Khảo sát chi phí bảo hiểm y tế cho bệnh suy tim giai đoạn 2017 2018 và xác định các yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN BÁ PHÁT KHẢO SÁT CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ CHO BỆNH SUY TIM GIAI ĐOẠN 2017 - 2018 VÀ XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN BÁ PHÁT KHẢO SÁT CHI PHÍ BẢO HIỂM Y TẾ CHO BỆNH SUY TIM GIAI ĐOẠN 2017 - 2018 VÀ XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ: CK 62 73 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ THU THỦY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu, kết ghi nhận luận văn trung thực, khách quan chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Nguyễn Bá Phát MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG viii DANH MỤC CÁC HÌNH x MỞ ĐẦU - CHƢƠNG TỔNG QUAN - 1.1 Tổng quan bệnh suy tim -3 1.2 Tổng quan thuốc điều trị bệnh suy tim 11 1.3 Tổng quan chi phí y tế nghiên cứu liên quan - 15 1.4 Khái quát sở nghiên cứu 23 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG & PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 31 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.3 Phƣơng pháp xử lý số liệu - 36 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu - 37 CHƢƠNG KẾT QUẢ 38 3.1 Khảo sát chi phí điều trị bệnh suy tim giai đoạn 2017 – 2018 - 38 3.2 Phân tích yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh suy tim 53 3.3 Xây dựng phƣơng trình hồi quy dự báo chi phí điều trị bệnh suy tim 63 CHƢƠNG BÀN LUẬN - 78 4.1 Khảo sát chi phí điều trị bệnh suy tim - 78 4.2 Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh suy tim 81 4.3 Xây dựng mơ hình dự báo chi phí điều trị suy tim - 85 4.4 Ƣu nhƣợc điểm đề tài - 88 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 89 Kết luận - 89 Kiến nghị 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt ACC Tiếng Anh American College of Cardiology American Heart Association AHA ALĐMP ARNI Angiotensin Neprilysin BHXH VN BHYT COI Cost of illness Cardiac Resynchronization CRT Therapy DC Direct cost EF Ejection Fraction European Society of ESC Cardiology GLP-1 Glucagon like peptide Heart Failure with Mid-Range HFmrEF Ejection Fraction Heart failure with preserved HFpEF ejection fraction HFrEF HA IC ICD ICD 10 Heart Failure with reduced Ejection Fraction) Indirect cost Implantable cardioverterdefibrillator International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tiếng Việt Đại học tim mạch Hoa Kỳ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Áp lực động mạch phổi Thụ thể Angiotensin Neprilysin Bảo hiểm xã hội Việt Nam Bảo hiểm Y tế Giá thành bệnh Liệu pháp tái đồng tim Chi phí trực tiếp Phân số tống máu Hiệp hội Tim mạch châu Âu Thụ thể Peptide giống glucagon Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm vừa Suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn Suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm Huyết áp Chi phí gián tiếp Máy khử rung tim cấy ghép Phân loại thống kê quốc tế bệnh tật vấn đề sức khỏe liên quan, phiên số 10 Ln Logarit số e (logarit nepe) NMCT Nhồi máu tim NSAID NYHA Non-steroidal antiinflammatory drug New York Heart Association Thuốc kháng viêm không steroid Hội Tim mạch New York i Từ viết tắt QĐ-BYT QRS SGLT2 SGLT2i Sig Tiếng Anh Tiếng Việt Quyết định Bộ Y Tế Phức QRS Kênh đồng vận chuyển natri Sodium glucose cotransporter-2 glucose Sodium glucose cotransporter-2 Ức chế kênh đồng vận chuyển inhibitors natri - glucose significance level Mức ý nghĩa TTPT Thủ thuật phẫu thuật ƢCMC ƢCTT Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại thể suy tim theo Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA .4 Bảng 1.3 Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) Bảng 1.4 Các thuốc thƣờng dùng điều trị suy tim mạn 13 Bảng 2.1 Thông số nghiên cứu thống kê mô tả đặc điểm ngƣời bệnh .32 Bảng 2.2 Các thông số nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị 33 Bảng 2.3 Các phép kiểm thống kê sử dụng nghiên cứu 34 Bảng 2.4 Các thông số kiểm định phù hợp mơ hình hồi quy .36 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân ngƣời bệnh suy tim 38 Bảng 3.2 Các loại hình thụ hƣởng BHYT (n=111.926) 40 Bảng 3.3 Các chi phí chung điều trị bệnh suy tim 41 Bảng 3.4 Chi phí liên quan đến đối tƣợng chi trả 42 Bảng 3.5 Chi phí liên quan đến nhóm thuốc 43 Bảng 3.6 Kiểm định independent T test nhóm có TTPT nhóm Khơng TTPT 47 Bảng 3.7 Phân tích chi phí theo định thủ thuật phẫu thuật điều trị bệnh suy tim 48 Bảng 3.8 Kiểm định independent T test nam nữ 49 Bảng 3.9 So sánh chi phí theo giới tính 49 Bảng 3.10 Kiểm định independent T test ngƣời tiểu đƣờng, không tiểu đƣờng 51 Bảng 3.11 So sánh chi phí ngƣời bệnh có tiểu đƣờng với ngƣời bệnh khơng có tiểu đƣờng 51 Bảng 3.12 Kiểm định independent T test ngƣời bệnh tăng HA, không tăng HA 52 Bảng 3.13 Chi phí ngƣời bệnh suy tim tăng huyết áp với ngƣời bệnh suy tim không tăng huyết áp 52 Bảng 3.14 Thống kê mô tả biến Ln(TCP) 57 Bảng 3.15 Thống kê mô tả giá trị Ln(TCP) theo giới tính .57 Bảng 3.16 Kiểm định independent T test giá trị Ln(TCP) theo giới tính 57 Bảng 3.17 Kết phân tích tƣơng quan biến Ln(TCP) tuổi .58 Bảng 3.18 Kết phân tích tƣơng quan biến Ln(TCP) số ngày điều trị 59 Bảng 3.19 Thống kê mô tả giá trị Ln(TCP) theo bệnh lý tiểu đƣờng 59 Bảng 3.20 Kiểm định independent T test giá trị Ln(Tổng chi phí) theo bệnh lý tiểu đƣờng .60 Bảng 3.21 Thống kê mơ tả giá trị Ln(Tổng chi phí) theo bệnh lý huyết áp .60 Bảng 3.22 Kiểm định independent T test ngƣời bệnh tăng HA, không tăng HA 60 Bảng 3.23 Kết phân tích tƣơng quan biến Ln(TCP) biến TTPT 61 Bảng 3.24 Tần suất lƣợt nội trú, lƣợt ngoại trú 62 Bảng 3.25 Kết phân tích tƣơng quan biến Ln(Tổng chi phí) biến loại hình thụ hƣởng BHYT .62 Bảng 3.26 Mô tả biến độc lập .63 Bảng 3.27 Giá trị R2 hiệu chỉnh mơ hình .66 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Lƣợc đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ESC 2016 .8 Hình 1.2 Lƣợc đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm theo ACC/AHA 2017 Hình 1.3 Phân loại chi phí theo quan điểm ngƣời sử dụng dịch vụ 18 Hình 1.4 Sự gia tăng dự kiến chi phí trực tiếp gián tiếp bệnh suy tim từ 2012 đến 2030 Hoa Kỳ 20 Hình 1.5 Dự kiến tỷ lệ mắc bệnh suy tim Hoa Kỳ từ 2012 đến 2030 cho chủng tộc khác .21 Hình 1.6 Dự kiến tỷ lệ mắc bệnh suy tim từ 2012 đến 2030 đƣợc cho nam nữ Hoa Kỳ 22 Hình 1.7 Phân bố chi phí điều trị suy tim Hoa Kỳ 23 Hình 2.1 Mơ hình nghiên cứu 34 Hình 2.2 Quy trình xây dựng mơ hình hồi quy đa biến 35 Hình 2.3 Biểu đồ boxplot 37 Hình 3.1 Cấu trúc chi phí điều trị suy tim 44 Hình 3.2 Giá trị trung bình thành phần chi phí điều trị bệnh suy tim .45 Hình 3.3 Chi phí trung bình theo đối tƣợng chi trả 46 Hình 3.4 Cấu trúc chi phí nhóm thuốc 47 Hình 3.5 So sánh chi phí trung bình theo giới tính 50 Hình 3.6 Biểu đồ boxplot tập liệu chi phí điều trị bệnh suy tim trƣớc loại bỏ giá trị ngoại lai 54 Hình 3.7 Biểu đồ Histogram tổng chi điều trị bệnh suy tim 54 Hình 3.8 Biểu đồ boxplot biến Ln(TCP) điều trị bệnh suy tim sau loại bỏ giá trị ngoại lai 55 Hình 3.9 Biểu đồ Histogram Ln(TCP) sau loại bỏ giá trị ngoại lai 56 Hình 3.10 Ma trận tƣơng quan tất biến 65 Hình 3.11 Tƣơng quan Pearson mơ hình (1) 68 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 định điều chi phí điều trị nội trú cao Chi phí điều trị khám cấp thuốc đem chi phí thấp đề tài không đƣa vào nghiên cứu Đề tài xem xét góc độ chi phí điều trị ngoại trú trái tuyến điều trị ngoại trú tuyến chất giống khác việc tuân thủ thủ tục BHYT để đƣợc hƣởng tỉ lệ phần trăm chi phí đƣợc BHYT chi trả Xét số lƣợng đề tài ghi nhận 01 trƣờng hợp điều trị ngoại trú trái tuyến đề tài tiến hành gộp loại hình thụ hƣởng BHYT thành loại hình điều trị ngoại trú theo phân loại khám chữa bệnh BHYT, thống kê theo tần suất lập lại ngƣời bệnh vịng năm có biến thơng số lƣợt điều trị ngoại trú Tƣơng tự đề tài xem xét góc độ chi phí điều trị nội trú trái tuyến điều trị nội trú tuyến chất giống nhau, xét số lƣợng đề tài ghi nhận 5.906 trƣờng hợp điều trị nội trú trái tuyến đề tài tiến hành gộp loại hình thụ hƣởng BHYT thành loại hình điều trị nội trú thống kê theo tần suất lập lại ngƣời bệnh vòng năm có biến thơng số lƣợt điều trị nội trú Tƣơng tự nội cấp cứu ngoại cấp cứu gộp lại thành cấp cứu số lƣợng trƣờng hợp cấp cứu tổng cộng 42.710 trƣờng hợp, nhƣ ngồi 42.710 trƣờng hợp khơng cấp cứu, cịn chuyển viện tồn nội chuyển viện nên không phân loại 4.2.1 Yếu tố đặc điểm chung ngƣời bệnh 4.2.1.1 Giới tính Xét chi phí đề tài ghi nhận có khác biệt chi phí điều trị ngƣời bệnh nam nữ, chi phí ngƣời bệnh nam cao chi phí ngƣời bệnh nữ 1,2 lần, xét Ln(TCP) giá trị nam cao nữ có ý nghĩa thống kê giới tính nghiên cứu đề tài có liên quan đến chi phí điều trị bệnh suy tim Trong nghiên cứu Hàn Quốc tác giả Eugene Kim cộng cho thấy khơng có khác biệt giới tính liên quan đến chi phí điều trị bệnh suy tim [19] 4.2.1.2 Tuổi Về tuổi đề tài xét mối tƣơng quan Ln(TCP) độ tuổi với độ tin cậy 95%, đề tài ghi nhận biến Ln(TCP) tƣơng quan tỷ lệ thuận mức độ thấp với độ tuổi ngƣời bệnh, nhƣ tuổi ngƣời bệnh có liên quan đến chi phí điều trị bệnh suy tim Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 nhƣng nghiên cứu Hàn Quốc tác giả Eugene Kim cộng cho thấy khơng có khác biệt tuổi liên quan đến chi phí điều trị bệnh suy tim [19] 4.2.1.3 Số ngày điều trị Về số ngày điều trị đề tài xét mối tƣơng quan biến Ln(TCP) số ngày điều trị đề tài ghi nhận biến Ln(TCP) tƣơng quan tỷ lệ thuận mức độ cao với số ngày điều trị ngƣời bệnh, tác giả Eugene Kim cộng nghiên cứu Hàn Quốc cho thấy số ngày nằm viện tăng thêm ngày, chi phí khám chữa bệnh tăng 6,7% [19] Kết nghiên cứu đề tài phù hợp với kết khác tùy theo quốc gia mà có giá trị ảnh hƣởng khác 4.2.2 Yếu tố đặc điểm bệnh lý 4.2.2.1 Bệnh lý tiểu đƣờng Xét chi phí đề tài tiến hành so sánh nhóm bệnh lý kèm theo nhóm có bệnh lý tiểu đƣờng nhóm khơng có bệnh lý tiểu đƣờng ghi nhận khơng có khác biệt chi phí trung bình nhóm ngƣời bệnh có bệnh lý tiểu đƣờng nhóm ngƣời bệnh khơng có bệnh lý tiểu đƣờng có ý nghĩa thống kê Xét giá trị Ln(TCP) nhóm ngƣời bệnh điều trị suy tim có bệnh lý tiểu đƣờng cao giá trị Ln(TCP) nhóm ngƣời bệnh điều trị suy tim khơng có bệnh lý tiểu đƣờng 0,16310 có ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu Michael Urbich năm 2020 Mỹ tổng quan nghiên cứu có gia tăng chi phí nhóm bệnh có tiểu đƣờng so với nhóm khơng tiểu đƣờng [24] Kết đề tài chƣa rõ ràng lắm, để biến chi phí khơng gây tăng chi phí có ý nghĩa nhƣng đổi biến thành Ln(TCP) có tăng chi phí có ý nghĩa có lẽ với liệu đề tài chƣa thấy đƣợc thay đổi chi phí rõ ràng nhóm bệnh lý 4.2.2.2 Bệnh lý tăng huyết áp Đề tài đánh giá chi phí ghi nhận chi phí điều trị ngƣời bệnh suy tim khơng tăng HA cao chi phí điều trị ngƣời bệnh suy tim có tăng HA khoảng 1,3 lần, đề tài tiến hành xem giá trị Ln(TCP) nhóm bệnh lý kèm theo có tăng huyết áp khơng tăng huyết áp đề tài ghi nhận khơng có khác biệt giá trị Ln(TCP) nhóm ngƣời bệnh điều trị suy tim có bệnh lý tăng huyết áp với giá trị Ln(TCP) nhóm ngƣời bệnh điều trị suy tim khơng có bệnh lý tăng huyết áp có ý nghĩa thống kê, mặc khác xem xét mối tƣơng quan biến Ln(TCP) với biến có tăng huyết áp Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 khơng có tƣơng quan Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy phân tích chi phí điều trị suy tim cho đợt nhập viện cho thấy bệnh lý kèm theo không tăng huyết áp có chi phi cao bệnh lý tăng huyết áp 529.631VNĐ (95% KTC 488.045 – 571.218 VNĐ) [17], nghiên cứu khác Mỹ tác giả Michael Urbich cộng cho thấy có gia tăng chi phí nhóm bệnh có tăng huyết áp Có lẽ q trình điều trị suy tim thầy thuốc ln áp dụng phƣơng pháp giảm hậu gánh thuốc điều trị huyết áp đƣợc sử dụng cho hai nhóm nhiên nhóm có cao huyết áp sử dụng nhiều giá thuốc huyết áp đấu thầu cho ngân sách BHYT chi giá thấp so với mặt chung chi phí cố hữu để hạ huyết áp chƣa thể đánh giá gia tăng chi phí cho nhóm bệnh có tăng huyết áp cịn chi phí khác cấu thành lên tổng chi phí nhóm đề tài ghi nhận nhóm khơng cao huyết áp có chi phí cao nhóm có tăng huyết áp 4.2.3 Yếu tố đặc điểm điều trị 4.2.3.1 Sử dụng thủ thuật phẫu thuật Khi đề tài xét chi phí ngƣời bệnh nhóm có TTPT có chi phí cao nhóm ngƣời bệnh khơng có TTPT khoảng 3,76 lần, chi phí 817.203 VNĐ chiếm khoảng 8,23% tổng chi phí năm điều trị, theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy phân tích chi phí điều trị suy tim cho đợt nhập viện cho thấy chi phí thủ thuật phẫu thuật có chi phí 703.816,39 ± 7.844,89 VNĐ tƣơng ứng với 8,5% [16], theo tác giả Eugene Kim cộng Hàn Quốc chi phí thủ thuật phẫu thuật (của họ tính tiền cơng phẫu thuật thủ thuật vật tƣ y tế vào chung) chiếm 25,08% giá trị 1.482 USD [19], nghiên cứu mà đề tài tìm kiếm khơng tìm thấy so sánh chi phí nhóm bệnh nhân có can thiệp thủ thuật phẫu thuật, chi phí kết đề tài tƣơng đƣơng với kết tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy nhiên kết tác giả Thủy tính cho lần nhập viện cịn kết đề tài tính cho năm điều trị quy đổi tỷ lệ nhập viện nội trú 1,36 ± 1,12 lần năm tính kết gần giống 4.2.3.2 Loại hình thụ hƣởng BHYT Các loại hình thu hƣởng BHYT ảnh hƣởng đến chi phí điều trị bệnh suy tim, kết nghiên cứu đề tài tiến hành xây dựng mối tƣơng quan với biến Ln(TCP) để tính phƣơng trình hồi quy bội Đề tài tham khảo nghiên cứu khác, họ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 đƣa hạng mục chi phí (Cost Categories) gồm chi phí chăm sóc bệnh viện (inpatient care costs), chi phí điều trị ngoại trú (outpatient care costs (also known as ambulatory care)) chi phí bao gồm chi phí cho phận dịch vụ cấp cứu, thăm khám phòng khám bác sĩ chăm sóc chi phí hiệu thuốc Tuy nghiên thuật ngữ chi phí điều trị ngoại trú họ, khác với thuật ngữ nghiên cứu Theo tác giả Eugene Kim cộng nghiên cứu Hàn Quốc cho thấy bệnh nhân lần đến chăm sóc cấp cứu trả thêm trung bình 48 ± 70 USD nhƣng hiểu cấp cứu tác giả khác với đề tài này, cấp cứu họ ngƣời bệnh gặp vấn đề nhân viên y tế tới xử lý chuyển vào bệnh viện điều trị, cấp cứu của đề tài lọc bệnh nhân nặng cho vào phòng khu có nhiều phƣơng tiện điều trị để tiện chăm sóc tốt đƣa vào khoa làm nhiệm vụ cấp cứu tức ban đầu, nhóm đối tƣợng bệnh cảnh nặng chi phí tăng cao hơn, loại thụ hƣởng BHYT khác có mức chi phí khác 4.3 Xây dựng mơ hình dự báo chi phí điều trị suy tim Từ kết đề tài xây dựng chạy spss cho phƣơng trình hồi quy với độ tin cậy 95% phƣơng trình có dạng: ̂ ĐƢƠ Do phƣơng trình tổng chi phí điều trị suy tim là: ̂ ̂ (2) Với giá trị R2= 0,574 điều có 57,4% biến thiên Y giải thích mối quan hệ tuyến tính biến độc lập X (57,4% giá trị Ln(TCP) đƣợc giải thích bới thơng số TTPT, tuổi, NAM, lƣợt ngoại trú, lƣợt nội trú, số ngày điều trị, cấp cứu, nội chuyển viện, có tiểu đƣờng) Theo cơng thức tốn học ta có: ta thấy biến độc lập làm cho biến phụ thuộc Ln(TCP) tăng cao tổng chi phí điều trị suy tim tăng cao Theo phƣơng trình (1) ta nhận thấy có biến độc có trọng số dƣơng gây tăng giá trị phƣơng trình (1) điều làm tăng mức tổng chi phí điều trị bệnh suy tim phƣơng trình (2) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 Từ mơ hình hồi quy, điều kiện biến khác không thay đổi ta thay đổi biến đầu vào tác động lên thay đổi tổng chi phí điều trị bệnh suy tim, ngƣời bệnh có TTPT chi phí tăng thêm 1.481.850 VNĐ, chi phí gây tăng nhiều mơ hình Ngƣời bệnh điều trị ngoại trú tăng chi phí 218.714 VNĐ so với loại hình khác, nhƣ mơ hình khác phƣơng trình hồi quy điều trị nội trú điều cho thấy điều trị ngoại trú có chi phí cao điều trị nội trú kết phù hợp với mơ hình nƣớc ngồi họ tới chăm sóc nhà đƣa vào điều trị nội trú, nhƣng nƣớc ta điều trị ngoại trú tình trạng bệnh ổn định làm hồ sơ bệnh án bệnh viện, ngƣời bệnh vào cho nhân viên y tế theo dõi chi định thuốc nhà không nằm lại bệnh viện thƣờng chi phí thấp với ngƣời bệnh điều nội trú Tuy nhiên mơ hình đề tài kết điều trị ngoại trú cao 218.714 VNĐ so với hình thức khác, đề tài tiến hành xem xét lại để tìm nguyên nhân khách quan nhận thấy số bệnh nhân điều trị ngoại trú có số ngày điều trị cao số ngày điều trị bệnh nhân nội trú điều lý giải cho việc điều trị ngoại trú có chi phí cao Tƣơng tự ta xem xét biến khác kết nhƣ sau: Nếu bệnh nhân cấp cứu chi phí tăng thêm 198.070 VNĐ, bệnh nhân chuyển viện chi phí tăng thêm 136.744 VNĐ, bệnh nhân nam giới chi phí tăng thêm 108.825 VNĐ, Nếu bệnh nhân có tiểu đƣờng chi phí tăng thêm 104.947 VNĐ, số ngày điều trị tăng thêm ngày chi phí tăng thêm 91.881 VNĐ, nêu tuổi ngƣời bệnh tăng thêm tuổi chi phí tăng thêm 2.383 VNĐ Đây kết từ mơ hình R 2= 0,574 mơ hình giải thích đƣợc 57,4% biến thiên giá trị tổng chi phí, cịn khoảng 42,6% biến thiên phụ thuộc vào yếu tố khác Đề tài đánh giá vi phạm mơ hình dự hệ số xác định, phân tích Phƣơng sai tƣợng đa cộng tuyến Đa cộng tuyến (Multicollinearity) tƣợng thƣờng xảy mối tƣơng quan cao hai hay nhiều biến độc lập mơ hình hồi quy Nói cách khác, biến độc lập sử dụng để dự đoán biến độc lập khác Khi biến độc lập A tăng biến độc lập B tăng ngƣợc lại A giảm B giảm Điều dẫn đến việc tạo thông tin dƣ thừa, làm sai lệch kết mơ hình hồi quy đa biến Hiện tƣợng đa cộng tuyến vi phạm giả định mơ hình hồi quy tuyến tính biến độc lập khơng có mối quan hệ tuyến tính với Để nhận biết tƣợng đa cộng tuyến, ta dựa vào hệ số phóng đại phƣơng sai VIF Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 (Variance inflation factor) để xác định mối tƣơng quan biến độc lập sức mạnh mối tƣơng quan Giá trị VIF khơng có giới hạn Giá trị VIF khoảng từ 1-2 khơng có mối tƣơng quan biến độc lập biến khác VIF cho thấy có mối tƣơng quan vừa phải, nhƣng khơng đủ nghiêm trọng để ngƣời nghiên cứu phải tìm biện pháp khắc phục VIF lớn đại diện cho mối tƣơng quan cao, hệ số đƣợc ƣớc tính giá trị p - values đáng nghi ngờ VIF > 10 chắn có đa cộng tuyến Kết nghiên cứu đề tài cho thấy mơ hình xây dựng phù hợp không vi phạm giả định mơ hình Từ kết nghiên cứu đề tài, số vấn đề đƣợc phát cần xem xét nhƣ sau: - Đề tài ghi nhận chi phí kiểm tra (xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh) theo tác giả Eugene Kim cộng Hàn Quốc chiếm 44,83%, với kết đề tài 27,53% mức chi phí cao đề tài kiến nghị cấp quản lý bệnh viện nên xem xét lại định cận lâm sàng có phù hợp với bệnh lý chƣa tình trạng lạm dụng cận lâm sàng bác sĩ điều trị, với giám định viên BHYT thƣờng xuyên bắt lỗi bác sĩ lạm dụng cận lâm sàng định cận lâm sàng chƣa phù hợp - Thời gian điều trị bệnh suy tim thƣờng kéo dài kết đề tài so với kết nƣớc thấy khơng có tăng cao, nhiên thời gian điều trị kéo dài gia tăng thêm chi phí đề tài kiến nghị tăng cƣờng công tác điều trị để giảm thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị bệnh suy tim, số nƣớc châu Âu qua nghiên cứu đề tài nhận thấy tỷ lệ ngày điều trị bệnh suy tim có xu hƣớng giảm dần với mức điều trị trung bình với bệnh lý khác - Về chi phí đề tài nhận thấy chi phí thuốc chiếm tỉ lệ cao 27,17% tổng chi phí, xét cấp độ quản lý vĩ mơ tỷ lệ chi phí thuốc mà đề tài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ cao so với Hàn Quốc đề tài kiến nghị cấp quản lý xem xét giá thuốc điều trị suy tim - Xét cấu phần thuốc sử dụng đề tài nhận thấy tỷ lệ thuốc lợi tiểu chiếm 21,92% giá trị tiền thuốc, xét giá thuốc lợi tiểu có giá thành thấp nhiều so với nhóm thuốc khác điều trị bệnh suy tim kể nhóm lợi tiểu tiết kiệm kali, đề tài kiến nghị cấp quản lý xem xét lại giá thuốc lợi tiểu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 88 4.4 Ƣu nhƣợc điểm đề tài 4.4.1 Ƣu điểm đề tài - Là đề tài đánh giá chi phí điều trị suy tim dựa liệu quan chi trả bảo hiểm y tế đánh giá tồn diện chi phí điều trị toàn Việt Nam - Nghiên cứu xây dựng đƣợc mơ hình dự báo chi phí điều trị suy tim từ có sở xem xét yếu tố làm gia tăng chi phí - Dữ liệu nghiên cứu lớn, toàn diện liên tục năm 2017 – 2018 đảm bảo độ tin cậy cho mơ hình xây dựng 4.4.2 Hạn chế đề tài Mặc dù đạt đƣợc mục tiêu đề ra, nhiên, đề tài nghiên cứu số hạn chế sau: - Đề tài khảo sát đƣợc chi phí trực tiếp y tế chƣa khảo sát đƣợc chi phí gián tiếp chi phí trực tiếp ngồi y tế liên quan đến q trình điều trị nội trú bệnh lý suy tim - Đề tài chƣa đánh giá đƣợc mối liên quan chi phí điều trị yếu tố trình điều trị bao gồm tuân thủ điều trị, phác đồ điều trị,… - Do hạn chế liệu bảo hiểm xã hội Việt Nam đặc biệt đặc điểm bệnh lý, đề tài phát đƣợc mức chi phí khác cho mức độ bệnh lý khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 89 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Với phƣơng pháp nghiên cứu phù hợp mẫu nghiên cứu thu thập từ cổng toán BHYT toàn quốc từ năm 2017 đến năm 2018 lọc theo mã bệnh suy tim với ICD code I50 bắt cặp thời gian vòng năm điều trị mã bệnh theo số thẻ BHYT, lọc theo tiêu chí đề tài đề tài thu đƣợc 111.926 mẫu để tiến hành nghiên cứu Đề tài ghi nhận đặc điểm chung ngƣời bệnh suy tim nƣớc ta đƣợc toán BHYT năm 2017 -2018 với giới tính nữ có số lƣợng 63.356 (56,61%), giới tính nam 48.570 (43,39%), độ tuổi trung bình ngƣời bệnh suy tim 69,71 ± 15,18, bệnh lý kèm theo đề tài ghi nhận bệnh tăng huyết áp có số lƣợng 38.831 (34,69%), bệnh tiểu đƣờng với số lƣợng 12.094 (10,81%), số ngày điều trị trung bình 11,99 ± 13,64, số lƣợt khám BHYT tuyến 106.019 (94,72%), số lƣợt khám BHYT trái tuyến 5.907 (5,28%), số lƣợt TTPT 45.660 (40,79%), số lƣợt không TTPT 66.266 (59,21%), số lƣợt điều trị nội trú bệnh nhân năm 1,36 ± 1,120, số lƣợt điều trị ngoại trú bệnh nhân năm 0,57 ± 1,522 Đề tài tiến hành thống kế ghi nhận chi phí trung bình trong năm điều trị bệnh suy tim có giá trị 11.985.204 VNĐ (95%CI: 11.828.133 VNĐ - 12.142.275 VNĐ) có trƣờng hợp cá biệt chi phí lên tới 1.277.900.085 VNĐ Về cấu thành loại chi phí đề tài ghi nhận giá trị trung bình chi phí thuốc cao 2.697.939 VNĐ (95%CI: 2.655.581 VNĐ – 2.740.296 VNĐ) chiếm tỉ lệ 27,16%, sau ngày giƣờng 2.609.597 VNĐ (95%CI: 2.590.366 VNĐ - 2.628.827 VNĐ) chiếm tỉ lệ 26,28%, tiền xét nghiệm 1.771.538 VNĐ (95%CI: 1.754.820 VNĐ – 1.788.256 VNĐ) chiếm tỉ lệ 17,84%, tiền CĐHA 962.582 VNĐ (95%CI: 955.209 VNĐ – 969.954 VNĐ) chiếm tỉ lệ 9,69%, tiền TTPT 817.203 VNĐ (95%CI: 798523 VNĐ – 835881VNĐ) chiếm tỉ lệ 8,23%, tiền VTYT 786.854 VNĐ (95%CI: 739.007 VNĐ – 834.701VNĐ) chiếm tỉ lệ 7,92%, tiền máu 201.011 VNĐ (95%CI: 191.871 VNĐ – 210.150 VNĐ, chiếm tỉ lệ 2,02% Các chi phí khác chiếm tỉ lệ nhỏ nhƣ tiền Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 90 khám 44.550 VNĐ (95%CI: 44166 VNĐ – 44932 VNĐ) tiền vận chuyển 7.139 VNĐ (95%CI 6569 VNĐ – 7708 VNĐ) Đề tài ghi nhận ngƣời bệnh suy tim có can thiệp thủ thuật phẫu thuật chi phí trung bình tăng cao với mức 21.426.024 VNĐ, (95%CI: 21.072.077-21.779,971 VNĐ) so với 5.480.092 VNĐ (95% CI: 5.410.1555.550.029 VNĐ) khơng có TTPT, chênh lệch chi phí ngƣời bệnh có thủ thuật phẫu thuật ngƣời bệnh khơng sử dụng thủ thuật phẫu thuật có giá trị 15.945.931 VNĐ (95% CI: 15.460.287-16.306.725 VNĐ khoảng 3,76 lần Đề tài ghi nhận có khác biệt chi phí điều trị bệnh suy tim ngƣời bệnh nam nữ, chi phí cho nam 13.325.472 VNĐ; (95% CI: 13.068.818-13.582.126 VNĐ) cao ngƣời bệnh nữ 10.957.728 VNĐ ( 95% CI: 10.762.43911.153.017) chênh lệch chi phí ngƣời bệnh nam nữ có giá trị 2.367.744 VNĐ (95% CI: 2.045.242-2.690.246 VNĐ) gấp 1,2 lần Đề tài ghi nhận chi phí tỉ lệ phần trăm nhóm thuốc tổng chi phí thuốc điều trị bệnh suy tim nhƣ sau: nhóm thuốc ức chế thụ thể (50.425 VNĐ, 95% CI: 49.60251.248 VNĐ) chiếm tỉ lệ cao 23,59%, nhóm thuốc lợi tiểu (46.849 VNĐ, 95%CI: 46.025-47.673 VNĐ) chiếm 21,92% Theo sau lần lƣợt nhóm thuốc ức chế men chuyển (29.024 VNĐ, 95%CI: 28.563-29.485 VNĐ) chiếm 13,58%; nhóm thuốc beta blocker (27.206 VNĐ, 95% CI: 26.615-27.797 VNĐ) chiếm 12,73%; nhóm thuốc chẹn kênh IF (23.275 VNĐ, 95% CI: 22.485-24.066 VNĐ) 10,89%; thuốc trợ tim chiếm chi phí thấp (3.583VNĐ, 95% CI: 22.485-24.066 VNĐ) 1,86% Tổng chi phí trung bình nhóm thuốc cịn lại 33.363 VNĐ (95% CI: 32.751-33.975 VNĐ) chiếm 15,61% Với nhóm bệnh lý kèm theo có tiểu đƣờng khơng có tiểu đƣờng đề tài ghi nhận chƣa có khác biệt chi phí nhóm rõ ràng Với nhóm bệnh lý tăng huyết áp đề tài ghi nhận chi phí điều trị ngƣời bệnh suy tim khơng tăng HA cao chi phí điều trị ngƣời bệnh suy tim có tăng HA khoảng 1,3 lần, nhiên xét Ln(TCP) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê gia tăng chi phí chƣa rõ ràng Phân tích mối liên hệ yếu tố nhân bệnh lý đến giá trị tổng chi phí, đề tài ghi nhận có yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bao gồm: thủ thuật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 91 phẫu thuật, tuổi ngƣời bệnh, NAM (giới tính), số ngày điều trị, cấp cứu, nội chuyển viện, có tiểu đƣờng, lƣợt ngoại trú Đề tài xây dựng đƣợc mơ hình hồi quy dự báo chi phí điều trị bệnh suy tim sở liệu BHYT toàn quốc giai đoạn 2017 – 2018 có R2 = 0,574 nhƣ sau: ̂ ĐƢƠ Do phƣơng trình tổng chi phí điều trị suy tim là: ̂ ̂ (2) Kiến nghị Kiến nghị quan bảo hiểm xã hội - Cần bổ sung số thông tin đặc điểm bệnh lý sở liệu toán bảo hiểm y tế cho ngƣời bệnh - Cần bổ sung thông tin phân loại mức độ bệnh theo NYHA - Tiếp tục thực hoàn thiện cổng liệu điện tử toán BHYT tất sở y tế tren toàn quốc đảm bảo liệu liên tục đẩy đủ - Từ kết nghiên cứu đề tài nghiên cứu khác đề tài ghi nhận chi phí kiểm tra (xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh) với kết đề tài 27,53% mức chi phí cao đề tài kiến nghị nên xem xét lại định cận lâm sàng có phù hợp với bệnh lý chƣa tình trạng lạm dụng cận lâm sàng bác sỹ điều trị - Giảm tối đa thời gian nằm viện điều trị bệnh suy tim giảm chi phí kết đề tài cho thấy cao thời gian điều trị trung bình nhiều Hƣớng nghiên cứu tƣơng lai - Mở rộng nghiên cứu quan điểm xã hội để có tranh tồn diện phí điều trị suy tim Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 92 - Cập nhật liệu cho năm để phát triển mơ hình dự báo nắm bắt đƣợc xu hƣớng thay đổi chi phí tốt - Bổ sung tiêu chí bệnh lý để phân tích tốt yếu tố bệnh lý điều trị liên quan đến chi phí điều trị suy tim nhằm nâng cao tính xác mơ hình dự báo Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ y tế (2020), Quyết định số 1762/QĐ-BYT ngày 17 tháng 04 năm 2020 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị suy tim mạn tính Bộ y tế (2019), Thơng tƣ số 13/2019/TT-BYT ngày 05 tháng 07 giai đoạn 2017 - 2018 sửa đổi, bổ sung số điều thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 trưởng y tế quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện hạng toàn quốc hướng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp Bộ Y Tế (2013) Hướng dẫn Quốc gia đạo đức nghiên cứu y sinh học Bộ Y Tế (2015), Quyết định số 3970/QĐ-BYT ngày 24/09/2015 Bảng phân loại thống kê quốc tế bệnh tật vấn đề sức khỏe có liên quan phiên lần thứ 10 (ICD10) tập tài liệu hướng dẫn sử dụng bảng phân loại thống kê quốc tế bệnh tật vấn đề sức khỏe có liên quan phiên lần thứ 10 tập áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Bộ Y tế (2017), Quyết định số 6061/QĐ-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 Về việc ban hành mã danh mục dùng chung áp dụng khám bệnh, chữa bệnh toán bảo hiểm y tế (phiên số 5) Chính Phủ (2016) Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05 tháng 01 năm 2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Trí Cao, Vũ Minh Châu (2012) Kinh tế lượng ứng dụng, Nhà xuất lao động xã hội Trần Thị Thu Hằng (2015), Dược lực học, Nhà xuất Phƣơng Đông, Thành phố Hồ Chí Minh Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2018) Khuyến cáo hội tim mạch quốc gia Việt Nam chẩn đoán điều trị suy tim mạn: cập nhật 2018 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 10 Huỳnh Văn Minh (2007) Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, tập 11 Đỗ Thị Nam Phƣơng, Nguyễn Anh Duy Tùng (2019) Khảo sát yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhập viện Viện tim TP.HCM, Tạp chí chuyên đề tim mạch học Hội Tim Mạch TP HCM 12 Hà Văn Sơn (2004) Giáo trình lý thuyết thống kê, Nhà xuất thống kê 13 Nguyễn Thị Thu Thủy (2017) Kinh tế dược thực hành lâm sàng, Nhà xuất Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh 14 Đỗ Văn Thắng, Phan Thành Huân (2014) Giáo trình SPSS, Nhà xuất Đại học Quốc gia TP Hồ Chí Minh 15 Chu Văn Tuấn (2008) Giáo trình lý thuyết thống kê phân tích dự báo, Nhà xuất Tài 16 Nguyễn Thành Tuyên, Võ Thị Xuân Hoa (2012) Khảo sát đặc điểm người bệnh suy tim cấp, Bệnh Viện Tim Mạch An Giang 17 Nguyễn Thị Thu Thủy cộng (2020) Phân tích chi phí trực tiếp y tế điều trị ca nhập viện suy tim từ liệu toán bảo hiểm y tế việt nam năm 2017-2018, Tạp chí y học Việt nam, số 491, tr 93-99 Tiếng Anh 18 Christopher Cook, Graham Cole, Perviz Asaria, Richard Jabbour, Darrel P.Francis (2013) The annual global economic burden of heart failure, International Journal of Cardiology doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.12.028 19 Eugene Kim (2018) Medical costs in patients with heart failure after acute heart failure events one-year follow-up study, journal of medical economics, Vol 21, No 3, 288–293 DOI: 10.1080/13696998.2017.1403922 20 Frieder Braunschweig1, Martin R Cowie, and Angelo Auricchio (2011) What are the costs of heart failure, EP Europace, Vol 13, Pages ii13–ii17 doi:10.1093/europace/eur081 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 21 Gianluigi Savarese1 and Lars H Lund (2017) Global Public Health Burden of Heart Failure, Cardiac Failure Review, 3(1):7–11 DOI: 10.15420/cfr.2016:25:2 22 Hankil Lee et al, (2016) Prevalence and socio-economic burden of heart failure in an aging society of South Korea, BMC Cardiovascular Disorders 16:215 DOI 10.1186/s12872-016-0404-2 23 Lesyuk et al, (2018) Cost-of-illness studies in heart failure: a systematic review 2004–2016, BMC Cardiovascular Disorders, p 18:74 doi.org/10.1186/s12872018-0815-3 24 Michael Urbich (2020) A Systematic Review of Medical Costs Associated with Heart Failure in the USA (2014–2020), PharmacoEconomics No.38:1219– 1236 doi.org/10.1007/s40273-020-00952-0 25 Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KF et al (2014) Heart failure: preventing disease and death worldwide, ESC Heart Failure,1:4–25 doi: 10.1002/ehf2.12005 26 Paul A Heidenreich, MD, MS, FAHA, Chair; Nancy M Albert et al (2013) Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States, A Policy Statement From the American Heart Association, Circulation: Heart Failure, Vol.6, No.3 DOI: 10.1161/HHF.0b013e318291329a 27 RR Soekhlal (2013) Treatment costs of acute myocardial infarction in the Netherlands, Neth Heart J 21 (5): 230–235 doi:10.1007 / s12471-013-0386-y Tài liệu tham khảo từ trang web 28 Hồng Ngọc (2012) Suy tim số, suy tim.com https://suytim.com.vn/bai-viet/thong-tin-benh/suy-tim-va-nhung-conso.html#:~:text=T%E1%BA%A1i%20Vi%E1%BB%87t%20Nam%2C%20d% C3%B9%20ch%C6%B0a,n%C6%B0%E1%BB%9Bc%20ta%20b%E1%BB%8 B%20suy%20tim, ngày truy cập 21/7/2021 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn