ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC BÁO CÁO THỰC TẬP KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN NÂNG CAO 2 (HPBS) Tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ Rẫ[.]
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC BÁO CÁO THỰC TẬP KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN NÂNG CAO (HPBS) Tại Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Chợ Rẫy Sinh viên: VÕ NGỌC MÃNH Lớp: Cử nhân Kỹ thuật hình ảnh 2018 PHẦN I VỊ TRÍ THỰC TẬP, THIẾT BỊ, KỸ THUẬT THỰC HIỆN TẠI KHOA Y HỌC HẠT NHÂN – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY I VỊ TRÍ THỰC TẬP CHÍNH - Phịng tiếp nhận PET/CT - Phịng chụp PET/CT - Phòng tiếp nhận SPECT - Phòng chụp SPECT II THIẾT BỊ, KỸ THUẬT THỰC HIỆN - Máy PET/CT: Thực PET/CT F18-FDG - Máy SPECT: thời gian thực tập, ghi nhận kỹ thuật thực hiện: + Xạ hình xương + Xạ hình tồn thân (Whole body) + Xạ hình phổi PHẦN II NHẬT KÝ THỰC TẬP TẠI KHOA Y HỌC HẠT NHÂN – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY PHÒNG TIẾP NHẬN PET/CT KIẾN THỨC HỌC ĐƯỢC - Qui trình tiếp nhận bệnh nhân chụp PET/CT: * Hỏi bệnh nhân qua điện thoại: + Hỏi BN thông tin (Họ tên BN, năm sinh, địa chỉ, số điện thoại liên hệ) ghi lại nhập vào máy tính + Hỏi BN có BHYT hay khơng? BHYT có tuyến khơng? Chẩn đốn gì? Tình trạng BN: Đi đứng bình thường, yếu liệt, thởi oxy, … + Hỏi BN có bị tiểu đường hay khơng? Đang dùng thuốc nào? (Ghi lại cẩn thận BN dùng thuốc có gốc metformin, cần phải ngưng trước ghi hình ngày), số đo đường huyết BN có ổn định hay khơng? Cụ thể bao nhiêu? (Đường huyết < 150mg/dL) + Dặn dò BN nên đến đơn vị PET-CT trước ngày ghi hình để hướng dẫn cụ thể làm thủ tục hành chính, đóng tiền, duyệt bảo hiểm y tế, … + Hẹn ngày ghi hình cụ thể, thực chế độ nghỉ ngơi, uống nước nhiều nhịn đói + Mọi thăc mắc BN, yêu cầu liên hệ số 39557799/38554138 * Hỏi bệnh nhân quầy nhận bệnh: + Xem giấy định, thủ tục BHYT (nếu có) Nhập vào máy tính xác định thơng tin BN (Họ tên BN, năm sinh, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, chẩn đốn, BS định, có BHYT hay khơng?) + Hỏi BN có bị tiểu đường hay không? Đang dùng thuốc nào? (Ghi lại cẩn thận BN dùng thuốc có gốc metformin, cần phải ngưng trước ghi hình ngày), số đo đường huyết BN có ổn định hay khơng? Cụ thể bao nhiêu? (Đường huyết < 150mg/dL) + Hẹn ngày ghi hình cụ thể, ghi giấy hẹn cho BN, dặn dò BN thực theo dẫn giấy hẹn (chế độ nghỉ ngơi, uống nước nhiều nhịn đói giờ) + Yêu cầu BN đến ghi hình cần photo giấ định, bảng kê khai đóng tiền (có BHYT: tờ, khơng BHYT: tờ), photo giấy tờ xét nghiệm cần thiết (1 tờ), mang theo phim ảnh CT, MRI, PET/CT cũ, … * Chú ý: + Trường hợp liên quan tới chuyên