Thực hành về sử dụng thuốc khi mang thai của thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013m

ĐẶT VẤN ĐỀ Việc mang thai xảy giao tử nữ noãn bào kết hợp với giao tử nam tinh trùng trình thụ tinh Theo Hướng dẫn quốc gia chăm sóc sức khỏe sinh sản, trình mang thai thường diễn từ 37 đến 41 tuần tính từ ngày kinh cuối [2] Dân gian thường có câu: “Chửa cửa mả” để nói lên mức độ nguy hiểm cho mẹ thai nhi giai đoạn Phụ nữ mang thai bị thiếu máu, thiếu dinh dưỡng, mắc số bệnh liên quan đến thai nghén như: sảy thai, thai lưu, đẻ non, chửa trứng, chửa tử cung, rau tiền đạo, tiền sản giật… thai nhi có nhiều nguy dị tật, thai suy dinh dưỡng, suy thai, thai mắc bệnh tử cung… Nếu thai phụ thai nhi khám quản lý thai nghén tốt, đặc biệt nhân viên y tế chăm sóc tư vấn cẩn thận, làm giảm nguy [1],[4],[7],[12] Trong chế độ chăm sóc cho thai phụ, sử dụng thuốc vi chất dinh dưỡng việc quan trọng giúp thai phụ thai nhi khỏe mạnh Khi thai phụ đến khám thai, nhân viên y tế hướng dẫn cho họ sử dụng số thuốc thiết yếu, khoáng chất, vitamin cần thiết cho trình hình thành phát triển thai sắt, canxi số vitamin khác Hiện nay, chế phẩm thuốc bổ sung cho phụ nữ mang thai xuất ngày nhiều thị trường Thai phụ tiếp cận thơng tin sử dụng thuốc từ nhiều nguồn khác Nếu thai phụ không tư vấn sử dụng thuốc chống định cho phụ nữ mang thai không bổ sung thuốc thiết yếu dẫn đến nhiều nguy cho thai mẹ Các nghiên cứu trước thường tập trung vào tỷ lệ mức độ thiếu máu thai nghén [5],[8],[10],[14],[16],[18],[19] Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu kiến thức thực hành sử dụng thuốc nói chung thai phụ Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả kiến thức sử dụng thuốc mang thai thai phụ đến khám thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 Mô tả thực hành sử dụng thuốc mang thai thai phụ đến khám thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan trình mang thai 1.1.1 Đại cương Việc mang thai xảy giao tử nữ noãn bào kết hợp với giao tử nam tinh trùng “q trình thụ tinh” hay thơng thường cịn gọi “thụ thai” Thời gian mang thai bình thường kéo dài 280 từ ngày đầu kỳ kinh cuối, hay 266 ngày kể từ ngày thụ thai Như vậy, việc sinh nở thường xảy sau thụ tinh 38 tuần, tức khoảng 40 tuần kể từ ngày bắt đầu chu kỳ kinh cuối [3] 1.1.2 Những thay đổi giải phẫu sinh lý phụ nữ mang thai 1.1.2.1 Thay đổi phận sinh dục - Khi có thai thân tử cung ngày to Niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Cơ tử cung mềm ra, giảm trương lực Các mạch máu nuôi dưỡng tử cung tăng sinh Cơ thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh lớp lớp có sợi đan chéo - Tại cổ tử cung: chất nhày ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống giống nút chai gọi nút nhầy cổ tử cung - Âm đạo mềm, dài có khả dãn rộng cho thai nhi chui sinh nở - Dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có mầu trắng đục độ pH toan [3] 1.1.2.2 Thay đổi quan phận sinh dục * Thay đổi vú Vú căng ngày to tuyến sữa ống dẫn sữa phát triển Quầng vú, núm vú thẫm màu Tại quầng vú hạt hạt kê Các mạch máu vú tăng sinh, dãn rộng Gần đến ngày đẻ vú có sữa non * Thay đổi da, cân, xương khớp Xuất vết xạm mặt vùng trán, gò má, cổ; vết rạn bụng Các thành bụng mềm dãn Hệ thống xương bị ngấm nước nên mềm Có thể gặp tình trạng lỗng xương lượng canxi huy động nhiều để tạo xương cho thai nhi Những tháng cuối thai nghén gặp tượng đau, tê bì, mỏi yếu chi * Thay đổi máy tuần hoàn Khi có thai khối lượng máu tăng lên, tới 50% Vì lúc bình thường khối lượng máu có khoảng lít, có thai tăng lên thành lít Trong đó, mức tăng huyết cầu thường thấp mức tăng huyết tương nên máu bị loãng dễ bị thiếu máu Lượng huyết cầu tố bình thường khơng có thai phụ nữ 12 gam 100 ml máu (12g%) người có thai lượng huyết cầu tố trung bình 11g% Dưới mức thai phụ bị coi thiếu máu Số lượng bạch cầu tăng, tiểu cầu tăng, yếu tố đông máu tăng Một số thành phần máu giảm lúc chưa có thai lượng protid huyết thanh, canxi sắt huyết thanh, dự trữ kiềm Tim người có thai phải làm việc nhiều hơn: Cung lượng tim tăng 50% Nhịp tim tăng thêm 10-15 nhịp/phút Huyết áp động mạch không thay đổi * Thay đổi máy hơ hấp Thể tích khơng khí lưu thơng qua phổi tăng từ 7,25 lít/phút lên tới 10,5 lít/phút Nhịp thở thai phụ tăng Khi hơ hấp, mức di động hồnh tăng lên rộng * Thay đổi máy tiết niệu Thận to Tốc độ lọc máu qua thận tăng 50% Lưu lượng máu qua thận tăng từ 200 ml/phút lên 250 ml/phút Niệu quản người có thai dài ra, giảm trương lực, lại bị tử cung to, nặng đè vào nên bị ứ đọng nước tiểu, dễ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (viêm thận-bể thận) Đến gần tháng đẻ, thai xuống thấp lại đè vào bàng quang gây đái rắt * Thay đổi máy tiêu hố Khi có thai, ảnh hưởng nội tiết thai nghén, thai phụ thường có tình trạng tiết nước bọt, lợm giọng buồn nơn nơn mửa gọi “tình trạng nghén” Khi thai lớn, dày bị tử cung to đẩy lên, nằm ngang nên hay ợ ợ chua chảy ngược dịch vị lên thực quản Răng dễ bị sâu tình trạng thiếu canxi từ dễ viêm lợi, viêm miệng * Thay đổi máy thần kinh Về tâm lý cảm xúc, có thai người phụ nữ có biến đổi thể thay đổi tính tình, giảm sút trí nhớ, dễ giận hờn, cáu gắt, có khóc lóc Nhiều người bị rối loạn giấc ngủ: ban ngày ngủ gà ngủ gật đêm đến có lại khơng nhắm mắt * Những thay đổi khác toàn thân Thay đổi chuyển hố: có tình trạng lưu giữ nước thể tế bào Lượng nước tăng lên máu, tử cung vú lít; lượng nước tăng thai nhi, nước ối, bánh rau khoảng 3,5 lít Về muối khoáng: nhu cầu chất sắt thường vượt nguồn sắt thai phụ có sẵn Nồng độ canxi máu giảm dẫn đến chứng co giật thiếu canxi Magie giảm lúc chưa có thai Chuyển hố chất đường bột (glucid), mỡ (lipid) đạm (protid) tăng lúc chưa có thai Sự tăng trọng lượng thể: suốt thời kỳ thai nghén thai phụ tăng khoảng 11 đến 12 kg Thân nhiệt: ba tháng đầu tiếp tục mức cao tồn hoàng thể thai nghén Từ tháng thứ tư trở đi, thân nhiệt trở lại mức bình thường [3] 1.2 Các thuốc vi chất với thai nghén 1.2.1 Sắt Phụ nữ mang thai thường cần hàm lượng sắt cao để tạo máu cho Thực tế nhu cầu chất sắt thường vượt nguồn sắt thai phụ có sẵn Nếu chế độ dinh dưỡng không bù đủ nhu