Khảo sát tình trạng đông máu sau tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân phẫu thuật tim bằng xét nghiệm rotem

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TẤT CƯỜNG KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐƠNG MÁU SAU TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM BẰNG XÉT NGHIỆM ROTEM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TẤT CƯỜNG KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG ĐƠNG MÁU SAU TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM BẰNG XÉT NGHIỆM ROTEM CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS.CKII NGUYỄN TRUNG THÀNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu kết luận văn hoàn toàn trung thực khách quan, chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Lê Tất Cường i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT v DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH .viii MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng lên đông máu bệnh nhân phẫu thuật tim 1.2 Xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ ROTEM 11 1.3 Các nghiên cứu nước giới 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 29 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.5 Xác định biến số nghiên cứu 30 2.6 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 32 2.7 Quy trình nghiên cứu 33 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 37 2.9 Đạo đức nghiên cứu 37 i CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Các đặc điểm mẫu nghiên cứu 39 3.2 Các rối loạn đông máu theo kết xét nghiệm ROTEM 42 3.3 Liên quan với rối loạn đơng máu sau tuần hồn ngồi thể 44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 4.1 Các đặc điểm mẫu nghiên cứu 52 4.2 Tỷ lệ rối loạn đông máu 57 4.3 Liên quan rối loạn đông máu với thời gian tuần hoàn thể mức độ hạ thân nhiệt 69 4.4 Ưu điểm hạn chế nghiên cứu 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phiếu thu thập số liệu - Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu - Danh sách bệnh nhân Quyết định hội đồng đạo đức v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt ĐMC: Động mạch chủ THNCT: Tuần hoàn thể TMC: Tĩnh mạch chủ Tiếng Anh ACT: Activated Clotting Time ADP: Adenosin Diphosphate APC: Activated protein C aPTT: activated Partial Thrombolastin Time AT III: Antithrombin III BMI: Body Mass Index BSA: Body Surface Area CFT: Clot formation time CI: Cardiac Index CO: Cardiac Output CT: Clotting Time CVP: Central Venous Pressure ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation EUROSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Hct: Hematocrit LMWH: Low Molecular Weight Heparin PT: Prothrombin time ROTEM: Rotational Thromboelastometry TEG : Thromboelastography UFH Unfractionated Heparin DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Chữ viết đầy đủ Nghĩa tiếng Việt Activated Clotting Time Thời gian đông máu hoạt hóa Body Mass Index Chỉ số khối thể Body Surface Area Diện tích da thể Cardiac Index Chỉ số tim Cardiac Output Cung lượng tim Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm Clotting Formation Time Thời gian hình thành cục máu Extracorporeal Membrane Oxygenation Trao đổi oxy qua màng thể Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái European Society of Cardiology Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu European System for Cardiac Operative Lượng giá nguy phẫu thuật tim Risk Evaluation mạch theo hệ thống Châu Âu Hematocrit Dung tích hồng cầu Low Molecular Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp Maximum Clot Firmness Biên độ lớn cục máu New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New York Rotational Thromboelastometry Đo đàn hồi cục máu đồ Thromboelastography Đo đàn hồi đồ cục máu Unfractionated Heparin Heparin không phân đoạn i DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Đặc điểm phân loại phẫu thuật 40 Bảng 3.3 Các đặc điểm phẫu thuật tuần hoàn thể 41 Bảng 3.4 Liên quan rối loạn đông máu với thời gian THNCT 45 Bảng 3.5 Liên quan rối loạn đông máu với mức độ hạ thân nhiệt 46 Bảng 3.6 Liên quan rối loạn đông máu với tỷ lệ protamine/heparin 48 Bảng 3.7 Liên quan rối loạn đông máu với số lượng hồng cầu khối truyền 49 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi giới tính so sánh với tác giả khác 52 Bảng 4.2 Đặc điểm phân loại phẫu thuật so sánh với tác giả khác 54 Bảng 4.3 Tỷ lệ giảm fibrinogen so sánh với tác giả khác 58 Bảng 4.4 Tỷ lệ rối loạn tiểu cầu so sánh với tác giả khác 61 Bảng 4.5 Tỷ lệ rối loạn thiếu yếu tố đông máu so sánh với tác giả khác 64 ii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ rối loạn đông máu 42 Biểu đồ 3.2 Mức độ rối loạn đông máu 43 ii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Biểu đồ ROTEM thông số ROTEM 12 Hình 1.2 Máy xét nghiệm ROTEM delta 17 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh anticoagulation in cardiac surgery A randomised clinical trial", Thromb Haemost 116 (2), pp 251-261 [47] Ogawa S., Szlam F et al (2012), "A comparative evaluation of rotation thromboelastometry and standard coagulation tests in hemodilutioninduced coagulation changes after cardiac surgery", Transfusion 52 (1), pp 14-22 [48] Olde Engberink R H., Kuiper G J et al (2014), "Rapid and correct prediction of thrombocytopenia and hypofibrinogenemia with rotational thromboelastometry in cardiac surgery", J Cardiothorac Vasc Anesth 28 (2), pp 210-216 [49] Olsson A., Alfredsson J et al (2016), "Protamine reduces whole blood platelet aggregation after cardiopulmonary bypass", Scand Cardiovasc J 50 (1), pp 58-63 [50] Ortmann E., Klein A A et al (2013), "Point-of-care assessment of hypothermia and protamine-induced platelet dysfunction with multiple electrode aggregometry (Multiplate®) in patients undergoing cardiopulmonary bypass", Anesth Analg 116 (3), pp 533-540 [51] Paparella D., Brister S J et al (2004), "Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review", Intensive Care Med 30 (10), pp 1873-1881 [52] Polderman K H (2012), "Hypothermia and coagulation", Critical Care 16 (Suppl 2), pp A20-A20 [53] Ranucci M., Baryshnikova E et al (2017), "The effectiveness of 10 years of interventions to control postoperative bleeding in adult cardiac surgery", Interact Cardiovasc Thorac Surg 24 (2), pp 196-202 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh [54] Ranucci M., Baryshnikova E et al (2017), "Fibrinogen levels compensation of thrombocytopenia-induced bleeding following cardiac surgery", Int J Cardiol 249, pp 96-100 [55] Redfern R E., Fleming K et al (2019), "Thrombelastography-Directed Transfusion in Cardiac Surgery: Impact on Postoperative Outcomes", Ann Thorac Surg 107 (5), pp 1313-1318 [56] Reinhöfer M., Brauer M et al (2008), "The value of rotation thromboelastometry to monitor disturbed perioperative haemostasis and bleeding risk in patients with cardiopulmonary bypass", Blood Coagul Fibrinolysis 19 (3), pp 212-219 [57] Romlin B S., Wåhlander H et al (2011), "Intraoperative thromboelastometry is associated with reduced transfusion prevalence in pediatric cardiac surgery", Anesth Analg 112 (1), pp 30-36 [58] Roullet S., Freyburger G et al (2015), "Management of bleeding and transfusion during liver transplantation before and after the introduction of a rotational thromboelastometry-based algorithm", Liver Transpl 21 (2), pp 169-179 [59] Roullet S., Pillot J et al (2010), "Rotation thromboelastometry detects thrombocytopenia and hypofibrinogenaemia during orthotopic liver transplantation", Br J Anaesth 104 (4), pp 422-428 [60] Sarkar M , Prabhu V (2017), "Basics of cardiopulmonary bypass", Indian Journal of Anaesthesia 61 (9), pp 760-767 [61] Schumacher C., Eismann H et al (2019), "Use of Rotational Thromboelastometry in Liver Transplantation Is Associated With Reduced Transfusion Requirements", Exp Clin Transplant 17 (2), pp 222-230 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh [62] Shemin R J (2016), "The Future of Cardiovascular Surgery", Circulation 133 (25), pp 2712-2715 [63] Sigaut S., Tremey B et al (2014), "Comparison of two doses of tranexamic acid in adults undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass", Anesthesiology 120 (3), pp 590-600 [64] Smart L., Mumtaz K et al (2017), "Rotational Thromboelastometry or Conventional Coagulation Tests in Liver Transplantation: Comparing Blood Loss, Transfusions, and Cost", Annals of Hepatology 16 (6), pp 916-923 [65] Van Poucke S., Stevens K et al (2014), "Hypothermia: effects on platelet function and hemostasis", Thrombosis Journal 12 (1), pp 31 [66] Velik-Salchner C., Maier S et al (2009), "An assessment of cardiopulmonary bypass-induced changes in platelet function using whole blood and classical light transmission aggregometry: the results of a pilot study", Anesth Analg 108 (6), pp 1747-1754 [67] Von Kier S , Smith A (2000), "Hemostatic product transfusions and adverse outcomes: focus on point-of-care testing to reduce transfusion need", J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (3 Suppl 1), pp 15-21; discussion 37-18 [68] Vymazal T., Astraverkhava M et al (2018), "Rotational Thromboelastometry Helps to Reduce Blood Product Consumption in Critically Ill Patients during Small Surgical Procedures at the Intensive Care Unit - a Retrospective Clinical Analysis and Literature Search", Transfusion medicine and hemotherapy : offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft fur Immunhamatologie 45 (6), pp 385-387 Transfusionsmedizin und Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh [69] Wahba A., Milojevic M et al (2019), "2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery", European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 57 (2), pp 210-251 [70] Weber C F., Görlinger K et al (2012), "Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients", Anesthesiology 117 (3), pp 531-547 [71] Yamamoto T., Wolf H G et al (2015), "Prolonged Activated Clotting Time after Protamine Administration Does Not Indicate Residual Heparinization after Cardiopulmonary Bypass in Pediatric Open Heart Surgery", Thorac Cardiovasc Surg 63 (5), pp 397-403 [72] Zink K A., Sambasivan C N et al (2009), "A high ratio of plasma and platelets to packed red blood cells in the first hours of massive transfusion improves outcomes in a large multicenter study", Am J Surg 197 (5), pp 565-570; discussion 570 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I Hành chánh: Họ tên : (Viết tắt tên ) Năm sinh: Giới tính: SNV: Chẩn đoán: Phương pháp phẫu thuật: Ngày mổ: Địa chỉ: (Thành phố/ Tỉnh ) II Trước mổ: Cân nặng: (kg) Chiều cao: (cm) BSA: ASA: Thuốc dùng trước mổ: III Trong mổ: Thời gian (phút)THNCT: Thời gian (phút) kẹp ĐMC: Thời gian phẫu thuật: Mức độ hạ thân nhiệt : Nhẹ (0) ……Trung bình (1)………Sâu (2) Lượng hồng cầu khối truyền trước trung hoà heparin protamine Tổng liều heparin: Tổng liều protamine: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Kết xét nghiệm Tên biến số Kết CT INTEM CT HEPTEM CT FIBTEM A5 FIBTEM CT EXTEM A5 EXTEM ML EXTEM Phân tích kết ROTEM Giảm fibrinogen : Có (1) ……… Khơng (0)……… Giảm tiểu cầu : Có (1) ……… Khơng (0)……… Thiếu yếu tố đơng máu : Có (1) ……… Khơng (0)……… Tồn dư heparin : Có (1) ……… Khơng (0)……… Tăng tiêu sợi huyết : Có (1) ……… Không (0)……… Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Kính gửi Ông/ Bà Tôi bác sĩ Lê Tất Cường, bác sĩ khoa Gây Mê Phẫu Thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy học viên chuyên khoa II Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tơi viết thơng tin gửi đến Ơng/ Bà với mong muốn mời Ơng/ Bà tham gia chúng tơi nghiên cứu : Khảo sát tình trạng đơng máu sau tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu thuật tim xét nghiệm rotem Các thông tin giúp Ông / Bà hiểu đầy đủ nghiên cứu chúng tôi, trước chấp thuận nghiên cứu Việc tham gia nghiên cứu hồn tồn tự nguyện, khơng ép buộc dụ dỗ Ông / Bà tham gia Ông/ Bà dừng tham gia nghiên cứu mà khơng ảnh hưởng tới kết điều trị Nếu có thắc mắc nghiên cứu viên đánh giá giải thích rõ ràng trước ơng bà định Nếu Ông/ Bà đồng ý tham gia nghiên cứu chúng tơi, xin Ơng/ Bà vui lịng điền đầy đủ thông tin ký tên dấu vân tay vào giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu I THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Lý thực nghiên cứu Truyền máu giúp làm giảm nguy biến chứng, giảm thời gian nằm viện chi phí điều trị sau phẫu thuật tim Xét nghiệm đo đàn hồi cục máu đồ ROTEM sử dụng thường quy Bệnh viện Chợ Rẫy Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Xét nghiệm nhằm chẩn đốn sớm tồn diện ngun nhân chảy máu sau phẫu thuật từ đưa chẩn đốn rối loạn đơng máu hướng điều trị sớm để đạt hiệu tốt cho ơng /bà q trình phẫu thuật Lợi ích người tham gia nghiên cứu Khi tham gia nghiên cứu chúng tơi, Ơng/ Bà sử dụng thêm xét nghiệm đơng máu tồn diện nhanh xét nghiệm truyền thống, an toàn hiệu quả, hưởng lợi ích từ kết xét nghiệm Những vấn đề gặp tham gia nghiên cứu Nghiên cứu không can thiệp, không gây nguy hại đến Ơng/ Bà.Nghiên cứu khơng xâm lấn thủ thuật thêm, lượng máu lấy làm xét nghiệm tương đương mẫu máu xét nghiệm khác (từ 2-4 ml) lấy từ đường truyền đường theo dõi có sẵn Nghiên cứu có sử dụng thêm xét nghiệm bảo hiểm y tế toán phẫu thuật tim Khi Ông/ Bà đồng ý tham gia nghiên cứu mà khơng có bảo hiểm y tế tiền xét nghiệm nghiên cứu viên chi trả Nhân viên y tế theo dõi sát tình trạng sức khỏe ông/ bà suốt trình nghiên cứu Phương thức liên hệ với người tổ chức nghiên cứu Liên hệ trực tiếp nơi công tác, khoa Gây mê phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu viên chính: Bác sĩ Lê Tất Cường Số điện thoại: 0948765115.; Email: drtatcuong@gmail.com Những cam kết nhà nghiên cứu với đối tượng tham gia nghiên cứu Đây nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học hội đồng đạo đức Bệnh viện Chợ Rẫy; Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Minh Nghiên cứu làm điều lợi, khơng gây tổn hại cho ông/ bà, tôn trọng quyền tự nguyện đảm bảo công điều trị Người tham gia nghiên cứu bảo mật thông tin Người thực nghiên cứu người đào tạo nghiên cứu khoa học, có giấy phép hành nghề lãnh vực chuyên môn nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên :……………………………………………………… Tôi đọc mẫu thỏa thuận đồng ý Tôi có hội để trao đổi vấn đề nêu với: Bác sĩ Lê Tất Cường bác sĩ nghiên cứu Tôi biết lợi ích tham gia vào nghiên cứu Tơi có hội để đặt câu hỏi Tất câu hỏi trả lời rõ ràng theo cách tơi hiểu rõ thỏa đáng Tôi đồng ý để bác sĩ nghiên cứu thu thập xử lý thông tin, kể thông tin sức khỏe Tôi đồng ý với bác sĩ Cường sử dụng thông tin thu thập nghiên cứu, bao gồm thông tin sức khỏe, cho nghiên cứu y học tương lai Tôi đồng ý bác sĩ Cường phân tích thơng tin tơi, phép truy cập trực tiếp thông tin cá nhân (bảo mật) tơi, nhà chức trách y tế có thẩm quyền hội đồng y đức kiểm tra phê chuẩn tiến hành nghiên cứu Tơi hiểu tơi rút khỏi nghiên cứu lúc Việc rút khỏi nghiên cứu không ảnh hưởng đến việc chăm sóc sức khỏe sau tơi Nếu định rời khỏi nghiên cứu, đồng ý thông tin thu thập thời điểm tơi rút khỏi, tiếp tục sử dụng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tơi khơng từ chối quyền trách nhiệm ký vào đơn Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Bằng việc ký tên đây, khẳng định giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan nghiên cứu:” Khảo sát tình trạng đơng máu sau tuần hoàn thể bệnh nhân phẫu thuật tim xét nghiệm rotem ” giao mẫu Tôi giữ tơi vai trị nghiên cứu kết thúc _ _ Chữ ký bệnh nhân Họ tên (chữ in hoa) Ngày ký Tôi, người ký tên đây, giải thích đầy đủ thơng tin có liên quan tới nghiên cứu cho bệnh nhân có tên nêu cung cấp cho người bệnh cam kết đồng ý ký ghi ngày Chữ ký Nghiên cứu viên Họ tên (chữ in hoa) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày ký Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀ QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn