Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THANH TÒNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY CHUYÊN NGÀNH: NỘI - HÔ HẤP MÃ SỐ: 62 72 20 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận văn hoàn toàn trung thực chƣa đƣợc công bố công trình khác Tác giả Trƣơng Thanh Tịng MỤC LỤC Trang MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU I CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa COPD 1.2 Dịch tễ học COPD 1.3 Gánh nặng kinh tế tử vong COPD 1.4 Cơ chế bệnh sinh COPD 1.4.1 Khí phế thũng 1.4.2 Sự thay đổi đƣờng dẫn khí 1.4.3 Những thay đổi mạch máu 1.5 Các yếu tố nguy tử vong đợt cấp COPD 1.6 Các nghiên cứu nguy tử vong đợt cấp COPD 1.6.1 Trên Thế giới 1.6.2 Tại Việt Nam 1.7 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp COPD 1.7.1 Triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD 1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng đợt cấp COPD 1.8 Các giai đoạn COPD theo GOLD 1.9 Đánh giá, phân nhóm COPD 1.9.1 Đánh giá tình trạng bệnh 1.9.2 Đánh giá triệu chứng 1.9.3 Đánh giá chung phân bậc COPD 1.10 Các bệnh đồng mắc bệnh nhân COPD 1.11 Chẩn đoán COPD 1.11.1 Chẩn đoán COPD theo GOLD 2015 1.11.2 Đợt cấp COPD 1.11.3 Chẩn đoán đợt cấp COPD 1.11.4 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp 1.12 Điều trị COPD 1.12.1 Điều trị chung 1.12.2 Điều trị thuốc II CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.3 Tiêu chuẩn nhận bệnh 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 4 6 11 11 11 12 13 13 14 15 15 15 16 19 20 21 21 21 22 22 23 23 23 25 25 25 25 25 2.5 Cỡ mẫu 2.6 Định nghĩa biến số lâm sàng 2.6.1 Thông tin 2.6.2 Các biến số cần khảo sát 2.6.3 Biến số kết điều trị 2.7 Các yếu tố nguy nặng tử vong đợt cấp COPD theo GOLD 2.8 Kế hoạch thực 2.9 Phân tích số liệu 2.10 Vấn đề y đức III CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm dân số 3.2 Điểm CAT 3.3 Điểm mMRC 3.4 Các triệu chứng lâm sàng đợt cấp 3.5 Yếu tố nhiễm khuẩn hô hấp 3.6 Tƣơng quan mức độ đợt cấp kết điều trị 3.7 Yếu tố nguy đợt cấp COPD tƣơng quan với kết điều trị 3.7.1 BMI kết điều trị 3.7.2 Tƣơng quan bệnh phối hợp kết điều trị 3.8 Tâm phế mạn 3.9 COPD giai đoạn III-IV 3.10 Tiền sử đợt cấp 3.11 Sử dụng Corticoid toàn thân kéo dài 3.12 Các yếu tố nguy nặng 3.13 Thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu IV CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 4.2 Điểm số CAT mMRC 4.3 Triệu chứng 4.4 Triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp 4.5 Tƣơng quan mức độ đợt cấp kết điều trị 4.6 Yếu tố nguy nặng đợt cấp COPD 4.6.1 Tƣơng quan BMI kết điều trị 4.6.2 Tƣơng quan bệnh phối hợp kết điều trị 4.6.3 COPD giai đoạn III-IV 4.6.4 COPD tâm phế mạn 4.6.5 Tiền sử đợt cấp năm vừa qua 4.6.6 Tiền sử sử dụng Corticoid toàn thân kéo dài 26 26 26 26 31 31 32 32 34 35 35 36 37 38 39 40 40 41 41 46 47 48 48 49 50 52 52 52 54 55 56 57 58 59 68 69 69 71 4.6.7 Tƣơng quan rối loạn tri giác kết điều trị 4.6.8 Ảnh hƣởng tần số thở 4.6.9 Sự cải thiện khí máu động mạch sau đầu 4.6.10 Thở máy xâm lấn 4.6.11 Cần thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU 72 72 73 74 76 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AECOPD Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ATS American Thoracic Society: Hội lồng ngực Mỹ BMI Body Mass Index: Chỉ số khối thể BTS British Thoracic Society: Hội lồng ngực Anh quốc CAT COPD Assessment Test: Phép kiểm để đánh giá độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ECG Electrocardiogram: Điện tâm đồ FEV1(L/s) Forced expiratory volume during the first half second of the forced FVC (L) Force vital capacity: Dung tích sống gắng sức GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Chiến lƣợc tồn cầu phịng chống bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mMRC modified Medical Research Council: Thang điểm cải tiến Hội đồng nghiên cứu Y khoa NIV Non-invasive ventilation Vital capacity: Thể tích thở gắng sức giây đầu dung tích sống gắng sức MetS Metabolic syndrome: Hội chứng chuyển hóa NT-proBNP N-terminal pro B-type Natriuretic peptide PEEP Positive end-expiratory pressure SaO2 arterial oxygen saturation: Độ bão hòa Oxy máu động mạch Sens Sensittivity: Độ nhạy (của xét nghiệm) Spec WHO Specitivity: Độ chuyên (của xét nghiệm) World Health Organization: Tổ chức y tế Thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các giá trị khí máu động mạch 15 Bảng 1.2 Điểm CAT đánh giá tình trạng lâm sàng COPD 17 Bảng 1.3 Thang điểm mMRC 18 Bảng 1.4 Đánh giá chức hô hấp dựa vào hô hấp ký 18 Bảng 1.5 Đánh giá tần suất tử vong COPD 19 Bảng 1.6 Phân nhóm nguy COPD 20 Bảng 2.1 Phân độ suy hô hấp cấp 27 Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC7 29 Bảng 2.3 Tiêu chuẩn Framingham 29 Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Tƣơng quan điểm CAT kết điều trị 36 Bảng 3.3 Tƣơng quan điểm mMRC kết điều trị 37 Bảng 3.4 Tƣơng quan kết điều trị với kết hợp điểm 38 CAT mMRC Bảng 3.5 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng đợt cấp 38 Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp đợt cấp COPD 39 Bảng 3.7 Tƣơng quan mức độ đợt cấp kết điều trị 40 Bảng 3.8.Tƣơng quan BMI kết điều trị 41 Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phối hợp 41 Bảng 3.10.Tỷ lệ suy tim tƣơng quan với kết điều trị 42 Bảng 3.11.Tỷ lệ suy gan tƣơng quan với kết điều trị 42 Bảng 3.12.Tỷ lệ suy thận tƣơng quan với kết điều trị 43 Bảng 3.13.Tỷ lệ đái tháo đƣờng tƣơng quan với kết điều trị 44 Bảng 3.14.Tỷ lệ BCTTMCB tƣơng quan với kết điều trị 45 Bảng 3.15.Tỷ lệ loạn nhịp tƣơng quan với kết điều trị 45 Bảng 3.16.Tỷ lệ tăng HA tƣơng quan với kết điều trị 46 Bảng 3.17.Tỷ lệ tâm phế mạn tƣơng quan với kết điều trị 46 Bảng 3.18.Tỷ lệ COPD giai đoạn III-IV tƣơng quan với kết điều trị 47 Bảng 3.19.Tƣơng quan tiền sử đợt cấp COPD với kết điều trị 48 Bảng 3.20 Tƣơng quan việc sử dụng Corticoid toàn thân kéo dài 48 với kết điều trị Bảng 3.21.Tƣơng quan yếu tố nguy nặng với kết điều trị 49 Bảng 3.22.Tƣơng quan nhu cầu thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu 50 với kết điều trị Bảng 4.1 So sánh biến thiên giá trị trung bình điểm CAT mMRC 54 Bảng 4.2 Các thông số huyết động và, tỷ lệ tử vong 67 nguyên nhân nguy tim mạch DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang 3.1 Phân bố giới tính dân số nghiên cứu 3.2 Đƣờng cong ROC xác định điểm cắt điểm số CAT gây gia tăng tỷ lệ tử vong đợt cấp COPD 4.1 Ảnh hƣởng nhịp tim lên sống theo giai đoạn COPD 4.2 Kaplan-Meier survival curves đợt cấp 4.3 Đƣờng cong sống sót hồi qui COX cho thấy tƣơng quan mức độ khó thở tỷ lệ tử vong 4.4 Những thay đổi nhu cầu thơng khí hỗ trợ 35 36 65 70 73 75 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 109 WHO (2015) WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2015, pp:349-350 < http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/156262/1/9789241564922_eng.pdf> 110 WHO, 2015 WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking 2015 111 Zhong N, Wang C et al (2007) Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based survey Am J Respir Crit Care Med; 176(8):753-60 Epub 2007 Jun 15 112 Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, et al (2009) A postmortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation Chest 2009;136:376e80 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Ngày … tháng … năm … I Hành chính: - Họ tên bệnh nhân : Ngày tháng năm sinh : Giới : - Địa : - Nghề nghiệp : - Ngày nhập viện : - Số nhập viện : - Ngày nhập khoa : - Khoa : Nội tổng hợp II Lý nhập viện : III Tiền : - Hút thuốc lá: Không hút Đã ngƣng hút/Số năm hút: □/… 2.Đang hút/Số năm hút: □/… Số gói-năm: - Tiếp xúc bụi, khói, hơi, hóa chất Khơng tiếp xúc: □ Có tiếp xúc với … Thời gian: IV Triệu chứng : - Ho: Không: □ Nhẹ: □ Vừa: □ Nặng: □ - Khạc đàm: Khơng: □ Có: □ - Khó thở: Độ 0: □ Độ 1: □ Độ 2: □ Độ 3: □ Độ4: □ - Triệu chứng khác: V Triệu chứng thực thể : - Mạch: (lần/phút) - Nhiệt độ: … 0C - Huyết áp: / mmHg - BMI: (Kg/m2) - Tim: ◦ Nhịp: … (lần/phút) ◦ Đều: □ ◦ Không đều: □ ◦ Âm thổi: Cƣờng độ… Vị trí: … - Phổi: ◦ Biến dạng lồng ngực: □ ◦ Rì rào phế nang giảm: □ ◦ Ran rít: □ ◦ Ran ngáy: □ ◦ Ran nổ: □ ◦ Ran ẩm: □ VI Cận lâm sàng: Công thức máu : Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - HC: Hb: - WBC: NEU: … % LYM: … % Sinh hóa máu: ◦ BUN: ◦ Creatinin: ◦ AST: ◦ ALT: ◦ Bilirubin: Kết cấy đàm: Khí máu động mạch : - pH: - PaCO2: (mmHg) - PaO2 : (%) ECG : ▪TP: ▪ TT: (mmHg) - HCO3-: (mEq/L) -SaO2: - Nhanh xoang: (l/p) - Rung nhĩ: (l/p) - Nhịp nhanh nhĩ đa ổ: - NTTrT: - NTTT: - Khác: ◦ Block nhánh: … ▪ Hoàn toàn: □ ▪ Khơng hồn tồn: □ ◦ Block nhĩ-thất độ: … ◦ Bệnh tim TMCB: … X quang tim phổi thẳng : Siêu âm tim Doppler màu : ▪ EF: VII Điều trị : - Kháng sinh: Có: □ Khơng: □ - Đổi KS vì: ▪ Kháng sinh đồ: - Dãn phế quản : □ - Corticoid : □ □ ▪ Vì lâm sàng nặng: □ - Các thuốc có liên quan nghiên cứu khác : 11 Chẩn đoán xuất viện : 12 Kết điều trị : ▪ Ổn: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn □ ▪ Tử vong: □ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Họ tên Địa Giới Nam Nữ Số bệnh án Ngày nhập viện NguyễnVăn M Bình Dƣơng x 968 03/01/2017 Võ Thanh B Tiền Giang x 2170129528 28/02/2017 Lê Hoàng T Cà Mau x 118049 27/11/2017 Lê Thanh H Cà Mau x 117949 27/11/2017 Huỳnh Văn C Bình Dƣơng x 119803 01/12/2017 Nguyễn Văn U Vĩnh Long x 119980 02/12/2017 Đặng B TPHCM x 120635 04/12/2017 Nguyễn Văn S Bến Tre x 120701 04/12/2017 Nguyễn Văn N Đồng Nai x 120690 04/12/2017 10 Võ Thành P Cần Thơ x 121160 05/12/2017 11 Phậm Văn T Lâm Đồng x 121023 05/12/2017 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 12 Nguyễn Văn D Đồng Nai x 121589 06/12/2017 13 Nguyễn H Đắk Lắk x 121520 06/12/2017 14 Nguyễn Văn B Sóc Trăng x 121906 07/12/2017 15 Cai Văn T TPHCM x 121822 07/12/2017 16 Nguyễn Văn T Đồng Tháp x 122231 08/12/2017 17 Huỳnh Thị X Bình Dƣơng 122316 08/12/2017 18 Lâm Văn T Đồng Nai 122614 09/12/2017 19 Trần Thị N Bến Tre 122968 11/12/2017 20 Nguyễn Thị D Đồng Tháp x 123157 11/12/2017 21 Nguyễn Hữu N Long An x 123281 12/12/2017 22 Phan Văn T Bình Dƣơng x 123803 13/12/2017 23 Trần Thị T Bình Phƣớc 124461 14/12/2017 24 Vũ Đức S Thanh Hóa x 125798 18/12/2017 25 Nguyễn Quang V Lâm Đồng x 125611 18/12/2017 26 Nguyễn Thị C Tây Ninh 126179 19/12/2017 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x x x x x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 27 Nguyễn Hữu P Tiền Giang x 126131 19/12/2017 28 Huỳnh Văn M Đồng Tháp x 126630 20/12/2017 29 Nguyễn Văn T Trà Vinh x 126554 20/12/2017 30 Phạm Văn T Ninh Bình x 126595 20/12/2017 31 Hồ Văn I Bến Tre x 127013 21/12/2017 32 Nguyễn Văn T Tiền Giang x 127360 22/12/2017 33 Trần Văn S Cà Mau x 127442 22/12/2017 34 Lƣơng Viết T Đồng Nai x 128256 25/12/2017 35 Tô Văn T Kiên Giang x 128741 26/12/2017 36 Nguyễn Văn C Long An x 128958 27/12/2017 37 Nguyễn Thủy T Đồng Tháp x 129653 28/12/2017 38 Trần Văn H An Giang x 129548 29/12/2017 39 Huỳnh Ngọc Q Long An x 129829 29/12/2017 40 Trần Văn O Vĩnh Long x 130172 31/12/2017 41 Lê Văn L Kiên Giang x 131 01/01/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bình Phƣớc x 198 01/01/2018 TPHCM x 96 01/01/2018 Lâm Đồng x 2180000431 02/01/2018 Nguyễn Văn N TPHCM x 895 03/01/2018 46 Võ Thị B Đồng Nai x 1588 05/01/2018 47 Châu Thị H Long An x 1913 06/01/2018 48 Phan Hồng K Kiên Giang x 2757 08/01/2018 49 Văn Phƣớc M Đồng Tháp x 3174 09/01/2018 50 Võ Văn N Long An x 4910 14/01/2018 51 Nguyễn Xuân Q Bình Phƣớc x 5376 15/01/2018 52 Nguyễn Văn N Đồng Tháp x 5219 15/01/2018 53 Phạm Văn U Bình Phƣớc x 5280 15/01/2018 54 Đặng Ngọc C Phú Yên x 6032 17/01/2018 55 Võ Trí D Bình Dƣơng x 6428 18/01/2018 56 Nguyễn Đức Đ Long An x 974 19/01/2018 42 Phạm Cao P 43 Hoàng Ngọc T 44 Đoàn Văn T 45 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 Thái Thị Y 58 Siu P 59 Vũng Tàu x 15316 15/02/2018 Gia Lai x 16260 20/02/2018 Vũ Đình T Lâm Đồng x 19058 27/02/2018 60 Nguyễn T Kiên Giang x 20074 01/03/2018 61 Tsằn A S Đồng Nai x 20828 03/03/2018 62 Đào Ái Q Bình Phƣớc x 20868 04/03/2018 63 Trần Văn K An Giang x 21346 05/03/2018 64 Lê Đăng T Lâm Đồng x 21452 05/03/2018 65 Thái Văn B Kiên Giang x 21401 05/03/2018 66 Nguyễn Văn D An Giang x 21588 05/03/2018 67 Phạm Văn S TPHCM x 21344 05/03/2018 68 Nguyễn Văn L Bình Thuận x 22074 06/03/2018 69 Nguyễn Thị T Kiên Giang 22086 07/03/2018 70 Hà Văn T Bến Tre 22492 07/03/2018 71 Hồ Thị H Bình Dƣơng 22381 07/03/2018 Thành Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x x x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 Nguyễn Văn B Tiền Giang x 22387 07/03/2018 73 Nguyễn Văn P An Giang x 22882 08/03/2018 74 Đoàn Công B TPHCM x 23517 10/03/2018 75 Tạ Khắc B Nghệ An x 23627 11/03/2018 76 Nguyễn Văn N TPHCM x 23737 12/03/2018 77 Phạm Văn T Vũng Tàu x 24684 13/03/2018 78 Lê Văn D Long An x 21455 15/03/2018 79 Nguyễn Văn M Long An x 26854 19/03/2018 80 Trần Ngọc B Tiền Giang x 26848 19/03/2018 81 Phan Thị S Gia Lai 26942 20/03/2018 82 Lê Văn Đ Tiền Giang x 28168 22/03/2018 83 Lê Trung T Đồng Tháp x 28080 22/03/2018 84 Ngơ M Bình Thuận x 25535 25/03/2018 85 Võ G Lâm Đồng x 29933 27/03/2018 86 Thái Thị B Tiền Giang 30447 28/03/2018 87 Huỳnh Văn V 30677 29/03/2018 Cà Mau Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x x x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 Nguyễn Văn E An Giang x 31317 31/03/2018 89 Cao Văn L Đồng Nai x 33585 03/04/2018 90 Trần Tấn S TPHCM x 32626 03/04/2018 91 Nguyễn Thị V Trà Vinh 32478 03/04/2018 92 Lƣơng Văn B Tiền Giang x 33021 04/04/2018 93 Nguyễn Kim Đ Long An x 34860 04/04/2018 94 Nguyễn Văn V Bình Thuận x 33033 04/04/2018 95 Nguyễn Đăng Q Đắk Lắk x 33656 06/04/2018 96 Đặng B TPHCM x 34069 07/04/2018 97 Lê Văn N An Giang x 34241 07/04/2018 98 Phạm Thị M Bạc Liêu 34439 09/04/2018 99 Mai Văn X TPHCM 34424 09/04/2018 100 Nguyễn Thị M Đồng Nai 35249 10/04/2018 101 Tăng Chiêu P TPHCM x 36246 12/04/2018 102 Nguyễn Văn T Tây Ninh x 36784 14/04/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x x x x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 103 Lê Xuân B Phú Yên x 36734 14/04/2018 104 Võ Văn B Vĩnh Long x 36815 14/04/2018 105 Đoàn Ngọc H TPHCM x 36957 15/04/2018 106 Nguyễn Văn T Tiền Giang x 37071 15/04/2018 107 Kiều Văn B x 37434 16/04/2018 108 Nguyễn Văn T Tiền Giang x 37414 16/04/2018 109 Võ Thị Anh H Long An 37283 16/04/2018 110 Bùi Ngọc T TP Vũng Tàu x 37735 17/04/2018 111 Đoàn Cơng B TPHCM x 38021 17/04/2018 112 Võ Trí D Bình Dƣơng x 37801 17/04/2018 113 Trƣơng Văn B Bình Thuận x 38602 19/04/2018 114 Lâm Chí Đ Đồng Tháp x 38737 19/04/2018 115 Trƣơng Thanh T An Giang x 39316 21/04/2018 116 Nguyễn Văn H Lâm Đồng x 40060 23/04/2018 117 Lê Văn S An Giang x 45672 24/04/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 118 Huỳnh Thị S Tiền Giang 119 Phạm Ngọc A Vĩnh Long 120 Võ Thị H 121 40445 24/04/2018 x 41159 26/04/2018 Tây Ninh x 41028 26/04/2018 Phạm Văn M Tây Ninh x 41520 27/04/2018 122 Nguyễn Văn C TPHCM x 41277 27/04/2018 123 Đinh Văn D An Giang x 41647 28/04/2018 124 Trƣơng Văn D Vĩnh Long x 42141 30/04/2018 125 Nguyễn Mạnh H TPHCM x 42158 30/04/2018 126 Đào Ngọc H Cần Thơ x 42443 02/05/2018 127 Trần Văn T Vĩnh Long x 44801 07/05/2018 128 Đặng Phƣớc T Trà Vinh x 44785 07/05/2018 129 Nguyễn Văn M Đồng Nai x 45792 09/05/2018 130 Hoàng Trung M Đồng Nai x 45724 09/05/2018 131 Nguyễn Thị M Bình Phƣớc 46228 10/05/2018 132 Nguyễn Văn V Bà Rịa Vũng Tàu 46561 11/05/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x x x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 133 Mai Văn L Lâm Đồng x 48264 15/05/2018 134 Trần Hữu H Bình Thuận x 48872 17/05/2018 135 Nguyễn Văn R Long An x 49105 17/05/2018 136 Nguyễn Hữu P Trà Vinh x 49786 20/05/2018 137 Phạm Văn T Vĩnh Long x 49828 20/05/2018 138 Nguyễn Hoàng G TPHCM x 49943 20/05/2018 139 Bạch Ngọc S Tiền Giang x 51209 23/05/2018 140 Từ Chí N 51521 24/05/2018 141 Trần Văn S 142 TPHCM x Vĩnh Long x 51706 24/05/2018 Nguyễn Xuân T Hà Tĩnh x 51980 25/05/2018 143 Ngô Văn H Bến Tre x 51944 25/05/2018 144 Lê Văn D Vĩnh Long x 52397 26/05/2018 145 Nguyễn Văn H Tây Ninh x 52474 27/05/2018 146 Võ Văn N Đồng Tháp x 52586 27/05/2018 147 Lê Văn M Long An x 53084 28/05/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 148 Tơ Văn V 149 Tây Ninh x 53277 28/05/2018 Trần Văn T Đồng Tháp x 54021 30/05/2018 150 Trần Ngọc Đ Bình Thuận x 54967 02/06/2018 151 Nguyễn Thị Đ Tây Ninh 55757 04/06/2018 152 Lô Văn D Vũng Tàu x 55674 04/06/2018 153 Đỗ Đình B TPHCM x 58456 11/06/2018 154 Võ Văn T Vũng Tàu x 60396 16/06/2018 155 Nguyễn Huy Q Đồng Nai x 61053 18/06/2018 156 Trần Văn L Vĩnh Long x 62089 20/06/2018 157 Phạm Văn M Tây Ninh x 62392 21/06/2018 158 Huỳnh Tấn H An Giang x 64204 26/06/2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn x Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn