Luận án Tiến sĩ Hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG * - NGUYỄN THỊ MAI AN HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN VIỆC ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUN MƠN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN THÀNH PHỐ CỦA HÀ NỘI, 2014 - 2016 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG * - NGUYỄN THỊ MAI AN HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN VIỆC ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUN MƠN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN THÀNH PHỐ CỦA HÀ NỘI, 2014 - 2016 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 72 07 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Văn Minh GS.TS Đặng Đức Anh HÀ NỘI - 2017 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận án trung thực chƣa đƣợc công bố luận án, công trình nghiên cứu khác Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Mai An ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, trƣớc hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới thầy hƣớng dẫn khoa học: PGS TS Hoàng Văn Minh GS TS Đặng Đức Anh ngƣời thầy hƣớng dẫn trực tiếp, tận tình bảo, truyền đạt kiến thức, sửa chữa chi tiết suốt trình học tập, thực đề tài nghiên cứu, tạo điều kiện cho thành công luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Bộ môn Y tế Cơng cộng, Phịng Đào tạo sau Đại học Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ƣơng, Trƣờng Đại học Y tế công cộng quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi suốt trình học tập hồn thiện luận án Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Ban Quản lý Dự án “Chƣơng trình Phát triển nguồn nhân lực y tế” - Bộ Y tế, Ban lãnh đạo đội ngũ y bác sỹ Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện đa khoa Hà Đông Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn tạo điều kiện giúp đỡ thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu cho luận án Tôi xin tri ân tới tất thầy, cô hội đồng đề cƣơng, hội đồng đạo đức, hội đồng khoa học chấm luận án cơng tâm đóng góp nhiều ý kiến q báu để tơi có thêm kiến thức hồn thiện luận án đạt chất lƣợng tốt Tôi ghi nhớ biết ơn sâu sắc tới thành viên gia đình, ngƣời thân yêu, bạn bè đồng nghiệp động viên chia sẻ mặt để tơi vƣợt qua khó khăn q trình nghiên cứu hồn thành luận án Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Mai An iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Giới thiệu quy trình chun mơn số thuật ngữ liên quan .4 1.2 Hiệu áp dụng quy trình chuyên môn bệnh viện 1.3 Tổng quan số yếu tố ảnh hƣởng đến áp dụng quy trình chun mơn 14 1.4 Chi phí phƣơng pháp tính tốn chi phí DVYT 23 1.5 Giới thiệu dự án “Chƣơng trình phát triển nguồn nhân lực y tế” 32 1.6 Khung lý thuyết 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 36 2.1.3 Thiết kế nghiên cứu 37 2.1.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 37 2.1.5 Biến số, số nghiên cứu cách đo lường 40 2.1.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu .47 2.1.7 Phương pháp phân tích số liệu 48 2.2 Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu cho mục tiêu 48 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 48 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 49 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 49 iv 2.2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 49 2.2.5 Các nội dung nghiên cứu định tính 49 2.2.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu .50 2.2.7 Phương pháp phân tích số liệu 50 2.3 Hạn chế, sai số biện pháp khắc phục 51 2.4 Đạo đức nghiên cứu .51 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Thông tin chung bệnh viện ngƣời bệnh nghiên cứu 53 3.2 Hiệu áp dụng quy trình chun mơn cải thiện số số chất lƣợng hạn chế gia tăng chi phí DVYT (mục tiêu 1) .57 3.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chun mơn số bệnh viện tuyến thành phố Hà Nội, 2014 - 2016 (mục tiêu 2) 85 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 Hiệu áp dụng quy trình chun mơn việc cải thiện số số chất lƣợng hạn chế gia tăng dịch vụ y tế 99 4.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chun mơn 105 4.3 Hạn chế nghiên cứu 114 KẾT LUẬN .118 KHUYẾN NGHỊ .119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .121 TÀI LIỆU THAM KHẢO .122 Phụ lục 1: Phân biệt phƣơng pháp tính tốn chi phí từ dƣới lên phƣơng pháp tính chi phí từ xuống 129 Phụ lục 2: Phƣơng pháp kết hợp tính tốn chi phí từ dƣới lên tính chi phí từ xuống .131 Phụ lục 3: Tiêu chí cần có Quy trình chun mơn 133 Phụ lục 4: Tóm tắt ƣu điểm, nhƣợc điểm, thuận lợi khó khăn áp dụng quy trình chun môn 135 v Phụ lục 5: Danh sách bệnh viện tham gia áp dụng QTCM thuộc Dự án ”Chƣơng trình phát triển nguồn nhân lực y tế” 138 Phụ lục 6: Danh mục bệnh đƣợc chọn áp dụng quy trình chuyên môn Dự án ”Phát triển nguồn nhân lực y tế” .141 Phụ lục 7: Bản thông tin chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu .144 Phụ lục 8: Các công cụ nghiên cứu, hƣớng dẫn vấn sâu 149 Phụ lục 9: Tổng hợp kết nghiên cứu định tính phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chun mơn .157 Phụ lục 10: Hồ sơ quy trình chun mơn đƣợc áp dụng 159 vi DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BS Bác sỹ BVĐK Bệnh viện đa khoa CN Cao COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính DVYT Dịch vụ y tế ĐD Điều dƣỡng ĐLC Độ lệch chuẩn ĐTĐ Đái tháo đƣờng ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (Phân loại Quốc tế bệnh tật) KCB Khám chữa bệnh KLS Khám lâm sàng KTV Kỹ thuật viên NSNN Ngân sách nhà nƣớc NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu QTCM Quy trình chun mơn TCCTE Tiêu chảy cấp trẻ em TB Trung bình THA Tăng huyết áp THB Trƣờng hợp bệnh TLN Thảo luận nhóm TN Thấp TTB Trang thiết bị TTL Tuyến tiền liệt TV Trung vị vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Một số số hoạt động bệnh viện 53 Bảng 3.2: Một số số tài bệnh viện 54 Bảng 3.3: Phân bố ngƣời bệnh theo bệnh đƣợc chọn 55 Bảng 3.4: Tuổi ngƣời bệnh nghiên cứu 56 Bảng 3.5: Giới tính ngƣời bệnh nghiên cứu 57 Bảng 3.6: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc hỏi bệnh đầy đủ 58 Bảng 3.7: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc khám lâm sàng đầy đủ 58 Bảng 3.8: Tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc tƣ vấn đầy đủ chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi, sinh hoạt sau viện 59 Bảng 3.9: Số ngày nằm viện ngƣời bệnh theo bệnh đƣợc chọn 60 Bảng 3.10: Số loại xét nghiệm đƣợc định theo bệnh đƣợc chọn 61 Bảng 3.12: Số loại vật tƣ tiêu hao sử dụng theo bệnh đƣợc chọn 63 Bảng 3.13: Mô hình hồi quy Poisson đa biến số yếu tố liên quan đến số ngày điều trị .64 Bảng 3.14: Mơ hình hồi quy Poisson đa biến số yếu tố liên quan đến số loại xét nghiệm 65 Bảng 3.15: Mơ hình hồi quy Poisson đa biến số yếu tố liên quan đến số loại thuốc 67 Bảng 3.16: Mơ hình hồi quy Poisson đa biến số yếu tố liên quan đến số loại vật tƣ tiêu hao 68 Bảng 3.17: Chi phí giƣờng bệnh thực chi cho đợt điều trị theo bệnh 69 Bảng 3.19: Chi phí thuốc cho đợt điều trị theo bệnh 71 Bảng 3.21: Chi phí chẩn đốn hình ảnh cho đợt điều trị theo bệnh 73 Bảng 3.22: Chi phí phẫu thuật, thủ thuật cho đợt điều trị theo bệnh 74 Bảng 3.24: Tổng chi phí cho đợt điều trị theo bệnh 76 Bảng 3.26: Tổng chi phí ngƣời bệnh đồng chi trả cho đợt điều trị .78 viii Bảng 3.27: Mơ hình hồi quy chuyển dạng logarit đa biến phân tích số yếu tố liên quan đến tổng chi phí đợt điều trị (1) 80 Bảng 3.28: Mơ hình hồi quy chuyển dạng logarit đa biến phân tích mối liên quan chi phí thành phần số yếu tố với tổng chi phí đợt điều trị (2) 82 Bảng 3.29: Tổng hợp kết nghiên cứu định tính phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến áp dụng QTCM .158 146 đầy đủ Toàn thông tin ông/ bà cung cấp đƣợc dùng cho mục đích nghiên cứu, danh tính ông/ bà không đƣợc tiết lộ Thời gian tiến hành vấn sâu từ tháng 10/2015 đến tháng 7/2016 Tiêu chí lựa chọn gì? Tiêu chí lựa chọn cán tham gia vấn phải ngƣời am hiểu đề án xây dựng quy trình chuyên môn trực tiếp chịu trách nhiệm triển khai bệnh viện NCS tiếp cận đối tƣợng vấn sâu theo phƣơng pháp bóng tuyết (snow-ball) Từ danh sách cán đạt tiêu chí trên, NCS lựa chọn ngƣời vấn cách ngẫu nhiên Mỗi bệnh viện tiến hành vấn sâu cán lãnh đạo chịu trách nhiệm điều phối áp dụng QTCM, nhân viên y tế trực tiếp triển khai… Tại tuyến trung ƣơng, nghiên cứu vấn cán bộ, đại diện Vụ/ Cục trực tiếp triển khai dự án “Chƣơng trình Phát triển nguồn nhân lực y tế” Tổng số đối tƣợng đƣợc vấn 22 ngƣời Tiêu chí loại trừ ngƣời từ chối tham gia vấn sâu Liệu có nguy tham gia nghiên cứu? Đối với ngƣời tham gia vấn sâu: Các cán thuộc ban ngành tham gia vấn đƣợc thơng báo mục đích nghiên cứu họ đồng ý tự nguyện tham gia vấn Nội dung vấn đƣợc ghi âm nhƣng phục vụ cho mục đích nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu bị ảnh hƣởng nội dung vấn sâu bị lộ Tuy nhiên, khả thấp nhóm nghiên cứu không thu thập thông tin cá nhân, nội dung liên quan đến danh tính cá nhân đƣợc đề cập trao đổi đƣợc mã hóa phân tích Đối với nghiên cứu viên/ cán thu thập số liệu: hầu nhƣ khơng có yếu tố nguy tham gia triển khai nghiên cứu trừ rủi ro khó xảy nhƣ tai nạn trình di chuyển, ốm đau trình thực địa Những lợi ích có người tham gia? Ơng/bà khơng đƣợc hƣởng lợi ích trực tiếp từ nghiên cứu nhƣng thông tin ông/bà cung cấp giúp cải thiện cơng tác chăm sóc, điều trị giúp quan quản lý nhà nƣớc hoạch định sách Ơng/ bà đƣợc nhận 200.000VND 147 tiền mặt cho thời gian, chi phí lại tham gia nghiên cứu, bù đắp cho việc thu nhập (nếu có) Khoản kinh phí đƣợc chi trả sau ông/ bà ký giấy đồng ý tham gia vấn có quyền dừng vấn thời điểm Tự nguyện bảo mật Trong q trình vấn, ơng/ bà có quyền từ chối không trả lời câu hỏi nào, có quyền dừng vấn thời điểm mà không cần đƣa lý Việc tham gia vấn hoàn toàn tự nguyện khơng ảnh hƣởng đến cơng việc, vị trí công tác ông/ bà Các thông tin danh tính đƣợc mã hóa khơng đƣợc tiết lộ Các tài liệu, ghi file ghi âm đƣợc lƣu giữ thƣ mục có mật khẩu, nghiên cứu viên có quyền đăng nhập xử lý số liệu Các mẫu phiếu đƣợc lƣu giữ tủ có khóa Thơng tin liên hệ ThS Nguyễn Thị Mai An, Email: maian_moh@yahoo.com, Điện thoại: 0903247248 II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU □ Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có thuận lợi xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu □ Tôi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng tất câu hỏi □ Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu □ Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký ngƣời tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký ngƣời làm chứng ngƣời đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ 148 Chữ ký Nghiên cứu viên/ngƣời lấy chấp thuận: Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, xác nhận ngƣời bệnh/ ngƣời tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin đƣợc giải thích cặn kẽ cho Ông/ Bà Ông/ Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/ Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ 149 PHỤ LỤC 8: CÁC CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU, HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 150 Mẫu 1: PHÂN CHIA KHOA PHÕNG VÀ THỐNG KÊ SẢN PHẨM THỰC HIỆN ĐƢỢC THEO KHOA/ PHÕNG MS (Thống kê sản phẩm theo ĐƠN VỊ PHÁT SINH CHI PHÍ) Tên khoa Số giƣờng Kế hoạch Thực kê Các khoa lâm sang Phòng khám/ khoa khám bệnh Số sản phẩm thực (TS lần khám bệnh) … … 25 MS Phòng mổ Tên khoa Số tiêu Kế hoạch Thực Các khoa chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm … … Khối hành khoa cận lâm sàng khác Tổng cộng khối hành khoa cận lâm sàng khác (tổng số ngày-giƣờng điều trị nội trú toàn bệnh viện) : Số phấu thuật Chia theo loại PT: Số chẩn đoán/ xét nghiệm thực 151 Mẫu 2: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN, DỮ LIỆU VỀ NGƢỜI BỆNH TRÊN CƠ SỞ TỔNG HỢP THÔNG TIN RA VIỆN Tên bệnh viện: Bệnh viện thuộc tuyến: Hạng bệnh viện STT Các trƣờng số liệu cần thu thập STT Khoa điều trị Số liệu thuộc (Quý/năm) Họ tên Mã thẻ BHYT (nếu có) Tuổi (trẻ em < tuổi ghi số tháng) Cân nặng (với trẻ