cầu tăng lên có thai cho bú thai phụ bị nhiễm bệnh vi trùng ký sinh trùng làm tăng nguy cho mẹ thai 1.2.1.1 Chẩn đoán thiếu máu thai phụ - Lâm sàng: xanh xao, niêm mạc nhợt, mỏi mệt (là nhóm triệu chứng chính) - Xét nghiệm máu: huyết sắc tố 110g/l máu - Các xét nghiệm khác: xét nghiệm máu để chẩn đoán sốt rét, bệnh máu xét nghiệm phân tìm trứng giun sán 1.2.1.2 Ảnh hưởng thiếu máu với thai nghén sinh đẻ * Với người mẹ: - Mỏi mệt, suy yếu thiếu oxy, tim hoạt động nhiều dẫn đến suy tim - Sức đề kháng giảm, dễ bị mắc bệnh khác nhiễm khuẩn hậu sản - Khi chuyển thường rặn yếu, gây chuyển kéo dài, co hồi tử cung nên dễ bị băng huyết - Trong thời kỳ hậu sản: tiết sữa kém, sữa sớm * Với thai nhi: - Thiếu oxy làm thai chậm phát triển, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân cao, trẻ dễ bị thiếu máu thiếu sắt - Trẻ dễ bị suy dinh dưỡng mắc bệnh đường tiêu hố khơng thực tốt việc nuôi sữa mẹ, ăn sam sớm 1.2.1.3 Xử trí chăm sóc - Khám thai, phát sớm điều trị tích cực cho thai phụ thiếu máu - Giải thích cho thai phụ nguy thiếu máu với thai phụ - Thực chương trình phịng chống thiếu máu cho thai phụ bà mẹ + Giáo dục tư vấn dinh dưỡng cho thai phụ bà mẹ nuôi con: ô vuông thức ăn, bổ sung thịt, cá, trứng, rau có màu xanh sẫm, tẩy giun + Uống bổ sung viên sắt axit folic: viên sắt folic thường có hàm lượng sắt 60mg axit folic 0,5 mg Mỗi ngày uống viên sau bữa ăn khoảng suốt thời gian trước đẻ tuần sau đẻ - Thai phụ thiếu máu nặng (rất xanh xao) điều trị không hồi phục cần chuyển tuyến đẻ bệnh viện - Ghi đầy đủ thông số kết lần khám vào sổ, phiếu khám [6],[9],[10],[13] 1.2.2 Axit Folic Axit folic (folate) gọi vitamin B9, loại vitamin cần thiết cho dinh dưỡng ngày thể người, giúp tổng hợp AND vi chất quan trọng phát triển toàn diện bào thai, hệ thần kinh Hậu thiếu axit folic khiếm khuyết ống thần kinh gây vơ sọ, vị não- màng não, hở đốt sống, gai đôi cột sống làm tăng nguy dị tật tim, chi, đường tiểu, sứt mơi, hở hàm ếch… Vì ống thần kinh thai nhi hình thành tuần đầu thai kì, nên việc bổ sung axit folic phải thực từ có ý định mang thai hết tháng đầu thai kì * Hậu thiếu hụt axit folic với phụ nữ mang thai - Thiếu máu hồng cầu khổng lồ - Nguy sẩy thai cao - Sinh non, sinh nhẹ cân - Có mối quan hệ việc thiếu axit folic với khuyết tật ống thần kinh thai nhi (nứt đốt sống não úng thủy) * Làm để đảm bảo đủ lượng axit folic? Axit folic có nhiều rau xanh súp lơ xanh, cải làn; loại hạt đỗ tương, đỗ đỏ, đỗ đen loại hoa nước hoa thuộc họ cam quýt Đặc biệt axit folic có nhiều gan gia súc gia cầm Ngoài việc tăng cường ăn loại trên, thai phụ nên dùng viên bổ sung axit folic Bổ sung dạng thuốc uống với liều 400mcg/ngày trước mang thai – tháng, uống axit folic kèm với sắt từ phát có thai đến sau sinh tháng Nên lựa chọn sắt có chứa 60mg sắt nguyên tố, axit folic 400- 500mcg Hình 1.1 Viên acid folic Cần lưu ý axit folic dễ bị phân hủy nhiệt độ cao trình chế biến Khi chế biến, không nên ngâm, rửa nấu lâu để tránh thất thoát thành phần axit folic nguồn thực phẩm [2],[6],[13] 1.2.3 Canxi * Vai trò canxi thể Canxi chất khoáng thiết yếu cần cho thể người với số lượng đòi hỏi cao so với loại chất khoáng khác sắt, đồng, kẽm Canxi thành phần chủ yếu cấu tạo nên xương răng, yếu tố thiếu tạo nên q trình đơng máu cịn tham gia vào hoạt động co giãn tế bào Sự hấp thu chuyển hóa canxi thể người cịn phụ thuộc vào cung cấp đầy đủ số yếu tố khác phốt đặc biệt vitamin D Thiếu vitamin D dù cung cấp đủ canxi thể hấp thu Với phụ nữ có thai, canxi khơng cần cho mẹ mà cần cho thai Nguồn cung cấp canxi cho thẩm thấu canxi từ máu mẹ qua rau thai vào máu Phần lớn lượng canxi với phospho cấu tạo nên xương thai nhi * Nhu cầu canxi phụ nữ có thai Khi có thai, nhu cầu canxi tăng lên: tháng đầu, nhu cầu 800 mg tháng 1.000 mg, tháng cuối ni bú 1.500 mg thai lớn xương thai nhi phát triển Người có thai thiếu canxi thấy mệt mỏi, đau nhức bắp cơ, tê chân, đau lưng, đau khớp, lung lay, chuột rút, nặng lên co giật hạ canxi huyết mức mà biểu đặc trưng co giật mặt chi với bàn tay co rúm, ngón tay chụm lại giống bàn tay người đỡ đẻ Đối với thai, thiếu canxi dẫn đến suy dinh dưỡng bụng mẹ, bị còi xương bẩm sinh, biến dạng xương gây dị hình, lùn thấp * Bổ sung canxi cho phụ nữ có thai Trước hết canxi thành phần có sẵn thực phẩm ăn uống ngày Một số thức ăn sau chứa nhiều canxi: cua đồng, tôm đồng, sữa bột, sữa bò dê tươi, vừng, rau cần, cà rốt, sữa bột đậu nành Tuy ăn vào canxi thể hấp thu hết, tùy thuộc vào loại thức ăn, thành phần phospho vitamin D mà hấp thu canxi nhiều hay Ở phụ nữ trưởng thành, hấp thu chuyển hóa canxi cịn phụ thuộc hormon estrogen buồng trứng người mạn kinh, buồng trứng khơng hoạt động, estrogen thiếu hụt làm tăng tình trạng lỗng xương Vì việc ăn uống đầy đủ với thức ăn đa dạng, nhiều rau, củ, quả, không kiêng khem vơ lý, chọn lựa thức ăn có nhiều canxi cho bà mẹ mang thai điều cần thiết, tránh tình trạng thiếu canxi cho mẹ thai Có thể cung cấp canxi cho thể loại thuốc có canxi Thuốc chứa canxi gồm: loại đơn loại phối hợp với vitamin D, C, A Thuốc chứa canxi dạng viên, dạng sirơ dạng tiêm Tuy nhiên, sử dụng phải có dẫn thầy thuốc để tránh q liều dẫn đến tình trạng tăng canxi huyết sỏi đường tiết niệu [1],[2],[13] 1.2.4 Các vitamin 1.2.4.1 Vitamin C Vitamin C thuộc nhóm tan nước Nó khơng có khả tồn lâu thể, lượng vitamin thừa thải Ở phụ nữ mang thai, nhu cầu chất tăng cao nên hàm lượng máu thường giảm Những nghiên cứu trước cho thấy: - Vitamin C quan trọng cấu trúc màng làm từ collagen - Ở phụ nữ có thai, hàm lượng vitamin C máu bạch cầu (kho dự trữ chất này) thường giảm - Người không dùng đủ vitamin C trước có thai dễ bị ối vỡ sớm Hình 1.2 Những thức ăn có nhiều vitamin C Vitamin C có nhiều loại rau hoa 1.2.4.2 Vitamin A - Vai trị vitamin A: có vai trị đặc biệt hoạt động thị giác Thiếu vitamin A làm tăng tỉ lệ mắc bệnh nhiếm khuẩn tử vong, gây khơ mắt, dẫn đến mù lồ vĩnh viễn không điều trị Đối với người phụ nữ có tình trạng dinh dưỡng tốt, khơng cần bổ sung Vitamin A suốt thời kỳ mang thai Trong tháng đầu thời kỳ có thai, chí phải tránh dùng vitamin A liều cao nguy dị dạng Đối với người phụ nữ dinh dưỡng kém, chắn vitamin A chất dinh dưỡng cần ý đặc biệt Trong thời gian mang thai sau sinh người mẹ cần dinh dưỡng tốt để đảm bảo việc cung cấp đủ vitamin A cho nguồn sữa mẹ Hình 1.3 Những thức ăn nhiều nhiều vitamin A - Sữa, gan, trứng…là nguồn vitamin A động vật, dễ dàng hấp thu dự trữ thể để dùng dần Nguồn gốc vitamin A từ thực vật có loại rau có màu xanh đậm rau ngót, rau muống, rau dền, loại củ có màu vàng, màu đỏ cà rốt, đu đủ, xồi, bí đỏ, thức ăn có nhiều caroten cịn gọi tiền vitamin A, vào thể chuyển thành vitamin A [2],[7],[13] 1.2.4.3 Vitamin D - Vai trò vitaminD: giúp cho thể hấp thu khoáng chất canxi, photpho vào thể (nếu thể thiếu vitamin D, lượng canxi đưa vào thể từ thức ăn hàng ngày hấp thu có khoảng 20%) dễ gây hậu trẻ còi xương bụng mẹ hay trẻ đẻ bình thường thóp liền lâu - Phụ nữ có thai nên bổ sung vitamin D cách nên có thời gian hoạt động trời vào buổi sáng nhiều tốt nên ăn thức ăn có nhiều vitamin D [2],[7] 1.2.4.4 Vitamin B1 - Vitamin B1 yếu tố cần thiết để chuyển hoá glucide, loại hạt cần dự trữ vitamin B1 cho trình nảy mầm nên ngũ cốc loại hạt họ đậu nguồn vitaminB1 tốt Ăn gạo không giã trắng quá, không bị mối, mục, ăn nhiều đậu đỗ cách bổ sung đủ chất vitamin B1 cho nhu cầu thể chống bệnh tê phù 1.2.4.5 Vitamin B2 - Vitamin B2 tham gia trình tạo máu nên thiếu vitamin B2 gây thiếu máu nhược sắc, thiếu kèm theo việc thiếu hụt acide folic, gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, thiếu thêm chất đạm,cơ thể mắc bệnh thiếu máu hồng cầu lớn dinh dưỡng - Vitamin B2 có nhiều thức ăn động vật, sữa, loại rau đậu, bia Cáchạt ngũ cốc toàn phần nguồn B2 tốt giảm nhiều trình xay xát [2],[13] 1.2.5 Thuốc kháng sinh với phụ nữ có thai Thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng điều trị bệnh nhiễm khuẩn gây chia thành nhiều nhóm thuốc khác nhau: - Nhóm beta - lactamin (penicillin, ampicillin, amoxicillin, cephalosporin ) - Nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin ) - Nhóm teracyclin (doxycylin, minocyclin…) - Nhóm phenicol (chloramphenicol, thiamphenicol) - Nhóm aminoglycosid (streptomycin, kanamycin ) - Nhóm quinolon (offloxacin, ciprofloxacin ) Sử dụng thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai: hầu hết thuốc kháng sinh vượt qua hàng rào thai gây tác hại cho thai nhi Mức độ tác hại thai nhi tùy thuộc vào loại kháng sinh sử dụng, liều lượng, thời gian sử dụng thuốc sử dụng giai đoạn thai kỳ Các tác hại gây khuyết tật, dị dạng hay thai chết lưu Đối với phụ nữ có thai, thuốc kháng sinh xếp thành nhóm: - Nhóm dùng (chỉ định): gồm có beta-lactamin, macrolid - Nhóm khơng thể dùng (chống định) gồm có phenicol (gây suy tủy, giảm bạch cầu, “hội chứng xám trẻ em”), tetracycline (gây vàng trẻ em…), aminoglycosid (gây điếc…), quinolon (gây tổn thương thoái hóa khớp) - Nhóm thuốc dùng thận trọng: rifamycin (khơng nên dùng tháng đầu thai kỳ), nitrofuran, acid nalidixic (không nên dùng cuối thai kỳ), metronidazol, trimethoprim, sulfamid (không nên dùng giai đoạn đầu cuối thai kỳ) 10