BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN TIẾN MỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - ĐOÀN TIẾN MỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TẤN CƢỜNG TS PHẠM HỮU THIỆN CHÍ Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi……………….giờ…… ngày…… tháng…… năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư vùng đầu tụy (ung thư đầu tụy, ung thư đoạn cuối ống mật chủ ung thư bóng Vater) ngày thường gặp lại bệnh khó chẩn đốn sớm, địi hỏi phương tiện cận lâm sang đại, khảo sát hình ảnh học công phu Phẫu thuật yếu tố chữa khỏi bệnh ung thưvùng đầu tụy, phẫu thuật cắt khối tá tụy phương pháp điều trị triệt để Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, tỉ lệ sống thêm sau mổ 1, năm bệnh nhân cắt khối tá tụy ung thư vùng đầu tụy 80%, 40% 15% Tuy nhiên phẫu thuật khó, thường tiến hành trung tâm ngoại khoa lớn nước giới Ngược lại theo diễn tiến tự nhiên bệnh, tỉ lệ sống thêm sau năm gần 0% Do phức tạp kĩ thuật hiệu cải thiện tiên lượng sống người bệnh chưa rõ ràng nên có nghiên cứu tiến hành nước ngồi Tại Việt Nam, có t cơng trình nghiên cứu vấn đề này, đa số phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy cắt bỏ khối tá tụy khơng nạo hạch có nạo khơng theo chuẩn Chính chúng tơi thực nghiên cứu "Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải đáp phần vấn đề trên.Nghiên cứu có mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di theo vị tr bệnh ung thư vùng đầu tụy phẫu thuật nạo hạch triệt để Xác định tai biến, biến chứng tỉ lệ t vong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để Xác định tỉ lệ sống cịn tồn bộ, sống cịn khơng bệnh sau 12-3-4 năm Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống tái phát sau mổ Tính cấp thiết đề tài: Ung thư vùng đầu tụy bệnh gây t vong thường gặp Phẫu thuật cắt khối tá tụy phương pháp điều trị triệt để Đa số tác giả cho phẫu thuật nạo hạch triệt để làm phức tạp thêm cho mổ, thời gian mổ k o dài hơn, nguy tai biến, biến chứng nhiều thời gian sống sau mổ không k o dài so với phẫu thuật tiêu chuẩn Vẫn nhiều câu hỏi mà nghiên cứu nước chưa có lời giải đáp thuyết phục như: vị trí tỉ lệ di hạch? Phẫu thuật có an tồn so với nạo hạch tiêu chuẩn khơng? Trong quan trọng làcó giúp cải thiện thời gian sống cịn sau mổ hay khơng? Chính việc thực nghiên cứu " Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy " vấn đề cần thiết mang tính thời Những đóng góp luận án: Đây đề tài nghiên cứu đánh giá tình trạng di hạch vùng phẫu thuật triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy với mẫu nghiên cứu nhất, đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để, có theo dõi bệnh nhân k o dài sau mổ đánh giá tình trạng tái phát, thời gian sống thêm không bệnh Kết nghiên cứu giúp xác định tỉ lệ hạch bạch huyết bị di theo vị tr bệnh ung thư vùng đầu tụy phẫu thuật nạo hạch triệt để Nghiên cứu cho thấy an toàn phẫu thuật cắt khối tá tụy nạo hạch triệt để, xác định yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm yếu tố tiên lượng tái phát sớm sau mổ Bố cục luận án Luận án gồm 132 trang: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 30 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 47 bảng, biểu đồ, 49 hình 163 tài liệu tham khảo (9 tài liệu tham khảo tiếng Việt 154 tài liệu tham khảo tiếng Anh) Chƣơng I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân nhóm hạch dẫn lƣu bạch huyết Để thống cách gọi tên nhóm hạch vùng đầu tụy, hiệp hội tụy học Nhật Bản Hiệp hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản định danh sau: Đối với giả châu Âu Mỹ, quanh khối tá tụy có năm nhóm hạch ch nh, nguồn gốc ban đầu nhóm hạch vùng đầu tụy theo phân loại AJCC 2009: - Nhóm trên: đầu tụy, thân tụy dày Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ mặt trước n a sau tụy - Nhóm dưới: đầu tụy, thân tụy Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ mặt trước n a sau tụy - Nhóm trước: trước khối tá tụy, trước môn vị; dẫn lưu mặt trước đầu tụy - Nhóm sau: sau khối tá tụy, sau phúc mạc, quanh động mạch chủ bụng; dẫn lưu mặt sau đầu tụy - Nhóm lách: dọc theo động mạch lách rốn lách 1.2 Ung thƣ vùng đầu tụy 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Vàng da triệu chứng thường gặp xuất sớm nhất, kèm với tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu, ngứa khắp người Vàng da tăng dần thường nguyên nhân ch nh khiến bệnh nhân đến bệnh viện Đi kèm với biểu vàng da tình trạng nước tiểu vàng sậm, tiêu phân bạc màu ngứa toàn thân ứ đọng muối mật mô da.Triệu chứng thường gặp thứ hai đau bụng, thường đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải hay quanh rốn, đau lan sau lưng lên vai phải.Ngồi cịn gặp triệu chứng khác sụt cân, ăn không ngon, nơn ói thiếu máu Có thể sờ thấy gan to, túi mật căng to không đau khối u làm tắc đoạn cuối ống mật chủ 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng Hiện tại, chưa có dấu ấn ung thư giúp phát sớm hay đặc hiệu cho ung thư vùng đầu tụy CEA tăng độ nhạy khơng cao nên vai trị chẩn đốn ung thư hạn chế Chụp X quang cắt lớp điện tốn (XQCLĐT) phát trực tiếp u tụy dựa vào vị tr , đặc điềm bắt thuốc, bờ khối u Đối với ung thư tụy, phim chưa có thuốc cản quang thường có đậm độ ngang với nhu mơ tụy, trừ có hoại t , tạo nang Trên cản quang, u có dạng khối không đồng giảm đậm độ so với mô tụy xung quanh Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) s dụng chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, nhiên chưa cho thấy có ưu điểm so với XQCLĐT chẩn đốn, ngồi chi ph cao nên t s dụng thường quy 1.2.3 Di hạch Ung thư đầu tụy: Dựa 44 trường hợp phẫu thuật triệt để ung thư đầu tụy, Kayahara cho đường di hạch từ đầu tụy đến nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng qua nhóm hạch dọc động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) Nagakawa cho ung thư vùng đầu tụy, di hạch nhóm hạch 13, sau qua nhóm hạch quanh ĐM MTTT (nhóm 14) cuối đến nhóm hạch quanh ĐM chủ (nhóm 16) Ung thư bóng Vater: Shirai nhận định di hạch chủ yếu ung thư bóng Vater thường qua nhóm hạch sau đầu tụy nhóm hạch quanh động mạch tá tụy Ung thư đoạn cuối ống mật chủ (OMC): Kayahara nhận định nhóm hạch 12 nhóm hạch 13 đóng vai trị quan trọng q trình di đến nhóm hạch quanh ĐMMTTT (nhóm 14) Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) Năm 1898, Codivilla lần báo cáo cắt khối tá tụy ung thư tụy cắt bỏ phần tụy, tá tràng, bán phần dày đoạn cuối ống mật chủ.Tái lập lưu thơng tiêu hố miệng nối vị tràng, miệng nối túi mật hỗng tràng theo kiểu Roux – en - Y, khơng có miệng nối khơng đóng mỏm tụy Bệnh nhân t vong sau 18 ngày suy kiệt tiêu phân mỡ Năm 1940, Whipple báo cáo trường hợp cắt bỏ khối tá tụy ung thư đầu tụy tái lập lưu thông tiêu hoá thận phải trái, lộ rõ ĐM thận phải nhóm cạnh sống, qua lấy nhóm hạch 16a2 16b1 Nạo hạch quanh bó mạch mạc treo tràng trên: có cách Cách 1: từ chỗ xuất phát ĐM mạc treo tràng trên, phẫu t ch nạo mô mềm, đám rối thần kinh, hạch quanh bó mạch từ phần gần đến phần xa Cách 2: mặt mạc treo đại tràng ngang, chỗ giao mạc treo đại tràng ngang mạc treo ruột non, thường lấy động mạch đại tràng làm mốc Bóc tách dọc theo ĐM đại tràng để tiếp cận động, tĩnh mạch mạc treo tràng Có từ – nhánh hỗng tràng cấp máu cho ruột non xuất phát từ ĐM mạc treo tràng ph a trái cấp máu cho đoạn đầu hỗng tràng Cột cắt mạch máu tương ứng với khoảng 15 cm đầu hỗng tràng cần cắt bỏ Dùng stapler cắt ngang ruột non giải phóng tương ứng với mạc treo Cắt bỏ khối tá tụy: sau di động tồn khối tá tụy nhóm hạch cần nạo khỏi bó mạch ch nh, lúc khối u với khối tá tràng - đầu tụy liên quan với thành phần lại qua eo tụy Chúng dễ dàng cắt rời khối tá tràng - đầu tụy ngang qua eo tụy dao đốt Tồn khối tá tràng - đầu tụy nhóm hạch liên quan đem phẫu t ch Sinh thiết tức mặt cắt ống mật tụy, tổ chức sau phúc mạc để xác định bờ phẫu thuật khơng cịn tế bào ác t nh (R0) trước tái lập lưu thông tiêu hóa Tái lập lưu thơng tiêu hóa với ba miệng nối quai ruột hình C: Đoạn 15 cm đầu hỗng tràng cắt đôi, phần gần lấy với khối tá tràng đầu tụy Phần xa đưa xuyên mạc treo đại tràng ngang đến nối với mặt cắt tụy vùng eo, thân tụy tận - bên ( miệng nối tụy - ruột ), ống gan chung tận – bên ( miệng nối mật ruột ) phần dày lại dày với hỗng tràng ( miệng nối vị tràng ) cho khoảng cách từ miệng nối mật ruột đến miệng nối vị tràng khoảng 60 cm Cũng thực tái lập lưu thơng tiêu hóa quai ruột riêng biệt kiễu Roux-en-Y miệng nối tụy - ruột mật ruột quai, miệng nối vị - tràng quai khác Miệng nối hỗng – hỗng tràng (tận - bên) đặt cách miệng nối mật – ruột khoảng 60 cm đề tránh trào ngược ii Theo dõi sau mổ Ngay sau mổ, bệnh nhân theo dõi sát số sinh tồn, lượng nước xuất nhập, dịch từ ống dẫn lưu, tình trạng bụng Lần tái khám vào ngày thứ 30 sau phẫu thuật Sau bệnh nhân hẹn tái khám thời điểm tháng, tháng, năm, năm, năm sau ngày phẫu thuật Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 48 tháng, từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2015 bệnh viện Chợ Rẫy, ghi nhận 81TH ung thư vùng đầu tụy thoả tiêu chuẩn chọn bệnh 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Tuổi trung bình 81 BN 54,3 ± 9,4, trung vị 55 tuổi, BN nhỏ 32 tuổi lớn 72 tuổi Nhóm BN ung thư đầu tụy có độ tuổi trung bình 58,3 ± 6,9, tuổi trung vị 60 Nhóm BN ung thư bóng Vater có độ tuổi trung bình 53,6 ± 9,1, tuổi trung vị 53 Nhóm BN ung thư đoạn cuối OMC có độ tuổi trung bình 51,6 ± 12,9, tuổi trung vị 56,5 Tỉ lệ nam/nữ nghiên cứu: 35/46 = 0,76 Nhóm BN ung thư đầu tụy: tỉ lệ nam/nữ 7/9 = 0.78 Nhóm BN ung thư bóng Vater: tỉ lệ nam/nữ 23/32 = 0,72 Nhóm BN ung thư đoạn cuối OMC : tỉ lệ nam/nữ 5/5 = 3.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY Trong nghiên cứu chúng tôi, 16 TH có kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư tuyến tụy, 55 TH ung thư tuyến bóng Vater 10 TH ung thư tuyến đường mật K ch thước trung bình trung vị khối u là: Ung thư đầu tụy: 3,3 cm 4,0 cm Ung thư bóng Vater: 2,1cm 2,0 cm Ung thư đoạn cuối OMC: 3,0 cm 3,0 cm Đặc điểm di hạch Số lượng hạch bạch huyết nạo sau PTCKTTNHTĐ có trung vị 25, số hạch lấy t 17 nhiều 46 Có 32 TH có di hạch (39,5%), chúng tơi chia hạch di thành nhóm ch nh dựa số lượng hạch di thu được: 0, – ≥ hạch di căn: Tỉ lệ di hạch ung thư vùng đầu tụy 39,5% Bảng 3.1:Tỉsốdi hạch ung thư vùng đầu tụy LNR Ung thư đầu tụy (50%) Ung thư bóng Vater Ung thư đoạn cuối OMC 36 (65,5%) (50%) > ≤ 0,2 (18,8%) 17 (30,9%) (20%) > 0,2 p (31,2%) 0,016 (3,6%) (30%) 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% Ung thư đầu tụy Ung thư bóng Vater Ung thư đoạn cuối OMC Biểu đồ 3.1: Phân bố hạch di ung thư đầu tụy 3.3 KẾT QUẢ TRONG MỔ Thời gian mổ trung bình 409 phút, trung vị 420 phút, ngắn 300 phút dài 540 phút Lượng máu trung bình mổ 386 ml, trung vị 300 ml, t 100 ml nhiều 1400 ml Tai biến mổ: có9 TH (11,1%) có tai biến chảy máu mổ, đó: chảy máu từ diện phẫu t ch: TH (66,7%); chảy máu đứt ĐM gan phải: TH (11,1%), 1400 ml máu; chảy máu đứt TM thận trái: TH (11,1%), 1000 ml máu; chảy máu rách TM c a: TH (11,1%), 800 ml máu 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 17,0 ngày (ngắn ngày, dài 41 ngày, trung vị 14 ngày) Có 39 bệnh nhân có biến chứng sau mổ.Tỉ lệ biến chứng chung sau mổ 48,1% Có TH (1,23%) t vong Đa phần biến chứng điều trị bảo tồn (thuốc hay can thiệp thủ thuật), có TH (9,9%) điều trị bảo tồn thất bại phải mổ lại 3.5 KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU MỔ Tất 81 BN phẫu thuật CKTTNHTĐ theo dõi tái khám định kì theo mốc thời gian tháng sau mổ theo định kì tháng thời gian trung bình bốn năm Có 74 BN (91,4%) tham gia qui trình tái khám (có t tái khám lần sau mổ), BN có thời gian theo dõi dài 57 tháng Tuy có BN (8,6%) khơng tham gia tái khám lần nên theo dõi thời gian sống thêm (mất