môn sâu loại thuốc tiểu đường, thời gian ngưng thuốc, hóa trị, sau chụp x-quang ruột, … phải tham vấn BS, KTV + Thông báo với BN có nhân viên gọi nhân viên gọi điện thoại cho BN trước ngày ghi hình để khẳng định mời đến chụp thơng báo có lịch chụp thay đổi + Nếu BN không đến chụp xin thông báo cho đơn vị PET/CT + Gía tiền PET2: 19.770.000 VNĐ (khơng có thuốc CQ 420.000VNĐ) - Tiếp nhận BN đến chụp: Nhận định, kiểm tra xác định thông tin, ghi phiếu chụp PET/CT, hướng dẫn BN làm thủ tục (nếu chưa), sau hướng dẫn bệnh nhân vào phịng chờ khám trước ghi hình - Tại phịng khám: + Nhập thông tin bệnh nhân: Họ tên BN, năm sinh, Chẩn đoán, BS định, số lần chụp, … + Gọi bệnh nhân, kiểm tra xác minh thông tin bệnh nhân, sàng lọc trước chụp bảng kiểm câu hỏi Đã nhịn đói ≥ 6h? Mang thai/ nghi ngờ mang thai? Tiểu đường? Tên thuốc? Dị ứng thuốc cản quang? Tên thuốc? 5.Suy thận? Cường giáp? CT scan? Thông tiểu? Cao huyết áp? 10 Tiền sử hen suyễn? 11 Đã nhiễm covid-19 chưa? mức độ nhiễm nào? Thời gian, tên vắc xin mũi tiêm VX Covid-19? Hình ảnh 1: Phiếu hẹn chụp PET/CT + Đo cân nặng, chiều cao, huyết áp + BS khám: Hỏi bệnh sử, phát nào, triệu chứng gì? Đã điều trị chưa? Diến tiễn điều trị (nếu có), hỏi kết xét nghiệm, XQ, CT, … cũ phim XQ/CT giữ lại, hỏi có chụp CT có cản quang chưa? có dị ứng hay khơng? Có bị gãy xương khơng? Có phẫu thuật chưa? … Sau đó, giải thích cho BN qui trình chụp PET/CT, có chụp CT có thuốc cản quang dùng phóng xạ chụp PET, … + Sau khám, hướng dẫn bệnh nhân ngồi chờ tiêm thuốc phóng xạ chụp PET/CT - Trả kết cho BN: Kết thường có sau ngày, BN đến nhận kết quả, xác nhận tên BN, trả kết kèm phim XQ/CT cũ (giữ lại trước – có), ký sổ giao nhận 2 KỸ NĂNG THỰC HIỆN ĐƯỢC Thời gian Kỹ thực - Trực điện thoại tiếp nhận - Ghị nhập thông tin hẹn bệnh nhân, xếp hồ sơ Ngày 27/07 - Hướng dẫn bệnh nhân trả kết cho bệnh nhân - Tại phịng khám: nhập thơng tin, đo chiều cao, cân nặng, đo huyết áp, hỏi sàng lọc bệnh nhân thông quan phiếu chụp PET/CT, quan sát khám sàng lọc, chuẩn bị hồ sơ chụp PET/CT (phiếu khám, giấy tờ xét nghiệm photo) PHÒNG PET/CT KIẾN THỨC HỌC ĐƯỢC - Tại phịng tiêm phóng xạ: + Xác định bệnh nhân, quan sát cân nặng để thực chia liều (0,12mCi/kg) + Xuất tem thơng tin thuốc phóng xạ, bao gồm: Dose Ordered, Measured activity, Dose calculated Ghi thời gian, liều lúc tiêm vào phiếu chụp PET/CT Cho BN nghỉ ngơi khu vực chờ chụp + Thời gian chụp kể từ tiêm thuốc 1h - Tại phịng chụp PET/CT: * Quy trình chung chụp PET/CT + Chuẩn bị dụng cụ, máy móc: Chuẩn bị bơm tiêm điện, rút thuốc cản quang, rút nước muối, check khí + Chuẩn bị bệnh nhân: Kiểm tra xác định thông tin bệnh nhân, cho bệnh nhân tiểu uống nhiều nước trước chụp Hướng dẫn BN lên bàn nằm (nằm ngửa, đầu dưới, chân hướng gantry, hai tay giơ thẳng lên đầu), dặn dò BN nằm im, lát chụp hít thở theo hướng dẫn, có tiêm thuốc, có ấm ấm, bàn di chuyển bình thường Kiểm tra đường truyền Đưa bàn vào trường chụp + Tại phòng điều khiển: Kiểm tra xác định thông tin bệnh nhân, nhập thông tin bệnh nhân (họ tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, chiều cao, cân nặng (chú ý), chọn protocol chụp (PET chọn protcol thích hợp), điều chỉnh thơng số kỹ thuật CT, vùng chụp, nhập liều phóng xạ thời gian tiêm PET (kiểm tra lần sau chụp CT xong load) Ghi hồ sơ, ghi đĩa, nhãn Sau chụp xong, dặn bệnh nhân ngồi chờ, thơng báo về, ăn uống bình thường, có bất thường báo chép đĩa in phim Hoàn thành hồ sơ Phòng đọc phim * Protocol thường dùng: + Protocol 1: PET-WB- CT không thuốc Topogram: hướng chân-đầu Non – CE: Trường chụp thường từ đỉnh đầu đến 1/3 đùi (trường chụp trùng với PET) PET thường 120s/bed (tùy chỉnh, chỉnh thời gian theo bed) – Trường chụp thường từ đỉnh đầu đến 1/3 đùi + Protocol 2: PET-WB-CE-CT Topogram: hướng chân-đầu Non – CE: Trường chụp bao phủ vùng ngực CE (Thì TM): 60s sau tiêm - Trường chụp thường từ đỉnh đầu đến 1/3 đùi (trường chụp trùng với PET), lượng thuốc CQ: 1,3ml/Kg, tốc độ thường 2ml, lượng nước muối thường 40ml, tốc độ thường 2ml PET: thường 120s/bed (tùy chỉnh, chỉnh thời gian theo bed) – Trường chụp thường từ đỉnh đầu đến 1/3 đùi + Protocol 3: PET-WB– LIVER-3PHASE-DYNAMIC-CT Topogram: hướng chân-đầu Liver plain: trường chụp bao phủ toàn phổi gan, tái tạo lại axial gan Pre-contouring: thất Trái Contouring: ROI: ĐMC xuống, 100HU lượng thuốc CQ: 1,3ml/Kg, tốc độ thường 3ml, lượng nước muối thường 40ml, tốc độ thường 2ml Arteries: 30s sau tiêm - Trường chụp: bao phủ gan Venous: 60s sau tiêm - Trường chụp thường từ đỉnh đầu đến 1/3 đùi (trường chụp trùng với PET) Delays: 180s sau tiêm - Trường chụp: bao phủ gan PET: thường 120s/bed (tùy chỉnh, chỉnh thời gian theo bed) – Trường chụp thường từ đỉnh đầu đến 1/3 đùi + Protocol 4: Lession – Chụp khu trú tổn thương Topoghram: hướng đầu-chân Non – CE: Trường chụp thường khu trú tổn thương (trường chụp trùng với PET) PET thường 2min 5min /bed (tùy chỉnh, chỉnh thời gian theo bed) – Trường chụp khu trú tổn thương + Protocol 5: Brain Topoghram: hướng đầu-chân Non – CE: Trường chụp khu trú não PET: thường 2min 5min/bed (tùy chỉnh, chỉnh thời gian theo bed) – Trường chụp khu trú não * Chú ý BS định chụp thêm: Nếu BS yêu cầu chụp thêm CT/bed khu trú định attend thêm protocol (lession/ brain/ CT khu trú) Nếu sau chụp xong, BS yêu cầu chụp thêm mở lại danh sách bệnh nhân, đăng ký chụp/ thực chụp, mở PET report trước chế độ viewing để quan sát nhập liều thời gian tiêm cho xác (Các protocol thường dùng lession/ brain) * Xử lý hình ảnh in phim: + Chọn chế độ xử lý, cắt bàn, điều chỉnh màu PET (Secptum 16bit), cắt hình ảnh axial (30 hình, ST 10mm), cắt hình ảnh coronal (24 hình, ST 5mm) + In hình ảnh axial (5x6) (2 tấm), coronal (4x3) (2 tấm) * Các kiến thức củng cố, học thêm: + Nguyên lý PET/CT (Positron Electron Transmission/ Computed Tomography) tích hợp ghi hình giải phẫu CT hình ảnh chức (chuyển hố/phân tử) PET Trong đó, PET chụp cắt lớp xạ Gamma Positron Một positron phát từ hạt nhân nguyên tử tồn ngắn, quãng đường ngắn kết hợp với điện tử tự tích điện âm mô hạt electron positron hủy cặp tạo tia gamma lượng cao di chuyển thẳng ngược chiều ghi nhận đầu dị ngược hướng photon có lượng 511 KeV phát theo chiều ngược trục với điểm xuất phát Đây tượng hủy cặp Các đầu dị nhấp nháy xác định vị trí phát photon Vị trí phải nằm đường nối liền detector ghi nhận chúng Kỹ thuật PET cung cấp thông tin chức cấu trúc Các dược chất phóng xạ (FDG: 18F – deoxyglucose) hấp thụ vào mơ, tạng để ghi hình ảnh tập trung vào theo chế hoạt động chức chuyển hóa Các thay đổi chức thường xảy sớm thay đổi cấu trúc PET định vị khối u số bệnh lý phức tạp khác Trên thực tế, tất tượng huỷ cặp tạo cặp tia gamma người 180 mà lêch góc Các detector thu nhận cặp trùng phùng true, tia đơn thu nhận single, thu nhận tín hiệu ghi lại quan sát hình monitouring + Vai trị CT PET/CT: Hiệu chỉnh suy giảm chùm tia, chẩn đoán hình ảnh giải phẫu (có/ khơng thuốc cản quang), định vị xác vị trí tổn thương + Hiệu chỉnh suy giảm chùm tia: Việc tia gamma bị tán xạ yếu tố trước đến Detector làm giảm số đếm, ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Để bù lại số đếm bị mất, có nhiều phương pháp áp dụng dùng CT, nguồn phóng xạ ngồi, thuật tốn Chang AC (áp dụng với mơ đồng nhất) Trong phương pháp dùng CT, có nhiều phương pháp phân đoạn, chia tỷ lệ, kết hợp phân đoạn chia tỉ lệ, ngồi cịn có dùng CT hai mức lượng + Thuốc phóng xạ F18-FDG BV Chợ Rẫy sản xuất từ nguồn cyclotron, có tính chất tương tự glucozo, nhiên sau thành FDG-6-P, khơng chuyển hố tiếp glucozo nên bị bắt giữ lại, tế bào ung thư chuyển hoá nhiều nên sử dụng nhiều glocozo bắt giữ FDG tăng chuyển hoá + Các định PET/CT thường gặp: phân biệt tổn thương lành hay ác tính, phân chia giai đoạn, theo dõi tái phát, di căn, đánh giá hiệu đáp ứng điều trị, … + Trường chụp PET trùng với trường chụp CT tĩnh mạch/ CT khơng thuốc (Protocol khơng thuốc) để fusion hình ảnh PET chia thành nhiều bed (kích thước detector), bed overlap 60% (overlap nhằm ghi nhận nhiều số đếm đảm bảo chất lượng hình ảnh), thường PET-sẽ từ 7-8 bed, bed từ 100s-120s thời gian bed lâu chất lượng hình ảnh cao, giảm nhiễu Điển hình: so sánh bed gan chụp phút phút khơng qua nhiều khác biệt, hình ảnh PET phút nhiễu + Trong chụp PET, bệnh nhân bị tiểu đường, có đường huyết cao >150mg/dL cân nhắc sử dụng insullin Bệnh nhân uống nước, bị tiểu đường/ dùng metformin thường có hình ảnh hấp thu phóng xạ đại tràng + Xảo ảnh thường gặp gây số đếm ảnh hưởng tới chẩn đoán: xảo ảnh chuyển động, xảo ảnh kim loại, … Thường phải dùng hình ảnh trước hiệu chỉnh để đánh giá + Cần ý quan sát bệnh nhân qúa trình chụp, sau chụp tiêm thuốc cản quang, nên vào phòng tháo đường truyền, quan sát bệnh nhân + Có thể sử dụng thời gian ghi hình bed khác nhau, tăng vùng có chẩn đốn bệnh lý, giảm vùng cịn lại để tối ưu hố thời gian ghi hình cho bệnh nhân + Các cố cách khắc phục cố: cố thoát mạch thuốc cản quang, thuốc phóng xạ, cố bolus tracking, cố trường chụp CT PET, cố máy bơm thuốc cản quang, cố ghi nhập liệu + QC máy đồng vị Ge-68 KỸ NĂNG THỰC HIỆN ĐƯỢC Thời gian Kỹ thực - Thực chuẩn bị bệnh nhân: Hướng dẫn tiểu, uống nước, xếp chiều thế, hướng dẫn BN, kiểm tra đường truyền Ngày 18/07 - Hỗ trợ/ thực điều chỉnh thông số kỹ thuật, chụp PET/CT, xử lý hình ảnh, in phim - Ghi bao đĩa, tem, xếp hồ sơ, đĩa chuyển qua phòng đọc - Vệ sinh thiết bị, tắt thiết bị cuối ngày - Hỏi thắc mắc - Quan sát QC máy (hằng ngày) - Thực chuẩn bị dụng cụ Từ ngày thứ trở (19,20,25,29/07; 03,05/08) - Thực chuẩn bị bệnh nhân: Hướng dẫn tiểu, uống nước, xếp chiều thế, hướng dẫn BN, kiểm tra đường truyền - Hỗ trợ/ thực điều chỉnh thơng số kỹ thuật, chụp PET/CT, xử lý hình ảnh, in phim - Ghi bao đĩa, tem, xếp hồ sơ, đĩa chuyển qua phòng đọc - Vệ sinh thiết bị, tắt thiết bị cuối ngày - Hỏi thắc mắc PHÒNG TIẾP NHẬN SPECT KIẾN THỨC HỌC ĐƯỢC - Cách hẹn bệnh nhân chụp xạ hình xương, xạ hình tồn thân, xạ hình thận động (có thuốc/ khơng có thuốc) + Xạ hình xương: Xem có thuốc hay khơng? o Nếu có: Hỏi địa nhà? Hỏi thơng tin (Họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ) hẹn lịch, ghi phiếu hẹn, hướng dẫn bệnh nhân làm theo hướng dẫn giấy hẹn (ăn uống bình thường, mang theo 1,5-2 lít nước, uống sau tiêm thuốc, uống từ từ 3h, không mang theo kim loại người, quay lại khu vực xạ hình theo lời dặn nhân viên tiêm thuốc.) o Nếu khơng có thuốc: Hỏi ghi lại thơng tin, có thuốc điện hẹn lịch/ hẹn theo lịch có thuốc + Xạ hình thận động: Khơng có thuốc, hỏi ghi lại thơng tin, có thuốc điện hẹn lịch/ hẹn theo lịch có thuốc + Xạ hình tồn thân: Xem định, đơn thuốc, hỏi địa nhà? Hỏi thông tin (Họ tên, năm sinh, giới tính, địa chỉ) hẹn lịch, ghi phiếu hẹn, hướng dẫn bệnh nhân làm theo hướng dẫn giấy hẹn (hết thuốc tái khám địa phương (tiếp tục trì levothyroxine), tái khám khoa YHHN/BVCR sau … Tháng, ngưng thuốc levothyroxine … tuần trước (thường tuần) tái khám, Trong thời gian ngưng thuốc không ăn muối I-ốt Thức ăn biển (Tôm, cua, cá biển- rau câu, rong biển), tái khám vào thứ hai thứ để làm số xét nghiệm cần thiết) Đối với xạ hình tồn thân, bệnh nhân đến vào thứ hai hẹn lịch thứ 6, bệnh nhân đến vào thứ lại tuần hẹn vào thứ tuần sau Hình ảnh Phiếu hẹn xạ hình xương Hình ảnh Hướng dân bệnh nhân thực xạ hình tồn thân + Đối với bệnh nhân xạ hình phổi: Dặn bệnh nhân ăn uống bình thường, hỏi có kết siêu âm phổi/ tim khơng? phịng khám (Chị Nhiều hướng dẫn) - Đặc điểm nhận dạng loại phiếu: + Phiếu hẹn: xạ thận – xanh lá, xạ xương – trắng + Phiếu uống: WBS – xanh lá, cường giáp – trắng, K giáp – vàng - Đối với bệnh nhân uống phóng xạ, bệnh nhân phải dán biểu tượng cảnh báo phóng xạ màu vàng đen để cảnh báo với người xung quanh, nhân viên y tế - Trả kết quả: Nhận phiếu hẹn, kiểm tra xác định thông tin bệnh nhân, trả kết - Hướng dẫn thủ tục: toán, áp thẻ, rút máu (đối với BN K giáp),… KỸ NĂNG THỰC HIỆN ĐƯỢC Thời gian Ngày 21/07 Kỹ thực - Quan sát chị Nhiều hẹn bệnh chụp xạ hình tồn thân, hướng dẫn bệnh nhân tốn, đến phịng uống xạ, hẹn bệnh nhân (xạ hình thận/ xạ hình xương khơng có thuốc) - Hướng dẫn bệnh nhân thông tin khác - Thực hẹn bệnh chụp xạ hình tồn thân, hướng dẫn bệnh nhân tốn, đến phịng uống xạ Ngày 26/07 - Thực hẹn bệnh nhân (xạ hình thận/ xạ hình xương khơng có thuốc) - Hướng dẫn bệnh nhân thông tin khác - Quan sát chị Nhiều hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục viện - Hẹn bệnh chụp xạ hình tồn thân, hướng dẫn bệnh nhân tốn, Ngày 3,4 28,29/07 đến phịng uống xạ - Hẹn bệnh nhân (xạ hình thận/ xạ hình xươn khơng có thuốc) - Hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục viện - Hướng dẫn bệnh nhân thông tin khác - Hẹn bệnh chụp xạ hình tồn thân, hướng dẫn bệnh nhân toán, Ngày 5,6 03,04/08 đến phịng uống xạ - Hẹn bệnh nhân (xạ hình thận khơng có thuốc) - Hướng dẫn bệnh nhân thơng tin khác - Hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục viện - Trả kết xạ hình xương PHỊNG SPECT KIẾN THỨC HỌC ĐƯỢC * Xạ hình xương: + Thường định để chẩn đoán, phát hiện, theo dõi tiên lượng tổn thương xương K xương, di xương, bệnh chuyển hóa, đau xương, … + Dược chất phóng xạ: Tc99m-MDP (methylene diphosphonate) (thường dùng)/ Tc99m-HDP (hydroxymethylene diphosphonate) (chỉ dùng trường hợp amylosis) Liều người lớn: 20mCi, trẻ em 0,3-0,4 mCi/Kg cân nặng (tối thiểu 1,1 mCi) + Chuẩn bị bệnh nhân: Khám sàng lọc: Xác nhận thông tin, ghi nhận chiều cao cân nặng Hỏi thơng tin Có thai/ nghi ngờ có thai hay khơng? Chụp CT/MRI có dùng thuốc tương phản