Nghiên cứu giá trị của phương pháp sinh thiết cột sống qua da dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính trong chẩn đoán một số tổn thương cột sống

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HẠ ẠNH CƯỜNG NGHI N CỨ GI TR CỦ HƯ NG H INH THI T CỘT NG D DƯỚI HƯỚNG D N CẮT Ớ I T NH TR NG CH N Đ N ỘT T N THƯ NG CỘT NG ẬN N TI N Ĩ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HẠ ẠNH CƯỜNG NGHI N CỨ GI TR CỦ HƯ NG H INH THI T CỘT NG D DƯỚI HƯỚNG D N CẮT Ớ I T NH TR NG CH N Đ N ỘT T N THƯ NG CỘT NG Chuyên ngành: Ch n o n h nh nh Mã so: 62720166 ẬN N TI N Ĩ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS Ph m Minh Th ng HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN T i l Ph m M nh Cường, nghi n c u sinh kho Trường Đ i học Y H Nội, chuy n ng nh Ch n o n h nh nh, xin cam oan: Đ y l lu n n n th n t i tr c tiếp th c hi n s hướng dẫn c a Th y GS TS Ph m Minh Th ng C ng tr nh n y kh ng tr ng l p với t k nghi n c u n o kh c c c ng o t i Vi t Nam C c so li u v th ng tin nghi n c u l ho n to n ch nh x c, trung th c v kh ch quan, c x c nh n v ch p thu n c a c s n i nghi n c u T i xin ho n to n ch u tr ch nhi m trước ph p lu t v nh ng cam kết n y H N i, ng y th ng n m Lời cảm ơn Với tất chân th nh v biết ơn sâu sắc, xin chân trọng cảm ơn:  Ban gi m hi u, phòng Sau ại học Trường Đại Học Y H Nội  Bộ m n Ch n o n h nh ảnh Trường Đại Học Y H Nội  Ban l nh ạo khoa Ch n o n h nh ảnh B nh Vi n Bạch Mai  Phòng Kế hoạch tổng h p v phòng lưu tr hồ sơ B nh Vi n Bạch Mai Đ giúp ỡ v tạo i u ki n thu n l i cho t i qu tr nh học t p v th c hi n tài Tơi xin b y tỏ lịng kính trọng v biết ơn sâu sắc tới: G T hạm inh Thông Ph gi m oc B nh vi n Bạch Mai, Ch nhi m khoa Ch n o n h nh ảnh B nh vi n Bạch Mai Ch nhi m Bộ m n Ch n o n h nh ảnh Trường Đại Học Y H Nội Người thầy trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt kiến thức cho tơi suốt qu trình học tập v thực luận n PGS TS Nguyễn Duy Huề Nguyên ch nhi m ộ Bộ m n Ch n o n h nh ảnh Trường Đại Học Y H Nội Nguyên ch nhi m khoa Ch n o n h nh ảnh B nh vi n Vi t Đ c G T Nguyễn Thị Ngọc an Bộ m n Nội tổng h p, trường Đại học Y H Nội Nguy n trư ng khoa Cơ xương khớp, nh vi n Bạch Mai Tôi xin chân trọng cảm ơn c c thầy b môn Chẩn đo n hình ảnh Trường Đại Học Y H N i; Tập thể c c anh chị c n b nhân viên khoa Chẩn đo n hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ v tạo điều kiện thuận lợi cho tơi qu trình học tập, nghiên cứu v thực đề t i Cuối cùng, xin chân th nh cảm tạ v b y tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân yêu gia đình: Bố, Mẹ, Anh chị em, Vợ v c c yêu dấu d nh cho giúp đỡ, đ ng viên, khích lệ qu trình học tập cu c sống NCS Phạm Mạnh Cường CH VIẾT T T TRONG LU N V N CHT: cộng hư ng từ CLVT: cắt lớp vi t nh ĐS: ot song GPB: giải phẫu b nh MBH: m b nh học PCR: Polymerase Chain Reaction – phản ng khuếch ại gen STCSQD: sinh thiết cột song qua da TBH: tế b o học VS: vi sinh XHX: xạ hình xương XQTS: Xquang tăng s ng MỤC LỤC ĐẶT ẤN ĐỀ Chương T NG N TÀI IỆ 11 1.1 Những nghiên cứu nước liên quan đến đề tài nghiên c u .11 Nh ng nghi n c u ti n phong 11 Nh ng b o c o nước .14 C c nghi n c u nh t tr n giới .16 C c phương ti n hướng dẫn sinh thiết cột song qua da .21 1.2.1 Siêu âm .21 2.2 Cộng hư ng từ .21 Xquang tăng s ng 22 2.4 Cắt lớp vi t nh .23 2.5 Xạ hình xương 25 Chỉ nh, chong nh v biến ch ng c a STCSQD hướng dẫn CLVT .28 Chỉ nh 28 Chong nh .28 Biến ch ng 29 Tư b nh nh n v ường STCSQD hướng dẫn CLVT 30 Sinh thiết tổn thương cung sau ot song 30 4.2 Sinh thiết tổn thương th n ot song ho c ĩa m 31 Sinh thiết tổn thương ph n m m cạnh song 37 Dụng cụ v c c kĩ thu t sinh thiết .38 Dụng cụ v kĩ thu t chọc hút 38 5.2 Dụng cụ v kĩ thu t cắt tổ ch c ph n m m 39 Dụng cụ v kĩ thu t sinh thiết tổn thương đ c xương 42 Chương Đ I TƯỢNG À HƯ NG H NGHI N CỨ 56 2.1 Đoi tượng nghi n c u 56 2.2 Ti u chu n loại trừ b nh nh n 57 2.3 Phương ph p nghi n c u 57 2.4 Cỡ mẫu nghi n c u 57 2.5 Phương ti n nghi n c u .58 2.6 Quy trình kĩ thu t sinh thiết 60 2.7 C c biến so nghi n c u .70 2.8 Xử lí so li u 76 2.9 Đạo đ c nghi n c u 76 2.10 Sơ đồ nghi n c u 78 Chương K T Ả NGHI N CỨ 79 Đ c điểm đoi tượng nghi n c u, tri u ch ng l m s ng, c n l m s ng .79 Tuổi v giới tính 79 Tri u ch ng l m s ng .79 Tri u ch ng c n l m s ng .80 3.2 Đánh giá giá trị chẩn đoán phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn CLVT .83 Gi tr chung c a kĩ thu t 83 3.2 M c độ thoả đ ng, tỉ l ch n đo n đ c hi u, độ x c v tỉ l tai biến c a kĩ thu t 83 .2 Ch n đo n trước sinh thiết, ch n đo n sau sinh thiết v ch n đo n vi n 84 2.2 Gi tr c a kĩ thu t sinh thiết theo c c nh m b nh lí cột song .90 Gi tr ch n đo n theo đ c điểm tổn thương tr n CLVT 91 2.4 Gi tr ch n đo n theo đ c điểm hình ảnh CHT 93 2.5 Đ nh gi kết c c xét nghi m TBH, Vi sinh d a tr n b nh ph m sinh thiết 95 Nh n xét v kĩ thu t sinh thiết cột song th c hi n đ t i nghi n c u 97 So l n sinh thiết tr n b nh nh n 97 Phương ph p giảm đau qu trình sinh thiết 98 V trí sinh thiết tr n cột song v đot song 98 Đường chọc kim sinh thiết v o th n đot song 101 Kích thước kim sinh thiết, kĩ thu t sinh thiết 103 B nh ph m sinh thiết 105 Chương BÀN LUẬN 109 4.1 Nh n kh u, tri u ch ng l m s ng, c n l m s ng 109 4.1.1 Tuổi v giới tính b nh nh n 109 4.1.2 Tri u ch ng l m s ng, c n l m s ng 109 4.2 Đánh giá giá trị chẩn đoán phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn CLVT .114 4.2.1 Gi tr chung c a kĩ thu t 114 4.2 M c độ thoả đ ng, tỉ l ch n đo n đ c hi u, độ x c v tỉ l tai biến c a kĩ thu t 114 4.2.1.2 Ch n đo n trước sinh thiết, ch n đo n sau sinh thiết v ch n đo n vi n .120 4.2.2 Gi tr c a kĩ thu t sinh thiết đoi với nh m b nh lí cột song .129 4.2.3 Gi tr ch n đo n theo đ c điểm tổn thương tr n hình ảnh CLVT .130 4.2.4 Gi tr ch n đo n theo đ c điểm tổn thương tr n hình ảnh CHT .132 4.2.5 Đ nh gi kết c c xét nghi m TBH, vi sinh 133 4.3 Nh n xét v kĩ thu t sinh thiết cột song th c hi n đ t i nghi n c u 139 4.3.1 So l n sinh thiết tr n b nh nh n 139 4.3.2 Phương ph p giảm đau sinh thiết .140 4.3.3 V trí sinh thiết tr n cột song v đot song 141 4.3.4 Đường chọc kim sinh thiết v o th n đot song 144 4.3.5 Kích thước kim sinh thiết, kĩ thu t sinh thiết 145 4.3.6 B nh ph m sinh thiết 147 KET LUẬN 150 Đánh giá giá trị chẩn đoán phương pháp sinh thiết cột sống qua da hướng dẫn CLVT .150 Nh n xét v kĩ thu t sinh thiết cột song th c hi n đ t i nghi n c u 151 HƯỚNG NGHI N CỨU TIE 153 D NH ỤC C C C NG TR NH Đ C NG B C LI N U N TỚI ĐỀ TÀI NGHI N CỨU 154 TÀI LIỆU TH KHẢ 155 ĐẶT ẤN ĐỀ Cột song c u trúc r t quan trọng c a thể có vai trị n ng đỡ trọng lượng thể, trì trạng thái đứng thẳng c a th n mình, ngồi cột song cịn đảm nh n nhi m vụ bảo v cột t y, quan truyen dẫn tín hi u n từ n o tới phan thể [1] Do c u trúc c a cột song phức tạp, nằm s u, b nh lí thường có tri u chứng đ c hi u, vi c chan đốn b nh đ i r t khó khăn cho dù có nhieu phương ti n xét nghi m chan đốn hình ảnh hi n đại Nhu cau có chan đốn xác đ nh m b nh học ho c đ nh danh vi khuan đoi với tổn thương nhiễm tr ng cột song trước tiến hành đieu tr tiên lượng can thiết đoi với Bác sĩ lâm sàng, đ c bi t can chan đoán ph n bi t gi a tổn thương lành tính ác tính, gi a tổn thương viêm nhiễm tổn thương dạng u, gi a viêm cột song đĩa m vi khuan lao kh ng phải lao… Hơn n a, kết xét nghi m Giải phẫu b nh (GPB) cịn góp phan xếp giai đoạn u xương, kh u r t quan trọng vi c l p kế hoạch đieu tr ; kết c y vi khuan kháng sinh đồ cho phép l a chọn loại kháng sinh ph hợp nh t trường hợp viêm cột song đĩa đ m Do v y sinh thiết xương cột song để l y b nh pham làm xét nghi m GPB Vi sinh (VS) nhu cau thiết yếu trường hợp khó khăn C u trúc xương cột song phức tạp, liên quan với nhieu c u trúc quan trọng v y sinh thiết khơng có phương ti n hướng dẫn r t r i ro, sinh thiết m coi tiêu chuan vàng với tỉ t xác lên tới 98% cho phép tiếp c n tổn thương l y mảnh b nh pham lớn tỉ l có biến chứng ve da, xương phan mem lên tới 17%, tỉ l b nh pham có 10 kết kh ng xác bỏ sót tổn thương nhỏ 18% [2] Sinh thiết cột song qua da (STCSQD) hướng dẫn c a phương ti n chan đốn hình ảnh đ chứng tỏ tính ưu vi t so với phương pháp sinh thiết m [3] STCSQD hướng dẫn cắt lớp vi tính (CLVT) th c hi n lan đau tiên từ năm 1981, đến kĩ thu t đ áp dụng rộng r i, thể hi n kĩ thu t an tồn, xác có giá tr cao [3] Trải qua năm, kĩ thu t sinh thiết, dụng cụ sinh thiết phương ti n hướng dẫn lu n có s cải tiến nhằm tăng hi u giảm nguy tai biến, đ có nhieu báo cáo cho kết khác ve giá tr tỉ l tai biến c a kĩ thu t [3-11], nhiên s đa dạng ve kĩ thu t dụng cụ, s khác ve giá thành gi a loại hình dụng cụ sinh thiết dẫn đến s boi roi, khó khăn trình l a chọn dụng cụ kĩ thu t ph hợp với đieu ki n kinh tế đảm bảo độ xác, an tồn hi u Hi n tại, Vi t Nam, kĩ thu t STCSQD hướng dẫn CLVT th c hi n trung t m Chan đoán hình ảnh (CĐHA) lớn, chưa phổ biến rộng r i, dụng cụ, kĩ thu t th c hi n khác đoi với trung t m Quy trình STCSQD hướng dẫn CLVT áp dụng khoa CĐHA b nh vi n Bạch Mai sử dụng dụng cụ đơn giản, giá thành vừa phải, kĩ thu t kh ng phức tạp, an toàn hi u quả, chưa có nghiên cứu báo cáo, tổng kết ve giá tr chan đoán nguy tai biến c a kĩ thu t này, so sánh đoi chiếu với nghiên cứu khác Vì v y, tiến hành nghiên cứu đe tài “Nghiên cứu gi trị phương ph p sinh thiết c t sống qua da hướng dẫn Cắt lớp vi tính chẩn đo n m t số tổn thương c t sống” nhằm mục tiêu: 1) Đ nh gi gi trị chẩn đo n phương ph p sinh thiết c t sống qua da hướng dẫn Cắt lớp vi tính 2) Nhận xét kĩ thuật sinh thiết c t sống thực đề t i nghiên cứu