Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - ĐOÀN TIẾN MỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP CẮT KHỐI TÁ TỤY KÈM NẠO HẠCH TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN TẤN CƢỜNG TS PHẠM HỮU THIỆN CHÍ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu trƣớc Tác giả ĐOÀN TIẾN MỸ MỤC LỤC Trang Danh mục chữ viết tắt đối chiếu Anh - Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình MỞ ĐẦU Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG ĐẦU TỤY 1.1.1 Cấu tạo khối tá tụy 1.1.2 Hệ thống mạch máu 1.1.3 Phân nhóm hạch dẫn lƣu bạch huyết 1.1.4 Thần kinh 14 1.2 UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 14 1.2.1 Dịch tễ học 14 1.2.2 Yếu tố nguy 15 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 18 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 19 1.2.5 Giải phẫu bệnh 24 1.2.6 Giai đoạn ung thƣ 29 1.2.7 Di hạch 33 1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 35 1.3.1 Hóa trị 35 1.3.2 Xạ trị 35 1.3.3 Phẫu thuật 36 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 42 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 42 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 43 2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 43 2.4.1 Cỡ mẫu 43 2.4.2 Phƣơng pháp chọn mẫu 43 2.5 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC 43 2.6 PHƢƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƢỜNG, THU NHẬP SỐ LIỆU 45 2.7 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 45 2.7.1 Phƣơng pháp phẫu thuật 46 2.7.2 Qui trình lấy bệnh phẩm 55 2.8 PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU 60 2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 Chƣơng KẾT QUẢ 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 61 3.1.1 Đặc điểm dân số mẫu 61 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 65 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 65 3.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 70 3.2.1 Giải phẫu bệnh ung thƣ vùng đầu tụy 70 3.2.2 Phân giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 72 3.2.3 Đặc điểm di hạch 74 3.3 KẾT QUẢ TRONG MỔ 78 3.3.1 Thời gian mổ 78 3.3.2 Lƣợng máu mổ 78 3.3.3 Tai biến mổ 79 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 79 3.4.1 Hồi phục sau mổ 79 3.4.2 Biến chứng sau mổ 80 3.4.3 Tử vong sau mổ 82 3.5 KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ 82 3.5.1 Thời gian sống cịn tồn 83 3.5.2 Thời gian sống cịn khơng bệnh 87 3.6 TÁI PHÁT UNG THƢ 88 Chƣơng BÀN LUẬN 92 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 92 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy 92 4.1.2 Biểu lâm sàng 94 4.1.3 Biểu cận lâm sàng 95 4.2 ĐẶC ĐIỂM UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 102 4.2.1 Giải phẫu bệnh 102 4.2.2 Giai đoạn ung thƣ 106 4.2.3 Đặc điểm di hạch 107 4.3 MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA PTCKTTNHTĐ 111 4.3.1 Thời gian mổ 111 4.3.2 Lƣợng máu số lƣợng máu cần truyền mổ 112 4.3.3 Tai biến 113 4.3.4 Biến chứng 115 4.3.5 Tử vong 120 4.3.6 Hồi phục sau mổ 121 4.4 VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY CỦA PTCKTTNHTĐ 122 4.4.1 