Đánh giá kỹ thuật xác định bó vỏ gai bằng kích thích điện vỏ não và dưới vỏ trong phẫu thuật thần kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -o0o - NGUYỄN PHAN THANH TÚ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH BĨ VỎ GAI BẰNG KÍCH THÍCH ĐIỆN VỎ NÃO VÀ DƯỚI VỎ TRONG PHẪU THUẬT THẦN KINH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -o0o - NGUYỄN PHAN THANH TÚ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH BÓ VỎ GAI BẰNG KÍCH THÍCH ĐIỆN VỎ NÃO VÀ DƯỚI VỎ TRONG PHẪU THUẬT THẦN KINH NGÀNH : NGOẠI KHOA (NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO) MÃ SỐ: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS.BS NGUYỄN MINH ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết luận số liệu nêu nghiên cứu hoàn toàn trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Nguyễn Phan Thanh Tú MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC HÌNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.2 Giải phẫu 1.3 Sinh lí thần kinh 10 1.4 Nguyên lý cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (Diffusion Tensor Imaging) 13 1.5 Ảnh hưởng gây mê kỹ thuật kích thích điện vỏ não vỏ 13 1.6 Vẽ đồ não kích thích điện vỏ não vỏ .16 1.7 Phẫu thuật tổn thương liên quan vỏ não vận động bó vỏ gai .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Phương pháp nghiên cứu .21 2.2 Thiết kế nghiên cứu 21 2.3 Đối tượng nghiên cứu 21 2.4 Mục tiêu nghiên cứu .21 2.5 Biến số nghiên cứu 23 2.6 Phương pháp thu thập liệu .27 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 27 2.8 Y đức 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 29 3.2 Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ sọ não trước mổ 32 3.3 Đặc điểm phẫu thuật 36 3.4 Kết sau phẫu thuật 38 3.5 Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điện vỏ não vỏ .41 3.6 Các yếu tố có liên quan đến chức vận động sau phẫu thuật 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học 47 4.2 Đặc điểm liên quan phẫu thuật 53 4.3 Đặc điểm kích thích điện vỏ não vỏ .55 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 PHỤ LỤC I 67 PHỤ LỤC II 72 PHỤ LỤC III 75 i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AEDs Anti epileptic drugs BOLD blood oxygenation level dependent Thuốc chống động kinh Phụ thuộc nồng độ oxy hóa máu CBF cerebral blood flow Lưu lượng máu não DTI diffusion tensor imaging Xung khuếch tán sức căng fMRI functional magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ chức GCS Glasgow coma scales Thang điểm thức tỉnh Glasgow KPS Karnofsky Thang điểm Karnofsky MAC minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu TR repetition time Thời gian lặp lại TE echo time Thời gian truyền dội TOF train of four Chuỗi xung bốn i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Anti epileptic drugs thuốc chống động kinh Cerebral blood flow lưu lượng tưới máu não Diffusion tensor imaging xung khuếch tán sức căng Minimum alveolar concentration nồng độ phế nang tối thiểu ii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thang điểm hoạt động thể Karnofsky (KPS) .24 Bảng 2.2 Bảng đánh giá sức 25 Bảng 2.3 Thang điểm Glasgow Coma Scale (GCS) 27 Bảng 3.1 Tỉ lệ thang điểm GCS lúc nhập viện 31 Bảng 3.2 Mối liên quan chiều cao thể đáp ứng kích thích điện 42 Bảng 3.3 Khoảng cách từ tổn thương đến bó vỏ gai đáp ứng kích thích điện .42 Bảng 3.4 Giải phẫu bệnh học tổn thương đáp ứng kích thích điện 43 Bảng 3.5 Khoảng cách từ tổn thương đến bó vỏ gai thay đổi sức 44 Bảng 3.6 Đáp ứng kích thích điện thay đổi sức lúc xuất viện 45 Bảng 3.7 Đáp ứng với kích thích vỏ 5mA khiếm khuyết vận động sau mổ tổn thương lều 45 Bảng 3.8 Độ nhạy độ chuyên đáp ứng kích thích điện lều .46 Bảng 4.1 Độ tuổi phẫu thuật nghiên cứu 47 Bảng 4.2 Tỉ lệ nam/nữ nghiên cứu .48 Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng nghiên cứu .49 Bảng 4.4 Thang điểm KPS trước phẫu thuật nghiên cứu 50 Bảng 4.5 Thời gian nằm viện nghiên cứu 50 Bảng 4.6 Thể tích tổn thương nghiên cứu 51 Bảng 4.7 Khoảng cách tổn thương đến bó vỏ gai nghiên cứu 52 Bảng 4.8 Thay đổi sức sau phẫu thuật thời điểm xuất viện nghiên cứu .53 Bảng 4.9 Tỉ lệ khiếm khuyết vận động sau tháng nghiên cứu .54 Bảng 4.10 Thông số kích thích điện nghiên cứu 56 v Bảng 4.11 Tỉ lệ đáp ứng với kích thích vỏ nghiên cứu 57 Bảng 4.12 Tỉ lệ đáp ứng với kích thích vỏ não phẫu thuật 58 Bảng 4.13 Khoảng cách từ tổn thương đến bó vỏ gai nghiên cứu .59 Bảng 4.14 Độ nhạy độ chuyên kích thích điện vỏ 60 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ độ tuổi lúc phẫu thuật 29 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ giới tính nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.3 Thời gian khởi phát bệnh 30 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 31 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ sức chi chi lúc nhập viện 32 Biểu đồ 3.6 Thang điểm Karnofsky lúc nhập viện 32 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ vị trí tổn thương cộng hưởng từ có chất tương phản 33 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ tổn thương lều 33 Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ biểu xung T1W T2W .34 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ bắt thuốc xung T1W có chất tương phản 34 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ mức độ phù não 35 Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ thể tích thương tổn cộng hưởng từ sọ não quy ước 35 Biểu đồ 3.13 Vị trí bó vỏ gai tổn thương dựng hình DTI 36 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống động kinh trước mổ 37 Biểu đồ 3.15 Thang điểm GCS ngày 1, ngày ngày sau mổ .37 Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ đáp ứng với kích thích vỏ não 38 Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ đáp ứng với kích thích vỏ 38 Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ kết giải phẫu bệnh học (%) 39 Biểu đồ 3.19 Tỉ lệ khiếm khuyết vận động ngày thứ sau phẫu thuật so với trước mổ 39 Biểu đồ 3.20 Tỉ lệ khiếm khuyết vận động sau tháng phẫu thuật so với trước mổ 40 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 15 Davidson A et al (2019), "Neuromonitoring in paediatric anaesthesia", Curr Opin Anaesthesiol 32 (3), pp 370-376 16 Duffau H (2007), "Contribution of cortical and subcortical electrostimulation in brain glioma surgery: methodological and functional considerations", Neurophysiol Clin 37 (6), pp 373-382 17 Duffau H et al (2003), "Usefulness of intraoperative electrical subcortical mapping during surgery for low-grade gliomas located within eloquent brain regions: functional results in a consecutive series of 103 patients", J Neurosurg 98 (4), pp 764-778 18 Gogos A J et al (2020), "Triple motor mapping: transcranial, bipolar, and monopolar mapping for supratentorial glioma resection adjacent to motor pathways", J Neurosurg, pp 1-10 19 Han S J et al (2018), "Subcortical stimulation mapping of descending motor pathways for perirolandic gliomas: assessment of morbidity and functional outcome in 702 cases", J Neurosurg 131 (1), pp 201-208 20 Hong J H et al (2010), "Somatotopic location of corticospinal tract at pons in human brain: a diffusion tensor tractography study", Neuroimage 51 (3), pp 952-955 21 Jayakar P (2018), "Cortical Electrical Stimulation Mapping: Special Considerations in Children", J Clin Neurophysiol 35 (2), pp 106-109 22 Kamada K et al (2009), "The motor-evoked potential threshold evaluated by tractography and electrical stimulation", J Neurosurg 111 (4), pp 785795 23 Keles G E et al (2004), "Intraoperative subcortical stimulation mapping for hemispherical perirolandic gliomas located within or adjacent to the descending motor pathways: evaluation of morbidity and assessment of functional outcome in 294 patients", J Neurosurg 100 (3), pp 369-375 24 Kwon H G et al (2011), "Somatotopic arrangement of the corticospinal tract at the medullary pyramid in the human brain", Eur Neurol 65 (1), pp 46-49 25 Lazar M et al (2006), "White matter reorganization after surgical resection of brain tumors and vascular malformations", AJNR Am J Neuroradiol 27 (6), pp 1258-1271 26 Leclercq D et al (2010), "Comparison of diffusion tensor imaging tractography of language tracts and intraoperative subcortical stimulations", J Neurosurg 112 (3), pp 503-511 27 Lope-Piedrafita S (2018), "Diffusion Tensor Imaging (DTI)", Methods Mol Biol 1718, pp 103-116 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 28 Maesawa S et al (2010), "Intraoperative tractography and motor evoked potential (MEP) monitoring in surgery for gliomas around the corticospinal tract", World Neurosurg 74 (1), pp 153-161 29 Marx J J et al (2005), "Somatotopic organization of the corticospinal tract in the human brainstem: a MRI-based mapping analysis", Ann Neurol 57 (6), pp 824-831 30 Nossek E et al (2011), "Intraoperative mapping and monitoring of the corticospinal tracts with neurophysiological assessment and 3-dimensional ultrasonography-based navigation Clinical article", J Neurosurg 114 (3), pp 738-746 31 Ohue S et al (2012), "Accuracy of diffusion tensor magnetic resonance imaging-based tractography for surgery of gliomas near the pyramidal tract: a significant correlation between subcortical electrical stimulation and postoperative tractography", Neurosurgery 70 (2), pp 283-293; discussion 294 32 Ostrý S et al (2013), "Is intraoperative diffusion tensor imaging at 3.0T comparable to subcortical corticospinal tract mapping?", Neurosurgery 73 (5), pp 797-807; discussion 806-797 33 Park J K et al (2008), "Evaluation of the somatotopic organization of corticospinal tracts in the internal capsule and cerebral peduncle: results of diffusion-tensor MR tractography", Korean J Radiol (3), pp 191-195 34 Sanmillan J L et al (2017), "Functional approach using intraoperative brain mapping and neurophysiological monitoring for the surgical treatment of brain metastases in the central region", J Neurosurg 126 (3), pp 698-707 35 Schmahmann J D et al (2004), "The human basis pontis: motor syndromes and topographic organization", Brain 127 (Pt 6), pp 1269-1291 36 Schneider R et al (1994), "Leg weakness due to stroke Site of lesions, weakness patterns and causes", Brain 117 ( Pt 2), pp 347-354 37 Seidel K et al (2012), "Low-threshold monopolar motor mapping for resection of primary motor cortex tumors", Neurosurgery 71 (1 Suppl Operative), pp 104-114; discussion 114-105 38 Shiban E et al (2015), "Intraoperative subcortical motor evoked potential stimulation: how close is the corticospinal tract?", J Neurosurg 123 (3), pp 711-720 39 Vakani R et al (2019), "Electrocorticography and functional mapping", Handb Clin Neurol 160, pp 313-327 40 Vassal F et al (2013), "Intraoperative use of diffusion tensor imaging-based tractography for resection of gliomas located near the pyramidal tract: comparison with subcortical stimulation mapping and contribution to surgical outcomes", Br J Neurosurg 27 (5), pp 668-675 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 41 Welniarz Q et al (2017), "The corticospinal tract: Evolution, development, and human disorders", Dev Neurobiol 77 (7), pp 810-829 42 Xiao X et al (2021), "The role of diffusion tensor imaging and tractography in the surgical management of brainstem gliomas", Neurosurg Focus 50 (1), pp E10 43 Zelitzki R et al (2019), "Comparison of Motor Outcome in Patients Undergoing Awake vs General Anesthesia Surgery for Brain Tumors Located Within or Adjacent to the Motor Pathways", Neurosurgery 85 (3), pp E470-e476 44 Zhu F P et al (2012), "Clinical application of motor pathway mapping using diffusion tensor imaging tractography and intraoperative direct subcortical stimulation in cerebral glioma surgery: a prospective cohort study", Neurosurgery 71 (6), pp 1170-1183; discussion 1183-1174 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Số phiếu : … Số nhập viện :…………………… Số hồ sơ: ……………………… Họ tên ( viết tắt tên ): ……………………………………… Tuổi: … Giới : ……… Cân nặng : …………… (kg) Chiều cao : ………… ( cm ) Chẩn đoán trước mổ : ………………………………………………………………………… Ngày nhập viện : ……………………… Ngày xuất viện : ……………………… Lý nhập viện : …………………………………………………………………… Thời gian từ có triệu chứng đến lúc nhập viện : ………………………… tháng Tiền : …………………………………………………………………………… A Lâm sàng : Triệu chứng : ● Đau đầu ☐ ● Nơn ói ☐ ● Mờ mắt ☐ ● Chóng mặt ☐ ● Yếu liệt chi ☐ ● Triệu chứng khác : ……………………… Triệu chứng thần kinh khu trú : o Động kinh : Có ☐ Khơng ☐ o Yếu liệt vận động : ▪ Sức chi - Bên trái : …… - Bên phải : …… ▪ Sức chi - Bên trái : …… - Bên phải : …… Triệu chứng chức cao cấp: - Glasgow coma scale lúc nhập viện : ………………… Thang điểm Karnofsky lúc nhập viện: …………………………………… B HÌNH ẢNH HỌC o Đặc điểm u cộng hưởng từ quy ước ▪ Vị trí u : ● Vỏ não - Trán ☐ - Đính ☐ ● Dưới vỏ não ☐ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ● Thân não ☐ Kích thước u : ………………………………………… Cm Thể tích u : ………………………………………………cm3 Tính chất u cộng hưởng từ : ▪ T1W - Giảm tín hiệu ☐ - Hỗn hợp ☐ - Đồng tín hiệu ☐ - Tăng tín hiệu ☐ ▪ T2W - Giảm tín hiệu ☐ - Hỗn hợp ☐ - Đồng tín hiệu ☐ - Tăng tín hiệu ☐ ▪ Bắt thuốc cản từ : - Bắt thuốc cản từ dạng viền ☐ - Bắt thuốc cản từ dạng hỗn hợp ☐ - Không bắt thuốc cản từ ☐ ▪ Mức độ phù : - Độ ☐ - Độ I ☐ - Độ II ☐ - Độ III ☐ ▪ Vị trí vùng vỏ não vận động cộng hưởng từ chức so với tổn thương : - Trước ☐ - Sau ☐ - Trong ☐ - Ngồi ☐ - Trên ☐ ▪ Vị trí bó vỏ gai cộng hưởng từ DTI tái tạo bó chất trắng so với tổn thương : - Trước ☐ - Sau ☐ - Trong ☐ - Ngoài ☐ ▪ Khoảng cách gần từ tổn thương đến bó vỏ gai : …………… C CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ : o Bệnh nhân dựng hình Tractography khơng gian ba chiều trước mổ: Có ☐ Khơng ☐ o Có sử dụng thuốc chống động kinh trước mổ: Có ☐ Khơng ☐ ▪ ▪ ▪ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh D LIÊN QUAN PHẪU THUẬT : o Có sử dụng hệ thống định vị khơng khung mổ ▪ Có ☐ ▪ Khơng ☐ o Sử dụng hình ảnh tractography dựng sẵn để xác định vị trí bó chất trắng: ▪ Có ☐ ▪ Khơng ☐ o Sử dụng thuốc chống động kinh mổ: Có ☐ Khơng ☐ o Có gắn điện cực theo dõi điện não đồ : Có ☐ Khơng ☐ o Thời gian mổ: phút o Có gắn điện cực theo dõi điện : Có ☐ Khơng ☐ ▪ Đầu mặt cổ : Có ☐ Khơng ☐ ● Số lượng điện cực: …………… ● Tên gắn điện cực : ……………………… ▪ Chi : Có ☐ Không ☐ ● Số lượng điện cực : …………… ● Tên gắn điện cực : ………………………… ▪ Chi : Có ☐ Khơng ☐ ● Số lượng điện cực : …………… ● Tên gắn điện cực : ………………………… o Sử dụng điện cực kích thích vỏ não : Có ☐ Khơng ☐ ▪ Loại điện cực : ● Đơn cực ☐ ● Hai cực ☐ ▪ Kiểu kích thích : ● Đơn xung ☐ ● Đa xung ☐ ▪ Điện : ● Một pha ☐ ● Đa pha ☐ ▪ Thu nhận tín hiệu đáp ứng kích thích : Có ☐ Khơng ☐ ● Vị trí thu nhận đáp ứng : ……………………………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ……………………………………………………… ……………… ● Biên độ điện kích thích có đáp ứng : …… mA ● Sóng động kinh điện não đồ : Có ☐ Khơng ☐ o Sử dụng điện kích thích vỏ : Có ☐ Không ☐ ▪ Loại điện cực : ● Đơn cực ☐ ● Hai cực ☐ ▪ Kiểu kích thích : ● Đơn xung ☐ ● Đa xung ☐ ▪ Điện : ● Một pha ☐ ● Đa pha ☐ ▪ Thu nhận tín hiệu đáp ứng kích thích : Có ☐ Khơng ☐ ● Vị trí thu nhận đáp ứng : ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………… ● Biên độ điện kích thích có đáp ứng : …… mA ● Sóng động kinh điện não đồ : Có ☐ Khơng ☐ E ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT : o GCS sau mổ ngày : ………… o GCS sau mổ ngày : ………… o GCS sau mổ ngày : ………… o Dấu thần kinh định vị sau mổ ngày: ▪ Yếu liệt vận động Có ☐ Khơng ☐ ▪ Vị trí yếu liệt : ● Chi ☐ Sức cơ: ……… ● Chi ☐ Sức : ……… ● Dây thần kinh sọ ☐ ▪ Bên yếu liệt : ● Trái ☐ ● Phải ☐ ▪ Dây thần kinh sọ yếu liệt : …………… o Dấu thần kinh định vị sau mổ ngày: ▪ Yếu liệt vận động Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Có ☐ Khơng ☐ Vị trí yếu liệt : ● Chi ☐ Sức : ……… ● Chi ☐ Sức : ……… ● Dây thần kinh sọ ☐ ▪ Bên yếu liệt : ● Trái ☐ ● Phải ☐ ▪ Dây thần kinh sọ yếu liệt : …………… Điểm Karnofsky lúc xuất viện: ……… Giải phẫu bệnh học tổn thương: ……………………………………… Biến chứng sau mổ : ▪ Máu tụ màng cứng ☐ ▪ Xuất huyết hố mổ ☐ ▪ Phù não ☐ ▪ Động kinh ☐ Biến chứng muộn : ▪ Viêm màng não ☐ ▪ Nhiễm trùng vết mổ ☐ ▪ Tụ dịch hố mổ ☐ ▪ o o o o Sức sau tháng:  Chi trên:  Chi dưới: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC II BỆNH ÁN MINH HỌA Hành chính: Họ tên : Lê Thị Thu T Tuổi : 49 Giới : Nữ Nghề nghiệp : nội trợ Số nhập viện : N16-0103557 Số hồ sơ : 21-0017119 Ngày nhập viện: 25/02/2021 Lý nhập viện: Co giật Bệnh sử Bệnh nhân khai, cách nhập viện tuần, bệnh nhân làm việc nhà lên co giật, có chồng chứng kiến, co giật tay chân, mắt trợn ngược, bệnh nhân mê, kéo dài khoảng phút, sau bệnh nhân tỉnh, than mệt, vả mồ hôi, không yếu liệt chi Sau bệnh nhân sinh hoạt bình thường đến khám BV Đại học Y Dược TP.HCM Tiền căn: U đại tràng ngang phẫu thuật hóa trị phác đồ 2016, theo dõi định kỳ năm BV Đại học Y Dược TP.HCM Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, niêm hồng GCS 15 điểm (E4V5M6) Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, Huyết áp 130/80 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút, Nhiệt độ 37 độC Mạch tứ chi rõ Tim đều, T1, T2 rõ Phổi không ran, âm phế bào thô Không co giật thời điểm khám Không yếu liệt chi Tiểu tự chủ Cận lâm sàng MRI sọ não: tổn thương vỏ thùy trán, giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W, bắt thuốc cản từ, thể tích khối u 17 cm3, nghĩ glioma trán phải DTI: tổn thương nằm bên ngồi bó vỏ gai, đẩy lệch bó vỏ gai vào trong, khoảng cách nhỏ từ bờ tổn thương đến bó vỏ gai 5,29 mm Điều trị Bệnh nhân thăm khám phòng khám ngoại trú, sau tư vấn nhập viện điều trị ngày Bệnh nhân sử dụng thuốc chống động kinh Keppra 500mg v x uống ngày trước phẫu thuật Ngày phẫu thuật : 26/02/2021 Thời gian phẫu thuật: 2h30 phút Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tường trình phẫu thuật; Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng trái Mê nội khí quản, trì mê propofol, dùng giãn lúc đặt nội khí quản, TOF 100% Rạch da hình dấu hỏi Bóc tách cân da Mở sọ Treo màng cứng Rạch màng cứng Lấy mô u não vùng trán, thùy đảo phải Dùng kích thích điện vỏ với cường độ 20 mA, đầu dị monopolar kích thích vào diện cắt u, không ghi nhận đáp ứng, tiếp tục cắt rộng u, lấy hết u mặt đại thể, thử lại kích thích vỏ có đáp ứng dạng ngón chân đối bên tổn thương cường độ 20 mA Phẫu thuật viên dừng lấy u Cầm máu nhu mơ Vá kín màng cứng Đóng vết mổ lớp Kết phẫu thuật Sau phẫu thuật ngày đầu bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15 điểm, vết mổ khô, sức tứ chi 5/5 Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân chụp lại MRI sọ não DTI, ghi nhận lấy u gần hoàn toàn, khoảng cách gần từ bờ diện cắt đến bó vỏ gai 3,72 mm Bệnh nhân tỉnh, GCS 15 điểm, sức không thay đổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh, GCS 15 điểm, sức tứ chi 5/5 Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân xuất viện Sau tháng, bệnh nhân tái khám phịng khám ngoại trú, tình trạng bệnh nhân tỉnh, GCS 15 điểm, không dấu thần kinh khu trú, sức tứ chi 5/5 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC III PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Hình 4.1 fMRI bệnh nhân u bào trán phải “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Tất bệnh nhân đánh giá tình trạng lâm sàng cận lâm sàng Phẫu thuật viên nhận định, định đường mổ phương pháp hỗ trợ Tất bệnh nhân phẫu thuật vi phẫu kính hiển vi Bệnh nhân gây mê nội khí quản, dùng thuốc giãn lúc đặt nội khí quản, trì mê propofol truyền tĩnh mạch liên tục Bệnh nhân sử dụng khung cố định đầu Mayfield Thân người bệnh nhân cố định vào bàn mổ dây cố định to bản, làm ấm máy sưởi điều chỉnh nhiệt độ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình 4.2 Dựng hình tractography bệnh nhân u vùng cầu não “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Sau gây mê cố định tư bệnh nhân, trước trải khăn mổ, bác sĩ gắn điện cực lên da đầu vị trí mong muốn (cơ bám da mặt, chi trên, chi dưới), loại điện cực kim xoắn sử dụng da đầu, điện cực kim đôi sử dụng vân cần theo dõi, điện cực dán da nối đất Hình 4.3 Gắn điện cực kim vào delta trái, cố định băng dính “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Sau kiểm tra điện trở, kích thích điện gợi vận động xuyên sọ (MEP) để lấy sóng với điện kích thích từ 200V-100V, chuỗi xung 6, chiều dài xung Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 0,075ms Sau mở sọ, xẻ màng cứng, kích thích điện gợi vận động xuyên sọ (MEP) để ghi nhận thay đổi có Tiến hành kích thích điện trực tiếp vỏ não với thơng số: cường độ 5mA đến 16 mA, chuỗi xung, kéo dài 0,2 ms, nhịp 500 lần/giây, tần số 1Hz Ghi nhận lại cường độ kích thích nhỏ có đáp ứng điện Tiến hành tương tự với kích thích vỏ với cường độ điện từ mA đến 20 mA Hình 4.4 Kích thích trực tiếp vỏ não điện cực monopolar “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Hình 4.5 Đáp ứng điện cánh tay quay dạng ngón ngắn với cường độ kích thích vỏ não mA “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Sau lấy xong tổn thương, phẫu thuật viên dùng điện cực kích thích vỏ để kích thích bờ diện cắt để xác định có đáp ứng điện hay khơng, kích thích âm tính xác định lần kích thích điểm khơng ghi Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh nhận đáp ứng điện Ghi nhận lại cường độ nhỏ có đáp ứng vị trí đáp ứng có Hình 4.6 Đáp ứng điện dạng ngón chân với cường độ kích thích vỏ mA “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Sau lấy hết tổn thương, tiến hành cầm máu nhu mơ não, vá kín màng cứng, đóng vết mổ lớp Đánh giá sức sau mổ tiến hành bác sĩ ngoại thần kinh độc lập vào ngày 1, ngày 3, ngày lúc xuất viện Diễn tiến lâm sàng, số đánh giá ghi chép vào hồ sơ bệnh án Hình 4.7 Sau lấy hết tổn thương vỏ não “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM (2020)” Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn