 65 3.2 Đánh giá điều trị theo phương pháp thông thường 66 3.2.1 Đánh giá cải thiện oxy sau thời điểm điều trị qua số oxy máu 66 3.2.2 Tiến triển tuần hồn, hơ hấp 24 đầu điều trị 66 3.2.3 Kết điều trị 67 3.2.4 Các nguyên nhân gây tử vong 67 3.2.5 Kết điều trị theo nguyên nhân 68 3.2.6 Các sớ lâm sàng, khí máu liên quan đến kết điều trị 68 3.3 Đánh giá điều trị hít khí NO hỗ trợ ECMO 71 3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị hít khí NO phương pháp thơng thường 71 3.3.2 Đánh giá điều trị PPHN hít khí NO 73 3.3.3 Báo cáo kết điều trị PPHN hỗ trợ ECMO 76 3.3.4 Điều trị hồi sức bệnh nhân hỗ trợ ECMO 83 3.3.5 Kết điều trị hỗ trợ ECMO 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 86 4.2 Các nguyên nhân gây PPHN: 89 4.2.1 Tình trạng suy hô hấp theo nguyên nhân gây bệnh 90 4.2.2 Các sớ tuần hồn theo nguyên nhân 91 4.2.3 Tình trạng tăng áp động mạch phổi theo nguyên nhân 92 4.2.4 Chỉ số cận lâm sàng vào viện theo nguyên nhân 93 4.3 Đánh giá kết điều trị theo phương pháp thông thường 94 4.3.1 Đánh giá cải thiện oxy sau thời điểm điều trị 94 4.3.2 Tiến triển tuần hoàn sau 24 đầu điều trị 96 4.3.3 Thay đổi pH PaO2/FiO2 24 đầu điều trị 96 4.3.4 Kết điều trị 97 4.3.5 Các số lâm sàng liên quan đến kết điều trị 100 4.3.6 Mức độ tăng áp phổi liên quan đến kết điều trị 101 4.3.7 Các sớ khí máu liên quan đến kết điều trị 102 4.3.8 Các số hỗ trợ hồi sức liên quan đến kết điều trị 103 4.3.9 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị: 104 4.4 Đánh giá điều trị hít khí NO hỗ trợ ECMO 105 4.4.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị hít khí NO phương pháp điều trị thông thường 105 4.4.2 Đánh giá điều trị hít khí NO: 108 4.4.3 Kết điều trị hít khí NO 110 4.4.4 Báo cáo ca bệnh điều trị PPHN hỗ trợ ECMO: 111 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 117 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Van an toàn phía sau máy nên nới với phận lọc hệ thớng khí phù hợp Mở van khí hai bình khí cách chậm rãi Không tác dụng lực lên ống Nếu chạt, vui lòng trả lại nhà cung cấp Các bình khí nới đến điều khiển chuyển đổi, sau đến điều khiển khác Bộ điều khiển hạ áp suất xuống mức sử dụng an tồn trì dịng khí ổn định Một hai điều khiển bước đầu có núm xoay xoay 180o cho phép lựa chọn nguồn khí Mũi tên núm xoay này hướng bình khí sử dụng cách xa bình chế độ chờ Quay núm điều khiển phía bình chờ, thay đổi áp suất thể bình chờ trở thành bình hoạt động Điều khiển áp suất ngõ với điều chỉnh thứ hai hình sau: Khi khí bình hoạt động đã hết áp suất ngõ nhỏ áp suất bình chờ, khí từ bình bắt đầu phun Núm xoay lúc nên xoay phía bình khí mới, sau thay bình khí này mà khơng làm gián đoạn dịng khí cung cấp Sau qua điều chỉnh thứ 2, dịng khí dẫn vào đầu nối ngõ qua đồng hồ đo lưu lượng điều chỉnh (một phạm vi nhỏ 10100 cc/phút, phạm vi lớn 60-600 cc/phút) cho phép người dùng cài đặt lưu lượng dịng khí Đồng hồ đo ngõ vào bảng điều khiển thấp hiển thị lượng khí NO bình khí Áp suất bình mới vào khoảng 150 bar Nếu áp suất nhỏ 10 bar, nên sử dụng bình khí thứ Nếu áp suất ngõ vào nhỏ 10 bar trình điều trị, bình khí thứ (nếu đã nới mở) bật tự động tiếp tục cung cấp khí NO cho bệnh nhân Bộ điều khiển sau chỉnh cho mũi tên hướng phía bình đầy Cần nhanh chóng thay bình khí đã hết Nếu làm theo bước trên, công tắc tự động chuyển sang bình dự phịng khí bình cạn Điều giúp trình cung cấp khí NO diễn liên tục 10 Cài đặt lưu lượng điều khiển phía trước đồng hồ đo lưu lượng thấp 11 Khi điều trị xong, ý đóng van điều khiển bình khí giải phóng khí nằm thiết bị 12 Sau giải phóng khí thiết bị, di chuyển hệ thớng đến nơi mong muốn Chú ý mở thắng bánh xe 13 Kiểm tra van điều khiển bình khí và đảm bảo tất đã đóng cẩn thận khơng sử dụng thiết bị Cài đặt liều sử dụng: Liều dùng cho bệnh nhân xác định thực tế điều trị Liều xấp xỉ tính dựa đồng hồ đo lưu lượng và tính tốn sau: Tùy chọn chế độ bơm tay: Hình ảnh sử dụng tùy chọn bơm tay nhìn thấy hình sau: Xoay núm này để chuyển hai chế độ máy thở và bơm tay Hiệu chỉnh hệ thống: - NOxBOX+: Sử dụng bình khí chuẩn để hiệu chuẩn sớ đo máy - NOxBOX mobile: Nói chung khơng cần hiệu chỉnh đồng hồ đo lưu lượng liều thực điều khiển NOxBOX+ Tuy nhiên cần sử dụng hệ thống hướng dẫn Nên hiệu chỉnh hệ thống lần/tuần (nếu sử dụng) lần/tháng (nếu lưu kho) Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn sử dụng NoxBOx Bedfont Scientific Ltd 105 Laker Road, Rochester Airport Industrial Estate Rochester, Kent ME1 3QX England Tel: +44(0) 8700 844 050, Fax: +44(0) 8700 844 051 E-mail: ask@bedfont.com www.bedfont.com Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: (Nghiên cứu nguyên nhân và điều trị tăng huyết áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh) Hành chính: - Họ tên BN: Mã sớ bệnh án: - Giới: - Địa (tỉnh): - Ngày sinh: / / - Ngày nhập viện: / / - Ngày chẩn đoán PPHN (Ngày điều trị): / / - Cân nặng: - Ngày can thiệp: / /201 - Ngày chuyển or xuất khoa: - Ngày viện: / / /201 /201 Tiền sử mang thai: - Có ớm (mẹ): - Có dùng thuốc (Non-steroid): - Con thứ mấy: - Tuổi thai sinh: - Phương pháp sinh (mổ đẻ, đẻ thường, ): - Apgar : - biểu bệnh (h): - Giờ nhập viện (h): Chẩn đoán bệnh: - Chẩn đoán: MAS / HMD/ Pneu.Sepsis/ Idiopathy / CDH/ Khác: - Các dị tật kèm theo: - Thân nhiệt (độ C): - Bơm Surfactant: Chỉ định Iloprost: Siêu âm tim: EF/SF (%) Trước Sau ( ngày) PG qua Luồng (mmHg) thông qua PFO/chiều luồng thông Luồng thông qua PDA/chiều luồng thông Luồng thông qua 2/chiều luồng thông Công thức máu và sinh hóa: BC N (g/L / HC Hb (g/l) HCT TC CRP %) (%) (G/L) (mg/l) Trước Sau ( ngày) APTT Fib (g/l) PT (s/r) (s/%) Trước Sau ( ngày) Ure Creatinin Glucose Albumin Protein GOT GPT (mmol/l) (mcmol/l) (mmol/l) (g/l) (g/l) (u/l) (u/l) Trước Sau ( ngày) Na K CL Ca Mg (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Kết X-quang Kết SA thóp - Liều Iloprost: Liều TG thay đổi liều TG thay đổi liều xuống TG kết thúc Tổng thời gian dùng - Thay đổi khí máu sau cho Ilomedin (Iloprost): SpO2 SpO2 OI Giờ Ilo trước sau pH PCO2 PaO2 HCO3 BE SaO2 Lactate ống ống Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng Iloprost Sau dừng Ilo Các thông số máy thở: Conventional HFOV ventilator Giờ Rate PIP PEEP Ti FiO2 SV Fre MAP Amplitude Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng Ilo Thời gian thở máy - Ảnh hưởng đến huyết áp dùng Ilo: Giờ Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng Iloprost Sau dừng Ilo Mạch HA (mmHg) / CVP (cm H2O) - Thay đổi vận mạch dùng Iloprost: Giờ Dopamin Dobutamin Adrenalin Noradrenalin (giờ sau dùng Liều thuốc giãn mạch phổi) Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng Iloprost Sau dừng Ilo Chỉ định iNO: Siêu âm tim: EF/SF (%) PG qua Luồng Luồng Luồng (mmHg) thông qua thông qua thông qua PFO/chiều PDA/chiều 2/chiều luồng luồng luồng thông thông thông Trước Sau ( ngày) Cơng thức máu và sinh hóa: BC N (g/L / %) HC APTT (s/r) Fib (g/l) PT (s/%) Hb (g/l) HCT (%) TC CRP (G/L) (mg/l) Trước Sau ( ngày) Trước Sau ( ngày) Ure Creatinin Glucose Albumin Protein GOT GPT (mmol/l) (mcmol/l) (mmol/l) (g/l) (g/l) (u/l) (u/l) Trước Sau ( ngày) Na K (mmol/l) (mmol/l) CL Ca Mg (mmol/l) (mmol/l) Kết X-quang Kết SA thóp - Liều iNO: Liều Tổng thời gian dùng iNO Nồng độ NO2 TG thay đổi liều TG thay đổi liều xuống TG kết thúc - Thay đổi khí máu sau cho iNO: SpO2 SpO2 OI Giờ iNO trước sau pH PCO2 PaO2 HCO3 BE SaO2 Lactate ống ống Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng iNO Sau dừng iNO Các thông số máy thở: Conventional HFOV ventilator Giờ Rate PIP PEEP Ti FiO2 SV Fre MAP Amplitude Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng iNO Thời gian thở máy - Ảnh hưởng đến huyết áp dùng iNO: Giờ Mạch HA (mmHg) / CVP (cm H2O) Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng iNO Sau dừng iNO - Thay đổi vận mạch dùng iNO: Giờ Dopamin Dobutamin Adrenalin Noradrenalin (giờ sau dùng Liều thuốc giãn mạch phổi) Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Sau > 48g Trước dừng iNO Sau dừng iNO Chỉ định ECMO: - Mode ECMO: VV-ECMO  VA-ECMO:  - Vị trí cannula: - Flow ECMO: - Flow khí: - Nồng độ khí: CI: Thay đổi khí máu sau cho ECMO: Giờ NO pH PCO2 PaO2 HCO3 BE SaO2 Lactate Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Trên 48g Thời gian hỗ trợ - Thay đổi thông số máy thở sau cho ECMO: Conventional HFOV ventilator Giờ Rate PIP PEEP Ti FiO2 SV Fre MAP Amplitude Sau hỗ trợ ECMO - Thay đổi huyết động sau cho ECMO: CVP HA (mmHg) Áp lực ĐMP qua SA EF Giờ Mạch (cm /-(mmHg) (%) H2O) Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g Trên 48g Thời gian hỗ trợ Trước - Thay đổi vận mạch sau dùng ECMO: Giờ Dopamin Dobutamin Adrenalin Noradrenalin Liều Trước Sau 6g Sau 12g Sau 24g Sau 48 g - Xét nghiệm sau dùng ECMO: BC N (g/L / HC %) Trước Sau ( ngày) Trước Sau ( ngày) Trước Sau ( ngày) APTT (s/r) Fib (g/l) Hb (g/l) HCT (%) TC CRP (G/L) (mg/l) PT (s/%) Ure Creatinin Glucose Albumin Protein GOT (mmol/l) (mcmol/l) (mmol/l) (g/l) (g/l) (u/l) Na K (mmol/l) (mmol/l) GPT (u/l) CL Ca Mg (mmol/l) (mmol/l) Kết X-quang Kết SA thóp - Thời gian chạy ECMO: Thời gian chạy Fullflow ECMO Cai máy Kết điều trị: - Kết điều trị: tử vong: □ Xin về: □ viện: □ - Các nguyên nhân tử vong, xin về: Nhiễm khuẩn nặng: □ □ Suy tim không hồi phục: □, Xuất huyết não: □ - Ổn định: □ - Khác: - Thời gian điều trị: Dừng máy Suy đa tạng DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Họ tên Bùi Văn M Nguyễn H Nguyễn Khắc C Phùng Bảo D Mai Bảo Y Lê Thị Minh Ch Đào Hiếu Ngọc H Trần Quốc T Hồ Thị B Nguyễn Thị Thu Th Lê Thế Th Đặng Thị Phương M Nguyễn Xuân B Liêu Chí Th Hoàng Đình Th Bé G Đào Phi H Phạm Bảo L Phan Văn Tr Nguyễn Xuân Th Lê Hải N Vũ Hải M Hồng Kim L Nguyễn Minh H Ngơ Quốc M Trần Danh V Hứa Thị Anh Th Trần Lê Phương U Nguyễn Ngọc Thái U Mã bệnh nhân 01002091 01032114 12089238 01351477 02525265 11794714 12006636 12007664 12022389 12139753 12217052 12229227 12250715 12254018 12282968 12288090 12288552 12329711 12331602 12334523 12381212 12384492 12395118 12396364 12486785 12494646 12581243 12587451 12598925 Giới tính Địa Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Bắc Giang Ninh Bình Bắc Ninh Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Nội Hải Phòng Hà tĩnh Nghệ An Hà Nội Hà Nam Vĩnh Phúc Hịa Bình Bắc Giang Hưng Yên Vĩnh Phúc Hưng Yên Hải Phòng Thái Nguyên Tuyên Quang Hà Nội Hải Phòng Yên Bái Quảng Ninh Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Thanh Hóa Hà Nam 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Nguyễn Văn D Bùi Văn L Vũ Thị L Dương Ngọc L Phạm Quang M Hoàng Ngọc Nh Nguyễn Tuấn K Trịnh Thanh T Đỗ Văn Kh Nguyễn Văn H Phan Anh H Nguyễn Văn T Bùi Văn Ph Nguyễn Thị Th Trần Thị Thu Th Ngô Thảo Nh Ngô Văn D Nguyễn Hải Q Nguyễn Thị A Nguyễn Văn Duy A Lại Thị Ngọc B Nguyễn An Bảo Ng Nguyễn Thị Quỳnh Nh Lê Phạm Thanh Tr Phùng Khánh S Bùi Thành Tr Trần Phi H Lê Hoàng L Hoàng Chi M Lê Ngân H Trần Thảo M Lê Văn Trung N 12674684 12690557 12892483 12896586 12898584 12898780 12921654 12933015 12956789 12965544 12972542 12996648 13038087 13039304 13172817 13203627 13210364 13245975 13270520 13279626 13410348 13418997 13461423 13635465 13710813 13746434 13785212 13966464 13966561 13988961 13996456 14037743 Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nghệ An Thái Bình Hà Nội Hà Nội Thái Bình Nam Định Hà Nội Hà Nam Hưng Yên Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Bình Hưng Yên Hưng Yên Hà Nội Bắc Giang Hà Nội Phú Thọ Hà Nội Nam Định Hà Nội Nam Định Hà Nội Hà Nội Hải Dương Vĩnh Phúc Thái Bình Hà Nội Hà Nam Nam Định Thanh Hóa 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Đỗ Tuấn H Nguyễn Minh T Trương Ngọc B Trương Hoàng Ng Phạm Ngọc H Takasaki M Kiều Đức T Ngô Quốc Tr Ngô Phạm Duy A Bùi Ngọc Q Trần Gia B Trần Tuấn L Hà Th Hoàng Hoài N Nguyễn Văn N Phùng Đắc C Trịnh Nhã T Nguyễn Thu Th Đặng Tùng A 14040734 14057782 14077973 14081437 14232545 14247647 14248874 14281859 14297985 14298129 14367627 14375933 14398034 14424433 14450215 14685453 14930514 160267320 170246547 Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Hà Nội, ngày Hà Nội Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Hà Nội Tuyên Quang Bắc Giang Thanh Hóa Hà Nội Hà Nội Nam Định Hà Nội Thái Bình Bắc Giang Bắc Ninh Binh Thuận Hà Nội Hà Nội tháng năm 2018 Xác nhận Xác nhận Phòng KHTH giáo viên hướng dẫn bệnh viện Nhi Trung ương GS.TS Nguyễn Thanh Liêm