NHI KHOA TAP 1 FINAL IN ! 136! HEN#TRẺ#EM# ThS BS Nguyễn Thùy Vân Thảo MỤC TIÊU HỌC TẬP 1 ! Giải thích sinh lý bệnh miễn dịch học của hen trẻ em 2 ! Phân biệt các kiểu hình khò khè, kiểu hình hen ở tr[.]
! HEN#TRẺ#EM# ThS.BS Nguyễn Thùy Vân Thảo MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.! Giải thích sinh lý bệnh miễn dịch học hen trẻ em 2.! Phân biệt kiểu hình khị khè, kiểu hình hen trẻ em 3.! Chẩn đoán bệnh hen hen trẻ em 4.! Điều trị cắt hen trẻ em 5.! Giáo dục thân nhân bệnh nhi kế hoạch xử trí hen 6.! Tiên lượng hen kéo dài sau tuổi tiên lượng hen ĐẠI CƯƠNG Hen tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí lồng ngực kèm theo tăng đáp ứng đường thở tắc nghẽn luồng khí khơng cố định Nó biểu đợt tái phát triệu chứng hô hấp (ho, khó thở, đau tức ngực và/hoặc khị khè thay đổi lúc với nhiều mức độ VÀ giới hạn luồng khí thở khơng định [1],[2] Những đợt tắc nghẽn đường thở giảm cách tự nhiên tác dụng điều trị thuốc DỊCH TỄ HỌC Hen bệnh lý hơ hấp mạn tính gây gánh nặng bệnh tật nặng nề, bao gồm chết non giảm chất lượng sống, ảnh hưởng lứa tuổi khắp giới Theo báo cáo năm 2018 Mạng lưới Hen toàn cầu (Global Asthma Network – GAN) có khoảng 339 triệu người mắc hen tần suất tiếp tục tăng Hen gây tử vong khoảng 1.000 người/ngày Hầu hết trường hợp tử vong hen xảy quốc gia có thu nhập thấp trung bình – thấp [3] Đối với trẻ em, hen bệnh mạn tính thường gặp Tử suất hen trẻ em không cao gánh nặng kinh tế, gánh nặng bệnh tật gián tiếp trực tiếp vấn đề đáng lo ngại Hen nguyên nhân nhập viện chủ yếu trẻ em, trẻ tuổi [4] Ở Việt Nam, chưa có thống kê xác tỉ lệ mắc hen cho nước, số cơng trình nghiên cứu vùng địa phương cho thấy hen trẻ em có tỉ lệ mắc khoảng 4-8% có xu hướng tăng mạnh thời gian gần đây, 20 năm tỉ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [5] Tần suất hen trẻ nam cao trẻ nữ sau tuổi dậy thì nữ gặp hen nhiều nam [4] Có vài yếu tố thuận lợi giải thích cho khác biệt này, bé trai có đường 136! #############Bài#9.#Hen#trẻ#em####"###137! thở nhỏ ngắn tương quan với kích thước phổi, kháng lực đường thở lớn trương lực đường thở lúc nghỉ (liên quan yếu tố nội tiết) cao so với bé gái SINH LÝ BỆNH MIỄN DỊCH HỌC Hen bệnh lý đa yếu tố Sự tương tác phức hợp yếu tố thân (di truyền – địa dị ứng, trưởng thành hệ miễn dịch hệ hô hấp miễn dịch toàn thân, phát triển phổi, hình thành hệ vi sinh vật đường thở) với yếu tố mơi trường (khói thuốc lá, nhiễm khơng khí, nhiễm trùng, dị ngun) thời gian tương tác yếu tố định sinh bệnh học miễn dịch phát triển đặc điểm bệnh hen trẻ em [6] Bệnh học hen bao gồm tính tăng đáp ứng đường thở, tình trạng viêm mạn tái cấu trúc đường thở Đối với hen trẻ em, sinh lý bệnh miễn dịch học tảng biến đổi bệnh học đáp ứng dị ứng mạn tính địa dị ứng với dị ngun hơ hấp mơi trường, vai trò nòng cốt eosinophil lympho T giúp đỡ loại “Th2 – type T helper cells”, nên gọi hen tăng bạch cầu toan “eosinophilic asthma” Biểu mô hô hấp cửa ngõ miễn dịch hệ hô hấp nơi khởi đầu kích hoạt đáp ứng miễn dịch biến đổi bệnh học hen Sự tổn thương biểu mô hô hấp tác nhân nguy hại luồng khí hít vào (vi sinh vật, hóa chất,… ) tạo nên kẽ hở thành đường dẫn khí, tạo điều kiện cho dị nguyên tiếp xúc với hệ miễn dịch Ngồi ra, đáp ứng viêm biểu mơ bị tổn thương có tăng sản xuất hóa chất trung gian, đặc biệt interleukin (IL)-4, IL-5, IL-13 Những interleukin thúc đẩy q trình biệt hóa lympho T sơ khai thành Th2, kích thích sản xuất kháng thể IgE từ lympho B, hóa ứng động lôi kéo eosinophil đến đường thở Sự tương tác kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên tương ứng (thường dị ngun hơ hấp) kích hoạt tế bào mast, basophil eosinophil phóng thích histamin, leukotriene hóa chất trung gian gây viêm khác Việc tiếp xúc dai dẳng lặp lại với dị nguyên hơ hấp gây viêm dị ứng mạn tính thể di cư tích lũy tế bào miễn dịch (eosinophil, basophil, đại thực bào, lympho B lympho T), đặc biệt tế bào mast, vào mô hơ hấp với trình diện lượng lớn IgE đặc hiệu, tương tác tế bào miễn dịch, tế bào biểu mô tế bào cấu trúc (nguyên bào sợi, nguyên bào sợi tế bào trơn đường thở), mạch máu, mạch bạch huyết dây thần kinh, biến đổi mạn tính đường thở “tái cấu trúc đường thở” là: tăng số lượng tế bào đài tuyến niêm gây tăng tiết đàm, tăng lắng đọng chất ngoại bào lớp lưới lamina bên màng đáy, tăng nguyên bào sợi tân sinh mạch máu, tăng sinh lớp trơn đường thở tăng sinh thần kinh chứa tachykinin gây tăng đáp ứng đường thở 138!!!!"###Chương#2.#HƠ#HẤP# Tuy nhiên, có nghiên cứu cho thấy có trẻ bị hen khơng tăng eosinophil mà chủ yếu tăng neutrophil mô đường thở viêm, gọi hen không tăng bạch cầu toan hen tăng bạch cầu đa nhân trung tính “neutrophilic/non-eosinophilic asthma” Loại hen thường gặp hen khởi phát siêu vi Những trẻ có thay đổi bệnh học tái cấu trúc đường thở tương tự trẻ bị hen tăng eosinophil [7],[8] Yếu#tố#di#truyền# (Cơ!địa!dị!ứng)! Mơi#trường# (vi!sinh!vật,!hóa!chất,!! khói!thuốc!lá,!mạt!nhà)! Hệ#vi#sinh#đường#thở# Viêm#mạn#tính#đường#thở# Tái#cấu#trúc## đường#thở# Tăng!tiết!đàm! Phù!nề!niêm!mạc!đường!thở! Co!thắt!cơ!trơn!phế!quản! Giới#hạn#luồng#khí#thở#ra# Tăng#đáp#ứng## đường#thở# Yếu#tố#khởi#phát:## !Dị!ngun,!gắng!sức,! nhiễm!trùng!hơ!hấp,!! khói!thuốc!lá,!cảm!xúc,! thay!đổi!thời!tiết,!ơ!nhiễm! khơng!khí! Triệu#chứng#hen:#Khị!khè,#khó!thở,!ho,!đau!tức!ngực,!kéo!dài!thì!thở!ra.# Hình#9.1.#Sinh!bệnh!học!của!hen! BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 4.1 Khò khè hen 4.1.1 Kiểu hình khị khè Khị khè triệu chứng quan trọng hen Đồng thời, khò khè triệu chứng thường gặp trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi Các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trẻ từ sau sinh cho thấy phần ba trẻ em bị khò khè nhiễm trùng hô hấp suốt năm đầu đời (thường gặp bệnh cảnh viêm tiểu phế quản) có khoảng 1-3% trẻ có triệu chứng nặng cần nhập viện [8] Tuy nhiên, khoảng 60% trẻ khò khè có triệu chứng thống qua đợt nhiễm trùng hô hấp năm Bài#9.#Hen#trẻ#em####"!!!!139!!! đầu đời hết khò khè sau tuổi Còn 40% trẻ khò khè sớm tiếp tục khò khè dai dẳng sau tuổi Trong nhóm trẻ khị khè dai dẳng này, phần chúng trở nên nhạy cảm với dị nguyên hô hấp trước tuổi học tăng nguy khởi phát hen bắt đầu tuổi học Những trường hợp điển hình thường xuất khị khè vào năm 2-3 tuổi sau nhiễm rhinovirus kèm theo tăng đáp ứng đường thở suốt giai đoạn ấu nhi Ngược lại, trẻ không địa dị ứng thường khởi phát khò khè trước tuổi sau nhiễm siêu vi hơ hấp hợp bào, đợt khị khè sau chủ yếu khởi phát đợt nhiễm trùng hơ hấp có khuynh hướng giảm dần tần suất theo thời gian nguy hình thành hen thấp Tần!suất!khị!khè! #Khị!khè!thống!qua!!!!!Khị!khè!khơng!dị!ứng!!Khị!khè!dị!ứng/Hen! Hình#9.2.#Kiểu!hình!khị!khè!ở!trẻ!em![9]! 4.1.2 Chỉ số dự đốn hen Khơng phải tất trẻ khò khè hen bị hen Chỉ số dự đoán hen (API – asthma predictive index) giúp tiên lượng nguy bị hen sau tuổi trẻ tuổi có ≥ đợt khị khè 12 tháng qua Trẻ có API dương tính thỏa ≥ tiêu chuẩn ≥ tiêu chuẩn phụ sau (theo tiêu chuẩn ucAPI) [10]: -! Tiêu chuẩn chính: +! Chàm da +! Cha mẹ bị hen +! Dị ứng với ≥ dị nguyên hô hấp -! Tiêu chuẩn phụ: +! Dị ứng với sữa trứng +! Viêm mũi dị ứng +! Khị khè khơng liên quan cảm lạnh Tiên lượng nguy hen lúc tuổi, tiêu chuẩn ucAPI có LR (+) = 7,5 LR (-) = 0,6 ucAPI: University of Cincinmati Asthma Predictive Index; LR: Likehood Ratio 140!!!!"###Chương#2.#HƠ#HẤP# 4.2 Chẩn đốn 4.2.1 Chẩn đốn hen Chẩn đốn hen cần kết hợp hai yếu tố quan trọng (1) triệu chứng gợi ý hen (2) tắc nghẽn luồng khí thở khơng cố định xác định hô hấp ký (ở trẻ > tuổi) dao động xung ký (ở trẻ > tuổi) (1) Triệu chứng gợi ý hen: có > triệu chứng (khị khè, ho, khó thở, đau tức ngực) -! Triệu chứng tái phát thường xuyên (≥ lần trẻ < 12 tháng tuổi, ≥ lần trẻ ≥ 12 tháng tuổi) -! Triệu chứng thay đổi theo thời gian mức độ -! Triệu chứng nặng lên đêm gần sáng -! Xảy gắng sức, cảm xúc mức tiếp xúc khói thuốc lá, khơng khí lạnh, mùi lạ, thú ni,… -! Xảy khơng có chứng nhiễm khuẩn hơ hấp -! Có tiền dị ứng (chàm da, viêm mũi dị ứng, dị ứng sữa/trứng) -! Có tiền gia đình (cha/mẹ/anh chị em ruột) bị hen, dị ứng -! Có ran rít/ran ngáy kéo dài thở thăm khám (2) Sự tắc nghẽn luồng khí thở khơng cố định: Đối với trẻ > tuổi, tắc nghẽn luồng khí thở không cố định xác định hô hấp ký: -! Sự tắc nghẽn luồng khí thở (FEV1/FVC2 < 0,9), -! Sự tắc nghẽn không cố định: có đáp ứng với thử nghiệm giãn phế quản (tăng FEV1 > 12% giá trị dự đốn sau hít thuốc giãn phế quản) cải thiện sau thử điều trị hen (tăng FEV1 > 12% giá trị dự đoán sau tuần điều trị kháng viêm đợt nhiễm trùng hơ hấp) Tuy nhiên, trẻ < tuổi khó hợp tác thực xét nghiệm giới hạn địa điểm thực dao động xung ký nên thực hành lâm sàng, tắc nghẽn luồng khí thở khơng cố định xác định cải thiện triệu chứng với thuốc giãn phế quản khí dung (khí dung salbutamol 2,5 mg × lần cách 20 phút); cải thiện sau 2-3 tháng điều trị thử với corticoid hít liều thấp (hen đa yếu tố khởi phát) hay tuần dùng leukotrien modifiers (hen khởi phát siêu vi/hen khởi phát gắng sức) đồng vận beta tác dụng ngắn (SABA – short acting beta agonist) cần 4.2.2 Chẩn đoán phân biệt Khơng phải tất trường hợp khị khè hen Nếu trẻ khơng có triệu chứng gợi ý hen, khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn xác định hen, trẻ không đáp ứng hay FEV1/FVC: forced expiratory volume in the first second/forced volume capacity Bài#9.#Hen#trẻ#em####"!!!!141!!! đáp ứng sau phun khí dung thuốc giãn phế quản, cần xem xét nguyên nhân khò khè khác: -! Viêm tiểu phế quản -! Hội chứng hít: bất thường cấu trúc vùng hầu họng, trào ngược dày thực quản, rị thực quản – khí quản, rối loạn nuốt -! Dị vật đường thở -! Tim bẩm sinh -! Bất thường giải phẫu bẩm sinh đường thở (vịng mạch, hẹp khí quản – phế quản, mềm sụn khí – phế quản), bất thường chức (rối loạn chức dây thanh, rối loạn vận động lông chuyển, rối loạn vận động khí – phế quản) -! Chèn ép phế quản u trung thất, hạch, nang phế quản -! Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu toan -! Suy giảm miễn dịch bẩm sinh Có! Bệnh#nhi#có#triệu#chứng# gợi#ý#hen# Bệnh!nhi!có!thể!thực!hiện! hơ!hấp!ký!hoặc!dao!động!xung!ký! Khơng! Xem!xét!chẩn!đốn! phân!biệt! Có! Khơng! Làm!thêm!các!! xét!nghiệm!dị!ứng! Thử!điều!trị!hen! Khơng! cải!thiện! Khơng! Cải!thiện! Đánh!giá!sự!tn!thủ!điều!trị! Tìm!ngun!nhân!khác! Chuyển!chun!khoa! Kết#quả#đủ#tiêu#chuẩn# chẩn#đốn#hen# Có! Khảo!sát!và!điều!trị!! theo!chuyên!khoa! Chẩn#đoán#xác#định#và#điều#trị#hen# Lưu#đồ#9.1.#Lưu!đồ!tiếp!cận!chẩn!đoán!hen!trẻ!em! 4.2.3 Phân loại hen lâm sàng Trong thực hành lâm sàng, việc phân loại hen giúp định hướng kế hoạch điều trị tiên lượng phù hợp cho bệnh nhi [1] -! Theo tuổi bệnh nhân: < tuổi (hen nhũ nhi), 2-5 tuổi, 6-11 tuổi, ≥ 12 tuổi -! Theo kiểu hình: hen siêu vi, hen gắng sức, hen trẻ béo phì, hen dị ứng, hen đa yếu tố khởi phát, hen kháng trị -! Theo mức độ kiểm soát hen: hen kiểm soát tốt, hen kiểm soát phần, hen khơng kiểm sốt 142!!!!"###Chương#2.#HƠ#HẤP# 4.3 Cơn hen cấp 4.3.1 Định nghĩa Cơn hen kịch phát (cơn hen cấp) biểu tiến triển nặng lên triệu chứng hen chức hơ hấp khỏi tình trạng thường ngày bệnh nhân [2] tình trạng cải thiện tự nhiên sau liều thuốc SABA 4.3.2 Phân độ nặng hen kịch phát Bảng#9.1.#Phân!độ!nặng!cơn!hen!theo!GINA!2010![11]! Thơng!số! Nhẹ! Trung!bình! Khó!thở!! Khi!đi!lại,!! có!thể!nằm! Nói!chuyện! Tri!giác! Cả!câu! Có!thể!kích! thích! Khi!nói!chuyện.!Nhũ! nhi:!khóc!yếu,!ăn!bú! kém,!ngồi!dễ!chịu! hơn! Từng!cụm!từ! Thường!kích!thích! Nhịp!thở! Tăng!!140! Mạch!chậm! thường! ≥!5!tuổi:!>!120! Hướng!dẫn!về!giới!hạn!nhịp!mạch!bình!thường!ở!trẻ!em! Tuổi!!!!!!!!!!!!!!!Nhịp!tim!bình!thường! 2M12!tháng!!!!!!!!!!!!!80%! !60M80%! !95%! >!60!mmHg! !45!mmHg! ! 91M95%! tuổi +! Khởi đầu với ICS liều thấp: $! Có triệu chứng hen > lần/tháng $! Thức giấc hen > lần/tháng $! Có triệu chứng hen có yếu tố nguy vào hen: FEV1 < 60% giá trị dự đốn, có tiếp xúc khói thuốc lá, có bệnh kèm theo (béo phì, viêm mũi xoang mạn, dị ứng thức ăn), đặt nội khí quản hen, có ≥ hen trung bình – nặng năm qua, sử dụng > chai salbutamol MDI/tháng, có vấn đề tâm thần, tâm lý xã hội +! Khởi đầu với ICS liều cao (cho trẻ < 12 tuổi) ICS liều trung bình + LABA (cho trẻ ≥ 12 tuổi): $! Nhập viện hen trung bình – nặng $! Có triệu chứng hen hầu hết ngày $! Thức giấc hen ≥ lần/tuần 5.2.4 Tái khám theo dõi Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm sốt hen, tình trạng đáp ứng với điều trị khả tự xử trí người chăm sóc trẻ Tốt trẻ cần tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng Đặc biệt, trẻ cần tái khám vịng tuần sau xuất viện hen cấp Vào lần tái khám, cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy vào hen, tác dụng phụ thuốc, việc tuân thủ điều trị kỹ thuật dùng thuốc hen, nhắc nhở điều chỉnh kế hoạch xử trí hen Ngồi ra, cần quan tâm lo lắng thân nhân Nếu trẻ có thực hơ hấp ký dao động xung ký, cần kiểm tra tháng Theo dõi chiều cao trẻ lần/năm Bài#9.#Hen#trẻ#em####"!!!!145!!! 5.2.5 Phân độ kiểm sốt hen Bảng#9.2.#Phân!độ!kiểm!sốt!hen!dành!cho!trẻ!≤!5!tuổi![2]# Trong!4!tuần!qua,!trẻ!có:! Kiểm!sốt!tốt! Kiểm!sốt!một!phần! Khơng!kiểm!sốt! Triệu!chứng!ban!ngày! trên!vài!phút,!xuất!hiện!! >!1!lần/tuần! Khơng!có!biểu! hiện!nào! Có!1!–!2!biểu!hiện! Có!3!–!4!biểu!hiện! Cần!dùng!SABA! >!1!lần/tuần! Thức!giấc!hoặc!ho!về!đêm! do!hen! Hạn!chế!hoạt!động!do!hen! ! Bảng#9.3.#Phân!độ!kiểm!sốt!hen!dành!cho!trẻ!>!5!tuổi![2]! Trong!4!tuần!qua,!trẻ!có:! Kiểm!sốt!tốt! Kiểm!sốt!một!phần! Khơng!kiểm!sốt! Triệu!chứng!ban!ngày! >!2!lần/tuần! Khơng!có!biểu! hiện!nào! Có!1!–!2!biểu!hiện! Có!3!–!4!biểu!hiện! Cần!dùng!SABA! >!2!lần/tuần! Thức!giấc!về!đêm!do!hen! Hạn!chế!hoạt!động!do!hen! THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN 6.1 Thuốc cắt hen -! SABA (Short acting beta agonist): β2-adrenergic receptor (B2AR) diện nhiều tế bào trơn đường thở Salbutamol chất đồng vận β2 gắn lên B2AR kích thích sản xuất AMP vòng (cAMP – cyclic adenosine monophosphate) nội bào, gây tác dụng giãn trơn Hiệu salbutamol khí dung bắt đầu vịng phút, đạt đỉnh sau 2,5 kéo dài 4-6 +! Liều dùng: phun khí dung 0,15 mg/kg/lần, tối thiểu 2,5 mg/lần, tối đa mg/lần +! Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, run chi, hạ kali máu -! SAMA (Short acting muscarinic antagonist): tác động hệ thần kinh phó giao cảm lên thụ thể muscarinic (M1-M5) thông qua chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine gây co thắt trơn phế quản tăng tiết chất nhầy vào lòng đường thở Trong phổi người biểu thụ thể M1-M3 Ipratropium chất kháng thụ thể muscarinic gây ức 146!!!!"###Chương#2.#HƠ#HẤP# chế tất thụ thể muscarinic, có tác dụng giãn phế quản Hiệu ipratropium khí dung bắt đầu vài phút, đạt đỉnh sau 1-2 kéo dài khoảng Mặc dù tác dụng giãn phế quản khởi phát nhanh tương tự salbutamol, tác dụng phụ gây khô đàm nên ipratropium không chọn thuốc đầu tay để sử dụng cắt hen +! Liều dùng: phun khí dung 250 mcg/lần (trẻ ≤ tuổi), 500 mcg/lần (> tuổi) +! Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, khô đàm -! Theophyllin chất ức chế men phosphodiesterase không chọn lọc, có tác dụng ức chế q trình thối hóa cAMP cGMP, làm tăng nồng độ hai chất Trong cAMP giúp giãn phế quản cGMP gây co thắt phế quản Vì vậy, theophyllin có tác dụng giãn phế quản yếu Ngoài ra, nghiên cứu gần cho thấy theophyllin có tác dụng kháng viêm nhẹ +! Liều dùng: công mg/kg/truyền tĩnh mạch 20-30 phút, sau truyền tĩnh mạch trì mg/kg/giờ +! Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, kích động, buồn nơn, nơn, đỏ bừng mặt -! Magne sulfate có tác dụng giãn phế quản thơng qua nhiều chế (1) ức chế hấp thu ion Ca2+ tế bào trơn phế quản gây cản trở trình co cơ, (2) tham gia vào hoạt động chuyển hóa tế bào, có chuyển hóa sinh cAMP, hỗ trợ tác dụng SABA lên trơn phế quản, (3) ức chế phóng thích acetylcholine từ thần kinh phó giao cảm (4) giảm phóng thích histamine từ tế bào mast +! Liều dùng (chỉ dùng cho trẻ > tuổi): 25-75 mg/kg/liều nhất, truyền tĩnh mạch 20-30 phút +! Tác dụng phụ: tụt huyết áp, giảm phản xạ gân – xương -! Adrenalin tiêm da: có tác dụng ức chế phóng thích histamin từ tế bào mast +! Liều dùng: Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg/lần, tối đa 0,3 mL/lần × lần tiêm da cách 20 phút -! Corticoid uống/tiêm mạch có tác dụng kháng viêm tồn thân mạnh thông qua việc ức chế tổng hợp phân tử protein tham gia phản ứng viêm thể Tuy nhiên, để đạt hiệu cần vài – vài ngày tác động lên thụ thể nhân “genomic” ảnh hưởng lên trình sinh tổng hợp protein tế bào Trong đó, corticoid hít liều cao có tác dụng kháng viêm nhanh chỗ vài giây – vài phút thông qua chế “non-genomic” gây giảm tưới máu đến biểu mô phế quản bị viêm Theo chế này, lượng lớn corticoid gắn lên thụ thể EMT (Extraneuronal Monoamine Transporter) màng tế bào trơn mạch máu gây cản trở thối hóa nor-epinephrine hậu synap thần kinh – cơ, giúp trì hiệu nor-epinephrine thụ thể Bài#9.#Hen#trẻ#em####"!!!!147!!! α1-adrenergic có tác dụng co mạch, dẫn đến giảm tưới máu đến vùng viêm, làm giảm phù nề niêm mạc phế quản +! Liều dùng corticoid uống: prednisone/prednisolone 1-2 mg/kg/ngày × 3-5 ngày, tối đa 20 mg (trẻ < tuổi), 30 mg (trẻ 2-5 tuổi), 40 mg (trẻ > tuổi) +! Liều dùng corticoid tiêm mạch: Hydrocortisone mg/ kg methyl prednisolone 1-2 mg /kg 12 6.2 Thuốc ngừa hen -! Leukotrien modifiers: có loại ức chế men 5-lipoxygenase làm giảm sản xuất leukotrien, có loại chất kháng thụ thể cysteinyl leukotrien, có tác dụng ức chế phản ứng viêm co thắt phế quản leukotrien Trong hen siêu vi hen gắng sức, nghiên cứu ghi nhận có tăng sản xuất leukotrien từ q trình viêm chuyển hóa acid arachidonic Vì vậy, leukotrien modifiers thường ưu tiên sử dụng cho bệnh nhi hen siêu vi hen gắng sức +! Liều dùng: montelukast mg (trẻ tháng-5 tuổi), mg (trẻ 6-14 tuổi) +! Tác dụng phụ: đau đầu, đau bụng, tiêu chảy, tiểu dầm -! ICS (inhaled corticosteroids): với hoạt tính kháng viêm mạnh thơng qua nhiều chế, corticoid xem lựa chọn hàng đầu điều trị hen Corticoid thúc đẩy trình apoptois tế bào viêm, giảm tổng hợp protein gắn kết nhằm hạn chế xâm nhập tế bào viêm, ức chế phóng hạt từ lysosome tế bào viêm, ức chế tổng hợp protein viêm tăng sản xuất protein kháng viêm, thúc đẩy biểu thụ thể β2-adrenergic, giảm tiết đàm từ tuyến nhầy -! LABA (Long acting beta agonist): tác động giãn phế quản thông qua chế tương tự SABA hoạt chất LABA có tính mỡ cao cho phép thuốc ngấm vào mô đường thở vùng lân cận B2AR nên kéo dài thời gian tác dụng đến 12 LABA dùng dạng kết hợp với ICS khuyến cáo dùng cho trẻ ≥ tuổi Bảng#9.4.!Liều!corticoid!hít![2]! Thuốc! Tuổi! Fluticasone!propionate! Budesonide!khí!dung! Liều!dùng!(mcg/ngày)! Thấp! Trung!bình! Cao! ≤!5! 100! >!200M500! >!500! 6M11! 100M200! >!250M500! >!500! ≥!12! 100M250! ≤!5! 500! ! ! 6M11! 250M500! >!500M1000! >!1000! 148!!!!"###Chương#2.#HƠ#HẤP# Hen#cơn#nhẹ/trung#bình# Salbutamol!khí!dung!(KD)!2,5!mg!(trẻ!≤!5!tuổi),!! 5!mg!(trẻ!>!5!tuổi)!hoặc!MDI!4!nhát!xịt!qua!buồng!đệm! (tối!đa!3!lần!cách!20!phút,!đánh!giá!sau!mỗi!lần!phun)! 1!giờ!sau!đánh!giá!lại! Đáp#ứng#tốt# Đáp#ứng## khơng#hồn#tồn# *Điều!trị!ngoại!trú! *Salbutamol!KD/MDI!! mỗi!4!–!6!giờ!trong! 24!–!48!giờ!! %!tái!khám!! *Điều!trị!ngoại!trú!(±)! *Uống!prednisone! *Salbutamol!KD/MDI! mỗi!4!giờ!trong!! 24!–!48!giờ!%!tái! khám! Khơng#đáp#ứng# *Nhập!viện! *Uống!prednisone! *Khí!dung!salbutamol!+! ipratropium!(tối!đa!3!lần!cách! 20!phút,!đánh!giá!sau!mỗi!lần! phun)! * Khí!dung!corticoid!liều!cao! (±)! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Hen!cơn!nặng/nguy!kịch! ! *Nhập!cấp!cứu,!thở!oxy!qua!mặt!nạ! *Khí!dung!salbutamol!+!ipratropium!qua!oxy!(tối!đa!3!lần! cách!20!phút,!đánh!giá!sau!mỗi!lần!phun)! *Khí!dung!corticoid!liều!cao! *Corticoid!tiêm!mạch! *Adrenalin!tiêm!dưới!da!(hen!nguy!kịch)! !1!giờ!sau!đánh!giá lại! !!!!!!!!!!!!!!!!!Đáp!ứng! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!Khơng!đáp!ứng! ! ! *Thở!oxy!qua!mặt!nạ! *Nhập!ICU,!đặt!nội!khí!quản!thở!máy! *Khí!dung!salbutamol!qua!oxy!mỗi!2!–!4! giờ!trong!24!–!48!giờ! *Khí!dung!salbutamol!mỗi!1!–!2!giờ!! *!Khí!dung!ipratropium!qua!oxy!mỗi!4!–!6! giờ!trong!24!giờ! *Corticoid!tiêm!mạch! *Corticoid!tồn!thân!x!3!–!5!ngày! *Khí!dung!ipratropium!mỗi!2!–!4!giờ! *Magne!sulfate!TTM!(trẻ!>!1!tuổi),! theophyllin!TTM!(trẻ!≤!1!tuổi)! Lưu#đồ#9.2.!Lưu!đồ!điều!trị!cắt!cơn!hen ! Bài#9.#Hen#trẻ#em####"!!!!149!!! CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Hen trẻ em có đặc điểm bệnh học gì? A Tắc nghẽn luồng khí cố định tăng đáp ứng đường thở B Tắc nghẽn luồng khí khơng cố định tăng đáp ứng đường thở C Tắc nghẽn luồng khí cố định không tăng đáp ứng đường thở D Tắc nghẽn luồng khí khơng cố định khơng tăng đáp ứng đường thở Yếu tố sau không dùng để xác định số dự đoán hen (API) cho trẻ khò khè tái phát nhiều lần? A Viêm mũi dị ứng C Viêm da dị ứng B Dị ứng nước hoa D Dị ứng hải sản Một bé trai 38 tháng tuổi vào khám khị khè lần Khò khè lần đầu lúc 12 tháng tuổi Khò khè khởi phát sau lần trẻ cảm lạnh, ngồi đợt trẻ khỏe mạnh Gia đình trẻ không bị hen Ba mẹ thắc mắc nguy bị hen sau Là bác sĩ khám trẻ, thái độ xử trí lúc bạn gì? A Hỏi thêm tiền dị ứng trẻ B Hỏi tình trạng tiếp xúc khói thuốc trẻ C Chỉ định đo IOS để đánh giá tình trạng tắc nghẽn hơ hấp D Chỉ định test giãn phế quản để chẩn đoán hen tiên lượng Bé gái tuổi đến khám khó thở Bệnh ngày, ngày 1-2: sốt nhẹ, ho, sổ mũi; ngày thứ 3: khị khè, khó thở Tiền căn: từ trẻ 18 tháng tuổi, trẻ bị khò khè tái tái lại 4-5 lần sau lần ho, sổ mũi; chẩn đoán viêm mũi dị ứng từ lúc tuổi Mẹ trẻ bị hen Ngoài đợt khị khè, trẻ chơi bình thường ngủ ngon Khám thấy trẻ than mệt, thở co lõm ngực 46 lần/phút, phổi nghe ran ngáy, ran rít hai bên, SpO2 = 94% Chẩn đốn phù hợp gì? A Hen ngắt quãng C Hen trung bình B Hen nhẹ D Hen nặng Bé trai tuổi đến khám khó thở Bệnh ngày, ngày 1-2: sốt nhẹ, ho, sổ mũi; ngày thứ 3: khò khè, khó thở Tiền căn: bị chàm da lúc tháng; từ trẻ 12 tháng tuổi, trẻ bị khò khè tái tái lại 4-5 lần sau lần ho, sổ mũi Ngồi đợt khị khè, trẻ chơi bình thường ngủ ngon Khám thấy trẻ than mệt, thở co lõm ngực nặng 46 lần/phút, phổi nghe ran rít hai bên, SpO2 = 88% Xử trí lúc gì? A Phun khí dung combivent qua oxy + chích hydrocortisone B Phun khí dung combivent qua oxy + uống prednisone 150!!!!"###Chương#2.#HƠ#HẤP# C Phun khí dung ventolin qua oxy + chích hydrocortisone D Phun khí dung ventolin qua oxy + uống prednisone Tiêu chuẩn chẩn đoán hen cho trẻ < tuổi, nhận định sau SAI? A Khò khè tái tái lại B Giới hạn đường dẫn khí cố định C Đáp ứng test giãn phế quản D Loại trừ nguyên nhân khò khè khác Một bé trai tuổi chẩn đoán hen, điều trị phòng ngừa Flixotide, sáng bé thở mệt, khị khè tăng, thích ngồi thở, co lõm ngực nhịp thở 46 lần/phút, phổi ran ngáy rít hai bên, SpO2 = 93% Chẩn đoán sau phù hợp nhất? A Hen nhẹ C Hen nặng B Hen trung bình D Khơng thể phân độ hen Yếu tố sau giúp tiên lượng trẻ bị hen dai dẳng sau tuổi? A Sinh non nhẹ cân C Ông nội bị hen B Tiếp xúc khói thuốc D Ba bị hen Điều sau KHƠNG phù hợp kiểu hình hen khởi phát nhiều yếu tố? A Khởi phát sau nhiễm siêu vi hơ hấp B Ho, khị khè tăng đêm hay gần sáng C Khò khè tiếp xúc với khói thuốc D Giữa đợt khị khè trẻ hồn tồn bình thường 10 Yếu tố sau KHÔNG tiên lượng nặng trẻ nhập viện hen? A Mới ngưng uống prednisone B Đã vào hen cần thở máy C Từng nhập viện hen trung bình D Chưa có kế hoạch xử trí hen ĐÁP ÁN: 1.B 2.D 3.A 4.C 5.A 6.B 7.B 8.D 9.D 10.C TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.! Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al (2012) “International consensus on (ICON) pediatric asthma” Allergy, 67(8), pp.976-97 2.! Global Initiative For Asthma (2018) Pocket guide for asthma management and prevention Bài#9.#Hen#trẻ#em####"!!!!151!!! 3.! Global Asthma Network (2018) “The Global Asthma Report”, Available from: http://www.globalasthmanetwork.org/ 4.! Ferrante G, La GS (2018) “The Burden of Pediatric Asthma” Frontiers in pediatrics, 6, p.186 5.! Bộ Y tế Việt Nam (2016) “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi”, Quyết định số 4888/QĐ-BYT 6.! Sejal S, Clare ML (2019) “The immunopathogenesis of asthma”, in Kendig's disorders of the respiratory tract in children Elsevier, 9th ed, pp.2469-2513 7.! Douwes J, Gibson P, Pekkanen J, et al (2002) “Non-eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms” Thorax, 57(7), pp.643-648 8.! Baraldo S, Turato G, Bazzan E, et al (2011) “Noneosinophilic asthma in children: relation with airway remodelling” European Respiratory Journal, 38(3), pp.575-583 9.! Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, et al (2003) “Tucson children's respiratory study: 1980 to present” Journal of Allergy and Clinical Immunology, 111(4), pp.661-675 10.! Amin P, Levin L, Epstein T, et al (2014) “Optimum predictors of childhood asthma: persistent wheeze or the Asthma Predictive Index?” The journal of allergy and clinical immunology In practice, 2(6), pp.709-715 11.! Global Initiative for Asthma (2010) Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA report