VIÊM MÀNG TIM CẤP

VIÊM MÀNG TIM CẤP MỤC TIÊU Nắm được căn ngun bệnh Nắm được các triệu chứng cơ năng Nắm được các triệu chứng thực thể khi nghe tim Nắm được tiệu chuẩn xác định các giai đọan trên ECG . T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP I. ĐỊNH NGHĨA Viêm màng ngoài tim cấp (VMNT) cấp là một hội chứng viêm cấp tính bao gồm: - Gia tăng sự hiện diện của bạch cầu đa nhân - Gia tăng sự tưới máu. - Lắng đọng fibrin. - Có sự kết dính : sự kết dính có thể xảy ra giữa 2 lá của màng ngoài tim, giữa màng ngoài tim với lớp thượng mạc của cơ tim, giữa màng ngoài tim với màng phổi . II. CĂN NGUYÊN : - Vô căn - Do siêu vi : + Coxsackie + Adenovirus + Echo virus + Mononucleosis + Viêm gan siêu vi B. + HIV - Vi trùng sinh mủ + Phế cầu khuẩn + Liên cầu khuẩn + Tụ cầu khuẩn + Các vi trùng gram (-) - Viêm mãn do vi trùng lao - Các trường hợp urê máu cao - Các bệnh lý ác tính di căn : Kvú, Kphổi - Sau nhồi máu cơ tim cấp. - Bóc tách ĐM chủ ngực - Sau các phẫu thuật - Sau chấn thương . III. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng a. Triệu chứng cơ năng - Đau ngực + Vò trí : đau ở giữa ngực hay ngực (T) + Tính chất : đau nhói, đau chói, đau như dao đâm + Hướng lan : có thể lan ra cổ, nách, lan ra sau lưng. + Thời gian đầu kéo dài vài giờ, vài ngày. + Đau không liên quan đến gắng sức nhưng có thể tăng lên khi BN xoay trở, ho, nằm ngửa. Tư thế giảm đau : ngồi dậy cúi ra trước. Một số trường hợp, BN có thể đau ở thượng vò giống như cơn đau bụng cấp, cần phân biệt với các cơn đau khác ở vùng bụng. Một số trường hợp, BN có thể đau đè nặng lan cánh tay trái, cần phân biệt với cơn đau thắt ngực. - Khó thở: có thể xảy ra do BN đau không dám thở mạnh, do sốt cao, tăng thông khí, do lượng dòch nhiều chèn ép khí phế quản, nhu mô phổi. b. Triệu chứng thực thể Nhìn : BN có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, TM cổ có thể nổi căng nếu tràn dòch màng tin (TDMT) lượng nhiều. Sờ : TDMT lượng nhiều có thể không sờ được mỏm tim, có thể sờ được gan to nếu TDMT lượng nhiều và kéo dài. Gõ : TDMT nhiều : diện đục tim tăng. Nghe : TDMT lượng nhiều : T 1 , T 2 có thể mờ TDMT loại ít : T 1 , T 2 có thể bình thường. Nghe được tiếng cọ màng tim ( pericardial rub ), nghe bằng màng. Tư thế nghe rõ : BN ngồi dậy cuối ra trước hay nằm ngửa đưa 2 tay ra sau. Tiếng cọ màng tim điển hình gồm 3 thì : - Tiền tâm thu ứng với nhó co : gặp trong 70% trường hợp. - Thất co : luôn gặp. - Đầu tâm trương : ít gặp. Bình thường : nghe được nhó co và thất co, nghe được 2 thì, sột soạt như tiếng lụa xát vào nhau, tần số cao. Nếu rung nhó: mất tiền tâm thu chỉ còn nghe một thì. Phân biệt tiếng cọ màng tim với : + Tiếng cọ của màng ống nghe + Âm thổi của hở 2, 3 lá : dùng các nghiệm pháp thay đổi tư thế và hô hấp : • nghiêng trái • Carvallo • Valsalva Tiếng cọ màng tim không hằng đònh, thay đổi theo ngày, theo giờ. 2. Cận lâm sàng a. Máu : Công thức máu : •BC ↑ •VS ↑ •CRP ↑ - Men tim : bình thường, nhưng đôi khi có thể thấy CK-MB ↑nhẹ do hiện tượng viêm của lớp thượng mạc cơ tim. - Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân của VMNT cấp: + Thấp tim → ASLO + Lupus → kháng thể kháng nhân + Viêm đa khớp dạng thấp : RF. + Urê máu cao : BUN – creatinin + HIV : các test huyết thanh của HIV hay siêu vi khác. + Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nấm. b. ECG : - Giai đoạn 1 : khi BN bắt đầu đau : ST chênh lên lan tỏa, lõm lên trên, sóng T (+) hầu hết các chuyển đạo trừ V1 và aVR Ngược với NMCT cấp : ST chênh lên, lồi, sự chênh lên có tính cách khu trú và có dấu soi gương ở những chuyển đạo đối diện. - Giai đoạn 2 ST đẳng điện : • 2 sớm : sóng T vẫn (+) • 2 muộn: sóng T dẹt hay đẳng điện - Giai đoạn 3 : Khác NMCT cấp : T (-)trước rồi ST mới về đẳng điện. - Giai đoạn 4 : vài tuần, vài tháng ST đẳng điện T (+), T có thể ( - ) hoài nếu viêm mãn do lao, ung thư, urea máu cao. 90% trường hợp VMNT cấp có ECG bất thường, nhưng có đủ 4 giai đoạn : 50% trường hợp. c. Xquang tim phổi : - bóng tim lớn khi lượng dòch từ 250 ml trở lên → hạn chế trong chẩn đoán. - TDMT lượng nhiều: + bóng tim to như bầu rượu. + Góc tâm hoành tù + Các cung tim bò xóa nhòa. + Phế trường tăng sáng (↓ tưới máu). - Có thể giúp chẩn đoán tràn dòch màng phổi đi kèm hay phát hiện các nguyên nhân khác như lao phổi, K phổi. d. Siêu âm - Giúp xác đònh có TDMT khi thấy khoảng trống Echo xung quanh tim. - Có thể đo đạc và tính toán, chẩn đoán lượng dòch màng tim. - Chẩn đoán bản chất của dòch + có thể thấy cục máu đông + có thể thấy fibrin → tìm nguyên nhân - Chẩn đoán sự thay đổi về huyết động : xem có dấu hiệu chèn ép tim hay không. - Có thể khảo sát kích thước, chức năng các buồng tim và các sang thương phối hợp. e. Chụp CT Scan và MRI : Chỉ sử dụng khi muốn khảo sát giải phẩu học của màng tim kỹ : Vd: nghi vôi hóa màng tim, xác đònh khối u trung thất xâm lấn màng ngoài tim. IV. ĐIỀU TRỊ - Nghỉ ngơi tại giường - Dùng chất kháng viêm : Aspirin 650mg mỗi 4 giờ. Indomethacine 25 – 50 mg, 3 – 4 lần 1 ngày. Trong trường hợp không thuyên giảm khi sử dụng các thuốc trên sau 2 – 4 ngày, dùng thuốc corticoid, prednisone 60 – 80 mg/ngày. Sau 5 – 7 ngày, BN giảm đau : ↓ liều dần rồi ngừng thuốc. Trường hợp viêm mủ : + dùng kháng sinh + mở để dẫn lưu màng tim V. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN - VMNT cấp : tự khỏi trong 2 - 6 tuần. - một số trường hợp có thể tái phát → sử dụng thuốc kháng viêm liều cao hơn + Corticoid + Colchicin VI. BIẾN CHỨNG - TDMT nhiều → chèn ép tim - VMNT tái phát nhiều lần : dày lên, vôi hóa, co thắt màng ngoài tim. TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1- Braunwald, Heart Disease 7 th edition, 2005. 2- HURST ‘ The HEART, 12 th edition, 2008.