Dtri ctsn nang

Điều trị BỆNH NHÂN CTSN NẶNG PGS TS BS Trần Quang Vinh Trưởng khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh BV Chợ Rẫy ĐẠI CƯƠNG  CTSN nặng nặng:: mê sâu (GCS≤8)  Thường kèm với chấn thương khác khác  Điều trị trị:: nơi xảy tai nạn nạn,, đến lúc vận chuyển chuyển,, vào khoa cấp cứu cứu,, hồi sức sức  Hô hấp tuần hoàn hai yếu tố quan trọng điều trị trị Đặc điểm bệnh sinh Điều trị Kết luận Máu tụ CTSN Dập não Sốt CO2 Hạ huyết áp Thiếu oxy PHÙ NÃO ALTS NÃO THIẾU MÁU NUÔI HÔN MÊ Cần xử trí sớm (thời gian vàng) : Tình trạng hạ huyết áp: HA tâm thu 95 95% % (PaO2 > 70 mmHg)  Khí máu: PaO2 >70 mmHg PaCO2= 35 35 40 mmHg  HA trung bình bình:: MAP= 80 - 90 mmHg  ± Thuốc vận mạch: h: Norepinephrine Norepinephrine,, Dopamin HÔ HẤP  Đặt nội khí quản GCS≤ 7, vận chuyển bệnh nhân  Thở máy  Mục đích: - SpO2 > 95% (# PaO2 > 70 mmHg) mmHg) - Khí máu động mạch: - PaO2 >70 mmHg - PaCO2 = 35-40 mmHg (EtCO2= 32-37 mmHg) 30-35 mmHg (tăng ng thông khí ++) (tăng ALTS) 25-30 mmHg (tăng ng thông khí +++) (tăng ALTS) TUẦN HOÀN  HA thấp: HA tâm thu 3ml/kg/giờ), phải đo tỉ trọng, osmolality nước tiểu  p lực tónh mạch trung tâm (CVP): 8-12 cmH2O  Nước tiểu: 0,5-1 ml/kg/giờ (30-60 60 ml/giờ)  Điện giải: ý Na+ (135 - 145 mEq/l) K+ (3,5 - 5,5 mEq/l)  Độ thẩm thấu (osmolality): 290 mosmol/L (tránh để 320) CÁC CƠ QUAN KHÁC g, tràn khí Ngực: gãy xương sườn, mảng sườn di động, da da,, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, phù phổi cấp, dập phổi, dập tim tim,, chèn ép tim (cardiac tamponade tamponade)) (X Quang Quang,, ECG, CT scan) g, xuất huyết nội (Siêu âm, CT scan, DSA) g: vỡ tạng, Bụng: Quang,, CT scan) Khung chậu tầng sinh môn (X Quang Các xương chi: gãy, trật khớp (X Quang Quang,, CT scan, MRI) Chấn thương cột sống: g: ý cột sống cổ (X Quang Quang,, CT scan, MRI) GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ Mục đích: để bệnh nhân nằm yên, không vật vã, thở không chống máy  Morphine 10mg: TM: 10mg Truyền TM: 20-200 200 µg/kg/giờ µg/kg/  Fentanil 0.1mg (2ml): TM : 25-100 mcg Truyền TM: - An thần nhẹ: 0,2 – mcg/kg/giờ (1-10 ml/giờ) - An thần mạnh:: – mcg/kg/giờ (10 – 25 ml/giờ) GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ  Midazolam 5mg (Hypnovel Hypnovel): TM: mg Truyền TM: 20-200 200 µg/kg/giờ µg/kg/  Propofol 1%: (không dùng cho trẻ em ≤16 tuổi) Liều tải: 0,25 – 0,75 mg/kg (3-5 (3 ml) Duy trì: mg/kg/ (3-5 ml/giờ) -An thần nhẹ: 0,5 - 1,5 mg/kg/giờ - Ngũ sâu (tăng ALTS): 1,5 – mg/kg/giờ (5-20 ml/giờ)  Thiopenthal (Pentothal) 1g: Nếu ALTS tăng sau điều trị GIẢM ĐAU – AN THẦN – GIÃN CƠ  Norcuron 4mg: TM chậm: 0,1 mg/kg Truyền TM: 1µg/kg/phút  Arduan: 0,01-0,015 0,015 mg/kg THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH  Động kinh xảy sớm (≤ ngày): – Điều trị dự phòng (CTSN nặng tổn thương não khu trú đáng kể) – 24 đầu sau chấn thương, thời gian điều trị tuần – Phenytoin Phenytoin:: Liều 15-18mg/ 18mg/ kg Duy trì 5-8mg/kg/24 (300 mg/24 giờ) • (Valproat Valproat,, Levetiracetam Levetiracetam,, Carbamazepin Carbamazepin,, Phenobarbital) Động kinh xảy muộn (>7 ngày): Bệnh nhân có động kinh sớm (25% trường hợp), vỡ lún sọ (15%), máu tụ sọ (35%), hôn mê kéo dài kèm dập não máu tụ sọ (70%) Thới gian điều trị kéo dài hơn: tiếp tục thêm 6-12 tháng, đường uống DINH DƯỢNG 35 kcal/kg  Nhu cầu lượng: 25-35 Level II: full caloric replacement should be attained by post-trauma post day  Non-paralyzed patients: 140% of predicted basal energy expenditure (BEE)  Paralysed patients: 100% of BEE BEE: basal Energy Expenditure Dinh dưỡng đường tiêu hóa:  Sớm vào ngày thứ sau chấn thương  Ngưng cho ăn: BN vật vả, thở chống máy, viêm phổi hít  Metoclopramid: 10 mg TB TM trước cho ăn  Dinh dưỡng qua đường TM:  Nhu cầu cao  RL đường tiêu hóa: trào ngược, chấn thương, sau mổ đường tiêu hóa…  NẰM ĐẦU GIƯỜNG CAO: - 30-40 độ - Giữ cổ thẳng  PHÒNG NGỪA LOÉT/XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA:  Dinh dưỡng đường tiêu hóa: antacid (pH> 4.5 inactivates Pepsin), Sucralfat Sucralfat  Dinh dưỡng qua đường TM: H2 antagonist  Yếu tố nguy cơ: loét đường tiêu hóa trước đó, có dùng NSAIDS, suy gan thận, suy dinh dưỡng, dùng corticoid kéo dài >3 tuần KẾT LUẬN  Xử trí chấn thương sọ não não:: lúc xảy tai nạn vào nơi có chuyên khoa  Nguyên  Chú tắc:: A – B – C – D – E tắc ý: khí máu (PaO2, PaCO2), huyết áp XIN CÁM ƠN