Thời gian sống sau mổ 122 4.4.2 Tái phát sau phẫu thuật 129 KẾT LUẬN 130 HẠN CHẾ 132 KIẾN NGHỊ 133 KHUYẾN CÁO 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Chữ viết tắt AJCC Tiếng Anh American Joint Committee on Tiếng Việt Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ Cancer ASA American Society of Đánh giá nguy phẫu Anesthesiologist thuật theo Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Patient Bệnh nhân CA Celiac artery Động mạch thân tạng CA 19 – Carbohydrate Antigen 19 - Kháng nguyên 19 - CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ phôi χ2 Chi-squared test Phép kiểm chi bình phƣơng CT Scan Computed Tomography Scan X-quang cắt lớp điện toán ĐM Artery Động mạch ERCP Endoscopic Retrograde Chụp mật tụy ngƣợc dòng Cholangiopancreatography nội soi EUS Endoscopic ultrasound Siêu âm qua nội soi HR Hazard Ratio Tỉ số nguy LNR Lymph node ratio Tỉ số di hạch MRCP Magnetic Resonance Chụp cộng hƣởng từ mật – Cholangiopancreatography tụy Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt MTTD Inferior mesentery Mạc treo tràng dƣới MTTT Superior mesentery Mạc treo tràng N Number Số trƣờng hợp OMC Common bile duct Ống mật chủ P p value Giá trị p PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Dẫn lƣu đƣờng mật xuyên PTC PTCKTT Drainage gan qua da Percutaneous Transhepatic Chụp hình đƣờng mật Cholangiography xuyên gan qua da Pancreaticoduodenectomy Phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple procedure) PTCKTTNHTĐ Pancreaticoduodenectomy with SMA Phẫu thuật cắt khối tá tụy radical lymphadenectomy nạo hạch triệt để Superior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng SMV Superior mesenteric vein Tĩnh mạch mạc treo tràng SNV Patient number Số nhập viện TH Case Trƣờng hợp TM Vein Tĩnh mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Định danh nhóm hạch quanh khối tá tụy Bảng 1.2: Yếu tố di truyền thƣ thƣ tụy 16 Bảng 1.3: Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 2009 29 Bảng 1.4: Định nghĩa nạo hạch ung thƣ vùng đầu tụy 41 Bảng 3.1: Chỉ số đánh giá dinh dƣỡng trƣớc mổ 64 Bảng 3.2: Thang điểm ASA 65 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 65 Bảng 3.4: Nồng độ bilirubin máu trƣớc mổ 66 Bảng 3.5: Liên quan mức độ bilirubin trƣớc mổ biến chứng sau mổ 66 Bảng 3.6: Dấu ấn ung thƣ học trƣớc mổ 67 Bảng 3.7: Vị trí u XQCLĐT 68 Bảng 3.8: Dấu hiệu gián tiếp khối u XQCLĐT 68 Bảng 3.9: Di hạch XQCLĐT (cN) 69 Bảng 3.10: Kết sinh thiết ERCP 70 Bảng 3.11: Mô học u vùng đầu tụy 70 Bảng 3.12: Kích thƣớc u vùng đầu tụy 71 Bảng 3.13: Độ biệt hoá u vùng đầu tụy 71 Bảng 3.14: Xâm lấn vi thể u vùng đầu tụy 72 Bảng 3.15: Mức độ xâm lấn (yếu tố T) 72 Bảng 3.16: Mức độ di hạch (yếu tố N) 73 Bảng 3.17: Mức độ di xa (yếu tố M) 73 Bảng 3.18: Giai đoạn ung thƣ theo AJCC 2009 73 Bảng 3.19: Di hạch ung thƣ vùng đầu tụy 74 Bảng 3.20: Tỉ số di hạch ung thƣ vùng đầu tụy 75 Bảng 3.21: Tỉ lệ di hạch theo vị trí ung thƣ vùng đầu tụy 76 Bảng 3.22: Lƣợng máu mổ 78 Bảng 3.23: Truyền máu mổ 79 Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ 80 Bảng 3.25: Thời gian sống cịn tồn 83 Bảng 3.26: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống cịn tồn 85 Bảng 3.27: Phân tích đa biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống cịn tồn 86 Bảng 3.28: Thời gian sống cịn khơng bệnh 87 Bảng 3.29: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến tái phát sớm 90 Bảng 3.30: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến tái phát sớm 91 Bảng 4.1: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp 95 Bảng 4.2: So sánh độ nhạy XQCLĐT phát u vùng đầu tụy 98 Bảng 4.3: So sánh độ nhạy ERCP phát u vùng đầu tụy 101 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ loại ung thƣ vùng đầu tụy 104 Bảng 4.5: So sánh số lƣợng hạch nạo đƣợc nghiên cứu 107 Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ di hạch N1 109 Bảng 4.7: So sánh thời gian mổ 111 Bảng 4.8: So sánh lƣợng máu lƣợng máu cần truyền mổ 112 Bảng 4.9: So sánh tỉ lệ biến chứng tử vong 115 Bảng 4.10: So sánh thời gian hồi phục sau mổ 121 Bảng 4.11: So sánh tỉ lệ sống sau mổ 122 Bảng 4.12: So sánh đặc điểm hai dân số bệnh viện Chợ Rẫy 124 Bảng 4.13: So sánh tỉ lệ sống sau mổ loại ung thƣ 125 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 22 hành lâm sàng, thấy đƣợc ống tụy X-quang cắt lớp điện toán thể ống tụy giãn [16] Tuy nhiên cần lƣu ý giãn OMC hay ống tụy gặp bệnh lành tính lẫn ác tính Hình 1.16: Hình ảnh giãn OMC (mũi tên xanh dƣơng) ống tụy (mũi tên xanh lá) phim XQCLĐT (BN: Nguyễn Văn T., SNV: 13087724) XQCLĐT ngồi phát u cịn giúp phát di hạch Hạch bạch huyết đƣợc xem di có đặc điểm sau: đƣờng kính phim cắt ngang hạch bạch huyết ≥ 10mm, hạch có hình ảnh hoại tử trung tâm kích thƣớc, hay hạch có đậm độ HU cao nhu mơ gan phim tĩnh mạch cửa [65] XQCLĐT giúp đánh giá ung thƣ vùng đầu tụy phẫu thuật triệt để đƣợc hay khơng dựa dấu hiệu sau: có di xa hay khơng (gan, phúc mạc, nhóm hạch khơng thuộc hạch vùng…), có xâm lấn ĐM thân tạng, ĐM MMTT, ĐM gan chung hay không (dƣới 180o chu vi ĐM) có xâm lấn TM MMTT, TM cửa hay khơng (dƣới 180o chu vi TM, hay có huyết khối) [31, 55] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 23 Hình 1.17: Di hạch ung thƣ tụy, hạch nhóm 8a (mũi tên ngắn) hạch nhóm 13a (mũi tên dài) di (BN Tô Thị H, SNV: 12100032) 1.2.4.5 Chụp cộng hƣởng từ mật – tụy MRCP đƣợc sử dụng chẩn đoán ung thƣ vùng đầu tụy, nhiên chƣa cho thấy có ƣu điểm so với XQCLĐT chẩn đốn, ngồi chi phí cao nên đƣợc sử dụng thƣờng quy Ƣu điểm MRCP thay ERCP trƣờng hợp ERCP có chống định hay khơng thể tiếp cận bóng Vater 1.2.4.6 Nội soi mật tụy ngƣợc dịng ERCP phƣơng tiện chẩn đốn hữu ích ung thƣ vùng đầu tụy, đặc biệt ung thƣ bóng Vater; kết hợp với XQCLĐT giúp đánh giá đƣợc dạng đại thể, kích thƣớc u ERCP giúp quan sát trực tiếp sinh thiết bóng Vater, chải rửa làm tế bào học, loại trừ nguyên nhân gây tắc mật khác giải áp đƣờng mật [7] (Hình 1.18) Tuy nhiên ERCP có hạn chế không đánh giá đƣợc mức độ xâm lấn u bóng Vater nhƣ di hạch Do đó, thực hành lâm sàng, cần phải kết hợp ERCP với phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh khác (siêu âm qua nội soi…) để đánh giá khối u xác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 24 Hình 1.18: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater quan sát qua ERCP (BN La Hồng H., SNV: 13095608) 1.2.5 Giải phẫu bệnh Do cấu tạo giải phẫu, cấu trúc đoạn cuối OMC, đầu tụy bóng Vater có liên quan chặt chẽ ba loại ung thƣ khó nhận định rõ ràng lâm sàng, địi hỏi phải phân tích giải phẫu bệnh cẩn thận kết luận xác Hình 1.19: Ung thƣ vùng đầu tụy: Màu đỏ (ung thƣ đầu tụy) Màu xanh dƣơng (ung thƣ bóng Vater) Màu xanh (ung thƣ đoạn cuối OMC) “Nguồn: Gonz lez, 2016” [122] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 25 1.2.5.1 Đại thể  Ung thƣ đầu tụy [102] Ung thƣ tụy thƣờng có với kích thƣớc lớn (đƣờng kính trung bình khoảng cm), màu trắng, có dạng lan tỏa Bờ khối u thƣờng khó nhận định có chồi phát triển xung quanh từ khối u Khối u kích thƣớc lớn thƣờng có biểu hoại tử trung tâm hóa lỏng thứ phát Ung thƣ vùng đầu tụy điển hình có khuynh hƣớng xâm lấn, làm tắc ống tụy ống mật chủ đoạn tụy Hình 1.20: Hình ảnh đại thể ung thƣ đầu tụy A- BN Võ Tấn P., SNV: 130412953 B- BN Nguyễn S., SNV: 13101948  Ung thƣ bóng Vater Theo phân loại Hội phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản [58], đại thể u bóng Vater đƣợc chia làm nhóm chính: thể sùi, thể hỗn hợp thể loét, thể loét thƣờng gặp ung thƣ giai đoạn tiến xa Thể sùi thể hỗn hợp chia thành phân nhóm nhỏ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 26 Hình 1.21: Phân loại đại thể ung thƣ bóng Vater “Nguồn: Miyazaki M., 2015” [58]  Ung thƣ đoạn cuối OMC [122] Ung thƣ đoạn cuối OMC mặt đại thể có biểu kín đáo thƣờng dƣới dạng tổn thƣơng xơ cứng co rút tạo thành mảng bám làm hẹp lịng hay tắc OMC Hình 1.22: Hình ảnh đại thể ung thƣ đoạn cuối OMC (BN Nguyễn Ngọc B., SNV: 15078955) 1.2.5.2 Vi thể  Ung thƣ đầu tụy [102] Về mặt vi thể, ung thƣ ống tuyến tụy có hai đặc điểm bật Thứ nhất, xung quanh mơ ung thƣ có phản ứng tạo sợi mãnh liệt, bao gồm hỗn hợp collagen, nguyên bào sợi, tăng sinh mạch máu tế bào viêm Thứ hai, có biểu thâm nhiễm tế bào ung thƣ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 27 Nhìn chung, có tám đặc điểm mặt vi thể gợi ý ung thƣ ống tuyến tụy: (1) tuyến tụy xếp hỗn độn, (2) xâm lấn thần kinh vi thể, (3) xâm lấn mạch máu, (4) tuyến tụy nằm liền kề mạch máu, (5) hoại tử màng đáy, (6) màng đáy bất tồn, (7) kích thƣớc nhân tế bào lớn bốn lần tế bào lân cận (8) có tuyến ―trần‖ mơ mỡ Hình 1.23: Hình ảnh vi thể ung thƣ tuyến tụy A- Các tuyến tụy xếp hỗn đ n; B- Xâm lấn thần kinh vi thể; C- Xâm lấn tĩnh mạch D- tuyến tụy nằm liền kề mạch máu “Nguồn: Riall T S., 2005” [123]  Ung thƣ bóng Vater Theo Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ [17], gồm dạng sau đây: ung thƣ chỗ, ung thƣ tuyến, ung thƣ tuyến (dạng ruột), ung thƣ tuyến tế bào sáng, ung thƣ nhầy, ung thƣ tế bào nhẫn, ung thƣ thƣ tế bào vẩy, ung thƣ tế bào tuyến vẩy, ung thƣ tế bào nhỏ, ung thƣ khơng biệt hố, ung thƣ nhú (không xâm lấn), ung thƣ nhú (xâm lấn) dạng đặc biệt khác Trong ung thƣ tuyến dạng ung thƣ bóng Vater thƣờng gặp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 28 Kimura [50] đề nghị phân loại mô học ung thƣ bóng Vater thành dạng tụy – mật dạng ruột dựa hình ảnh vi thể Theo đó, dạng ruột có hình ảnh tƣơng tự ung thƣ tuyến ống dày hay đại tràng, dạng tụy – mật đặc trƣng hình ảnh nhú với lõi sợi; dạng ruột có tiên lƣợng sống tốt so với dạng tụy – mật Hình 1.24: Ung thƣ tuyến bóng Vater (A) dạng ru t (B) không ph i dạng ru t “Nguồn: Kimur , 1994” [50]  Ung thƣ đoạn cuối OMC[122] Về mặt vi thể ung thƣ đoạn cuối OMC thƣờng tạo thành dải quanh OMC, có khuynh hƣớng xâm lấn vào nhu mô tụy lân cận Ung thƣ đoạn cuối OMC thƣờng xâm lấn thần kinh vi thể tƣơng tự ung thƣ tụy Hình 1.25: Ung thƣ đoạn cuối OMC sau đƣợc nhuộm HE “Nguồn: Gonz lez, 2016” [122] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 29 1.2.6 Giai đoạn ung thƣ Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy đƣợc xếp theo Hiệp hội ung thƣ Hoa Kỳ (AJCC) lần thứ bảy (2009) dựa mức độ xâm lấn (T), di hạch (N) di xa (M) Khi có chứng mơ học ung thƣ (dựa ERCP hay EUS – FNA) bệnh nhân đƣợc chụp XQCLĐT có tiêm cản quang kèm dựng hình để đánh giá giai đoạn xác Bảng 1.3: Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 2009 “Nguồn C rolyn C., 2012” [17] Giai đoạn T N M Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1, T2, T3 N1 M0 III T4 Bất kì N M0 IV Bất kì T Bất kì N M1 Giai đoạn T: Ung thư đầu tụy: Tx - Không xác định đƣợc u ngun phát, T0 - Khơng có chứng u nguyên phát, Tis - Ung thƣ chỗ, T1 - Ung thƣ giới hạn tụy, đƣờng kính tối đa u < 2cm, T2 - Ung thƣ giới hạn tụy, đƣờng kính tối đa u > 2cm, T3 - Ung thƣ vƣợt khỏi tụy, chƣa xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM MTTT T4 - Ung thƣ xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 30 Hình 1.26: Các mức độ xâm lấn ung thƣ tụy “Nguồn C rolyn C., 2012” [17] Hình 1.27: Mức độ xâm lấn ung thƣ đầu tụy “Nguồn: T mm, 2012” [87] Ung thư óng V ter: Tx - U nguyên phát không đánh giá đƣợc, T0 - Khơng có chứng u ngun phát, Tis - Ung thƣ chỗ, T1 - U khu trú bóng Vater hay vịng Oddi, T2 - U xâm lấn thành tá tràng, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 31 T3 - U xâm lấn tụy, T4 - U xâm lấn mô mềm quanh tụy hay quan lân cận tụy Hình 1.28: Các mức độ xâm lấn ung thƣ bóng Vater “Nguồn C rolyn C., 2012” [17] Ung thư đoạn cuối OMC: Tx - Không xác định đƣợc u ngun phát, T0 - Khơng có chứng u nguyên phát, Tis - Ung thƣ chỗ, T1 - Ung thƣ đƣợc xác định có nguồn gốc mơ học ống mật, T2 - U phát triển khỏi thành ống mật, T3 - U xâm lấn túi mật, tụy, tá tràng, hay quan lân cận nhƣng chƣa xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM MTTT T4 - U xâm lấn ĐM thân tạng hay ĐM mạc treo tràng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 32 Hình 1.29: Các mức độ xâm lấn ung thƣ đoạn cuối OMC “Nguồn C rolyn C., 2012” [17] Giai đoạn N: Nx - Hạch vùng không đánh giá đƣợc, N0 - Không di hạch vùng, N1 - Có di hạch vùng Hình 1.30: Hạch vùng ung thƣ vùng đầu tụy “Nguồn C rolyn C., 2012” [17] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 33 Giai đoạn M: M0 - Khơng di xa, M1 - Có di xa 1.2.7 Di hạch 1.2.7.1 Ung thƣ đầu tụy Dựa 44 TH đƣợc phẫu thuật triệt để ung thƣ đầu tụy, Kayahara cho đƣờng di hạch từ đầu tụy đến nhóm hạch quanh ĐM chủ bụng qua nhóm hạch dọc ĐM MTTT [42] Nagakawa cho ung thƣ vùng đầu tụy, di hạch nhóm hạch 13, sau qua nhóm hạch quanh ĐM MTTT (nhóm 14) cuối đến nhóm hạch quanh ĐM chủ (nhóm 16) [59] Hình 1.31: Hƣớng di hạch ung thƣ đầu tụy “Nguồn: N g k w , 1994” [59] 1.2.7.2 Ung thƣ bóng Vater Shirai nhận định di hạch chủ yếu ung thƣ bóng Vater thƣờng qua nhóm hạch sau đầu tụy nhóm hạch quanh động mạch tá tụy dƣới, sau lan qua nhóm hạch xung quanh tụy, bao gồm nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng [78] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 34 Kayahara nghiên cứu 51 trƣờng hợp ung thƣ bóng Vater, qua ghi nhận nhóm hạch 13 14 hạch canh gác [43] Hình 1.32: Hƣớng di hạch ung thƣ bóng Vater “Nguồn: Shir i, 1997” [78] 1.2.7.3 Ung thƣ đoạn cuối OMC Kayahara nhận định nhóm hạch 12 nhóm hạch 13 đóng vai trị quan trọng q trình di đến nhóm hạch quanh ĐM MTTT (nhóm 14) khuyến cáo cần phải nạo nhóm hạch BN ung thƣ đoạn cuối OMC [130] Yoshida [99] cho có mối liên quan mức độ xâm lấn ung thƣ đoạn cuối OMC vào nhu mô đầu tụy q trình di hạch, theo khối u xâm lấn mức độ di hạch nhiều Sự di hạch bạch huyết nhóm hạch sau đầu tụy (nhóm 13) hay nhóm hạch quanh rốn gan (nhóm 12) sau di đến nhóm hạch quanh ĐM MTTT (nhóm 14) nhóm hạch quanh bó mạch chủ bụng (nhóm 16) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 35 Hình 1.33: Hƣớng di hạch ung thƣ đoạn cuối OMC [99] 1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƢ VÙNG ĐẦU TỤY 1.3.1 Hóa trị Các nghiên cứu vai trị hóa trị đơn độc ung thƣ vùng đầu tụy chƣa thống Hai thuốc hóa trị đƣợc dùng điều trị hỗ trợ ung thƣ vùng đầu tụy 5-fluorouracil Gemcitabine với thời gian trị liệu trung bình sáu tháng Đa số nghiên cứu hồi cứu cho thấy hóa trị hỗ trợ khơng giúp cải thiện thời gian sống trung bình, hạn chế nghiên cứu có cỡ mẫu tƣơng đối nhỏ Một số nghiên cứu tiến cứu cho thấy hóa trị hỗ trợ giúp cải thiện thời gian sống phân tích đa biến cho thấy chúng có ý nghĩa thống kê [49, 72, 111, 138] 1.3.2 Xạ trị Xạ trị hỗ trợ sau mổ đƣợc công nhận an toàn bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy, nhiên việc thực thƣờng qui sau mổ chƣa cho thấy cải thiện đƣợc tiên lƣợng sống [108, 129, 132] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 36 1.3.3 Phẫu thuật 1.3.3.1 Phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT)[107] Năm 1898, Codivilla lần báo cáo cắt khối tá tụy ung thƣ tụy cắt bỏ phần tụy, tá tràng, bán phần dƣới dày đoạn cuối ống mật chủ.Tái lập lƣu thơng tiêu hố miệng nối vị tràng, miệng nối túi mật hỗng tràng theo kiểu Roux – en - Y, khơng có miệng nối khơng đóng mỏm tụy Bệnh nhân tử vong sau 18 ngày suy kiệt tiêu phân mỡ Năm 1899, Halsted báo cáo điều trị thành công trƣờng hợp ung thƣ bóng Vater cách cắt bỏ phần tá tràng tụy Đến năm 1912, Walther Kausch lần cắt bỏ nguyên khối gồm phần lớn tá tràng tụy, nhiên quan điểm đƣơng thời, ông không cắt bỏ tồn tá tràng khơng tái lập lƣu thông sau cắt khối tá tụy lúc Hình 1.34: (a) Walther Carl Eduard Kausch, (b) Phẫu thuật đầu: Nối túi mật – hỗng tràng, (c) Phẫu thuật hai: cắt phần tá tràng phần đầu tụy, nối vị - tràng, đóng mơn vị, nối tụy – ruột “Nguồn: Arc, 2011” [107] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn